tutoria - Áreas encefálicas

Prévia do material em texto

Hellen K. 
Áreas encefálicas responsáveis pelo comportamento
INTRODUÇÃO
     Costuma-se distinguir um componente central, subjetivo, e um componente periférico, o comportamento emocional. O componente periférico é a maneira como a emoção se expressa e envolve padrões de atividade motora, somática e visceral, que são característicos de cada tipo de emoção e de cada espécie. 
        Hess, prêmio Nobel de medicina há cerca de 50 anos, demonstrou que esses fenômenos estão relacionados com áreas específicas do cérebro. 
Este cientista implantou eletrodos em diferentes regiões do hipotálamo do gato e observou as mais variadas manifestações de comportamento emocional, quando estas áreas eram estimuladas eletricamente em animais livres e acordados. 
 Sabe-se hoje que as áreas relacionadas com os processos emocionais ocupam territórios bastante grandes do encéfalo, destacando-se entre elas o hipotálamo, a área pré-frontal e o sistema límbico. O interessante é que a maioria dessas áreas está relacionada também com a motivação, em especial com os processos motivacionais primários, ou seja, aqueles estados de necessidade ou de desejo essenciais à sobrevivência da espécie ou do indivíduo, tais como fome, sede e sexo. Por outro lado, as áreas encefálicas ligadas ao comportamento emocional também controlam o sistema nervoso autônomo na expressão das emoções. 
TRONCO ENCEFÁLICO
        Estão localizados vários núcleos de nervos cranianos, viscerais ou somáticos, além de centros viscerais como o centro respiratório e o vasomotor. O papel do tronco encefálico é principalmente efetuador, agindo basicamente na expressão das emoções.
A ativação destas estruturas por impulsos nervosos de origem telencefálica ou diencefálica ocorre nos estados emocionais, resultando nas diversas manifestações que acompanham a emoção. Além disto, as diversas vias descendentes que atravessam ou se originam no tronco encefálico vão ativar os neurônios medulares, permitindo aquelas manifestações periféricas dos fenômenos emocionais que se fazem por nervos espinhais ou pelos sistemas simpático e parassimpático sacral.         
         Cabe lembrar também que no tronco encefálico origina-se a maioria das fibras nervosas monoaminérgicas do sistema nervoso central, destacando-se aquelas que constituem as vias serotoninérgicas, noradrenérgicas e dopaminérgicas. Estas vias projetam-se para o diencéfalo e telencéfalo e, deste modo, exercem ação moduladora sobre os neurônios e circuitos nervosos existentes nas principais áreas encefálicas relacionadas com o comportamento emocional. É especialmente importante a via dopaminérgica mesolímbica, que se projeta especificamente para áreas altamente relevantes à regulação dos fenômenos emocionais, como o sistema límbico e a área pré-frontal. 
 Em síntese, embora os centros encefálicos mais importantes para a regulação das emoções não estejam no tronco encefálico, estes centros sofrem influência de neurônios nele localizados, através das vias monoaminérgicas que aí se originam.
HIPOTÁLAMO
      A participação do hipotálamo na regulação do comportamento emocional, evidenciada pela primeira vez por Hess, foi amplamente confirmada em vários animais e no homem. Em uma experiência clássica verificou-se que, quando se retiram os hemisférios cerebrais de um gato, inclusive o diencéfalo, deixando-se apenas a parte posterior do hipotálamo, o animal desenvolve um quadro de raiva que desaparece quase completamente quando se destrói todo o hipotálamo. Este quadro de raiva só aparece quando são incluídas na lesão áreas corticais ou subcorticais do sistema límbico. 
 Este sistema exerce uma ação inibidora sobre o hipotálamo posterior que, quando liberado, funciona como agente de expressão das manifestações viscerais e somáticas que caracterizam a raiva. O hipotálamo tem um papel preponderante como coordenador das manifestações periféricas das emoções. Sabe-se, entretanto, que a estimulação de certas áreas do hipotálamo do homem desperta uma sensação de prazer, o que sugere sua participação também no componente central, subjetivo, da emoção.
         O hipotálamo exerce um importante papel na coordenação e integração dos processos emocionais.
TÁLAMO
        Ao que parece, a importância destes núcleos na regulação do comportamento emocional decorre de suas conexões. O núcleo dorsomedial liga-se ao córtex da área pré-frontal ao hipotálamo e ao sistema límbico.
         Os núcleos anteriores ligam-se ao corpo mamilar e ao córtex do giro do cíngulo, fazendo parte de circuitos do sistema límbico. 
 ÁREA PRÉ-FRONTAL
        A área pré-frontal corresponde à parte não motora do lobo frontal, caracterizando-se como córtex de associação supramodal. Ocupa cerca de 1/4 da superfície do córtex cerebral. 
 Através dos fascículos de associação do córtex ela recebe fibras de todas as demais áreas de associação do córtex, ligando-se ainda ao sistema límbico. Especialmente importantes são as extensas conexões recíprocas que ela mantém com o núcleo dorsomedial do tálamo. 
