Avaliação Nutricional Gestante

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AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL - GESTANTE
Disciplina: Avaliação do Estado Nutricional
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Introdução 
A gestação – etapa da vida reprodutiva da mulher de maior vulnerabilidade nutricional:
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Introdução 
Gestação – período anabólico que acarreta alterações fisiológicas no organismo materno;
Importância das alterações 
Manter o metabolismo e saúde materna;
 Promover o crescimento acelerado do feto; 
Preparar a mãe para o parto e lactação;
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Características da Fase
	Na gestação ocorrem várias adaptações fisiológicas que afetam o sistema orgânico materno e as vias metabólicas  os parâmetros laboratoriais plasmáticos e urinários apresentam-se alterados.
Os fatores fisiológicos que exercem maior força são:
Aumento de 50% na expansão do volume plasmático com 20% de aumento no conteúdo de hemoglobina;
A elevação dos níveis dos hormônios estrogênios e progesterona
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Características da Fase
	O período gestacional é constituído por 40 semanas, sendo heterogêneo em seus aspectos fisiológicos, metabólicos e nutricionais.
1º TRIMESTRE:
	Caracteriza-se por grandes modificações biológicas devido à INTENSA DIVISÃO CELULAR. A saúde do embrião DEPENDE DA CONDIÇÃO NUTRICIONAL PRÉ-GESTACIONAL da mãe (reservas energéticas, vitaminas, minerais)
2º e 3º TRIMESTRE:
O MEIO EXTERNO EXERCE INFLUÊNCIA direta na condição nutricional do feto. GANHO DE PESO adequado, INGESTÃO de energia e nutrientes, EMOCIONAL, ESTILO DE VIDA.
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Vitolo, 2008
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Ganho de peso gestação- 2 componentes:
produtos da concepção (feto, líquido amniótico e placenta)
aumentos dos tecidos maternos (expansão do volume sanguíneo, hipertrofia uterina, desenvolvimento das mamas e depósitos maternos adiposos)
Ganho de Peso
Ex: 
	Mãe peso pré-gestacional inadequado e ganho de peso inadequado = elevado risco de baixo peso ao nascer, mortalidade neonatal, malformações fetais, ↓ tamanho.
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Ganho de peso insuficiente: 
	Baixo peso ao nascer, Retardo de crescimento intrauterino, prejudica crescimento e desenvolvimento fetal, prejuízos no parto;
Ganho de peso excessivo: 
	Patologias maternas (diabetes e hipertensão) e prejuízos no parto e perinatal.
Insuficiente < 1kg/mês no 2º e 3º trimestre;
Excessivo 3kg ou mais/ mês no 2º e 3º trimestres;
Ganho de Peso
>500g/semana – edema ou excesso alimentar 
<300g – insuficiência alimentar;
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Avaliação do Estado Nutricional
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Avaliação do Estado Nutricional
	A observação de que o estado nutricional pré-gestacional é um determinante de ganho de peso insuficiente ou excessivo sugere a intervenção precoce
O que implica em uma avaliação criteriosa do peso e da estatura e sua respectiva classificação no início da gestação. 
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Forte impacto no resultado da gestação 
Cuidado nutricional pré-natal 
Identificação e intervenção precoce em gestantes com inadequação no estado nutricional 
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Avaliação Antropométrica:
Objetivos:
 Identificar desvio ponderal no início da gestação
 Detectar ganho de peso inadequado
Corrigir possíveis deficiências nutricionais e propiciar adequado ganho ponderal
Realizar orientação adequada, visando a promoção de estado nutricional adequado para a mãe, boas condições para o parto e peso adequado do recém-nascido
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 Em 2004, o MS publicou um documento de orientações básicas para a realização do SISVAN – Atualizado 2006
 Segundo esse documento a avaliação nutricional da gestante deve ocorrer da seguinte forma:
Calcular a semana gestacional partindo da DUM
Para mulheres que não 
tem certeza da DUM, 
considerar o dia 5 (DUM 
no inicio do mês), dia 15 
(no meio do mês) e dia 25 
(DUM no final do mês)
RECOMENDAÇÃO ATUAL:
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RECOMENDAÇÃO ATUAL:
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História:
M.S.S., 27 anos, casada, engenheira, gestante, em primeira visita pré-natal de rotina. Refere que primeiro dia da última menstruação foi em 07 de março de 2013. 
Qual a idade gestacional da paciente? (Data da consulta= 06.09.13)
Qual a provável data do parto da mesma?
