TUTORIA 1 Sistema Nervoso

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TUTORIA 1 Hellen K.
SISTEMA NERVOSO
1) Descrever o processo de desenvolvimento embrionário, divisão e anatomofisiologia do Sistema Nervoso.
Sistema Nervoso: É um conjunto de órgãos responsáveis pela coordenação e integração dos demais sistema s orgânicos, relacionado o organismo com as variações do meio externo e controlando o funcionamento visceral.
Antes da formação do tubo neural o embrião é um disco plano formado por três camadas celulares chamadas:
Endoderma irá dar origem a sistemas viscerais 
Mesoderma apresentará protuberâncias denominadas somitos, que originarão as 33 vértebras da coluna vertebral e os músculos esqueléticos relacionados. 
Ectoderma que irá dar origem ao Sistema Nervoso. 
Origem Embriológica do sistema nervoso:
1. Placa neural - espessamento do ectoderma na linha mediana dorsal do embrião.
2. Sulco neural - um sulco longitudinal 
3. Goteira neural - invaginação do sulco (se aprofunda) 
4. Tubo e cristas neurais - os lábios da goteira neural se fundem formando o tubo neural e de cada lado do tubo se desenvolvem (se diferenciam) células que formam as cristas neurais.
	O primeiro indicio de formação do sistema nervoso consiste em um espessamento do ectoderma, situado acima do notocorda, formando a chamada placa neural. Sabe-se que a formação da desta placa e a subseqüente formação do tubo neural, tem importante papel à ação indutora da notocorda e do mesoderma. Notocordas implantadas na parede abdominal de embriões de anfíbios induzem aí a formação de tubo neural. Extirpações da notocorda ou mesoderma em embriões jovens resultaram em grandes anomalias da medula.
	O SN deriva do ectoderma e se forma desde a 3ºsemana até o final do 2ºmês, passando por várias etapas até chegar numa fase intermediária importante chamada de tubo de tubo neural. 
	Na parte média-dorsal do ectoderma começa a ocorrer um espessamento chamada de Placa Neural. Em seguida, com o crescimento da placa, crânio caudal, começa a apresentar uma depressãoque chamamos de Sulco Neural. Com o aprofundamento do sulco passamos a chamar de Canal ou Goteira Neural. Com o aprofundamento do canal neural, as bordas se fusionam do centro para as extremidades e forma o Tubo Neural. As últimas partes do tubo a se fecharem são as extremidades, chamadas Neuróporos Cranial e Caudal. O cranial fecha em torno do embrião de 20 somitos e o caudal, aos 25 somitos. O tubo neural vai formar o S.N.C, ou seja, a parte do SN que ficará situado na cavidade do crânio(encéfalo) e da coluna vertebral(medula espinhal). No ponto em que este ectoderma encontra os lábios da goteira neural, desenvolvem-se células que formam de cada lado uma lamina longitudinal denominada crista neural. 
	O tubo neural dá origem a elementos do sistema nervoso central, enquanto a crista dá origem a elementos do sistema nervoso periférico, além de elementos não pertencentes ao sistema nervoso. 
	Desde o inicio de sua formação, o calibre do tubo neural não é uniforme. A parte cranial, que dá origem ao encéfalo do adulto, torna-se dilatada e constitui o encéfalo primitivo, ou arquencéfalo; a parte caudal, que dá origem á medula do adulto, permanece com calibre uniforme e constitui a medula primitiva do embrião.                                                                             	No arquencéfalo distinguem-se inicialmente três dilatações, que são as vesículas encefálicas primordiais denominadas: prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo. Com o subseqüente desenvolvimento do embrião, o prosencéfalo dá origem a duas vesículas, telencéfalo e diencéfalo. O mesencéfalo não se modifica, e o romboencéfalo origina o metencéfalo e o mieloncéfalo.
										 Telencéfalo
 Ectoderma		 Prosencéfalo 
 						 Diencéfalo
			 Placa Neural 					
								 Mesencéfalo
			 Sulco Neural 		 
Classificação Embriológica:
				 Goteira Neural Encéfalo Primitivo Rombencéfalo 
 									 Melencéfalo
										 Miclencéfalo
				 Tubo Neural 
						 Medula Primitiva 
Anatomia do Sistema Nervoso: 
O sistema nervoso é dividido em: 
• Sistema Nervoso Central (SNC): derivado do tubo neural; consiste em encéfalo (Tronco Encefálico, cerebelo,diencéfalo, telencéfalo) e medula espinhal. 
• Sistema Nervoso Periférico (SNP): derivado da crista neural; consiste em neurônios fora do SNC e nervos cranianos e espinhais, que unem o encéfalo e a medula espinhal às estruturas periféricas; 
• Sistema Nervoso Autônomo: possui pa rtes tanto do SNC como do SNP, consiste em neurônios que inervam músculo liso, músculo cardíaco ou glândulas; dividido em dois componentes: Simpático e Parassimpático. 
