Anemias 2016

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
Profa Eloisa Elena Cangiani
*
*
*
Imagem: Profa Simone Longatti
*
Definição
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a anemia é definida como a situação clínica em que o conteúdo de hemoglobina (Hb) do sangue está abaixo dos valores normais para idade, sexo, estado fisiológico e altitude.
*
Produção deficiente das células vermelhas
Aplasia medular
Ausência ou deficiência dos fatores estimuladores (ex: eritropoietina)
Perda sanguínea
Aguda (hemorragias);
Crônica (perdas pequenas e continuadas);
Alterações genéticas
Da membrana (esferocitose e eliptocitose);
Da Hb (síndrome talassêmicas e hemoglobinopatias);
De enzimas (6-GPD e piruvato quinase);
*
Alterações adquiridas
Deficiência (ferro, vitamina B12 e folato);
Insuficiência renal;
Leucemias agudas e crônicas;
Processo inflamatório da MO;
Destruição aumentada
Hemólise
*
Classificação morfológica
Anemia macrocítica
Anemia microcítica
Anemia normocítica
Classificação etiopatogênica
Anemia por deficiência de fatores
Deficiência de ferro
Deficiência de vit B12
Deficiência de ácido fólico
Deficiência da vitamina B6 (anemia sideroblástica)
Anemia por defeito de produção
Anemias aplásticas ou hipoplásticas
Anemias associadas a doenças sistêmicas
Anemia por depleção
Causadas por defeitos intracorpusculares
Causadas por defetos extracorpusculares
*
*
*
Hemograma
Análise do Esfregaço Sanguíneo
Exames Complementares
*
*
Hemograma
Determinação de contagem de eritrócitos, hemoglobina, hematócrito e índices hematimétricos
*
Contagem de eritrócitos (He ou H)
Número total de hemácias (mm3)
Dosagem de hemoglobina (Hb) 
Nível de hemoglobina no eritrócito em g/dL
Hematócrito (Ht) 
Hematócrito é o volume de células vermelhas compactadas por centrifugação, sendo expresso como porcentagem em relação ao sangue total
*
Volume corpuscular médio (VCM) 
Indica o volume médio de cada eritrócito (tamanho)
Hemoglobina corpuscular média (HCM) 
Índice hematimétrico que corresponde à média de hemoglobina por eritrócito
Concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM)
Avaliação da hemoglobina encontrada em 100 mL de sangue. Esse índice permite a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no eritrócito
*
*
*
É um índice que avalia o grau de variação no tamanho das hemácias, sendo um marcador da existência ou não de anisocitose. 
Sua unidade de medida é expressa através da porcentagem (%) em histogramas
Curva de freqüência da distribuição e tamanho dos eritrócitos, com o volume na abscissa e a freqüência na ordenada. 
Quando a curva situa-se mais à esquerda denota-se microcitose e mais a direita macrocitose. 
Quando ocorre dupla população hemática duas curvas podem sobrepor. 
Valor Normal: 12 a 14,5 % 
*
*
*
Estudo do esfregaço de sangue periférico
Forma, tamanho e características tintoriais
*
Tamanho (anisocitose)
hemácias macrocíticas (8 a 9 um)= deficiência de ácido fólico e/ou vit B12
hemácias microcíticas (6 um)= deficiência de Fe
hemácias normocíticas (7 um)= doença renal crônica (pouca eritropoietina – redução na produção de eritrócitos)
hemácias microcíticas
hemácias macrocíticas
*
Variação na concentração e distribuição da Hb = anisocromia 
Normal = normocrômica – maior concentração nas extremidades tendo um halo central mais claro
Menor [ ] de Hb = Hipocrômica – halo central maior e mais claro (>1/3 do diâmetro da hemácia)
Maior [ ] de Hb = “hipercrômica” – ausência do halo central
*
Normal = vermelho ou róseo, halo central mais claro
Policromatofilia ou policromasia = acinzentada ou azulada 
Provável reticulócito – falta 20% da Hb, conserva aparelho ribossômico (tonalidade basófila)
*
Normal = hemácias apenas se tocam
Rouleaux = pilhas de moedas – presença de fibrinogênio ou globulinas (mielomas e macroglobuinemias)
Policitemia = aumento no número de hemácias (> 6,5 x 106 eritrócitos/mm3)
Oligocitemia = diminuição no número de hemácias
*
Forma (poiquilocitose ou pecilocitose)
 ESTOMATÓCITO         Halo central em forma de boca. Aparecem na estomatocitose ou está associada	  a permeabilidade da membrana        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ELIPTÓCITOS/          Hemácias elípticas e ovaladas, que ocorrem na eliptocitose hereditária  OVALÓCIOTS              e podem também ser encontradas em anemias careciais                                      e mais raramente nas talassemias e outras anemias.    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ESFERÓCITOS           Hemácia pequena de forma esférica e hipercorada que aparece a esfericitose                                     hereditárias e nas anemias hemolíticas auto-imunes.