 Em 1868, quando P.T. Gage, funcionário de uma ferrovia americana, teve seu córtex pré-frontal destruído por uma barra de ferro, durante uma explosão. Ele conseguiu sobreviver ao acidente, mas sua personalidade, antes caracterizada pela responsabilidade e seriedade, mudou dramaticamente. Embora com suas funções cognitivas basicamente normais, ele perdeu totalmente o senso de suas responsabilidades sociais e passou a vaguear de um emprego para outro, dizendo "as mais grosseiras profanidades" . afirma Harlow.
         Com base nessas experiências, Egas Moniz e Almeida Lima, dois cirurgiões portugueses, fizeram pela primeira vez, em 1936, a lobotomia (ou leucotomia) pré-frontal, para tratamento de doentes psiquiátricos com quadros de depressão e ansiedade. Os resultados devem-se principalmente à secção das conexões da área pré-frontal com o núcleo dorsomedial do tálamo. Essa cirurgia melhora os sintomas de ansiedade e depressão dos doentes, que entram em estado de ‘tamponamento psíquico’, ou seja, deixam de reagir a circunstâncias que normalmente determinam alegria ou tristeza. Teve grande repercussão, pois pela primeira vez empregou-se uma técnica cirúrgica para tratamento de doenças psíquicas (psicocirurgia). A consequência indesejável é que muitos pacientes perdem a capacidade de decidir sobre os comportamentos mais adequados diante de cada situação, podendo, por exemplo, com a maior naturalidade, urinar, defecar ou masturbar-se em público.
         Esta área está envolvida pelo menos nas seguintes funções:
a) escolha das opções e estratégias comportamentais mais adequadas à situação física e social do indivíduo, assim como a capacidade de alterá-las quando tais situações se modificam;
b) manutenção da atenção. Vimos que lesões na área pré-frontal causam distração, ou seja, os pacientes têm dificuldade de se concentrar e fixar voluntariamente a atenção. Cabe lembrar que outras áreas cerebrais - a formação reticular inclusive - também estão envolvidas no fenômeno da atenção. Entretanto, os aspectos mais complexos dessa função, como, por exemplo, a capacidade de seguir seqüências ordenadas de pensamentos, dependem fundamentalmente da área pré-frontal;
c) controle do comportamento emocional, função exercida juntamente com o hipotálamo e o sistema límbico.
SISTEMA LÍMBICO
	
Figura 1. Vista medial e inferior de um hemisfério cerebral após remoção de parte do diencéfalo, 
de modo a expor o fascículo mamilo-talâmico.
  Na face medial de cada hemisfério cerebral observa-se um anel cortical contínuo constituído pelo giro do cíngulo, giro parahipocampal e hipocampo (figura 1 e figura 2). 
Este anel cortical contorna as formações inter-hemisféricas e foi considerado por Broca como um lobo independente, o grande lobo límbico. O sistema das emoções é um mecanismo que envolve as estruturas do lobo límbico, do hipotálamo e do tálamo, todas unidas por um circuito hoje conhecido como circuito de Papez.Estas estruturas compreenderiam um mecanismo harmonioso, que não só elaboraria o processo subjetivo central da emoção, mas também participaria de sua expressão. O trabalho de Papez foi fundamentalmente teórico e especulativo, embora muitos aspectos da teoria da emoção de Papez não sejam mais aceitos, o ponto fundamental é a importância das estruturas do lobo límbico e de suas conexões nas manifestações emocionais esta confirmado. 
 O sistema límbico pode ser conceituado como um sistema relacionado fundamentalmente com a regulação dos processos emocionais e do sistema nervoso autônomo constituído pelo lobo límbico e pelas estruturas subcorticais a ele relacionadas.
	
Figura 2. Principais componentes do sistema límbico, mostrando-se também o circuito de Papez.
 COMPONENTES DO SISTEMA LÍMBICO
       Não há completo acordo entre os autores quanto às estruturas que deveriam fazer parte do sistema límbico.
        Relação de estruturas cuja inclusão no sistema límbico é admitida pela maioria dos autores, agrupandas em duas categorias: componentes corticais, constituídos de áreas de associação terciárias, e componentes subcorticais.
Componentes Corticais
a) giro do cíngulo - contorna o corpo caloso, ligando-se ao giro parahipocampal pelo istmo do giro do cíngulo. É constituído de um tipo de córtex intermediário entre o isocórtex e o alocórtex que alguns autores chamam de mesocórtex. É percorrido por um feixe de fibras, o fascículo do cíngulo;
b) giro parahipocampal - situa-se na face inferior do lobo temporal e, em grande parte, é constituído de um córtex muito antigo, alocórtex;
c) hipocampo - eminência alongada e curva que situa-se no assoalho do corno inferior dos ventrículos laterais acima do giro parahipocampal. Proteja-se para o corpo mamilar e área septal através de um feixe compacto de fibras, o fórnix.
	
Figura 3. Esquema de um corte frontal do giro para-hipocampal e hipocampo.
