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tutoria 5 SAF E Interações Medicamentosas

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SAF E INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - HELLEN 
Caracterizar os distúrbios de coagulação por interações medicamentosas
Interações medicamentosas: 
Anticoagulantes - Heparina
Drogas Antiagregantes plaquetárias ou que causam disfunção plaquetária: aumenta risco de hemorragias 
Anti-histamínicos, quinidina, quiniina, fenotiazinas, tetraciclinas e neomicina - inibe a hepraina in vivo 
Anticoagulante oral: Varfarina 
Fármacos que antagonizam o efeito anticoagulante: 
Fármacos que reduzem a absorção: colestiramina
Farmácos que aumenta o clearance metabólico - indução enzimática: Barbitúricos, Carbamazepina, Uso crônico de álcool, Rifampicina; 
Fármacos que potencializam o efeito anticoagulante: 
Fármaco que inibe o clearance metabólico - inibição enzimática: Cetoconazol, Fluconazol, Amiodarona, fluoxetina, cimetidina, metronidazol
Fármacos que deslocam as proteínas plasmáticas: Furosemida, valproato 
Fármacos que aumenta o catabolismo dos fatores de coagulação: Hormônios tireoidianos 
Interações da Varfarina:
As interações podem ser divididas em efeitos farmacocinéticos e farmacodinâmicos: 
Interações que modificam a farmacocinética da varfarina incluem alterações na absorção, que diminui o efeito anticoagulante; no metabolismo, seja por indução da isoenzima CYP2C9, que aumenta o clearance da varfarina, reduzindo a atividade anticoagulante, seja por inibição enzimática, que aumenta o efeito anticoagulante e a RNI; no transporte, pois um fármaco que também se liga à albumina plasmática desloca a varfarina, provocando um aumento em sua concentração livre e na atividade anticoagulante(1).
Interações que modificam a farmacodinâmica da varfarina incluem sinergismo (comprometimento da hemostasia e síntese diminuída de fatores da coagulação, conforme observada nas doenças hepáticas), antagonismo competitivo (vitamina K) e alteração da alça de controle fisiológico da vitamina K (resistência hereditária aos anticoagulantes orais)(8).
As drogas que interagem com a ação da varfarina podem tanto potencializar, como inibir a atividade coagulante.
A interação farmacológica ocorre com a inibição da atividade da droga e desta no trato digestivo, aumento da produção de enzimas hepáticas ou redução da capacidade de ligação da varfarina às proteínas plasmáticas, aumentando a quantidade da droga livre no plasma.
Fitoterápicos com efeito anticoagulante em potencial: alfafa, angélica, semente de anis, arnica, aipo, boldo, camomila, castanha-da-Índia, dente-de-leão, gengibre, gingko biloba, salsa, tamarindo, salgueiro, rábano, urtiga, álamo e sálvia.
Fitoterápicos com propriedades coagulantes ou fibrinolí- ticas: agrimônia, visco, milefólio e ginseng.
Fatores que reduzem o efeito anticoagulante: ganho de peso, diarréia, vômito e idade inferior a 40 anos. Altas doses de vitamina K na dieta, pois resultam em estado de coagulação fora do limite terapêutico. Portanto, deve-se ter um controle dos alimentos fontes de vitamina K, mantendo um limiar adequado(10, 13, 14, 18, 20, 29, 33).
Caracterizar os distúrbios de coagulação por intoxicação exógena (Raticidas Anticoagulantes- Cumarínicos e derivados da indandiona e outros)
. 
RATICIDAS ANTI-COAGULANTES – Cumarínicos e derivados da indandiona: 
PRINCIPAIS COMPOSTOS: Medicamentos: Warfarin sódico, Marevan. Raticidas: Warfarin MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Náuseas e vômitos podem ocorrer logo após a ingestão, mas na maioria dos casos, inicialmente assintomáticos; sintomas poderão aparecer após dias. A principal manifestação é o sangramento em diversos órgãos: sangramento gengival, sangramento nasal, tosse com sangue, fezes ou urina com sangue, hematomas e equimoses. Casos de intoxicação severa: hemorragia maciça (geralmente interna), dor abdominal aguda, choque, coma.
LABORATÓRIO: Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Ativação da Protrombina (TAP). TRATAMENTO: Medidas de Descontaminação: esvaziamento gástrico quando pertinente, carvão ativado em doses seriadas, catártico salino. Antídoto: Vitamina K1 (Fitomenadiona)
MECANISMO DE AÇÃO: Inibem a formação, no fígado, dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X). Estes produtos aumentam também a fragilidade capilar em altas doses e/ou pelo uso repetido.
Discutir o mecanismo de ação dos anticoagulantes e antiagregantes 
	