...................................................................................................................................................... .DACRIÓCITOS          Hemácias em forma de lágrima. Ocorrem provavelmente por retardo da saída                                     da medula óssea. Presente na metaplasia mielóide, na anemia megaloblástica,                                     nas talassemias e na esplenomegalia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  CODÓCITOS/             Células em forma de alvo. Ocorre um excesso de membrana, fazendo com   células em alvo         que a hemoglobina se distribua em um anél periférico, com uma zona densa                                     central. Encontradas nas talassemias, na hemoglobina C, icterícia obstrutiva                                     e na doença hepática severa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  DREPANÓCITOS        Hemácias em forma de foice, caracteristica da anemia falciforme.  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ACANTÓCITOS           Hemácias pequenas com projeções irregulares. Célula peculiar betalipopro-                                     teinemia hereditária, presente também em outras dislipidemias, na cirrose                                     hepática, na hepatite do recém-nascido, na anemia hemolítica, após                                     esplenectomia e após administração de heparina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ESQUIZÓCITOS          Fragmentos de hemácias de tamanhos diferentes e com formas bizarras.                                     Observados em muitos casos de próteses valvulares e vasculares, microangio-                                     patias, síndrome hemolítica-urêmica, nos casos de queimaduras graves e                                     e na coagulação intravascular disseminada.
*
dacriócitos
eliptócito
esferócito
codócitos
Acantócito
drepanócitos
Hemácias crenadas
estomatócito
*
……………………………………………………………………………………………………………………………………. 
ANEL DE CABOT         Figura em forma de anel observada na anemias megaloblásticas, podendo,                                     em alguns casos, torcer-se, assuimindo um aspécto de oito (8). Pode também                                     se observada em outras situações de eritropoiese anormal. É um filamento                                     fino, de cor vermelho-violeta, concêntrico em relação a membrana celular, que                                     resulta de restos
mitóticos de mitoses anômalas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  CORPÚSCULOS            Corpúsculo de inclusão pequeno, basófilo, restos nucleares de mitóses anô-  DE HOWEL JOLLY        malas. São observados em pacientes esplenectomizados, nas anemias hemo-                                     líticas e megaloblásticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  PONTILHADO              Granulações variáveis em número e tamanho, de cor azulada, agregados de  BASÓFILO                   ribossomas remanescentes. podem ser encontradas na intoxicação por metais                                     especialmente o chumbo, nas talassemias, e em outras alterações da hemo-                                     globina, nas mielodisplasias e em outras formas de anemia severa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CORPOS                      Precipitados de hemoglobina desnaturada que podem ser encontrados aderidos DE HEINZ                   a membrana das hemácias, em pacientes com anemia hemolíticas por algumas                                     drogas, na deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)e nas síndromes 		das hemoglobias instáveis. Para sua visualização, é necessário coloração especial                                    (azul de cresil brilhante). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  CORPÚSCULO DE        Associados a ribossomas remanescentes, apresenta-se como pontos  PAPPENHEIMER         enegrecidos, agrupado ou localizados em anemias hemolíticas e                                     sideroblásticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARASITAS Malária
*
Howell Jolly
Corpos de Heinz
Corpúsculo de PAPPENHEIMER
Anel de Cabot
Malária
Inclusões
Pontilhado basófilo
*
Contagem de reticulócitos
porcentagem de reticulócitos no sangue periférico > 3% = anemia hemolítica
porcentagem de reticulócitos no sangue periférico < 3% = falha na produção dos precursores eritroblásticos da medula óssea
*
*
*
Avaliação de parâmetros bioquímicos
Dosagem de Ferro sérico
Dosagem de Ferritina
Dosagem de Transferrina (saturação)
Dosagem da Capacidade Total de Ligação do Ferro (saturação de Transferrina) 
Dosagem de vitamina B12
*
Ferro Sérico - Mede a quantidade de ferro no sangue.
