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SAF E INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - HELLEN Caracterizar os distúrbios de coagulação por interações medicamentosas Interações medicamentosas: Anticoagulantes - Heparina Drogas Antiagregantes plaquetárias ou que causam disfunção plaquetária: aumenta risco de hemorragias Anti-histamínicos, quinidina, quiniina, fenotiazinas, tetraciclinas e neomicina - inibe a hepraina in vivo Anticoagulante oral: Varfarina Fármacos que antagonizam o efeito anticoagulante: Fármacos que reduzem a absorção: colestiramina Farmácos que aumenta o clearance metabólico - indução enzimática: Barbitúricos, Carbamazepina, Uso crônico de álcool, Rifampicina; Fármacos que potencializam o efeito anticoagulante: Fármaco que inibe o clearance metabólico - inibição enzimática: Cetoconazol, Fluconazol, Amiodarona, fluoxetina, cimetidina, metronidazol Fármacos que deslocam as proteínas plasmáticas: Furosemida, valproato Fármacos que aumenta o catabolismo dos fatores de coagulação: Hormônios tireoidianos Interações da Varfarina: As interações podem ser divididas em efeitos farmacocinéticos e farmacodinâmicos: Interações que modificam a farmacocinética da varfarina incluem alterações na absorção, que diminui o efeito anticoagulante; no metabolismo, seja por indução da isoenzima CYP2C9, que aumenta o clearance da varfarina, reduzindo a atividade anticoagulante, seja por inibição enzimática, que aumenta o efeito anticoagulante e a RNI; no transporte, pois um fármaco que também se liga à albumina plasmática desloca a varfarina, provocando um aumento em sua concentração livre e na atividade anticoagulante(1). Interações que modificam a farmacodinâmica da varfarina incluem sinergismo (comprometimento da hemostasia e síntese diminuída de fatores da coagulação, conforme observada nas doenças hepáticas), antagonismo competitivo (vitamina K) e alteração da alça de controle fisiológico da vitamina K (resistência hereditária aos anticoagulantes orais)(8). As drogas que interagem com a ação da varfarina podem tanto potencializar, como inibir a atividade coagulante. A interação farmacológica ocorre com a inibição da atividade da droga e desta no trato digestivo, aumento da produção de enzimas hepáticas ou redução da capacidade de ligação da varfarina às proteínas plasmáticas, aumentando a quantidade da droga livre no plasma. Fitoterápicos com efeito anticoagulante em potencial: alfafa, angélica, semente de anis, arnica, aipo, boldo, camomila, castanha-da-Índia, dente-de-leão, gengibre, gingko biloba, salsa, tamarindo, salgueiro, rábano, urtiga, álamo e sálvia. Fitoterápicos com propriedades coagulantes ou fibrinolí- ticas: agrimônia, visco, milefólio e ginseng. Fatores que reduzem o efeito anticoagulante: ganho de peso, diarréia, vômito e idade inferior a 40 anos. Altas doses de vitamina K na dieta, pois resultam em estado de coagulação fora do limite terapêutico. Portanto, deve-se ter um controle dos alimentos fontes de vitamina K, mantendo um limiar adequado(10, 13, 14, 18, 20, 29, 33). Caracterizar os distúrbios de coagulação por intoxicação exógena (Raticidas Anticoagulantes- Cumarínicos e derivados da indandiona e outros) . RATICIDAS ANTI-COAGULANTES – Cumarínicos e derivados da indandiona: PRINCIPAIS COMPOSTOS: Medicamentos: Warfarin sódico, Marevan. Raticidas: Warfarin MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Náuseas e vômitos podem ocorrer logo após a ingestão, mas na maioria dos casos, inicialmente assintomáticos; sintomas poderão aparecer após dias. A principal manifestação é o sangramento em diversos órgãos: sangramento gengival, sangramento nasal, tosse com sangue, fezes ou urina com sangue, hematomas e equimoses. Casos de intoxicação severa: hemorragia maciça (geralmente interna), dor abdominal aguda, choque, coma. LABORATÓRIO: Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Ativação da Protrombina (TAP). TRATAMENTO: Medidas de Descontaminação: esvaziamento gástrico quando pertinente, carvão ativado em doses seriadas, catártico salino. Antídoto: Vitamina K1 (Fitomenadiona) MECANISMO DE AÇÃO: Inibem a formação, no fígado, dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X). Estes produtos aumentam também a fragilidade capilar em altas doses e/ou pelo uso repetido. Discutir o mecanismo de ação dos anticoagulantes e antiagregantes Anticoagulantes: Heparinas: - Heparina não-fracionada (HNF/NFH) - Heparinas de baixo peso molecular (HBPM/LMWH) Antagonistas diretos de trombina Mecanismo de Ação: Inibem trombina diretamente; Não depende de ATIII; Não afeta função plaquetária. Inibidores de vitamina K Mecanismo de Ação: Inibição COMPETITIVA do componente 1 da vitamina K epoxi-redutase; Inibição da γ-carboxilação de resíduos de ácido glutâmico de fatores de coagulação; Fatores dependentes de vitamina K: II, VII, IX e X Varfarina: V.O: 100%; Dose baseada no “Tempo de protrombina” – via extrínseca; Ligação importante com proteínas plasmáticas (99%): Interação medicamentosa; Estados de depleção de síntese proteica; Grande variação na resposta. Efeitos adversos: Hemorragia; Contra-indicado na gravidez: Risco de aborto e anomalias fetais; Alterações no SNC. Baixa margem de segurança; Testes sanguíneos