Estudo de caso
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Ig = 183 dias/7 = 26 semanas e 1 dia = 
26 semanas (2º T)
(OBS: A partir de 26 semanas e 4 dias classifica-se como 27 semanas)
DPP = 14.12.2013
Estudo de caso
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Técnica para tomada da medida do PESO
Todas as consultas
Balança eletrônica ou mecânica – calibrada
ANTES DA PESAGEM: balança destravada, zerada, e calibrada; descalça e vestida com roupas leves, sem adereços.
DURANTE A PESAGEM: Em pé no centro da plataforma, de costas para o medidor, ereto, braços estendidos ao longo do corpo, pés juntos 
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Técnica para tomada da medida do PESO
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Técnica para tomada da medida do PESO
Balança eletrônica portátil
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Técnica para tomada da medida da ALTURA
Adolescentes – pelo menos trimestral
Adultos - primeira consulta
Em pé na plataforma, de costas para o medidor, braços estendidos ao longo do corpo, cabeça erguida olhando para um ponto fixo na altura dos olhos
As pernas devem estar paralelas. Os pés devem formar um ângulo reto com as pernas
baixar lentamente a haste vertical, pressionando suavemente os cabelos da gestante até que a haste encoste no couro cabeludo;
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Técnica para tomada da medida da ALTURA
Quando não for possível encostar os 5 pontos, devem-se posicionar, no mínimo, 3 deles.
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Técnica para tomada da medida da ALTURA
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2. Calcular o IMC pré-gestacional e o atual
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Curva de Atalah
 Método desenvolvido no Chile
 Se baseia no IMC por semana gestacional
 Criado a partir das evidências de que os critérios utilizados superestimavam distúrbios nutricionais
 Em 2004, o MS recomendou a adoção dos instrumentos propostos por Atalah, combinados com o instrumento desenvolvido pelo IOM
 Há um nomograma para determinar o IMC e uma curva para avaliar o estado nutricional
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3. Realizar o diagnóstico nutricional utilizando o Quadro 1. 
Localizar na primeira coluna a semana gestacional calculada e identificar, nas colunas seguintes, em qual faixa está situado o IMC da gestante.
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Atalah – Vantagens:
 Permite realizar o diagnóstico nutricional em qualquer momento do pré-natal
 Permite, através do gráfico, o monitoramento do EN
 Utilizado junto com a recomendação do ganho em peso (IOM) permite quantificar o ganho de peso até o final da gestação
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Mulher
1,67m – 70Kg
IMC = 25,0
20ª Semana Gestação
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Classificada como eutrófica
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Peso Adequado
Bom estado nutricional – orientação para manutenção e promoção de hábitos alimentares saudáveis;
Baixo peso
Investigar causas:
  alimentação inadequada
  hiperêmese gravídica
  Infecções, anemias
  doenças debilitantes
  problemas familiares
Recomenda-se: menor intervalo entre as consultas
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Ganho de peso excessivo
Investigar causas:
  Obesidade pré-gestacional
  edema
 
Recomenda-se: Menor intervalo entre as consultas
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Classificação e interpretação do estado nutricional
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Classificação e interpretação do estado nutricional
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A partir do IMC pré-gestacional é possível fazer a programação de ganho de peso gestacional
O MS definiu o padrão de ganho de peso proposto pelo IOM para análise do ganho de peso das gestantes brasileiras
4. Estimativa do ganho de peso
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Ganho de Peso – 1º Trimestre
	No primeiro trimestre, na fase de embriogênese, o ganho de peso da gestante não é muito relevante. Nesse período, pode-se observar 3 respostas quanto ao peso da mulher:
São situações previstas e que não comprometem a saúde mãe/filho
Ganho de Peso
Perda de peso de até 3Kg;
Manutenção do peso pré-gestacional;
Ganho de até 2Kg. 
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Ganho de
Peso – 2º e 3º Trimestre
	Ganho de Peso adequado vai depender do estado nutricional da gestante 
Ganho de Peso
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Luke et al, 2003
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Pré-Natal
Objetivo principal da Avaliação Nutricional
Prestar assistência nutricional durante o PN
Outros Objetivos:
Tratar doenças comuns no período;
Incentivar aleitamento materno;
Promover melhora do estado nutricional;
Identificar precocemente inadequações nutricionais.