Capacidade total de ligação de ferro - Mede as proteínas do sangue que ligam o ferro, incluindo a transferrina. 
Como esta é a principal proteína transportadora de ferro, a capacidade total de transporte desse metal é uma boa medida indireta da transferrina, cuja produção está relacionada com a necessidade de ferro. 
*
Capacidade não saturada de transporte de ferro - Mede a capacidade de reserva da transferrina, a parte da transferrina que não está saturada com ferro. 
No Brasil, utiliza-se principalmente a Saturação da transferrina.
Saturação da transferrina - É calculada dividindo o resultado do ferro no sangue pelo da capacidade total de ligação de ferro. Representa a percentagem da transferrina que está ligada ao metal.
*
Ferritina no sangue - Reflete o tamanho das reservas de ferro do corpo. 
A redução dos níveis séricos de ferritina se constitui em um indicador precoce da deficiência de ferro.
*
*
*
Distribuição do ferro
Ferro do heme = ligado à protoporfirina
Depósitos de ferritina (prontamente disponível para utilização biológica) e hemossiderina (liberação mais lenta)
Estoque = macrófagos do fígado, baço e M.O e nas células parenquimatosas do fígado
Disponibilidade para absorção
Normalmente na forma Fe+3 – precisa ser convertido em Fe+2 - enzima ferrorredutase
Absorvido o suficiente para equilibrar a perda diária
Absorvido no duodeno e jejuno proximal (na forma de Fe+2)
*
Regulação da absorção
Depende do equilíbrio entre transferrina (transporte) e ferritina (armazenamento)
Controle da absorção pela mucosa intestinal – limita a absorção à quantidade diária necessária 
*
O ferro é absorvido pelo epitélio duodenal (A). Os enterócitos desta porção intestinal possuem moléculas especializadas no transporte iônico. Para ser absorvido, o ferro deve estar em sua forma ferrosa [Fe(II)]. Uma redutase localizada na borda em escova do enterócito catalisa a redução do Fe(III) para Fe(II) . O Fe(II) é transportado para dentro do enterócito pelo DMT1 (transportador de metais divalentes tipo 1). Uma vez dentro do enterócito o ferro pode ser estocado como ferritina e ser perdido nas fezes pela descamação das células do epitélio intestinal, ou pode ser transportado para a corrente sanguínea através de uma proteína chamada ferroportina. O organismo controla o nível de absorção do ferro através da regulação de cada um destes passos. B: Eritrofagocitose por macrófago do sistema reticuloendotelial e reciclagem do ferro proveniente das hemácias fagocitadas.
C: O fígado com fonte de produção do principal transportador de ferro na circulação - a transferrina.
D:  O ferro é captado pelo eritroblasto através do receptor de transferrina (TFR1) para a síntese de hemoglobina / hemácias.
*
Anemia ferropriva
Maior prevalência:mulheres e crianças
Ocorre por deficiência de Fe
perdas menstruais
Perdas digestivas – úlceras, parasitas (ancilostomídeos)
Má-absorção do ferro da dieta 
Primeiro ocorre o esgotamento das reservas de ferro nos hepatócitos e macrófagos do fígado, baço e medula óssea - ferro plasmático diminui - fornecimento de ferro à medula é inadequado para a regeneração normal da hemoglobina - nível de protoporfirina livre dos eritrócitos  aumenta - eritrócitos microcíticos e nível da hemoglobina do sangue diminui 
Índices:
Ferritina – 1° indicador a diminuir
Fe sérico = 2°
Hemoglobina = 3°
*
*
Os achados laboratoriais mais comuns:
hipocromia e microcitose variáveis conforme o grau de deficiência de ferro
Anemia grave = presença de anisocitose e poiquilocitose (eliptócitos e dacriócitos), além da microcitose e hipocromia
Ht está diminuído
Hb está diminuída
VCM encontra-se diminuído
HCM pode estar diminuída
CHCM apresenta-se diminuída 
RDW = aumentado - um dos primeiros índices a se alterar 
Reticulócitos = normal, mas perda aguda de sangue pode causar reticulocitose
Ferro sérico = diminuído no estado de anemia já instalado
Ferritina sérica - diminuição reflete estritamente a redução das reservas corporais de ferro.
