Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
* Anemia Hemolítica Auto Imune Zuleica de Oliveira Apparecido São Paulo 5/12/2005 * Definição Anemia Hemolítica Auto Imune representa uma condição clínica na qual auto-anticorpos ligados a antígenos pertencentes as membranas dos eritrócitos iniciam sua destruição via sistema de complemento e sistema reticuloendotelial. Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71 * Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune História Clínica Sintomas associados a anemia Associação com exposição ao frio Ingestão de drogas Doenças infecciosas Doenças auto imunes Doenças linfoproliferativas * Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune Manifestações clínicas são determinadas por: Taxa de hemólise Habilidade do organismo processar os subprodutos da hemólise Medula óssea em responder com de reticulócitos Capacidade de carrear oxigênio Hematology Basic Principle and practice 4º Edition * Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune Exame Físico : Icterícia Febre Esplenomegalia Hepatomegalia Acrocianose Letargia Obnubilação Edema pulmonar Insuficiência Renal Hematology Basic Principle and practice 4º Edition * Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune Achados de laboratório clínico : Avaliação de lâmina de sangue periférico (ex: esferócitos, esquisócitos, policromasia, eritroblastos) Reticulócitos Níveis de DHL Níveis de BI Níveis de haptoglobina Níveis de hemoglobina livre no plasma Hemoglobinúria Hemosidenúria Hematology Basic Principle and practice 4º Edition * Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune Propriedades sorológicas: Quando a história, exame físico e resultados laboratoriais são sugestivos de anemia hemolítica auto-imune, a confirmação do diagnóstico depende dos resultados dos testes imuno hematológicos e são classificadas de acordo com as características de reatividade térmica do auto-anticorpo ligado ao eritrócito L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76 * Classificação das Anemias Hemolíticas Auto Imune AHAI por Anticorpos a Quente Idiopática Secundária: LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistêmico, TMO AHAI por Anticorpos a Frio Síndrome de Aglutinina a frio Idiopática Secundária: Dç. não malignas: infecções por m. pneumoniae, mononucleose, e virais Dç. malignas: doenças linfoproliferativas e outras neoplasias Hemoglobinúria Paroxística a Frio Idiopática Secundária Síndromes virais e sífilis AHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista) Idiopática Secundária Drogas induzindo anemia hemolítica imune Tipo auto-imune Droga adsorvida Neoantigeno * Objetivos dos testes imuno hematológicos Fornecer informação se os eritrócitos estão recobertos por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou ambos Fornecer as características dos anticorpos do soro e do eluato do paciente L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76 * Antígenos São moléculas estruturalmente complexas capazes estimular in vivo o sistema imunológico (resposta imune). Diversidade estrutural ex: Proteínas: sistemas Rh, M, N Glicolipídios: sistemas ABH, Lewis, I i, P Glicoproteínas: sistema HLA Lipoproteínas: HBsAg Medicamentos Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição * Anticorpos São imunoglobulinas encontradas nos líquidos corporais humanos Diferem com respeito ao tamanho molecular, conteúdos dos carboidratos, atividade biológica e meia vida plasmática São formadas por 4 cadeias polipeptídicas sendo 2 cadeias leves idênticas e 2 cadeias pesadas idênticas A estrutura química da cadeia pesada é a responsável pela diversidade das classes de imunoglobulinas Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM No soro encontramos : IgG 80% IgA 13% (80% monômeros) IgM 6% IgD 1% IgE presente em quantidade desprezível Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição * Molécula de IgG Cadeia Pesada Cadeia Leve Hematology Basic Principle and practice 4º Edition * Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI * Sistema Complemento O sistema complemento é composto de pelo menos 20 tipos de proteínas séricas, química e imunologicamente diferentes Atividades enzimáticas Atividades inibidoras Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a membrana celular A função biológica mais importante do complemento, na sorologia dos grupos sanguíneos, é a lise celular em alvos revestidos por anticorpos A ativação do sistema “cascata” do complemento pode ser realizada através de 3 vias independentes e 1 via citolítica comum.