No entanto podemos dividir o sistema nervoso funcionalmente em SOMÁTICO ou de VIDA de RELAÇÃO, que lembra o sistema nervoso que atua em todas as relações que são percebidas por nossa consciência; e em VISCERAL ou VEGETATIVO aquele interage de forma inconsciente, no controle e na percepção do meio interno e vísceras. Tanto o SOMÁTICO quanto o VEGETATIVO, possuem componentes aferentes (sensitivos) e eferentes (motores).
Sistema Nervoso Somático (Vida de Relação) 
a) Eferente (Neurônios e axônios motores, contração muscular esquelética e o movimento).
b) Aferentes (Neurônios e axônios sensitivos, tato, dor e etc...)
Sistema Nervoso Visceral ou Vegetativo
 a) Aferente - SISTEMA NERVOSO VISCERAL AFERENTE 
Ex. Percebe informações de paredes de vísceras, como dilatações, aumento da pressão ou relaxamentos... 
b) Eferente - SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
1 Simpático: Ex: Aumenta os batimentos do coração 
2 Parasimpático: Ex: Diminui os batimentos do coração
Divisão do sistema nervoso com base em critérios anatômicos e funcionais
	O SNC (sistema nervoso central) recebe, analisa e integra informações. É o local onde corre a tomada de decisões e o envio de ordens. O SNP (sistema nervoso periférico) carrega informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso central e do sistema nervoso central para os órgãos efetores (músculos e glândulas). O SNC divide-se em encéfalo e medula. O encéfalo corresponde ao telencéfalo (hemisférios cerebrais), diencéfalo (tálamo e hipotálamo), cerebelo, e tronco cefálico (que se divide em: BULBO, situado caudalmente; MESENCÉFALO, situado cranialmente; e PONTE, situada entre ambos).
Proteção do Sistema Nervoso Central 
	Os órgãos do SNC são protegidos por estruturas esqueléticas (caixa craniana, protegendo o encéfalo; e coluna vertebral, protegendo a medula - também denominada raque) e por membranas denominadas meninges, situadas sob a proteção esquelética: dura-máter (a externa), aracnóide (a do meio) e pia-máter (a interna). Entre as meninges aracnóide e pia-máter há um espaço preenchido por um líquido denominado líquido cefalorraquidiano ou líquor.
Meninges 
	O sistema nervoso central é protegido por três envoltórios formados por tecido conjuntivo, denominados, como meninges sendo estas, na ordem do interior para o exterior: 
Piamáter( Acolada mais intimamente ao sistema nervoso, é impossível de ser totalmente removida sem remover consigo o próprio tecido nervoso) --- Interna
Aracnóide ( Situada entre a Pia e Duramáter, é provida de trabéculas que permite a circulação do líquor ) --- Intermediária
Duramáter (Trata-se do envoltório mais externo e mais forte, que em conjunto com a Aracnóide é denominada como paquimeninge.) --- Externa
* O conjunto, piamáter e aracnóide é denominado leptomeninge. 
Medula Espinhal: 
A medula é uma massa de tecido nervoso alongada e cilindróide, situada dentro do canal vertebral, sem ocupá-lo completamente e ligeiramente achatada ântero-posteriormente.
A medula espinhal recebe impulsos sensoriais de receptores e enviaimpulsos motores a efetuadores tanto somáticos quanto viscerais. Ela pode atuar em reflexos dependente ou independentemente do encéfalo. Este órgão é a parte mais simples do Sistema Nervoso Central tanto ontogenético (embriológico), quanto filogeneticamente (evolutivamente). Daí o fato de a maioria das conexões encefálicas com o Sistema Nervoso Periférico ocorrer via medula.
Tecido Nervoso: 
No SNC, existem as chamadas substâncias cinzenta e branca. A substância cinzenta é formada pelos corpos dos neurônios e a branca, por seus prolongamentos. Com exceção do bulbo e da medula, a substância cinzenta ocorre mais externamente e a substância branca, mais internamente.
A unidade funcional e estrutural do sistema nervoso é o neurônio ou célula nervosa. São os neurônios que fazem a ligação entre as células receptoras dos diversos órgãos sensoriais e as células efetoras, nomeadamente músculos e glândulas. Os neurônios são células muito especializadas que apresentam um ou mais prolongamentos, ao longo dos quais se desloca um sinal elétrico. Podem ser classificados, com base no sentido em que conduzem impulsos relativamente ao sistema nervoso central, em: neurônios sensoriais ou aferentes - os que transmitem impulsos do exterior para o sistema nervoso central; neurônios motores ou eferentes - os que transmitem impulsos do sistema nervoso central para o exterior; neurônios de conexão - os que conduzem impulsos entre os outros dois tipos de neurônios. 
Os neurônios, que são a unidade fundamental do tecido nervoso, cuja função é receber, processar e enviar informações; estes, após o nascimento geralmente não se dividem, os que morrem, seja naturalmente ou por efeitos de toxinas ou traumatismos, jamais serão substituídos; *células gliais (neuróglia) que são as células que ocupam os espaços entre os neurônios, com função de sustentação, revestimento, modulação da atividade neuronal e defesa; diferente dos neurônios, essas células mantém a capacidade de mitose. Os neurônios são compostos basicamente por três estruturas: corpo celular, dendritos e axônio. 