Componentes Subcorticais
	
Figura 4. Corte frontal do cérebro passando pela comissura anterior. Notam-se as estruturas do corpo estriado e o núcleo basal de Meynert, situado na substância inominata.
a) corpo amigdaloide – é um dos núcleos da base. Situa-se no lobo temporal, próximo ao úncus e em relação com a cauda do núcleo caudado. É constituído de numerosos subnúcleos. A maioria de suas fibras eferentes agrupa-se em um feixe compacto, a estria terminal que acompanha a curvatura do núcleo caudado e termina principalmente no hipotálamo;
b) área septal - situada abaixo do corpo caloso, anteriormente à lâmina terminal e à comissura anterior, a área septal compreende grupos de neurônios de disposição subcortical conhecidos como núcleos septais. Alguns destes neurônios se estendem até a base do septo pelúcido. A área septal tem conexões extremamente amplas e complexas, destacando-se suas projeções para o hipotálamo e para a formação reticular, através do feixe prosencefálico medial;
c) núcleos mamilares - pertencem ao hipotálamo e situam-se nos corpos mamilares. Recebem fibras do hipocampo que chegam pelo fórnix e se projetam principalmente para os núcleos anteriores do tálamo e para a formação reticular, respectivamente pelos fascículos mamilo-talâmico e mamilo-tegmentar;
d) núcleos anteriores do tálamo – situam-se no tubérculo anterior do tálamo. Recebem fibras dos núcleos mamilares e projetam-se para o giro do cíngulo;
e) núcleos habenulares - situam-se na região do trígono das habênulas no epitálamo. Recebem fibras aferentes ela estria medular e projetam-se para o núcleo interpeduncular do mesencéfalo.
CONEXÕES DO SISTEMA LÍMBICO
Conexões Intrínsecas
        Os diversos componentes do sistema límbico mantêm entre si numerosas e complexas intercomunicações. Dentre elas, a mais conhecida é o circuito de Papez, circuito fechado que une as seguintes estruturas límbicas, enumeradas na sequencia que representa a direção predominante dos impulsos nervosos: hipocampo, fórnix, corpo mamilar, fascículo mamilo-talâmico, núcleos anteriores do tálamo, cápsula interna, giro do cíngulo, giro para-hipocampal e novamente o hipocampo, fechando o circuito.
         O corpo amigdalóide e a área septal, que mantêm entre si conexões recíprocas, embora não façam parte do circuito de Papez, ligam-se a este circuito em vários pontos.
Conexões Extrínsecas
        As estruturas do sistema límbico têm amplas conexões com setores muito diversos do sistema nervoso central, destacando-se, por sua importância, as conexões recíprocas que mantêm com o hipotálamo.
Conexões Aferentes
        É do senso comum que as pessoas podem se emocionar pela simples recordação de episódios passados armazenados na memória. As emoções são desencadeadas pela entrada no sistema nervoso central de determinadas informações sensoriais. Assim, por exemplo, informações visuais, auditivas, somestésicas ou olfatórias que sinalizem perigo podem despertar medo. 
Há evidência de que todas essas modalidades de informações sensoriais têm acesso ao sistema límbico, embora nunca diretamente. Elas são antes processadas nas áreas corticais de associação secundárias e terciárias e penetram no sistema límbico por vias que chegam ao giro parahipocampal de onde passam ao hipocampo. Fazem exceção os impulsos olfatórios, que passam diretamente da área cortical de projeção para o giro para-hipocampal e o corpo amigdalóide. 
Conexões Eferentes
        Através delas, este sistema participa dos mecanismos efetuadores que desencadeiam o componente periférico e expressivo dos processos emocionais e, ao mesmo tempo, controlam a atividade do sistema nervoso autônomo. Essas funções são exercidas fundamentalmente através das conexões que o sistema límbico mantém com o hipotálamo e com a formação reticular do mesencéfalo. Aliás, já foi dito que o hipotálamo é o principal "braço executivo" do sistema límbico. 
As conexões com a formação reticular do mesencéfalo se fazem basicamente através de três sistemas de fibras:
a) feixe prosencefálico medial - situado entre a área septal e o tegmento do mesencéfalo, este feixe contém fibras que percorrem nos dois sentidos o hipotálamo lateral, onde muitas delas terminam. Ele constitui a principal via de ligação do sistema límbico com a formação reticular;
b) fascículo mamilo-tegmentar - feixe de fibras que dos núcleos mamilares se projeta para a formação reticular do mesencéfalo; 
c) estria medular - feixe de fibras que se origina principalmente na área septal e termina nos núcleos habenulares do epitálamo. Estes, por sua vez, ligam-se ao núcleo interpeduncular do mesencéfalo, que se projeta para a formação reticular.
        As vias acima descritas permitem ao sistema límbico participar do controle do sistema autônomo, o que é especialmente importante na expressão das emoções.
FUNÇÕES DO SISTEMA LÍMBICO
       A função mais conhecida do sistema límbico é de regular os processos emocionais. Intimamente relacionadas com esta função, estão as de regular o sistema nervoso autônomo e os processos motivacionais essenciais à sobrevivência da espécie e do indivíduo, como fome, sede e sexo. Sabe-se também que alguns componentes do sistema límbico estão ligados diretamente ao mecanismo da memória e aprendizagem e participam da regulação do sistema endócrino. 