* Técnicas Modernas em banco de sangue e transfusão 2º edição *Hematology Basic Principle and practice 4º edition * Sistema de Complementos Hematology Basic Principle and practice 4º Edition * Fisiopatologia A especificidade sorológica dos autos anticorpos que causam destruição dos eritrócitos em pacientes com AHAI podem ser idênticos aos auto anticorpos encontrados em pessoas saudáveis e sem sinais de hemólise. Hematology Basic Principle and practice 4º Edition * Influência no Grau de Hemólise: Antígenos alvos: Densidade, expressão e idade do paciente Características dos anticorpos: Quantidade Especificidade Amplitude termal Habilidade de fixar complemento Ligar-se ao tecido macrofágico Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71 * Fisiopatologia A classe ou subclasse do anticorpo envolvido é um determinante crucial na fisiopatologia AHAI As IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar complemento Se houver a ativação de C5 para C9 ocorre hemólise intravascular A hemólise intra vascular pode ser prevenida pelos mecanismos reguladores dos níveis de C4b, C3b que detêm o sistema de cascata * Fisiopatologia A hemólise imune in vivo começa com a opsonização do eritrócito por um auto anticorpo e pode terminar por levar a destruição do eritrócito na circulação (intra-vascular – ataque da membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos macrofágicos no baço, fígado ou ambos (extra vascular – via clássica ou alternativa) Hematology Basic Principle and practice 4º Edition * Fisiopatologia * AHAI Anticorpos Quentes Os anticorpos IgG são ativadores relativamente pobres da via clássica do complemento A interação dos eritrócitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos, ocorre através de receptores específicos encontrado nos macrófagos da: Fração Fc da IgG (principalmente IgG1 e IgG3) C3b Eritrócitos ligados somente a IgG sofrem destruição extra vascular por fagocitose dos macrófagos primariamente no baço, mas se ligados a C3b ou IgM são destruídos por macrófagos no fígado. A presença de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo que os receptores macrofágicos do Fc e do C3b atuam de modo sinérgico * AHAI Anticorpos Quentes Anticorpos IgM ativam a via clássica do complemento facilmente O sistema reticuloendotelial não apresenta receptores com atividade para a fração Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes para C3b e iC3b resultantes da ativação do complemento IgM que reage a uma temperatura de 37° sem a presença de IgG é excepcionalmente rara 2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG Hemácias adsorvidos por IgM, sob certas circunstâncias, provocam hemólise intra vascular severas via C3 e iC3b. Existem relatos na literatura de hemólises fatais mediadas por IgM reativa a quente. Proteínas reguladoras na superfície do eritrócitos CD 55 e CD59 podem eliminar a hemólise intra vascular pela modulação do efeito patogênico. A hemólise predominante nesses casos é extra vascular uma vez que esses complementos permanecendo ligados à membrana, tornando-os alvos para a fagocitose do sistema reticuloendotelial * AHAI Anticorpos Quentes A incidência de IgA sozinha provocando AHAI é de 0,2%dos casos 14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgG A IgA pode provocar a hemólise intra vascular porem o seu mecanismo não é bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via clássica e alternativa Receptores da fração Fc da IgA, foram descobertos nos linfócitos, granulócitos e monócitos de seres humanos e presume-se que possam mediar hemólise extra vascular Hematology Basic Principle and practice 4º Edition * AHAI Anticorpos Quentes Os auto-anticorpos são tipicamente pan aglutininas reagindo com todas as células do painel de hemácias Estudos recentes empregando o método de Imunoblott têm implicado antígenos do sistema Rh; proteína banda 4.1, banda 3 e glicoforina A da membrana como os “alvos” nos eritrócitos No sistema Rh, os anticorpos estão direcionados freqüentemente contra antígenos e, E, ou C. Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para antígenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge * Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta O papel do coombs direto é de auxiliar na avaliação de etiologia da hemólise quando presente, e é considerado patognomônico de hemólise imuno mediada. Indica se existe in vivo eritrócitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de degradação do C3b) O teste é realizado misturando-se eritrócitos anticoagulados do paciente com soro de antiglobulina humana poliespecífico (atividade anti-IgG e anti-C3d) Quando o teste de CD é +, a amostra deve ser testada separadamente com reagentes específicos para anti-IgG e anti-C3d * Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta Coombs Direto + não é específico para auto-anticorpos eritrocitários Causas primárias para CD+: Reações transfusionais hemolíticas agudas ou tardias Transplantes Anticorpos droga induzidos Administração de várias terapêuticas incluindo: imunoglobulina intravenosa, imunoglobulina Rh, globulina antilinfocítica e globulina antitimocítica Causas secundárias para CD+: Doença falciforme Talassemia Doença renal Mieloma múltiplo Doenças auto-imunes AIDS Doenças com elevada globulina sérica * � � � � � � Cl�nica AHAI Quente� CD Positivo� PAI Positivo ?� Sim� Realiza autoadsor��o alogen�ica R1R1, R2R2, rr� N�o� � N�o� N�o� Fenotipagem eritrocit�ria se reticul�citos (>1,5/mm�)� N�o� Sim� Painel com eluato� Identifica��o do auto-anticorpo� Eluato elui��o �cida tratamento de Hem�cias com cloroquina� Sim� Ponderar transfus�o com bolsa ant�genos negativos para o auto anticorpo � Hist�ria transf e/ou gestacional?� Pan reatividade ?� Transfus�o ABO/Rh igual Prova de Compatibilidade� Fenotipagem eritrocit�ria do paciente� Eluato elui��o �cida tratamento de Hem�cias com cloroquina� Fenotipagem eritrocit�ria do paciente� Painel com eluato� Painel de hem�cias com soro diluido� Reatividade com intensidades diferentes?� Bolsa com ant�genos iguais ao paciente� Realiza autoadsor��o autol�ga� Painel de hem�cias � Transfus�o com mais de 3 meses?� Fenotipagem eritrocit�ria do paciente� Ou� Risco de Vida ?� N�o� Sim� Aloanticorpo identificado?� N�o� Eluato elui��o �cida� Transfus�o ABO/RH igual provas de compatibilidade com hem�cias ant�genos negativas� N�o� Sim� N�o� N�o� N�o� Aloanticorpo identificado?� Sim� N�o� Sim� sim� * Eluição Adsorção Aloanticorpo Auto-anticorpo adsorvido Eritrócito autológo ou alogenêico * AHAI por Anticorpo a Frio Existem 2 entidades clínicas distintas de anemia hemolítica com auto-anticorpo reativo à frio. Síndrome de Aglutinina Fria (SAF) Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF) * AHAI por Anticorpo a Frio Síndrome de aglutinina fria (SAF) 16% a 32% das AHAI Idiopática: atingem adultos velhos com maior incidência aos 70 anos Secundária: estão ligadas a desordens linfoproliferativas, infecções por micoplasma pneumonia, mononucleose (adultos jovens), adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listéria , Treponema pallidum A AHAI secundária a processos infecciosos costumam ser breves e por doenças linfoproliferativas de curso mais crônico * AHAI por Anticorpo a Frio Geralmente o laboratório geral fornece a 1ª evidencia de SAF devido as complicações na realização do esfregaço de sangue periférico e da passagem no contador automatizado. Há formação de “grumo” que desaparece com o aquecimento da amostra. Este grupo de pacientes tem um CD mais homogêneo do que o grupo das AHAI a quente A fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O paciente terá um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecíficos, e CD- com anti-IgG O auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrócito com subseqüente ligação de C3 e geralmente não é detectado in vitro Raramente os anticorpos frios são IgG ou IgA Nos casos SAF, as imunoglobulinas IgM são monoclonais em doenças de origem idiopática e doenças linfoproliferativas e policlonais para processos infecciosos * AHAI por Anticorpo a Frio Os anticorpos frios, por definição, são mais reativos a 0-4°C do que a temperaturas maiores São detectados, quando testados a 0-4°C, na maioria de pessoas saudáveis e por isso considerados claramente benignos na sua grande maioria Os auto-anticorpos patogênicos são caracterizados por uma grande amplitude termal ou um alto título, mas a amplitude termal é