 
					
Impulso Nervoso: Natureza e Propagação da Mensagem Nervosa
As fibras nervosas têm a propriedade de propagar impulsos muito rapidamente, em todo o seu comprimento, e de transmiti-los à célula que se lhe segue, através de contatos conhecidos por sinapses. As sinapses podem existir entre dois neurônios, entre célula sensorial e neurônio ou entre neurônio e órgão efetor (músculo ou glândula).
O impulso é captado pelos dendritos, passa ao corpo celular e deste para o axônio, que o envia para a célula seguinte. No estado de repouso, o neurônio encontra-se polarizado, ou seja, o interior está carregado mais negativamente que o exterior. Ao atingir a membrana celular, o estímulo altera a permeabilidade aos íons Na+ e K+ no ponto excitado, permitindo assim, um influxo (entrada) de íons sódio (Na+) e a saída de íons potássio (K+). Neste momento ocorre a despolarização, ou seja, diminui a negatividade no interior da célula. A entrada inicial de íons Na+ provoca a abertura de canais para esses íons nos segmentos seguintes, de modo que o processo se repete e o impulso nervoso se transmite através de todo o neurônio. Em alguns casos, a união de neurônios é tão estreita que a onda de despolarização passa diretamente do axônio de um neurônio a um dendrito do neurônio seguinte, o que se denomina sinapse elétrica. Geralmente o que ocorre são as sinapses químicas. Nestas, o sinal elétrico que chega à terminação axônica, provoca a liberação de neurotransmissores, mensageiros químicos presentes no interior de vesículas na terminação axônica. Ao atingir a terminação axônica, o potencial de ação faz com que as vesículas se fusionem com a membrana da terminação, liberando os neurotransmissores que estavam contidos para a fenda sináptica (espaço virtual entre o neurônio e a célula efetora). Ao serem liberados na fenda sinóptica, os neurotransmissores se ligam a receptores específicos presentes na membrana da célula pós-sináptica (célula efetora). A ligação do neurotransmissor com o seu receptor específico, gera uma alteração no potencial de membrana da célula efetora, transmitindo o impulso nervoso e gerando uma resposta (contração muscular, por exemplo). Podemos então concluir que a transmissão do impulso implica a transformação de um sinal elétrico em um sinal químico que, posteriormente, é transformado em um outro sinal elétrico.
Os axônios são cobertos por uma membrana denominada bainha de mielina, que possui a característica de isolante elétrico, impedindo que as cargas elétricas se dispersem. Assim, condução do impulso nervoso nas fibras mielínicas (com bainha de mielina) e amielínicas (sem bainha de mielina) difere na sua velocidade, sendo maior nas mielínicas. No trajeto do axônio, há regiões chamadas nódulos de Ranvier, em que a bainha de mielina é interrompida, gerando assim a condução saltatória, nos quais o impulso nervoso é transmitido, aos saltos, de um nódulo de Ranvier ao outro, ao longo da fibra (axônio).
Sinapses: Através de suas terminações, os neurônios entram em contrato e transmitem impulsos a outros neurônios e às células efetuadoras; estes locais de contato são denominados, respectivamente, sinapses interneuronais e sinapses ou junções neuroefetuadoras. Estas podem ser de dois tipos, elétricas e químicas. 
Sinapses elétricas: são exclusivamente interneuronais (entre neurônios) e raras em vertebrados. A comunicação entre dois neurônios se dá através de canais iônicos presentes em cada uma das membranas em contato, que permitem a passagem direta de pequenas moléculas do citoplasma de uma das células para o da outra. Ao contrário das sinapses químicas, estas não são polarizadas, ou seja, a comunicação se faz nos dois sentidos. 
Sinapses químicas: ocorre na maioria das sinapses interneuronais e em todas as sinapses neuroefetuadoras. Esta comunicação depende da liberação de uma substância química chamada neurotransmissor, que está presente no elemento pré-sináptico armazenado em vesículas sinápticas. 
Neurotransmissores:
• Endorfinas e encefalinas: bloqueiam a dor, agindo naturalmente no corpo como analgésicos. 
• Dopamina: neurotransmissor inibitório derivado da tirosina. Produz sensações de satisfação e prazer. Os neurônios dopaminérgicos podem ser divididos em três subgrupos com diferentes funções. O primeiro grupo regula os movimentos: uma deficiência de dopamina neste sistema provoca a doença de Parkinson, caracterizada por tremuras, inflexibilidade, e outras desordens motoras, e em fases avançadas pode verificar-se demência. 
• Serotonina: neurotransmissor derivado do triptofano regula o humor, o sono, a atividade sexual, o apetite, as funções neuroendócrinas, temperatura corporal, sensibilidade à dor, atividade motora e funções cognitivas. Atualmente vem sendo intimamente relacionada aos transtornos do humor, ou transtornos afetivos e a maioria dos medicamentos chamados antidepressivos age produzindo um aumento da disponibilidade dessa substância no espaço entre um neurônio e outro. Tem efeito inibidor da conduta e modulador geral da atividade psíquica. Influi sobre quase todas as funções cerebrais, inibindo-a de forma direta ou estimulando o sistema GABA. 