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Pré-Natal
O atendimento engloba:
Exame Físico 
Anamnese
Estimativa da Idade Gestacional
Estimativa da DPP
Avaliação de exames
Avaliação do estado nutricional
O início deve ser o mais precoce possível
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Calendário Pré-Natal
1ª CONSULTA DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Histórico social;
Antecedentes familiar, pessoal, ginecológico, obstétricos;
Gestação Atual
Exames:
Urina;
Sangue: tipagem sanguínea, Sifilis, Dosagem de Hb;
Parasitológico, 
DST, 
Ultrassom, 
Pressão arterial, 
Batimento cardíaco fetal
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Calendário Pré-Natal
ATENDIMENTO NUTRICIONAL NO PRÉ-NATAL 
 Dados pessoais
Idade Gestacional 
Condições socioeconômicas
Estilo de Vida
 Anamnese Alimentar
 Altura uterina (prontuário);
Pressão arterial (prontuário)
Presença de edemas
Funcionamento de TGI
Avaliação nutricional
Incentivo ao aleitamento materno
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Calendário Pré-Natal
CONSULTAS SUBSEQUENTES 
Avaliar exame e pressão arterial;
Reavaliar riscos;
Avaliação do Ganho ponderal e recalcular ganho até o final da gestação;
Realizar nova anamnese alimentar;
Acompanhar sinais e sintomas do TGI
Ajustar dieta
Incentivar aleitamento materno.
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Na gravidez a OMS considera anemia valores de Hb< 11g/dL 
Anemia leve a moderada
Hb ≥ 8 e < 11g/dL
Anemia grave Hb
 < 8g/dL
 
↑ Do volume plasmático
(50%)
Aumento do volume eritrocitário (25%)
Hipervolemia 
Hemodiluição
Anemia Fisiológica
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Diabetes Gestacional
RASTREAMENTO
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Fatores de risco para diabetes gestacional:
 Obesidade ou ganho excessivo de peso
 História familiar de DM em parentes de 1º grau
Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomias, abortos repetidos, anomalias congênitas, ou diabetes gestacional 
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 Idade ginecológica – pode ser utilizada para determinar o grau de maturidade física
 Maior risco – idade ginecológica < 2 anos
 Maior risco – idade cronológica < 15 anos
 Outros fatores que interferem no resultado obstétrico:
 Baixo nível sócio-econômico
 Pouca escolaridade
 Abuso físico e psicológico
 Abandono e falta de assistência pré-natal
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CB e PCT
Avaliação do Estado Nutricional
Na Gestação
	São úteis para avaliar as modificações que ocorrem durante o período gestacional. Ou seja, são indicadas para comparação entre as medidas tomadas anteriormente para identificar modificações na condição nutricional.
A CB aumenta do início até o final da gestação. Mas é possível encontrar diminuição da PCT como padrão nutricional adequado de evolução gestacional, já que há transferências de reservas energéticas entre os segmentos corporais.
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Inquérito Alimentar
Avaliação do Estado Nutricional
Na Gestação
	A investigação quanto ao hábito alimentar da gestante (identificação de erros alimentares que possam prejudicar a saúde dela e do feto)  Avaliação minunciosa (nº de refeições, volume, composição, alimentos calóricos, uso edulcorantes)
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Gravidez na Adolescência:
 Associação com resultado obstétrico desfavorável
  do BP, retardo do crescimento e prematuridade
  cesarianas e fórceps devido a imaturidade fisica
	Dieta inadequada  comum nas gestantes adolescentes assistência nutricional precoce 
 Fertilidade completa  2 anos após a menarca
 Crescimento físico e a maturação sexual se completam  4 anos pós menarca
 Idade ginecológica = intervalo entre a menarca e a idade materna na concepção
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Gestante com IMC pré-gestacional igual a 17,4Kg/m2, encontra-se na 22ª semana de gestação e apresenta ganho ponderal de 8,4Kg até a data da consulta (06.09.16).
Faça a estimativa de ganho de peso dessa gestante até o final da gestação.
Exemplo
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1.Número de semanas que faltam = 40sem – 22 = 18 sem
2.Ganho de peso estimado para toda gestação (baixo peso pré-gestacional) = 12,5 – 18Kg (Utilizar valor médio = 15,25Kg)
3.Ganho de peso estimado – Ganho ponderal = 15,25 – 8,4 = 6,85Kg
4.Estimativa de ganho de peso semanal: 6,85/18 = 0,380Kg/sem (abaixo do valor mínimo)
Exemplo
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Exemplo
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Exercício – gestantes:
Aumento de 20% no conteúdo de hemoglobina Porém, como o aumento de volume plasmático é maior do que seus componentes ( ~ 50%), ocorre queda de ~ 20% na concentração de hemoglobina plasmática e 15% no hematócrito.
