Neuroleptoanalgesia e Anestesia Dissociativa

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Neuroleptoanalgesia e Anestesia Dissociativa
Neuroleptoanalgesia
É a associação entre um opióide (analgésico), com um tranquilizante (neuroléptico) ou com um sedativo.
Essa associação tem como objetivo promover analgesia intensa e tranquilização, sem perda da consciência.
Vantagens da Neuroleptoanalgesia
Diminuição da dose dos fármacos utilizados.
Diminuição dos efeitos colaterais, pela dose dos fármacos ser mais baixa.
Promove um sinergismo entre os fármacos, causando uma sedação e analgesia mais intensas.
Podem ser utilizados antagonistas, que vão promove uma recuperação mais rápida.
Indicações
Indicado para MPA em casos de:
para contenção química de curta duração, em procedimentos pouco invasivos ou que não necessitam de anestesia geral;
para contenção química para procedimentos ambulatoriais em animais com dolor, para melhor manipulação do animal;
para realização de cirurgias em grandes animais, associado à técnicas de anestesia local.
Imobilização externa de fraturas
Para realização de exames físico-específicos (Exemplo: da cavidade oral, exame otológico)
Remoção de espinho de ouriço
Desbridamento de feridas
Desobstrução uretral em felinos
Para contenção para posicionamento radiográfico
Fármacos utilizados:
Cães
FENOTIAZÍNICOS + OPIÓIDES
Acepromazina (0,05 mg/kg) + Fentanil (5 μg/kg) IM
Acepromazina (0,05 mg/kg) + Morfina (0,5 mg/kg) IM
Acepromazina (0,05 - 0,1 mg/kg) + Buprenorfina (3 - 10 μg/kg) IM
Acepromazina (0,05 - 0,1 mg/kg) + Butorfanol (0,2 - 0,4 mg/kg) IM
BENZODIAZEPÍNICOS + OPIÓIDES
Diazepam (0,2 mg/kg) + Morfina (0,2 - 0,5 mg/kg) IM
Midazolam (0,1 - 0,2 mg/kg) + Butorfanol (0,2 mg/kg) IM
Midazolam (0,1 - 0,2 mg/kg) + Morfina (0,2 - 0,5 mg/kg) IM
A morfina se for utilizada IV, deve-se diminuir a dose. 
Diazepam somente utilizar IV e Midazolam pode ser utilizados IV ou IM.
Estes são mais utilizados em pacientes debilitados, deprimidos. Em pacientes hígidos deve-se utilizar acepromazina antes da administração desses fármacos, para que não cause excitação no animal.
AGONISTAS α2 + OPIÓIDES
Xilazina (0,4 - 0,6 mg/kg) + Butorfanol (0,2 - 0,4 mg/kg) IM
Xilazina (0,4 - 0,6 mg/kg) + Morfina (0,2 - 0,5 mg/kg) IM
Utilizar em pacientes hígidos.
Obs: não se deve associar xilazina com metadona, pois os dois aumentam muito a atividade cardíaca.
Gatos
FENOTIAZÍNICOS + OPIÓIDES
Acepromazina (0,05 mg/kg) + Morfina (0,1 mg/kg) IM
Acepromazina (0,05 - 0,1 mg/kg) + Buprenorfina (10 μg/kg) IM
BENZODIAZEPÍNICOS + OPIÓIDES
Diazepam (0,2 mg/kg) + Morfina (0,1 mg/kg) IM
Diazepam (0,2 mg/kg) + Buprenorfina (10 μg/kg) IM
Midazolam (0,1 - 0,2 mg/kg) + Butorfanol (0,2 mg/kg) IM
Midazolam (0,1 - 0,2 mg/kg) + Morfina (0,1 mg/kg) IM
Utilizar em pacientes debilitados, deprimidos, com desobstrução uretral. Em pacientes hígidos utilizar Acepromazina antes, para não causar excitação.
Anestesia Dissociativa
É uma anestesia caracterizada por interrupção (dissociação) do fluxo de informações para o córtex sensitivo. Ou, seja, há um bloqueio dos estímulos sensitivos no tálamo, e estimulação de áreas límbicas.
A principal característica desta anestesia, é o estado de catalepsia em que o animal fica. Onde o animal fica imóvel, rígido, não responde aos estímulos, mas continua consciente, de olho aberto, com todos os reflexos protetores e pode estar sentindo dor, mesmo sem responder ao estímulo nocivo e sem demonstrar a dor.
Efeitos adversos
Espasticidade tônica (o animal fica rígido).
Tremores musculares.
Estimulação do SNC.
Nistagmo (movimento vertical ou horizontal do globo ocular).
Salivação.
Aumento das secreções do trato respiratório.
Midríase (pupila dilatada).
Delírio.
Para diminuir esses efeitos adversos, sempre deve-se associar outros fármacos como relaxantes musculares que vão diminuir a rigidez do paciente, ou a atropina que é utilizada antes da anestesia dissociativa para diminuir as secreções do trato respiratório e a salivação. Este protocolo de anestesia dissociativa não é recomendado, para processos dolorosos e muito invasivos.
Efeitos Colaterais
Espasticidade tônica.
Tremores musculares.
Estimulação do SNC.
Nistagmo.
Estes efeitos podem ser diminuídos associando um relaxante muscular à anestesia dissociativa. Os relaxantes musculares mais utilizados são: Midazolam e Diazepam, também tem a Xilazina que não é muito utilizada neste caso.
Salivação.
Secreções do Trato Respiratório.
Para diminuir estes efeitos os fármacos mais utilizados para associar são os fenotiazínicos. O sulfato de Atropina não é recomendado, pois provoca aumento da atividade cardíaca.