Regulação dos Processos Emocionais e Motivacionais. Síndrome de Klüver e Bucy
        H. Klüver e P. Bucy publicaram um trabalho experimental que veio confirmar as idéias de Papez. Estes autores fizeram uma ablação bilateral da parte anterior dos lobos temporais em macacos Rhesus, lesando algumas estruturas importantes do sistema límbico, como o hipocampo, o giro para-hipocampal e o corpo amigdalóide.
Esta cirurgia resultou na maior modificação do comportamento de um animal até hoje obtida após um procedimento experimental e são conhecidas como síndrome de Klüver e Bucy:
a) domesticação completa dos animais que usualmente são selvagens e agressivos;
b) perversão do apetite, em virtude da qual os animais passam a alimentar-se de coisasque antes não comiam;
c) agnosia visual manifestada pela incapacidade de reconhecer objetos ou mesmo animais que antes causavam medo, tais como cobras e escorpiões;
d) tendência oral manifestada pelo ato de levar à boca todos os objetos que encontra (inclusive os escorpiões);
e) tendência hipersexual, que leva os animais a tentarem continuamente o ato sexual (mesmo com indivíduos do próprio sexo ou de outra espécie) ou a se masturbarem continuamente.
Todos sintomas que ocorrem nessa síndrome são consequência de lesões de estruturas do sistema límbico, em especial do corpo amigdaloide.
   Corpo Amigdaloide
 Lesões ou estimulações desta área em animas resultam em alterações do comportamento alimentar (afagias e hiperfagias) ou da atividade das vísceras, bastante semelhantes às que se obtêm com procedimentos idênticos feitos no hipotálamo. O registro da atividade elétrica dos neurônios do corpo amigdalóide evidencia uma ativação em situações com significado emocional, como encontros agressivos ou de natureza sexual. 
 A maioria das experiências relata que no homem lesões bilaterais do corpo amigdaloide resultam em considerável diminuição da excitabilidade emocional de indivíduos portadores de distúrbios de comportamento, manifestados pela agressividade. Por outro lado, a estimulação do corpo amigdaloide em animais desencadeia comportamentos de fuga ou de defesa, associados à agressividade. Coerentemente com este fato, no homem, focos epilépticos da região amigdaliana do lobo temporal frequentemente associam-se a um aumento da agressividade social.
         Interessantes são as relações entre o corpo amigdalóide e o medo. Pacientes conscientes submetidos a estimulação elétrica do corpo amigdalóide durante o ato cirúrgico frequentemente relatam sentimentos não direcionados de medo; geralmente acompanhados de manifestações viscerais características da situação, como dilatação da pupila e aumento do ritmo cardíaco. Já foi visto também que macacos que normalmente têm medo de cobras, depois de sofrerem amigdalectomia, perdem este medo, aproximam-se delas e até as comem.
Área Septal
        Lesões bilaterais da área septal em animais causam a chamada "raiva septal", caracterizada por uma hiperatividade emocional, ferocidade e raiva diante de condições que normalmente não modificam o comportamento do animal. Há também um grande aumento da sede. Estimulações da área septal causam alterações da pressão arterial e do ritmo respiratório, mostrando o seu papel na regulação de atividades viscerais. A área septal é um dos centros do prazer no cérebro.
 O Giro do Cíngulo
        Verificou-se que a ablação do giro do cíngulo (cingulectomia) no homem já foi empregada no tratamento de psicóticos agressivos. Verificou-se, também, que a simples secção do fascículo do cíngulo, (cingulotomia), interrompendo o circuito de Papez, pode melhorar consideravelmente quadros graves de depressão e ansiedade, dando resultados que, quanto a este aspecto, se assemelham aos obtidos nas leucotomias frontais.
 O Hipocampo
        O papel do hipocampo na regulação do comportamento emocional foi inicialmente apontando por Papez, que chamou a atenção para o aumento da realidade emocional causada por lesões do hipocampo pelo vírus da raiva. Lesões bilaterais do hipocampo em macacos resultam em um aumento da agressividade destes animais. A participação do hipocampo na regulação do comportamento emocional é hoje geralmente admitida. Outra função importante do hipocampo é a sua participação no fenômeno da memória
CONSIDERAÇÕES FINAIS
        As áreas encefálicas relacionadas com o comportamento emocional ocupam territórios muito amplos do telencéfalo e do diencéfalo, nos quais se encontram as estruturas que integram o sistema límbico, a área pré-frontal e o hipotálamo. 
Além de sua participação nos fenômenos emocionais, estas áreas regulam as atividades viscerais através do sistema nervoso autônomo. 