Saturação da Transferrina = baixa
*
Anemia Ferropriva
VCM  80 fl; Hb  9.0 g/dl ; HCM  27 pg
*
a) Coiloníquia: unhas típicas em “colher”
b) Queilose angular: fissuras e ulceração no canto da boca.
Sintomas: fadiga, perda de agilidade devido ao comprometimento do sistema neuromuscular, lesões nos tecidos epiteliais, especialmente unhas, língua e boca. 
*
*
H
Anemia Ferropriva
*
Foto: Joaquim e Drͣ. Isabel
Tratamento:
- Via oral: 180 a 200mg de ferro
*
Antes do Tratamento com sulfato ferroso
Após o Tratamento com sulfato ferroso
*
Vitamina B12 ou cobalamina
Origem animal (fígado)
Sintomas de deficiência em B12 - podem levar mais de cinco anos para aparecer após esgotadas as reservas do organismo 
Participa da síntese de timidalato e conversão de homocisteína em metionina
Necessária para a síntese adequada de DNA
Absorvida no íleo com a ajuda do fator intrínseco (FI), produzido pela mucosa gástrica e proteína R (suco gástrico)– a ligação do FI é essencial para absorção da vitamina
B12
Má absorção da vitamina leva ao desenvolvimento da anemia perniciosa (falta do FI).
Anemia por deficiência de Fatores Deficiência de vitamina B12
*
Proteína de transporte da vitamina B12 do plasma e fluidos extracelulares para a célula = transcobalamina (TC I, II e III): é sintetizada no fígado. Processo: TC se liga à vitamina B12; as células captam o complexo por pinocitose; a proteólise da TC pelas enzimas lisossomais libera a vitamina B12.
Deficiência de B12 leva à anemia megaloblástica
*
Deficiência – fatores:
alimentação inadequada
lesão gástrica 
Incapacidade de absorção da vit B12 por deficiência do FI (anemia perniciosa)
Incapacidade de liberar a vit das proteínas de ligação – deficiência de ácido gástrico
administração de drogas como a neomicina, cloreto de potássio e metotrexato (drogas antineoplásicas)
Sintomas 
glossite (língua vermelha e ardente), dormências, falta de sensibilidade, nas extremidades, deterioração mental irreversível (def. de B12). 
*
Alimentos ricos em ácido fólico são: frutas, vegetais e cereais. 
Absorção no jejuno 
Importante para a renovação da timidina (doando radicais metila), que por sua vez é necessária para a duplicação e síntese de DNA. 
Interação do ácido fólico com a vitamina B12 é indispensável para a proliferação dos glóbulos do sangue - falta de ácido fólico causa uma anemia macrocítica idêntica a da falta de B12, mas não causa doença neurológica 
Alcoolismo – redução na absorção e metabolismo
Nível sérico normal = 6 – 20 ng/ml
Sintomas
Manifestações gastrointestinais: dor na língua (ela fica avermelhada e lisa), anorexia , perda de peso e as vezes diarréia
megaloblastose de células intestinais, causa má absorção.
Ocorre também queda de cabelos, pêlos. 
*
Diagnóstico laboratorial
Macrocitose significativa (com VCM>100). 
Quando o VCM for >110 é muito mais provável que a macrocitose seja magaloblástica 
Reticulócitos baixo (ou seja <120.000/mm³ ou menos de 1% do nº de hemácias). 
Esfregaço sangüíneo: anisocitose, poiquilocitose (ovalócitos, dacriócitos, esquizócitos, macroovalócitos), neutrófilos hipersegmentados (6 lobos ou mais) - altamente sugestivo.
Destruição intramedular de eritrócitos - o que aumenta a bilirrubina indireta. 