• GABA (ácido gama-aminobutirico): principal neurotransmissor inibitório do SNC. Ele está presente em quase todas as regiões do cérebro, embora sua concentração varie conforme a região. Está envolvido com os processos de ansiedade. Seu efeito ansiolítico seria fruto de alterações provocadas em diversas estruturas do sistema límbico, inclusive a amígdala e o hipocampo. A inibição da síntese do GABA ou o bloqueio de seus neurotransmissores no SNC, resultam em estimulação intensa, manifestada através de convulsões generalizadas. 
 • Ácido glutâmico ou glutamato: principal neurotransmissor estimulador do SNC. A sua ativação aumenta a sensibilidade aos estímulos dos outros neurotransmissores. 
2) Analisar as regiões do encéfalo responsável pela consciência e inconsciênciaConsciência é definida como a capacidade do indivíduo de reconhecer a si mesmo e aos estímulos do ambiente. As alterações da consciência podem se dar no estado de alerta ou nível de consciência ou no conteúdo da consciência, que englobariam as funções mentais e cognitivas do indivíduo.
As alterações do nível de consciência podem variar entre dois extremos, desde uma desorientação têmporo-espacial até um estado de coma profundo.
As estruturas capazes de manter o indivíduo alerta ou desperto, estão localizados na formação reticular e outras estruturas entre a região pontomesencefálica e o diencéfalo (tálamo e hipotálamo), chamada de sistema ativador reticular ascendente (SARA)1. Lesões nestas estruturas ou que acometam os hemisférios cerebrais de forma difusa ou multifocal podem levar a alterações do nível de consciência ou até mesmo o coma. Ou seja para haver coma é necessária lesão em pelo menos uma das três seguintes estruturas do SNC: Substância reticular no tronco cerebral (infratentoriais), tálamo bilateralmente (supratentoriais) e córtex bilateral (supratentoriais).
Coma seria definido como o estado de inconsciência de si mesmo e do ambiente, mesmo após estímulos de diversas modalidades e intensidades, em que o paciente permanece de olhos fechados.
A sonolência ou letargia é considerada um estado de diminuição do nível de consciência em que o paciente consegue ser acordado com estímulos brandos3. O estupor é considerado um estado de sonolência mais profunda em que o indivíduo precisa receber estímulos vigorosos e repetidos para despertar.
Entre os estados que levam a alteração do conteúdo da consciência encontra-se o delirium. Caracteriza-se por desorientação, déficit de atenção, sensação de medo, irritabilidade e alterações da percepção de estímulos sensoriais, como as alucinações visuais. As alterações são mais evidentes no conteúdo da consciência, embora os pacientes podem inverter o seu ciclo sono-vigília e alternar períodos de alerta e agitação com períodos de sonolência3. A demência seria caracterizada como um quadro de perda permanente e progressiva, em geral, evoluindo em meses a anos, das funções cognitivas, sem alteração do estado de alerta ou nível de consciência.
Nível de consciência: A avaliação do nível de consciência deve englobar uma descrição do estado de alerta do paciente, em resposta a estímulos verbais e dolorosos. O objetivo é determinar o grau de alteração do nível de consciência, e ter um parâmetro clínico evolutivo e prognóstico. Deve ser feita de forma seriada e seguindo critérios semelhantes entre os examinadores para efeito comparativo.
A escala de coma de Glasgow é uma escala padronizada utilizada para avaliação do nível de consciência em pacientes vítimas de traumatismo craniencefálico.
13 a 15 pontos: Lesão leve
A pessoa consegue abrir os olhos, conversa e responde a dores e estímulos
10 a 12 pontos: Lesão moderada
O paciente não possui abertura ocular adequada e não responde facilmente a estímulos
4 a 9 pontos: Lesão grave
O paciente está inconsciente e com dificuldades respiratórias. Por isso, precisa ser entubado.
3 pontos: Lesão gravíssima
O paciente não apresenta resposta alguma. Ele está em coma e pode ter morte cerebral.
3) Citar os principais métodos Diagnósticos complementares aplicáveis para o caso de (Schumacher e Beatriz).
O diagnóstico da Neuropatia Periférica normalmente é difícil porque os sintomas são variáveis. Um exame neurológico minucioso é necessário, além de um extenso histórico do paciente, principalmente no tocante a sintomas, ambiente de trabalho, hábitos sociais, exposição a agentes tóxicos, alcoolismo, fatores de risco para doenças infecciosas, além de antecedentes familiares.
O exame físico geral e testes relacionados podem revelar a presença de doenças sistêmicas que podem ser a origem da neuropatia. Testes sangüíneos podem detectar diabetes, deficiências vitamínicas, insuficiência hepática ou renal, outras doenças metabólicas e sinais de doença auto-imune.
O exame do líquido cefalorraquidiano, que envolve o cérebro e medula espinal, pode revelar anticorpos associados a neuropatias. Testes mais especializados podem revelar doenças sangüíneas, cardiovasculares, doenças do tecido conectivo ou neoplasias. Testes de força devem ser usados quando houver evidências de câimbras ou fasciculações. Avaliação da sensibilidade inclui o estudo da sensibilidade vibratória, toque superficial, posição das articulações, temperatura e dor, revelando dano sensitivo e quais tipos de fibras estão envolvidas.