Verificou-se, assim, que estimulações elétricas em várias áreas do hipotálamo, da área pré-frontal ou do sistema límbico determinam manifestações viscerais diversas, tais como salivação, sudorese, dilatação pupilar, modificações do ritmo cardíaco ou respiratório. O fato de que as mesmas áreas encefálicas que regulam o comportamento emocional também regulam o sistema nervoso autônomo se torna mais significativo se considerarmos que as emoções se expressam em grande parte através de manifestações viscerais e são geralmente acompanhadas de alterações da pressão arterial, do ritmo cardíaco ou do ritmo respiratório. 
                
         Do ponto de vista neuroquímico, as áreas encefálicas relacionadas com o comportamento emocional são muito importantes porque apresentam enorme diversidade de substâncias ativas, destacando-se os peptídeos, os opiáceos e as monoaminas, estas, como já foi visto, originadas em grande parte de neurônios do tronco encefálico. A riqueza dessas áreas em monoaminas, em especial, noradrenalina, serotonina e dopamina, é muito significativa, tendo em vista que muitos medicamentos usados em psiquiatria para tratamento de distúrbios do comportamento e da afetividade agem modificando o teor de monoaminas cerebrais. 
Entrevista e Exame psiquiátrico 
 A entrevista continua sendo o principal recurso de que se dispõe para a obtenção de dados e avaliação do paciente em psiquiatria. É através dela que o médico observa o seu funcionamento mental e obtém os dados que lhe permitem concluir se é ou não portador de algum transtorno, avalia o grau de comprometimento que a doença acarreta, bem como os aspectos sadios da sua personalidade. A entrevista é um instrumento essencial para a realização dos tratamentos psiquiátricos e entrevistar é uma habilidade essencial para a prática da medicina em geral e da psiquiatria em particular.
 
 A entrevista psiquiátrica pode ter várias finalidades: 
a) avaliação psiquiátrica do paciente mediante: 
- a realização da anamnese psiquiátrica; 
- a realização do exame do estado mental;
 - o estabelecimento do diagnóstico (ou de hipóteses diagnósticas); 
b) indicação ou não de tratamento; 
c) como recurso terapêutico (psicoterapia); 
d) realização de perícias; 
e) obtenção de dados para pesquisa;
 f) ensino. 
 Quanto à sua forma, a entrevista pode ser inteiramente estruturada ou padronizada, semiestruturada, ou minimamente estruturada. Entretanto, todas têm alguma estrutura (no mínimo um tempo limitado e um determinado objetivo). 
O entrevistador pode ser totalmente diretivo quando aplica um questionário padronizado, ou com um mínimo de direcionamento em entrevistas cuja regra é a livre associação. A entrevistas de avaliação costuma ser mais aberta e menos estruturadas no início da avaliação e mais dirigidas ao final. Entretanto é importante destacar que jamais a aplicação de algumas perguntas contendo os critérios diagnósticos do DSM IV ou CID -10, substituirão e entrevista clínica.
AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DO PACIENTE
 Um dos principais objetivos da entrevista psiquiátrica é o estabelecimento do diagnóstico (ou de hipóteses diagnósticas) do paciente, passo essencial para o planejamento da terapia. Para tal fim são realizados a anamnese (histórico dos antecedentes da doença do paciente) e o exame do estado mental, aos quais posteriormente são acrescidos os resultados do exame físico e neurológico, dos exames complementares,exames de imagens, da avaliação psicológica mediante testagens, aplicação de escalas ou instrumentos diagnósticos estruturados e outros que se fizerem necessários.
 O exame do estado mental e o estabelecimento do diagnóstico 
 A entrevista destina-se ainda à realização do exame do estado mental que na verdade é um sumário transversal das alterações observadas diretamente, relatadas pelo paciente ou informadas pelos familiares, ou ainda obtidas mediante testes, envolvendo a aparência, conduta, e diversas áreas do funcionamento mental: consciência, atenção,sensopercepção, memória, pensamento, afetividade, julgamento, etc. 
Tais alterações quando agrupadas podem se constituir em síndromes que juntamente com os dados da anamnese permitem ao clínico formular hipóteses diagnósticas as quais posteriormente poderão ser confirmadas com a realização de exames complementares ou obtenção de outras informações que se fizerem necessárias. 
Estabelecido o diagnóstico, associado aos dados obtidos da história do paciente (fatores de risco, estressores ambientais, predisposição à doença, estruturação da personalidade, suportes sociais) permitem ainda prever um curso (prognóstico), e com base nos conhecimentos de que se dispõe sobre fatores de risco e com base nas evidências que se tem, de resposta aos diferentes tratamentos disponíveis, indicar os mais adequado.
Citar infecções que causam transtornos mentais
CORRELACIONAR AS INFECÇÕES COM O TRANSTORNO MENTAL
	
	 INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO
	INF BACTERIANAS
	Meningite purulenta aguda, meningite meningocócica, meningite por H. influenzae, meningite pneumocócica, meningite estafilocócica, meningite estreptocócica, meningite tuberculosa, infecções subdurais e ependimais, abcesso epidural intracraniano, abcesso epidural espinal, endocardite infecciosa, hanseníase e neurossífilis.
	INF. FOCAIS
	Otite externa, abcessos cerebrais e empiema subdural.