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DUM – PRIMEIRO DIA DA ÚLTIMA GESTAÇÃO
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Considera-se hiperêmese gravídica( HG) quando as náuseas e vômitos são persistentes, frequentes e às vezes intensos, não cedem facilmente aos tratamentos simples e progridem até causar distúrbios nutricionais e metabólicos como uma perda de peso acima de 4% do peso anterior, desidratação e cetonúria.
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O excesso de líquido amniótico recebe o nome de hidrâmnios ou polidrâmnio.
Macrossomia fetal é uma doença que se caracteriza, principalmente, pelo excesso de peso de recém-nascidos. 
O recém-nascido macrossômico (RNM) é definido como aquele com peso de nascimento superior a 4.000 g-4.500 g, sendo essa definição variável. Quando o peso de nascimento for superior a 4.000 g, a morbimortalidade já está aumentada. A macrossomia fetal é mais comum em filhos de mães diabéticas, mas pode ocorrer na ausência de diabetes4(B). Excessivo ganho de peso durante a gestação também aumenta o risco de macrossomia fetal, mesmo na ausência de diabetes5(A). Outros fatores de risco são multiparidade, idade materna avançada e pósdatismo7,8(B). Os riscos de complicações no RNM são aumentados mesmo em filhos de não-diabéticas9(B). Hipoglicemia, desconforto respiratório, distócia de cintura escapular foram mais frequentes
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Se, apresentar perda ou ganho de peso excessivo  o acompanhamento do peso deve receber atenção especial 
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A primeira consulta assim que descobre  em seguida, 4 semanas até a 36º semana  após isso consulta semanal ou quinzenal.
Mães de risco  tempo menor
Consulta nutricional: Pelo manos 1 por bimestre
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A primeira consulta assim que descobre  em seguida, 4 semanas até a 36º semana  após isso consulta semanal ou quinzenal.
Mães de risco  tempo menor
Consulta nutricional: Pelo manos 1 por bimestre
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Nutrientes lipossolúveis aumentam, exceto Vit A ~(permanece inalterada), e hidrossolúveis sofrem queda
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1 dragea de sulfato ferroso (300mg  60mg de ferro elementar); Se < 11, 3 drageas  repete exame 30 dias, se permanecer menor, manter mãe com 3 drageas.
 ↑ da demanda de ferro na gestação:
 Eritropoiese
 Necessidades do feto
 Necessidade de armazenamento
Anemia ferropriva é comum na gestação!
 VCM e o HCM  diferenciar anemia fisiológica da anemia carencial
Anemia fisiológica da gestação normocítica e normocrômica 
Como na gestação a expansão do volume plasmático é maior do que a expansão da massa eritrocitária, a despeito do aumento da eritropoiese, as concentrações de hemoglobina e hematócrito diminuem com conseqüente diminuição da viscosidade sangüínea (1, 6, 18). Esta hemodiluição leva a uma "anemia fisiológica", atingindo um equilíbrio em torno de valores do hematócrito de 31 a 33% e hemoglobina de 11g/dl
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Mas esse rastreamento já é realizado rotineiramente. Qual a novidade?
A glicemia de jejum realmente já deve ser realizada rotineiramente no pré-natal. A diferença é que os fatores de risco não vinham sendo associados a esse exame. Hoje defendemos que haja diferenciação conforme a existência de fatores de risco.
Há, então, diferença nos pontos de corte relacionada a fatores de risco?
Sim. As gestantes com glicemia de jejum inferior a 85 mg/dl e sem fatores de risco são consideradas como
rastreamento negativo. Nesses casos, não há necessidade de prosseguir com a pesquisa de diabetes gestacional. A investigação deve ser retomada caso surjam intercorrências ao longo da evolução da gravidez vigente, como o excessivo ganho ponderal materno e estigmas fetais sugestivos de diabetes, aferidos pela assistência clínica e ultrassonográfica. No caso de gestantes com glicemia de jejum maior ou igual a 85 mg/dl e até 125 mg/dl, associadas ou não a fatores de risco, ou aquelascom glicemia de jejum menor que 85 mg/dl, mas com fatores de risco, devem ser consideradas como rastreamento positivo e prosseguir para a segunda fase, que é a realização de curva glicêmica com sobrecarga de glicose na 24ª semana de gestação.
Por que esperar até a 24ª semana de gestação?
Não há evidência científica que dê suporte para a realização da curva glicêmica imediata antes da 24ª semana de gestação, nessas gestantes com glicemia entre 85 mg/dl e 125 mg/dl. Essa ação aumenta sobremaneira os custos operacionais do Sistema Único de Saúde.
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Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia
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