Baseados nos resultados de exame físico geral e neurológico, história do paciente e exames, estudos mais específicos podem ser realizados para determinar a extensão e a natureza das lesões nervosas.
-Tomografia computadorizada é um exame indolor, não invasivo, produzindo imagens em duas dimensões de órgãos, ossos e tecidos. Raios X ultrapassam todo o corpo em diferentes ângulos e são detectados por um scanner computadorizado. Os dados são processados e mostrados como se o corpo fosse fatiado, permitindo análise das estruturas internas do corpo. Tomografias em Neurologia podem ajudar ao detectar irregularidades ósseas ou vasculares, tumores cerebrais e cistos, hérnias discais, estenose lombar e outras doenças.
-Ressonância Magnética pode examinar a qualidade do músculo e suas dimensões, detectar infiltração de gordura dentro do músculo e determinar se um determinado nervo encontra-se sob compressão em seu trajeto. O equipamento da ressonância cria um intenso campo magnético ao redor do corpo. Mudanças nos átomos, após esse intenso campo, irão compor diferentes sinais de ressonância, de acordo com a estrutura dos tecidos estudados. Um processo computacional capta essas diferentes ressonâncias teciduais,formando uma imagem em três dimensões ou uma imagem "fatiada" da área estudada.
-Eletromiografia envolve a inserção de agulhas nos músculos a fim de comparar a atividade elétrica quando estão em repouso e quando estão sob contração. A Eletromiografia pode diferenciar entre uma doença do músculo e uma doença do nervo.
-O estudo das velocidades de condução nervosa pode medir precisamente o grau de lesão de um nervo, revelando se os sintomas são causados por alteração da mielina ou do axônio. Durante este teste, há um estímulo elétrico que aciona um determinado nervo, o qual responde gerando seu próprio estímulo elétrico. Um eletrodo, colocado ao longo do trajeto do nervo, irá captar a transmissão deste impulso ao longo do seu axônio. Velocidades lentas de transmissão e bloqueio do impulso tendem a indicar dano à bainha de mielina, enquanto a redução da intensidade do impulso é um sinal de lesão do axônio.
-Biopsia de nervo envolve a remoção e exame da amostra do tecido nervoso, mais freqüentemente nos membros inferiores. Embora este teste possa acrescentar alguma informação no tocante à etiologia do processo, deve-se lembrar que é um procedimento invasivo, de difícil realização e pode por si causar efeitos colaterais neuropáticos.
4) Descrever a fisiologia das vias nervosas envolvidas na Dor, propriocepção e equilíbrio. 
A propriocepção é um termo utilizado para descrever todas as informações neurais originadas nos proprioceptores das articulações, músculos, tendões, cápsulas e ligamentos, que são enviadas através de vias aferentes ao sistema nervoso central (SNC), de modo consciente ou inconsciente, sobre as relações biomecânicas dos tecidos articulares, as quais podem influenciar o tônus muscular, programas de execução motora e coordenação, cinestesia, reflexos musculares, equilíbrio postural e estabilidade articular.
Receptores Proprioceptivos
Os proprioceptores são receptores mecânicos, também chamados de mecanorreceptores, que são sensibilizados durante a deformação articular, levando informações sobre a angulação e velocidade do movimento.
Os impulsos nervosos originados nesses receptores podem ser conscientes ou inconscientes. Os inconscientes não despertam sensação, sendo utilizados pelo SNC para regular aatividade muscular através do reflexo miotático ou dos vários centros envolvidos na atividade motora, em especial o cerebelo. 
Os impulsos proprioceptivos conscientes atingem o córtex cerebral e permitem a um indivíduo ter percepção corporal (noção espacial, atividade muscular e movimento articular), sendo responsáveis pelo sentido de posição e de cinestesia.
Os estímulos mecânicos são convertidos pelos proprioceptores em atividade elétrica, direcionando-os aos elementos neurais das vias aferentes no SNC, o qual irá processar e modular respostas motoras em seus centros de forma consciente ou inconsciente.
Os principais proprioceptores são: 
a) Receptores articulares:
•mecanorreceptores tipo I: situam-se na camada externa da cápsula fibrosa. Responsáveis pela disposição ordenada dos músculos tônicos de adaptação lenta;
•mecanorreceptores tipo I: situam-se na camada inferior da cápsula fibrosa. Responsáveis pelo sentido do movimento ordenado aos músculos fásicos de adaptação lenta;
•mecanorreceptores tipo I: situam-se próximos aos ligamentos da articulação. Responsáveis pelo efeito inibidor dos reflexos sobre os neurônios motores (SILVESTRE e LIMA, 2003).
Dor neuropática: A dor neuropática é definida como dor iniciada por lesão ou disfunção do SN, sendo melhor compreendiad como resultado da ativação anormal da via nociceptiva(fibras de pequeno calibre e trato espinotalâmico. 