	INF. VIRAIS
	Infecções virais agudas: meningite viral, poliomielite; encefalite subaguda por sarampo; herpes vírus; encefalite por herpes simples; rubéola; encefalite por herpes zoster; citomegalovírus; infecção por Epstein-Barr; infecções por retrovírus (HIV).
	INF. FÚNGICAS
	Criptococose, aspergilose, histoplasmose, coccidioidomicose, candidíase (endocardite e meningite por candidíase), blastomiose.
Outras: toxoplasmose, cisticercose.
5. Neurossifilis
SÍFILIS é uma enfermidade sistêmica, exclusiva do ser humano. Tem como principal via de transmissão o contato sexual, seguido pela transmissão vertical para o feto durante o período de gestação e também pode ser transmitida por transfusão sanguínea. Quando não tratada pode comprometer o SN, o aparelho cardiovascular, respiratório e o gastrointestinal.
NEUROSSÍFILIS designa todas as formas de comprometimento do SNC causadas pela bactéria Treponema pallidum.
EPIDEMIOLOGIA: a incidência de NS caiu drasticamente em meados do século XX após o advento da penicilina. Nos últimos anos, entretanto, o número de casos notificados de sífilis em fase inicial aumentou, e consequentemente também o de NS, tanto em indivíduos sem comprometimento imunológico quanto, em especial, naqueles infectados pelo HIV. Observa-se também um desvio na forma de apresentação clínica da NS de uma lesão parenquimatosa, atualmente bem rara, para a forma de doença meningovascular crônica.
É mais comum em homens que em mulheres.
FATORES DE RISCO: sífilis não tratada e paciente HIV positivo.
ANATOFISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA:
A sífilis é uma doença de evolução lenta e quando não tratada, alterna períodos sintomáticos e assintomáticos, com características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas, divididas em três fases: sífilis primária, sífilis secundária e sífilis terciária.
- Sífilis primária: após a infecção, ocorre um período de incubação entre 10 e 90 dias. O primeiro sintoma é o aparecimento de uma lesão única no local de entrada da bactéria - cancro duro - é indolor, tem a base endurecida, contém secreção serosa e muitos treponemas. A lesão primária se cura espontaneamente, num período aproximado de duas semanas.
- Sífilis secundária: é o período em que o treponema já invadiu todos os órgãos e líquidos do corpo. Tem como manifestação clínica o exantema cutâneo, rico em treponemas e se apresenta na forma de máculas, pápulas ou de grandes placas eritematosas branco-acinzentadas - condiloma lata, que podem aparecer em regiões úmidas do corpo.
OBS: Sífilis latente: após o desaparecimento dos sinais e sintomas da sífilis secundária, a infecção entra no período latente, considerado recente no primeiro ano e tardio após esse período. A sífilis latente não apresenta qualquer manifestação clínica.
- Sífilis terciária: pode levar dez, vinte ou mais anos para se manifestar. Se manifesta na forma de inflamação e destruição de tecidos e ossos. É caracterizada por formação de gomas sifilíticas, tumorações amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas, que também podem acometer qualquer parte do corpo, inclusive no esqueleto ósseo. As manifestações mais graves incluem a sífilis cardiovascular e a neurossífilis.
Sabe-se que a bactéria invade, mais frequentemente, o SNC nas fases iniciais da infecção, verificando-se anormalidades do líquido cefalorraquidiano (LCR) em até 40% dos casos de sífilis secundária.
Após a invasão inicial do SNC na sífilis precoce, a infecção pode resolver espontaneamente, persistir como meningite sifilítica assintomática ou evoluir para formas sintomática da doença.
Nas fases iniciais da neurossífilis, até 5 a 12 anos após a infecção primária, as alterações patológicas estão limitadas à infiltração perivascular das meninges por linfócitos e plasmócitos, designando-se por sífilis meningovascular. As células inflamatórias invadem a parede dos vasos sanguíneos, originando arterite e eventual oclusão luminal por trombose, em isquemia e enfarte.
O envolvimento parenquimatoso ocorre na neurossífilis tardia, habitualmente 18 a 25 anos depois da infecção primária, caracterizando-se por degenerescência e perda neuronal e gliose. Observa-se atrofia do cérebro e espessamento das meninges. Na tabes dorsalis, a porção proximal das raízes posteriores está infiltrada com linfócitos e plasmócitos e as colunas posteriores ficam atróficas.
A neurossífilis é um quadro de meningovasculite crônica, capaz de produzir lesões vasculares e parenquimatosas no cérebro e na medula espinal.
QUADRO CLÍNICO/CLASSIFICAÇÃO:
85% dos casos se apresentam nas formas típicas:
1. Forma demencial simples: início insidioso, rapidamente progressivo, havendo um prejuízo global das funções cognitivas e ausência de sintomas produtivos. 
2. Forma maníaco-depressiva: apresenta-se sob a forma de excitação maníaca. Ocorre perda da autocrítica, euforia, ideias de grandeza de proporções absurdas. É possível encontrar, ao invés disso, a instalação de um estado depressivo de conteúdo geralmente hipocondríaco e neurastênico. 