Aumento da LDH (fração eritrocitária)
Eritropoiese megaloblástica
Metamielócitos gigantes
*
Macro-ovalócito
*
Sangue periférico
Anisocitose, com poiquilocitose e macro-ovalócitos, hipersegmentação do neutrófilo
Medula óssea
Metamielócitos e Megaloblastos gigantes
*
*
H
 Anemia megaloblástica – hematológico
 Macrocitose, pecilocitose e neutrófilo hipersegmentado;
- VCM 112 - 130 fl;
- corpúsculo de Howell Jolly.;
Tratamento:
 Administração da vit B12 via parenteral – 2 a 5µg de cianocobalamina;
 Folato – via oral 5 a 15mg
*
*
Nem sempre a anemia normocítica normocrômica é indicativo que os eritrócitos estejam normais em seus tamanhos, formas e cromias.
A maioria das anemias normocíticas normocrômicas tem diversidades morfológicas caracterizadas por macrócitos, micrócitos e poiquilócitos, em que o valor médio do volume eritrocitário (VCM) resulta normal.
*
*
Se suporta nos resultados dos índices hematimétricos (VCM e HCM), resultando em três tipos de anemias: 
normocítica/normocrômica, microcítica/hipocrômica e macrocítica
*
*
Decorrente de anomalia provocada por incapacidade da medula óssea em produzir adequadamente células da linhagem eritrocitária, apesar da disponibilidade normal ou aumentada de ferro; 
A produção de hemoglobina é deficiente, observando-se na circulação a presença de sideroblastos, que são eritrócitos com grande saturação de ferro.
Ferro é depositado nas mitocôndrias dos eritroblastos.
*
Distúrbio congênito ou adquirido (primário e secundário)
Congênito: 
normalmente acomete indivíduos do sexo masculino (herança ligada ao X)
mutações em um gene do cromossomo X que codifica enzimas específicas – ALA-S (enzima eritróide heme sintética ácido delta-aminolevulínico sintase)
Enzima ALA mutante é incapaz de atuar na formação do ALA (ácido delta-aminolevulínico) 
Vitamina B6 – atua como co-fator da reação
*
Adquirido:
mutações no DNA mitocondrial prejudicam a ação de uma enzima que converte o íon férrico em íon ferroso. 
O íon férrico não consegue ser incorporado á protoporfirina IX. 
Tais mutações podem determinar outras conseqüências nas células hematopoiéticas da medula, provocando uma síndrome mielodisplásica
Medicamentos: isoniazida,pirazinamida, cloranfenicol
Etanol
*
Há um estimulo à absorção intestinal do ferro
Se acumula no organismo levando a hemacromatose eritropoiética. 
Ferro sérico alto (>150 μg/dL)
Ferritina sérica normal alta ou alta (> 100-200 ng/ml)
TIBC normal
Saturação de transferina alta (30-80%).
Suspeitar de anemia sideroblástica sempre quando houver a coexistência paradoxal de hipocromia com ferro sérico alto, saturação de transferina elevada e ferritina elevada
OBS: Talassemias (major e intermedia) também podem determinar esse padrão – realizar eletroforese de hemoglobina
*
Sideroblástica
 Tratamento:
- desferrioxamina.
*
Na prática observa-se duas populações de eritrócitos:
na forma herdada da doença, predominam os micrócitos (típica redução do VCM), enquanto que, na forma adquirida, geralmente predominam os macrócitos (aumento do VCM);
RDW aumentado
*
Definida como a anemia que ocorre por distúrbios infecciosos crônicos, inflamatórios ou neoplásicos;
É uma das anemias mais comuns na prática clínica. 
As doenças de base, que acometem os pacientes, interferem no metabolismo do ferro, na produção da eritropoietina (EPO) e na resposta medular.
*
Apresenta-se, na maioria das vezes, como sendo uma anemia normocítica e normocrômica; porém, microcitose e hipocromia podem ocorrer.
Leve anisocitose indicada por valores alterados do RDW, além do aumento de reticulócitos. 
A resposta medular à eritropoiese estará afetada
Ativação dos macrófagos e consequente liberação de citocinas inflamatórias, principalmente interleucina1 e 6 (IL-1, IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interferon gama (INF-γ) inibem a proliferação dos precursores eritrocitários e, assim, a eritropoiese éstará inibida
*