roteiro-de-anamnese-medica

Prévia do material em texto

ROTEIRO DE ANAMNESE
Abertura da consulta
1. SEJA EDUCADO!
Chame o paciente pelo nome, enquanto isso, observar a marcha (caminha só ou com auxilio?).
Comprimente-o, olhando nos olhos (observe o estado psíquico e físico geral do paciente).
Convide-o para sentar.
2. Identifique-se: 
Nome (Julianne Maciel)
Profissão (Acadêmica de medicina)
3. Identificação do paciente: 
Nome: Sexo: [M] / [F] Idade: 
Estado civil: Profissão:
Endereço:
 Obtenção de dados
1. História da Moléstia Atual
Aspectos biomédicos
Queixa Principal (O que te trouxe até aqui? Em que posso te ajudar?)
Localização (Me mostra onde dói)
Qualidade (De que tipo?)
Quantidade (De 0 a 10, me diz quanto vale; Quanto?)
Cronologia (inicio, horários comuns de manifestação, duração) (Quando começa? Tem horários 
em que acontece mais? Dura quanto tempo mais ou menos?)
Fatores agravantes (Tem algo que faça que melhore?)
Fatores atenuantes (Tem algo que faça que piore?)
Manifestações associadas (Alguma outra coisa acontece quando sente isso?)
Evolução do Quadro (Me conta sobre desde quando começou até agora)
Revisão de Sistemas (Cabeça, Olhos, Ouvidos, Nariz, Garganta, Sistema Respiratório, Sistema 
Circulatório, Sistema Digestivo, Sistema Genito-urinário, Sistema Endócrino, Sistema 
Locomotor (muscular, ósseo e articular), Sistema Linfático, Sistema Imune (procura de alergias 
e sinais inflamatórios: febre, calor, rubor, dor, perda de função) e Sistema Nervoso).
Perspectiva do paciente
Captura dos sentimentos do paciente (Como se sente em relação a isso?) 
Observe o contexto (relações interpessoais, funções perdidas) em que tudo se insere (Isso 
interfere em que?)
2. História Pregressa
Doenças na infância (sarampo, difteria (rotavírus?), tétano, coqueluche (catapora?), caxumba, 
meningite, desnutrição e rubéola)
Alterações na adolescência (atraso puberal, puberdade precoce, transtornos alimentares (anorexia, 
bulimia), uso de anabolizantes)
Doenças crônicas (hipertensão, diabetes i e ii, hipo/hipertiroidismo, hipo/hiperparatiroidismo)
Outras doenças (ulceras, gastrites, cistos, litíase renal (pedra nos rins?) pneumonia, hepatite e 
tumores benígnos)
Cirurgias
3. Histórico Psicossocial
Pais
(Vivos? Se não, causa mortis, idade e ano)
Irmãos
(Vivos? Se não, causa mortis, idade e ano).
Pesquisa na família por doenças de caráter hereditário (diabetes 1, hipertensão, problemas 
cardíacos, problemas neurológicos (Alzeimer, Parkinson), anemia falciforme, hemofilia, 
síndrome de Down, distrofia muscular de Duschene, câncer de mama, ovário, fenilcetonúria, 
doença celíaca).
Moradia
Mora com quem? 
Fuma? Quantos cigarros? Alcoolismo?
Bebe? Fuma? 
Lazer (O que faz para se divertir?)
Qual o tipo de moradia? 
Tem saneamento básico?
Exame físico
Explicar todas as etapas do exame com possíveis sensações produzidas (dor, desconforto), pedir 
permissão para realiza-lo, executar respeitando o paciente (não deixar partes despidas sem 
necessidade; realizar o exame com eficácia, utilizando-se somente do tempo necessário; pedir a 
colaboração, se necessário; NÃO MENTIR SOBRE O DESCONFORTO QUE O EXAME 
PODE CAUSAR)
Explicação e planejamento
Ao pedir exames complementares sempre explique a importância dos mesmos e como são 
realizados. O CONSTRANGIMENTO E O MEDO PODEM SER CONTORNADOS QUANDO 
SÃO PASSADAS AS INFORMAÇÕES SOBRE A IMPOTANCIA DOS EXAMES. 
Pergunte se o paciente possui vontade de fazer um exame em específico, muitas vezes o motivo 
da consulta é mera camuflagem para se pedir um exame de diagnostico de algo totalmente 
diferente.
Exponha para o paciente quais os possíveis tratamentos disponíveis hoje em dia. Indique o mais 
adequado para o caso dele e lhe explique o porquê. 
Converse e entre em consenso com o paciente a cerca do itinerário terapêutico, isso é muito 
importante para a maior adesão do mesmo. 
Não esqueça do PREÇO DO REMÉDIO!!!!! O preço do remédio deve ser compatível com o 
bolso do paciente. 
Exponha as possíveis reações adversas, pois muitos dos pacientes possuem o péssimo hábito de 
não ler a bula.
Procure explicar os procedimentos com o tratamento em casos especiais, como gripes, resfriados, 
inflamações em geral, festas, bebedeiras, jantares, almoços, churrascos, viagens a lugares 
diferentes (muito secos, ou muitos quentes, muito frios), lembrando sempre dos cuidados com os 
prazos de validade, a superdosagens, as interações medicamentosas, as contra-indicações e o 
armazenamento adequado do medicamento.
Pergunte se o paciente entendeu o tratamento, você pode pedir para ele repetir o que você 
disse para ter certeza. Enfatize a importância de se seguir corretamente o tratamento e lhe 
explique quais as conseqüências da falta desse tratamento adequado.
Fechamento da consulta
Diga ao paciente quando deve voltar e o deve trazer para a próxima consulta, dados, exames etc. 
e lhe indique com quem ele deve marcar o retorno (secretária ou agente comunitário de saúde 
-ACS).
Cumprimente-o e leve-o até a porta.