3. Forma esquizofrênica: menos frequente que as anteriores, pode aflorar com um quadro paranoide, com ideias persecutórias ou de grandeza, mal sistematizadas, acompanhadas de fenômenos alucinatórios, visuais e auditivos, ou assumir a apresentação de uma síndrome catatônica. 
4. Formas confusionais: evoluem com períodos de franca confusão mental, com pensamento incoerente, desorientação e alterações variadas da consciência. Podem ocorrer em associação com a história de dependência do álcool.
As formas atípicas constituem cerca de 15% dos casos:
1. Paralisia geral de Lissauer: caracteriza-se pela abundante sintomatologia neurológica local (paresias, convulsões, síndrome cerebelar, etc), déficit demencial é sempre tardio e parcial. 
2. Tabo-paralisia: trata-se de uma superposição de sintomas de paralisia geral em uma tabes preexistente. 
3. Paralisia geral infanto-juvenil: expressão da sífilis congênita, iniciada entre os 10 e 20 anos de idade, adota quase sempre a forma neurológica. 
4. Paralisia geral senil: inicia-se entre os 60 e 85 anos de idade e se faz acompanhar de sintomas neurológicos importantes como estado demencial bastante pronunciado.
- Neurossífilis assintomática: há apenas alterações no LCR - pleocitose linfocitária, elevação das proteínas e reacções serológicas de sífilis positivas, sem quaisquer sintomas ou sinais clínicos. Os testes serológicos não treponémicos, como o VDRL e Rapid Plasma Reagin (RPR), podem ser negativos, mas testes treponêmicos, como TPHA e FTA-ABS, são habitualmente reativos no LCR e no soro.
- Meningite sifilítica aguda:as principais alterações neurológicas incluem lesão dos nervos cranianos, particularmente do óptico II, abducente VI, facial VII e vestibulococlear VIII, e sinais de hipertensão intra-craniana – pode ser manifestação da hidrocefalia sifilítica aguda. Clinicamente, a meningite sifilítica manifesta-se por cefaleias, náuseas, vómitos e rigidez da nuca. O processo inflamatório pode afetar também o epêndima e os vasos cerebrais, originando endarterite, oclusão vascular e enfarte cerebral, com consequentes sinais neurológicos focais como afasia e hemiplegia. A surdez neurossensorial, envolvendo inicialmente apenas altas frequências, ocorre em 20% dos casos.
- Sífilis meningovascular: envolve qualquer área do SNC, subdividida em cerebrovascular (surge de 5 a 12 anos após a infecção inicial) e da medula espinal (surge 20 a 25 anos após a infecção inicial). É definida pela ocorrência de sinais neurológicos focais em associação com manifestações de inflamação meníngea. 
Na sífilis cerebrovascular, os sinais síndromes neurológicos são hemiparésia ou hemiplegia, afasia e convulsões. O quadro clínico pode ter início súbito ou ser precedido de sintomas inespecíficos, como cefaleias, insónia ou alterações do humor. 
A sífilis meningovascular da medula espinal é rara e engloba a meningomielite sifilítica (forma mais comum, caracterizada por meningite espinal crônica) e a sífilis vascular espinal ou mielite transversa sifilítica (caracterizada por envolvimento arterial intra-espinal), estando quase sempre associada a doença cerebral. Clinicamente caracteriza-se por fraqueza muscular e parestesias dos membros inferiores, que progridem para paraparesia ou paraplegia, associada a incontinência de esfíncteres. As alterações sensitivas das pernas, como dor e parestesias, são proeminentes
- Neurossífilis parenquimatosa: divide-se em paralisia geral e tabes dorsalis.
A paralisia geral (neurossífilis parética e demência paralítica) ocorre 15 a 20 anos após a infecção inicial, sendo atualmente rara. Corresponde a uma meningoencefalite crônica e progressiva, com alterações cognitivas iniciais que evoluem invariavelmente para demência. Os primeiros sintomas incluem perda gradual de memória, diminuição da capacidade intelectual e alterações da personalidade e do comportamento. As alterações neurológicas mais comuns consistem em tremores faciais e da língua, perturbações da fala, atrofia óptica e anomalias pupilares.
A tabes dorsalis, atualmente uma raridade, ocorre 20 a 25 anos após a infecção sifilítica inicial não tratada, resultando do atingimento das colunas posteriores da medula espinal e das raízes posteriores. As manifestações clínicas habituais incluem parestesias e disestesias, sobretudo nos membros inferiores, e perda progressiva das sensibilidades proprioceptiva e vibratória. O doente apresenta marcha de base alargada. Pode ocorrer, ainda, atrofia óptica, anomalias pupilares e disfunção dos esfíncteres.
- Sífilis gomatosa: as gomas do SN são extremamente raras, localizando-se nas cisternas da base, nas leptomeninges ou no parênquima, causando lesão de nervos cranianos por compressão sobre estruturas adjacentes. Ocasionalmente os sintomas restringem-se a manifestações oculares (uveíte) ou auditivas.