Fisiopatologia: Ocorre a geração ectópica de impulsos nervosos ás fibras de pequenos calibre do tipo C e A-delta (descargas rápidas e intensas).Que levam a lesão do nervo, e desenvolve algumas alterações na distribuição e conformação dos canais iônicos(canais de sódio) que promovem o aumento da excitabilidade axonal. Essas fibras vai enviar respostas exageradas para a medula espinhal; contribuindo para o desenvolvimento de dor espontâneas, hiperalgesia e alodinia. E tal excitabilidade é muitas vezes geradas longe do foco da lesão incial por isso chama-se descargas ectópicas que são capazes de acarretar o surgimento de sintomas de características neuropáticas. E causa alodinia que é a dor causada em um estímulo que normalmente não provoca dor.
Vias de Dor
Via Neoespino-Talâmica(dor superficial, localizada e aguda- sensação: em pontada)
Via Paleosespino- Talâmica(Dor profunda, difusa, crônica - sensação: em queimação) 
 	Vias de Propriocepção : 
Consciente - fusos e órgãos neurotendíneos 
Tato - corpúsculo de Ruffini e Meissner 
Vibração- corpúsculo de Vater Paccini 
Incosciente- Tronco e MMII (trato espino-cerebelar) e MMSS e pescoço (trato-cuneo cerebelar).
Propriocepção no equilíbrio
	A palavra propriocepção refere-se aos processos sensoriais envolvidos na consciência da postura e do movimento. O sistema proprioceptivo tem seu foco em três variáveis: a percepção da posição, do movimento e da força do membro. A propriocepção descreve ainda as mudanças no equilíbrio, assim como o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos em relação ao corpo. O sistema visual, vestibular, a sensibilidade dos membros inferiores e o "sentido muscular" (propriocepção) são sentidos do equilíbrio. A integração dessas informações sensoriais participa do controle do equilíbrio.
	Informações de origem somatossensorial, através de proprioceptores musculares, cutâneos e articulares, conjuntamente com informações do sistema visual e do sistema vestibular, oferecem conhecimento da estruturação do corpo no espaço ao sistema nervoso central, proporcionando ações motoras para a manutenção do equilíbrio postural, pela contração dos músculos antigravitacionais.
	Coordenação, equilíbrio e habilidades motoras funcionais são interdependentes e são afetados pelos sistemas sensoriais, particularmente os sistemas somatossensorial e proprioceptivo. A coordenação e o equilíbrio precisam estar presentes para que se aprenda e desempenhe habilidades funcionais. Quando há alguma lesão músculo-esquelética ou neuromuscular e desenvolve-se comprometimentos subseqüentes como perda de força, imobilidade dos tecidos moles ou perda da resistência física, a coordenação, equilíbrio e habilidades funcionais poderão ser também afetados, levando a incapacidades e deficiências. A coordenação neuromuscular desempenha importante papel na manutenção do equilíbrio na posição ereta.
	A informação aferente de mecanorreceptores é analisada no sistema nervoso central para posição e movimento da articulação, de modo que possam ser avaliados os estados estáticos em comparação com os estados dinâmicos, equilíbrio em comparação com desequilíbrio. Após processada e avaliada, essa informação proprioceptiva é capaz de influenciar o tônus muscular, controle motor e percepções cognitivas ou consciência cinestésica.
	A informação aferente de mecanorreceptores é analisada no sistema nervoso central para posição e movimento da articulação, de modo que possam ser avaliados os estados estáticos em comparação com os estados dinâmicos, equilíbrio em comparação com desequilíbrio. Após processada e avaliada, essa informação proprioceptiva é capaz de influenciar o tônus muscular, controle motor e percepções cognitivas ou consciência cinestésica.
5) Caracterizar a Neuropatia diabética, descrevendo a epidemiologia, Quadro clínico e complicação.
As neuropatias diabéticas (ND) envolvem síndromes clínicas/subclínicas heterogêneas e complexas associadas à perda progressiva das fibras nervosas do sistema nervoso periférico somático e autonômico que acarretam sequelas devastadoras entre pacientes com diabetes mellitus (DM).
É um grupo heterogêneo de síndromes clínicas que afetam regiões distintas do sistema nervoso causando uma ampla variedade de manifestações clínicas, compatíveis com disfunção de nervos periféricos em pacientes com diabetes melito (DM) após exclusão de outras causas. 
EPIDEMIOLOGIA: 
A prevalência estimada varia de 5% a 100%, dependendo do critério de diagnóstico utilizado. Essa prevalência foi de 45% em uma coorte de 4.400 pacientes com DM seguidos por 25 anos4. Tem sido demonstrado que a ND pode ocorrer no pré-diabetes e na síndrome metabólica na ausência de graus mais significativos de hiperglicemia5,6. É responsável por 50% a 75% das amputações não traumáticas7,8 e aumenta significativamente o risco de queda, especialmente naqueles pacientes que apresentam fraqueza em membros inferiores, ataxia e diminuição da capacidade funcional.
TIPOS:
Neuropatia periférica:
A neuropatia periférica é a forma mais comum de neuropatia diabética. Com o próprio nome diz, ela afeta as extremidades do corpo, como pés, pernas, mãos e braços.