para otimizar a dose Antídoto: vitamina K Usos Terapêuticos dos Anticoagulantes Usos: Heparinas (principalmente HBPM): agudo; Warfarina e inibidor de trombina: prolongado (V.O.) Usados na prevenção de: Trombose venosa profunda (TVP); Embolia pulmonar; Trombose e embolização em pacientes com fibrilação atrial; Trombose em válvulas cardíacas Antiplaquetários: Ácido Acetilsalicílico: Mecanismo de ação (antiplaquetário): Inibe COX-1 irreversivelmente; Inibe produção de TXA2: ↓TXA2 → ↓ Ativação plaquetária (Plaquetas: vida média 7-10 dias) Antagonistas de receptor de ADP Clopidogrel, ticlopidina: Pró-fármacos Inibe irreversivelmente P2Y12: inibe a resposta ao ADP Usos: Clopidogrel + AAS (sinergismo): prevenção de isquemia recorrente em pacientes com angina instável uso após angioplastia e colocação de stent Efeitos adversos: Trombocitopenia severa (ticlopidina); Náuseas, vômitos e diarreia Cangrelor, Ticagrelor: Análogos de adenosina: Ligam-se reversivelmente ao P2Y12 inibindo sua atividade; Cangrelor: I.V. e t1/2 curta; Pouca vantangem comparado ao clopidogrel; Ticagrelor: ativo V.O. e maior t1/2; Maior redução da mortalidade em IM e AVC que clopidogrel Inibidores de GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa): Abciximab: Anticorpo monoclonal anti-GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa); Inibe ligação do fibrinogênio a integrina; Pacientes de alto-risco que serão submetidos a angioplastia + heparina e AAS. Eptifibatide: Peptídeo cíclico, inibe o sitio de ligação do fibrinogênio; Síndrome coronariana aguda e angioplastia coronariana; Redução da mortalidade no IM. Tirofiban: Não peptídeo baseado na sequência Arg-Gly-Asp, comum aos ligantes de GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa); I.V. + heparina e AAS; ↓ eventos na síndrome coronariana aguda; Angina estável; Redução da mortalidade no IM (similar ao Eptifibatide) Abordar o ponto de vista ético-legal e transfusão sanguínea O problema criado, para o médico, pela recusa dos adeptos da Testemunha de Jeová em permitir a transfusão sangüínea, deverá ser encarada sob duas circunstâncias: 1 - A transfusão de sangue teria precisa indicação e seria a terapêutica mais rápida e segura para a melhora ou cura do paciente. Não haveria, contudo, qualquer perigo imediato para a vida do paciente se ela deixasse de ser praticada. Nessas condições, deveria o médico atender o pedido de seu paciente, abstendo-se de realizar a transfusão de sangue. Não poderá o médico proceder de modo contrário, pois tal lhe é vedado pelo disposto no artigo 32, letra "f" do Código de Ética Médica: "Não é permitido ao médico: f) exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente resolver sobre sua pessoa e seu bem-estar". 2 - O paciente se encontra emiminente perigo de vida e a transfusão de sangue é a terapêutica indispensável para salvá-lo. Em tais condições, não deverá o médico deixar de praticá-la apesar da oposição do paciente ou de seus responsáveis em permiti-la. O médico deverá sempre orientar sua conduta profissional pelas determinações de seu Código. No caso, o Código de Ética Médica assim prescreve: "Artigo 1º - A medicina é uma profissão que tem por fim cuidar da saúde do homem, sem preocupações de ordem religiosa..." "Artigo 30 - O alvo de toda a atenção do médico é o doente, em benefício do qual deverá agir com o máximo de zêlo e melhor de sua capacidade profissional". "Artigo 19 - O médico, salvo o caso de "iminente perigo de vida", não praticará intervenção cirúrgica sem o prévio consentimento tácito ou explícito do paciente e, tratando-se de menor incapaz, de seu representante legal". Por outro lado, ao praticar a transfusão de sangue, na circunstância em causa, não estará o médico violando o direito do paciente. Realmente, a Constituição Federal determina em seu artigo 153, Parágrafo 2º que "ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude da lei". Aquele que violar esse direito cairá nas sanções do Código Penal quando este trata dos crimes contra a liberdade pessoal e em seu artigo 146 preconiza: "Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, ou depois de lhe haver reduzido, por qualquer meio, a capacidade de resistência, a não fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela não manda". Contudo, o próprio Código Penal no parágrafo 3º desse mesmo artigo 146, declara: "Não se compreendem na disposição deste artigo: I - a intervenção médica ou cirúrgica sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida". A recusa do paciente em receber a transfusão sangüínea, salvadora de sua vida, poderia, ainda, ser encarada como suicídio. Nesse caso, o médico, ao aplicar a transfusão, não estaria violando a liberdade pessoal, pois o mesmo parágrafo 3º do artigo 146, agora no inciso II, dispõe que não se compreende, também, nas determinações deste artigo: "a coação exercida para impedir o suicídio". CONCLUSÃO: Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética Médica, deverá observar a seguinte conduta: 1º - Se não houver iminente perigo de vida, o médico respeitará a vontade do paciente ou de seus responsáveis. 2º - Se houver iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis.
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