o melhor valor preditivo para a hemólise Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma aglutinação é detectável in vitro A atividade a 37°C sempre corresponde a um anticorpo frio clinicamente significante * Fisiopatologia AHAI a Frio A fisiopatologia é claramente dependente da temperatura A amplitude térmica determina se, e onde ocorre a iniciação A hemólise se inicia quando um auto-anticorpo frio liga-se ao eritrócito na circulação resfriada periférica Como a temperatura na extremidade distal apresenta uma faixa de variação entre 28 a 31°C, anticorpos frios com um titulo significante a 30°C ou mais, pode causar hemólise Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior, requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se ao eritrócito. * Fisiopatologia AHAI a Frio Após a ligação com o eritrócito na extremidade, o auto-anticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via clássica da cascata do complemento. A temperatura alta da circulação central facilita a hemólise por: 1º Maximizar a fixação e ativação do complemento 2º Provocar dissociação da aglutinina fria que permite então ligação adicional ao retornar a circulação periférica fria, repetindo o ciclo 3º Progressão do mecanismo de cascata ate o complexo de ataque da membrana resultando em hemólise intra vascular. Se não houver ativação do imunocomplexo de ataque da membrana, a ligação com C3b leva para hemólise extra-vascular * Fisiopatologia AHAI a Frio Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os antígenos do sistema Ii (90% são direcionado contra o antígeno I) Anticorpo com especificidade anti-I são comuns tanto nas formas idiopática como nas secundária da SAF causadas por infecção de mycoplasma pneumonie e doenças linfoproliferativas Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqüência nas infecções por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3% desenvolvem hemólise Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia angioimunoblástica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com especificidade anti-i . Esses pacientes também produzem anticorpos IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinação e hemólise * Fisiopatologia AHAI a Frio Anticorpos frios foram identificados contra antígenos Pr que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordão e de eritrócitos adultos. Se a aglutinação desaparecer, quando tratados com papaina, a sugestão é ainda maior de se tratar de especificidade anti- Pr As aglutininas anti Prfreqüentemente são patológicas devido ao alto titulo e alta amplitude termal Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud, Fl, Vo, M, N, D e P * Diferenças Sorológicas entre Auto-anticorpos Reativos a Frio Patológicos e Benignos Policlonal Idiopática: Monoclonal Secundária: Policlonal Natureza do auto-anticorpo Geralmente < 16 Freqüentemente > 128 Título a 22ºC Geralmente < 64 Freqüentemente > 500 Título a 4ºC Geralmente < 25ºC 30-37ºC Temperatura que ativa complemento Geralmente < 25ºC 30-34ºC Temperatura que age como aglutinina Auto-anticorpos Benignos Auto-anticorpos Patológicos * Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio Devem ser limitadas por duas razões : A aglutininas a frio causam dificuldade sorológicas durante o trabalho no banco de sangue, podendo ser necessário transfusões de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco para não ser detectado um aloanticorpo Unidades transfundidas podem potencializar a hemólise. A maioria dos anticorpos são contra antígenos I e unidades antígenos I negativas são muito raras. Quando baixos níveis de complemento limitam a hemólise, o complemento exógeno transfundido (do plasma do doador) pode exacerbar a hemólise * Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio Se for necessário transfusão, esta deverá ser limitada a pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares latentes As unidades deverão ser lavadas para retirar o plasma O sangue e o paciente deverão ser aquecidos * Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF) Hemoglobinúria paroxística a frio é incomum e representa 2% a 10% dos casos de AHAI Clinicamente a HPF é caracterizada por febre alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas, cólicas abdominais e outros sintomas como: cefaléia, náuseas, vômitos e diarréia Hemoglobinúria típica ocorre produzindo urina de cor vermelha escura a preta. Retrospectivamente poder ser identificado exposição a temperaturas frias * Fisiopatologia da HPF É causada por um auto-anticorpo IgG bifásico (anticorpo de Donath-Landsteiner) Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas temperaturas DAT é positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG (a menos que seja realizado a temperatura fria) A IgG bifásica liga-se ao eritrócito eficientemente em temperatura de 0-4°C e subseqüentemente fixa complemento C1. Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficiência e causam hemólise a temperatura quase normal do corpo * Fisiopatologia da HPF Os anticorpos de Donath-Landsteiner são potentes e títulos pequenos podem produzir hemólise Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o antígeno P que são de alta freqüência O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo bifásico. * Teste de Donath-Landsteiner O teste foi desenvolvido para observar hemólise in vitro incubando-se o soro do paciente com hemácias lavadas do grupo O que expressam o antígeno P São preparadas 3 amostras: A primeira amostra é incubada somente a temperatura de 0-4°C A segunda amostra é incubada somente a 37°C A terceira amostra é incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e então a 37°C por 60 mim. * Teste de Donath-Landsteiner Avaliação de resultados : O diagnostico de HPF só será realizado quando a hemólise for observada na amostra que foi incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e depois a 37°C por 60 mim (3ª amostra) * Teste de Donath-Landsteiner * Transfusão na HPF Na necessidade de transfusão, a unidade ideal seria a antígeno P negativa (rara) Na utilização de unidade antígeno P positiva, deveremos utilizar o sangue aquecido * Anemia Hemolítica Tipo Misto Alguns pacientes com anticorpos quentes, também possuem aglutininas a frio A maioria dessas aglutininas não são clinicamente significantes, mas ocasionalmente apresentam amplitude termal (> 30°C) ou altos títulos (> 1:1.000 a 0-4°C) para indicar Síndrome Aglutininas a Frio (SAF) Os pacientes tem um curso de hemólise crônica com severos períodos de exacerbação que resulta em hemoglobina menores de 5,0 g/dL * Anemia Hemolítica Tipo Misto Apresentam DAT positivo para IgG e C3 A anemia hemolítica tipo mista produz dificuldades com a investigação dos anticorpos e com da prova cruzada O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo a quente. O anticorpo frio exibe especificidade contra o antígeno I, mas pode também ser contra o antígeno i As unidades transfundidas devem ser com provas cruzadas menos incompatíveis devido aos anticorpos * Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH) DIAH resulta de vários tipos de interação entre a droga, anticorpos e componentes do eritrócitos Os três maiores mecanismos incluem : Indução de auto-anticorpo: a anticorpo é produzido contra a droga Formação de neoantígeno (imuno complexo): A droga liga-se fracamente a um eritrócito normal, o sistema imune não reconhece o complexo droga + eritrócito ou a conformação alterada da membrana do eritrócito interpretando como “estranho”. Adsorção de drogas sobre o eritrócito: Anticorpos em grande parte direcionado contra a droga interagem com o eritrócito para o qual a droga esta fortemente ligada * Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH) * Anemias hemolíticas induzidas por drogas * Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH) * Anemia Hemolítica Induzida por Drogas * Resultados Típicos CD em pacientes com AHAI L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76 * Características sorológicas da AHAI * Características Sorológicas dos Auto Anticorpos AHAI Quente Crioaglutinina HPF Temp. reação in vitro do auto-anticorpo 37ºC 0-4ºC 0-4ºC liga Ac 37ºC hemólise Tipo de Imunoglobulina IgG (mais freq) IgM ou IgA IgM IgG bifásica Apresentação in vitro Incompletos (80%) (reativos em TAI) Aglutininas Algumas vezes hemolisinas 0-4ºC a ligação com Ac. 37ºC hemólise Teste de Coombs Direto IgG (24%) IgG+C3d (67%) C3d (7%) Negativo (1%) C3d C3d Eluato Panaglutinina Não Reativo Não Reativo Especificidade do auto-anticorpo Sistema Rh e Kell LW, U, Ena, Wrb Sistema I Sistema Pr P Natureza Policlonal (monoclonal) 1ª: Monoclonal 2ª: Policlonal Policlonal *
Compartilhar