Anticoagulantes:
Heparinas:
- Heparina não-fracionada (HNF/NFH)
- Heparinas de baixo peso molecular (HBPM/LMWH)
Antagonistas diretos de trombina
Mecanismo de Ação:
Inibem trombina diretamente;
Não depende de ATIII;
Não afeta função plaquetária.
Inibidores de vitamina K
Mecanismo de Ação:
Inibição COMPETITIVA do componente 1 da vitamina K epoxi-redutase;
Inibição da γ-carboxilação de resíduos de ácido glutâmico de fatores de coagulação;
Fatores dependentes de vitamina K:
II, VII, IX e X
Varfarina: 
V.O: 100%;
Dose baseada no “Tempo de protrombina” – via extrínseca;
Ligação importante com proteínas plasmáticas (99%):
Interação medicamentosa;
Estados de depleção de síntese proteica;
Grande variação na resposta.
Efeitos adversos:
Hemorragia;
Contra-indicado na gravidez:
Risco de aborto e anomalias fetais;
Alterações no SNC.
Baixa margem de segurança;
Testes sanguíneos para otimizar a dose
Antídoto: vitamina K
Usos Terapêuticos dos Anticoagulantes	
Usos:
Heparinas (principalmente HBPM): agudo;
Warfarina e inibidor de trombina: prolongado (V.O.)
Usados na prevenção de:
Trombose venosa profunda (TVP);
Embolia pulmonar;
Trombose e embolização em pacientes com fibrilação atrial;
Trombose em válvulas cardíacas
Antiplaquetários:
Ácido Acetilsalicílico:
Mecanismo de ação (antiplaquetário):
Inibe COX-1 irreversivelmente;
Inibe produção de TXA2:
↓TXA2 → ↓ Ativação plaquetária
(Plaquetas: vida média 7-10 dias)
Antagonistas de receptor de ADP
Clopidogrel, ticlopidina:
Pró-fármacos
Inibe irreversivelmente P2Y12: inibe a resposta ao ADP
Usos:
Clopidogrel + AAS (sinergismo):
 prevenção de isquemia recorrente em pacientes com angina instável
uso após angioplastia e colocação de stent
Efeitos adversos:
Trombocitopenia severa (ticlopidina);
Náuseas, vômitos e diarreia
Cangrelor, Ticagrelor:
Análogos de adenosina:
Ligam-se reversivelmente ao P2Y12 inibindo sua atividade;
Cangrelor: I.V. e t1/2 curta;
Pouca vantangem comparado ao clopidogrel;
Ticagrelor: ativo V.O. e maior t1/2;
Maior redução da mortalidade em IM e AVC que clopidogrel
Inibidores de GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa):
Abciximab:
Anticorpo monoclonal anti-GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa);
Inibe ligação do fibrinogênio a integrina;
Pacientes de alto-risco que serão submetidos a angioplastia + heparina e AAS.
Eptifibatide:
Peptídeo cíclico, inibe o sitio de ligação do fibrinogênio;
Síndrome coronariana aguda e angioplastia coronariana;
Redução da mortalidade no IM.
Tirofiban:
Não peptídeo baseado na sequência Arg-Gly-Asp, comum aos ligantes de GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa);
I.V. + heparina e AAS;
↓ eventos na síndrome coronariana aguda;
Angina estável;
Redução da mortalidade no IM (similar ao Eptifibatide)
Abordar o ponto de vista ético-legal e transfusão sanguínea 
O problema criado, para o médico, pela recusa dos adeptos da Testemunha de Jeová em permitir a transfusão sangüínea, deverá ser encarada sob duas circunstâncias:
1 - A transfusão de sangue teria precisa indicação e seria a terapêutica mais rápida e segura para a melhora ou cura do paciente.
Não haveria, contudo, qualquer perigo imediato para a vida do paciente se ela deixasse de ser praticada.
Nessas condições, deveria o médico atender o pedido de seu paciente, abstendo-se de realizar a transfusão de sangue.
Não poderá o médico proceder de modo contrário, pois tal lhe é vedado pelo disposto no artigo 32, letra "f" do Código de Ética Médica:
"Não é permitido ao médico:
f) exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente resolver sobre sua pessoa e seu bem-estar".
2 - O paciente se encontra emiminente perigo de vida e a transfusão de sangue é a terapêutica indispensável para salvá-lo.
Em tais condições, não deverá o médico deixar de praticá-la apesar da oposição do paciente ou de seus responsáveis em permiti-la.
O médico deverá sempre orientar sua conduta profissional pelas determinações de seu Código.
No caso, o Código de Ética Médica assim prescreve:
"Artigo 1º - A medicina é uma profissão que tem por fim cuidar da saúde do homem, sem preocupações de ordem religiosa..."
"Artigo 30 - O alvo de toda a atenção do médico é o doente, em benefício do qual deverá agir com o máximo de zêlo e melhor de sua capacidade profissional".
"Artigo 19 - O médico, salvo o caso de "iminente perigo de vida", não praticará intervenção cirúrgica sem o prévio consentimento tácito ou explícito do paciente e, tratando-se de menor incapaz, de seu representante legal".
Por outro lado, ao praticar a transfusão de sangue, na circunstância em causa, não estará o médico violando o direito do paciente.
Realmente, a Constituição Federal determina em seu artigo 153, Parágrafo 2º que "ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude da lei".
Aquele que violar esse direito cairá nas sanções do Código Penal quando este trata dos crimes contra a liberdade pessoal e em seu artigo 146 preconiza:
"Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, ou depois de lhe haver reduzido, por qualquer meio, a capacidade de resistência, a não fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela não manda".
Contudo, o próprio Código Penal no parágrafo 3º desse mesmo artigo 146, declara:
"Não se compreendem na disposição deste artigo:
I - a intervenção médica ou cirúrgica sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida".
A recusa do paciente em receber a transfusão sangüínea, salvadora de sua vida, poderia, ainda, ser encarada como suicídio. Nesse caso, o médico, ao aplicar a transfusão, não estaria violando a liberdade pessoal, pois o mesmo parágrafo 3º do artigo 146, agora no inciso II, dispõe que não se compreende, também, nas determinações deste artigo: "a coação exercida para impedir o suicídio".
CONCLUSÃO: 
Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética Médica, deverá observar a seguinte conduta:
1º - Se não houver iminente perigo de vida, o médico respeitará a vontade do paciente ou de seus responsáveis.
2º - Se houver iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis.

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