Analgesia Somática (muscular)
Para aumentar essa analgesia associar com opióides ou com agonistas alfa-2. 
A anestesia dissociativa só promove analgesia somática, e mesmo com associação de outros fármacos a analgesia é baixa, portanto esta não deve ser utilizada em procedimentos invasivos viscerais e dolorosos.
Mecanismo de Ação
Provoca aumento do tônus serotoninérgico e dopaminérgico.
Reduz os efeitos inibitórios do GABA (o GABA é o principal neurotransmissor inibitório do SNC, se inibe o GABA, então vai causar excitação do SNC).
Antagonismo de receptores NMDA no SNC.
Agonismo de receptores opiáceos na medula espinhal (receptores sigma).
Bloqueia recaptação de catecolaminas.
Antagonismo de receptores muscarínicos no SNC (o que provoca o aumento da salivação e das secreções respiratórias).
Agentes Dissociativos
São os Derivados da Fenciclidina: Cetamina e Tiletamina.
A Fenciclidina não é mais utilizada, apenas seus derivados, onde a mais utilizada é a Cetamina.
Em ordem de potência, a mais potente é Fenciclidina, após Tiletamina e Cetamina, ou seja, a Cetamina é a menos potente.
Farmacologia
A Cetamina e a Tiletamina são substâncias solúveis em água e altamente lipossolúveis.
Cetamina
pH: 3,5 (é muito ácido, causando dor na aplicação).
Período de latência
IV: 0,5 minutos
IM: 5 minutos
Duração de ação (para realizar o procedimento, pois para o animal se recuperar e voltar ao normal, demora muito mais).
IV: 10 minutos
IM: 30-40 minutos
Tiletamina
pH: 2,8
Período de latência
IV: 0,5 minutos
IM: 2-3 minutos
Duração de ação
IV: 10-15 minutos
IM: 60 minutos
Biotransformação
É hepática.
A biotransformação ocorre no fígado, por enzimas microssomais hepáticas. Nesse processo há formação de subprodutos da Cetamina e da Tiletamina, ou seja, são formados metabólitos ativos desses fármacos que vão prolongar ainda mais a ação deles no organismo. 
O metabólito ativo da Cetamina é chamado de Norcetamina.
Excreção
Renal. 
Portanto, utilizar com cautela em nefropatas.
Doses
Cetamina: 
IV: 2-5 mg/kg 
IM: 10-20 mg/kg
Tiletamina: 
IV: 2-5 mg/kg 
IM: 7,5-10 mg/kg
Efeitos Farmacológicos no SNC
Provoca uma estimulação generalizada do SNC:
Aumenta o fluxo sanguíneo cerebral.
Aumenta a pressão intracraniana.
Aumenta a pressão do líquido cérebro-espinhal.
Contraindicado em pacientes que convulsionam ou que sejam predispostos, pois pode causar convulsão. Em pacientes epilépticos, com trauma craniano e que já estejam com aumento da pressão intracraniana.
Efeitos Farmacológicos no Sistema Cardiovascular
Causam efeitos simpatomiméticos, ou seja, estimulam o Sistema Nervoso Simpático, provocando:
Aumento da frequência cardíaca.
Aumento da pressão arterial.
Aumento do débito cardíaco.
Também provoca uma diminuição das reservas de Catecolaminas. As catecolaminas são utilizadas pelo organismo em situações de emergência, onde é necessário aumentar a frequência cardíaca. 
Por isso, é contraindicado em pacientes com choque, pois, se o organismo precisar, não terá catecolaminas para serem utilizadas.
Efeitos Farmacológicos no Sistema Respiratório
Há poucas alterações, depende da dose utilizada.
Pode provocar diminuição da frequência respiratória, diminuindo o volume de ar transitando no Sistema, e assim vai causar um aumento da pressão de CO2.
Outros Efeitos
Aumento do tônus da musculatura esquelética (provocando tremores, rigidez muscular).
Atravessa barreira placentária,portanto é contraindicado em pacientes gestantes e para fazer cesáreas.
Aumento da PIO (pressão intraocular), por isso écontraindicado em pacientes com glaucoma.
Vias de Administração
Sempre escolher a via, de acordo com a duração do procedimento.
Via intramuscular
Utilizar uma dose maior
Possui maior período de latência
Maior período de ação
Causa dor na aplicação, se o pH do fármaco for ácido.
Via intravenosa
Utilizar dose menor
Menor período de latência
Menos período de ação
Via peridural
Controle da dor pós-operatória
Menor dose
Maior período de ação
Utilizar Cetamina sem conservantes, para não irritar a medula espinhal.
Esta via não é muito utilizada.
Uso Clínico
Sempre utilizar associado à outros fármacos, quando não associa provoca: hipertonia muscular, recuperação violenta, convulsão e analgesia incompleta (só causando analgesia somática, ou seja, muscular).
Utilizar para contenção química em casos de:
procedimentos investigativos para diagnóstico em animais muito agressivos (utilizar IM).
em animais selvagens (utilizar IM).
Utilizar para indução anestésica (mais utilizado em grandes animais, em pequenos animais pode utilizar com uma dose menor).
Utilizar para manutenção anestésica, em infusão contínua, ou aplicando pequenos repiques do fármaco. Esses repiques, são aplicados com a metade da dose inicial, e sem associação de outro fármaco, a associação somente é feita na dose inicial.
Utilizar para analgesia em pacientes politraumatizados (que não tenha trauma craniano), com doses baixas que vão ter curta duração. 
Para analgesia transoperatória, utilizando em infusão contínua. Para analgesia pós-operatória, utilizando pela via peridural.
Reduzir a dose: em pacientes pediátricos, geriátricos e que estejam muito debilitados.