Neuropatia autonômica:
O sistema nervoso autônomo controla o coração, bexiga, pulmões, estômago, intestinos, órgãos sexuais e olhos. O diabetes pode afetar os nervos em qualquer uma destas áreas, dando origem a neuropatia diabética autonômica.
Amiotrofia diabética:
Em vez de afetar as extremidades dos nervos, como a neuropatia periférica, amiotrofia diabética afeta nervos das coxas, quadris, nádegas e pernas. Também chamada de neuropatia femoral ou neuropatia proximal, esta condição é mais comum em pessoas com diabetes tipo 2 e adultos mais velhos.
Mononeuropatia:
A mononeuropatia envolve dano a um nervo específico. O nervo pode ser na face, tronco ou perna. Também chamada de neuropatia focal, a mononeuropatia diabética muitas vezes acontece de repente. É mais comum em adultos mais velhos. Embora possa causar dor severa, a doença normalmente não traz quaisquer complicações a longo prazo. Às vezes mononeuropatia ocorre quando um nervo é comprimido. A síndrome do túnel do carpo é um tipo comum de compressão de neuropatia em pessoas com diabetes.
Fisiopatologia: O desenvolvimento da neuropatia periférica diabética inicia-se pelas alterações bioquímicas que levam ao acúmulo de sorbitol e frutose nos nervos periféricos5. Aldose redutase converte glicose em sorbitol, que subseqüentemente é convertido em frutose pela poliol desidrogenase. O acúmulo de sorbitol e frutose determina diminuição dos níveis de mioinositol no nervo,levando à desmielinização axonal6. Os inositóides são parte importante da membrana celular e reguladores de seus canais iônicos dependentes de Ca++. Menores níveis de inositóis determinam maior susceptibilidade da membrana à entrada e ao acúmulo intracelular de Na+, resultando, portanto, em maior tendência à despolarização neuronal7. O quadro evolui com edema, espessamento de mielina, disjunção axonal e degeneração neuronal. 
Avaliação clínica: 
	Embora a presença de sinais clínicos e neurofisiológicos de neuropatia periférica sensitiva possa ser estabelecida de forma precoce no diabetes, geralmente é o sintoma de dor que alerta o médico.
	 Caracteristicamente a dor é distal, bilateral, simétrica, “em bota”, do tipo queimação ou formigamento, sendo contínua, profunda, geralmente intensa e com sensação de agulhadas, piorando à noite. Freqüentemente a dor neuropática associa-se a alterações sensitivas como alodínia, parestesia e hiperalgesia na área afetada.
 	O estabelecimento das características da dor e de graduação de sua intensidade com escalas numéricas ou visuais analógicas deve ser feito no início do tratamento para que a eficácia da terapia possa ser avaliada de forma correta. Outros achados freqüentes nesses pacientes, tais como ansiedade, depressão e insônia, podem alterar a interpretação da dor, contribuindo, assim, para a piora da qualidade de vida.
	Os sinais e sintomas da neuropatia diabética variar, dependendo do tipo de neuropatia e nervos que são afetados.
Neuropatia periférica
Dormência
Redução da capacidade de sentir dor ou alterações na temperatura, especialmente nos pés e dedos
Sensação de formigamento ou queimação
Dor ao caminhar
Extrema sensibilidade ao toque mais leve - para algumas pessoas, até mesmo o peso de uma folha pode ser angustiante
Fraqueza muscular e dificuldade para caminhar
Problemas graves nos pés, como úlceras, infecções, deformidades e dores ósseas e articulares. Essa condição é chamada de pé diabético.
Neuropatia autonômica
Ausência de sintomas de hipoglicemia quando os níveis de açúcar no sangue estão baixos
Problemas de bexiga, incluindo infecções urinárias frequentes ou incontinência urinária
Prisão de ventre, diarreia não controlada ou uma combinação dos dois
Esvaziamento lento do estômago (gastroparesia), levando a náuseas, vômitos e perda de apetite
Dificuldade em engolir
Disfunção erétil
Secura vaginal
Aumento ou diminuição da sudorese
Incapacidade do corpo para ajustar a pressão arterial e frequência cardíaca, levando a quedas acentuadas da pressão arterial ao levantar, por exemplo
Problemas em regular a temperatura corporal
Mudanças na forma como os olhos se ajustam a um ambiente claro ou escuro
Aumento da frequência cardíaca em repouso
Amiotrofia diabética
Os sintomas ocorrem geralmente de um lado do corpo. Em alguns casos, os sintomas podem espalhar-se para o outro lado também. A maioria das pessoas melhora pelo menos parcialmente ao longo do tempo. No entanto, pode ser que os sintomas piorem antes de melhorar. Essa condição é muitas vezes marcada por:
Dor repentina e grave no quadril, coxa ou nádega
Músculos da coxa eventualmente fracos ou atrofiados
Dificuldade de se elevantar
Inchaço abdominal, se o abdômen é afetado
Perda de peso
Mononeuropatia
Os sintomas geralmente diminuem e desaparecem por conta própria ao longo de algumas semanas ou meses. Os sinais e sintomas dependem de qual nervo está envolvido e podem incluir:
Dificuldade em focar a visão, visão dupla ou dor atrás de um olho
Paralisia de um lado do rosto (paralisia de Bell)
Dor na perna ou pé
Dor na parte da frente da coxa
Dor no peito ou abdominal
Às vezes a mononeuropatia ocorre quando um nervo é comprimido. A síndrome do túnel do carpo é um tipo comum de compressão de neuropatia em pessoas com diabetes.
Os sinais e sintomas da síndrome do túnel do carpo incluem:
Dormência ou formigueiro nos dedos ou a mão, especialmente em seu polegar, dedo indicador, dedo médio e anel de dedo
Uma sensação de fraqueza em sua mão e uma tendência de queda coisas
Tratamento da Neuropatia Diabética Periférica: 
Controle glicêmico intensivo: É definido como o manejo da glicemia capaz de atingir valores de hemoglobina glicada menores que 7%. Estudos recentes demonstraram que o controle intensivo deve ser particularizado de acordo com o perfil clínico do paciente. 
Manejo Farmacológico da Dor: O tratamento sintomático da ND dolorosa segue uma ordem racional que leva em conta a eficácia do fármaco em reduzir a dor, seus custos e efeitos adversos. Antes de se começar o tratamento deve se confirmar que a dor é causada pela ND. Lesão discal deve ser considerada se o quadro é abrupto ou após trauma. Nessa situação a dor é mais seguidamente unilateral, enquanto que na ND é bilateral.
Anticonvulsivantes: A pregabalina é um inibidor pré-sináptico da liberação de neurotransmissores excitatórios, como substância P, glutamato, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. Associa-se à progressiva melhora dos escores de dor, embora acompanhada por um aumento dos eventos adversos, como sonolência, tontura, sintomas visuais, ataxia, confusão e edema periférico. A gabapentina apresenta atividade similar à da pregabalina, porém apresenta atividade no receptor GABA ou benzodiazepínico. Apresenta resultados conflitantes no manejo da ND e sua indicação deve ser restrita para seu tratamento.
Antidepressivos: Tricíclicos são superiores a inibidores da recaptação da serotonina, com melhora progressiva da dor entre duas e seis semanas após o início do tratamento. Eventos adversos mais comuns desse fármaco são: sonolência, tontura, redução de apetite, constipação e leve piora da glicemia. Efeitos adversos comuns foram náuseas, sonolência, podendo ocorrer aumento da pressão arterial e alteração do ritmo cardíaco.
Antiarrítmicos i-b: Mexiletina é um análogo da lidocaína usado pra tratar arritmias cardíacas e que apresentam bons resultados no tratamento Neuropatia Diabética. Só deve ser iniciada em pacientes que não apresentam comprometimento cardíaco.
Outros Fármacos: Capsaicina, Ácido alfalipoico, Opioides, Inibidores da aldose redutase(ARI'S)
Combinação de Fármacos: A gabapentina foi testada em combinação com morfina e nortriptilina e foi mais eficaz que o uso desses fármacos em monoterapia em ensaios clínicos de curta duração.
06) Enumerar as principais classes e drogas terapêuticas para uma neuropatia periférica
Os principais objetivos do tratamento de neuropatia periférica é tratar a causa, controlar os sintomas, interromper a lesão ao nervo e garantir uma melhor qualidade de vida para o paciente. O tratamento da causa, geralmente, já ajuda a melhorar os sintomas
.O uso de álcool deve ser interrompido completamente e, se necessário, haverá, também, a necessidade de repor vitaminas e realizar alterações significativas na dieta.
Alguns pacientes podem precisar de cirurgia para interromper a lesão no nervo. Além disso, é possível que o tratamento também envolva seções de fisioterapia para retomar a força e o controle muscular.
Tratando a dor Os medicamentos podem ajudar a reduzir a dor nos pés, nas pernas e nos braços, mas eles geralmente não trazem de volta a sensibilidade.Analgésicos poderão ser indicados pelos médicos. 
Os medicamentos usados para tratar outros problemas médicos, como convulsões ou depressão, também podem ajudar a controlar a dor.
Há medicamentos que podem ajudar também nos problemas de ereção em homens. Consulte um médico sobre a possibilidade de fazer uso destes.
Os principais agentes usados na terapia farmacológica da dor neuropática são os antidepressivos, anticonvulsivantes, determinados opióides e agentes tópicos (i.e. lidocaína tópica). A IASP estabeleceu como fármacos de primeira-linha para a dor neuropática os antidepressivos tricíclicos (i.e. amitriptilina e nortriptilina), os estabilizadores de membrana (i.e. gabapentina e pregabalina), os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) (i.e.duloxetinae venlafaxina), anestésicos tópicos (i.e. lidocaína), e agentes duais (i.e. tramadol) os quais têm como mecanismos de ação a inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina e a ação analgésica opióide-lik.
Seis-B 300 mg
ALGINAC
PLATIRAN
BENZOILMETRONIDAZOL
Platistine CS
EZULEN
MECLIN