OBS: a atrofia óptica pode surgir como manifestação isolada de neurossífilis, ocorrendo perda gradual da visão, inicialmente apenas de um olho, mas posteriormente também do outro.
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico da sífilis e NS se faz por meio da anamnese, do exame clínico e da realização de exames complementares com base em análises do soro sanguíneo e do LCR. Outros exames são o EEG, angiografia cerebral, TC e RNM.
Existem as reações ditas não treponêmicas e as treponêmicas. As reações não treponêmicas incluem o VDRL e a reação de Wassermann, as reações treponêmicas incluem FTA-Abs, hemaglutinação e imunofluorescência.
As provas sorológicas e as imunológicas no LCR são determinantes no diagnóstico da NS: a positividade do VDRL contribui para a confirmação diagnóstica da NS, embora sua negatividade não nos permita excluir a possibilidade desta doença (resultados falso-negativos). Resultados falso-positivos podem ocorrer em razão da presença de sangue no líquor e também em decorrência da associação com doenças autoimunes e gravidez. O VDRL pode estar negativo no início da infecção (primeiras quatro a oito semanas) e nas formas tardias da doença. 
Entre as reações treponêmicas, a mais utilizada é a análise do FTA-Abs: é um exame sensível e de elevada especificidade que traduz a infecção por Treponema pallidum. É indicado principalmente nos casos de dúvida quanto ao resultado do VDRL e em pacientes com sintomatologia de sífilis tardia, em que os testes não treponêmicos podem ser negativos. Resultados positivos do FTA-Abs, associados à positividade ou não do VDRL, nos conduzem à confirmação de ocorrência da sífilis. O exame do LCR é de extrema importância na confirmação diagnóstica da NS, podendo estar alterado a partir da infecção do SNC pelo agente etiológico. 
É importante que o neurologista questione sobre irritabilidade excessiva, cefaleia, insônia, alterações na fala e na visão, anormalidades pupilares, alterações nos reflexos profundos, presença do sinal de Romberg, parestesias e crises viscerais.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Neurossífilis Meningovascular:
- Meningite sifilítica: meningite tuberculosa, meningite meningocócica, meningite asséptica, abscesso cerebral, tumor cerebral.
- Meningomielite sifilítica: doença do neurônio, esclerose múltipla, tumor da medula espinal, espondilose cervical, ateroma cerebral.
Neurossífilis Paralisia Geral Progressiva (PGP):
Manifestações psicóticas: arteriosclerose cerebral, psicose maníaco-depressiva, esquizofrenia, alcoolismo, efeitos colaterais de drogas, demência pré-senil, demência senil, tumores cerebrais.
Paraparesia: esclerose disseminada, neuropatia por carência de vitamina B12.
Neurossífilis Tabes dorsal:
Neuropatia periférica: alcoolismo, deficiências nutricionais, neuropatia diabética, polineurite infecciosa, neuropatia por intoxicação pelo chumbo.
Sinais de coluna posteriores: esclerose múltipla, neuropatia por carência de vitamina B12, ataxia de Friedrich.
Distensão vesical: hipertrofia prostática.
Artropatias tróficas: siringomielia, osteoartrite, infiltrações intra-articulares prolongadas de corticosteróides.
Crises vesicais: úlcera péptica perfurada, cólica renal.
 
PROGNÓSTICO
 O tratamento adequado com penicilina é habitualmente eficaz e previne a progressão da doença clínica mas não reverte lesão estruturais cerebrais ou da medula espinal já instaladas. 
O prognóstico de um doente com oclusão arterial cerebral por sífilis é geralmente melhor do que o do doente com doença aterosclerótica, quer porque ocorre em doentes mais novos, quer pelo fato das artérias envolvidas serem geralmente de menor calibre. 
O tratamento correto previne, na maioria dos doentes, o aparecimento de novos acidentes cerebrovasculares. A maior parte dos casos de sífilis meningovascular melhora significativamente com a penicilinoterapia. Pelo contrário, nos casos de paralisia geral, amaurose ou surdez, não se regista habitualmente regressão das lesões com o tratamento. 
A paralisia geral não tratada evolui até à morte, podendo o tratamento adequado interromper esta progressão. O prognóstico da tabes dorsalis é variável mas é compatível com uma vida longa. 
O tratamento com penicilina permite reverter algumas das anomalias neurológicas nestas formas de neurossífilis.
6. Neurossífilis 
TRATAMENTO 
O tratamento indicado da neurossífilis consiste na administração de 18-24 milhões U por dia de penicilina G aquosa cristalizada, por via endovenosa, fraccionada em doses de 3-4 milhões U de 4 em 4 horas, durante 10 a 14 dias. 
No caso de alergia à penicilina, poderá utilizarse ceftriaxone na dose de 2 g por dia, por via endovenosa ou intramuscular, durante 10-14 dias. Existem, no entanto, poucos estudos controlados que demonstrem a eficácia do tratamento alternativocom ceftriaxone, pelo que só deverá ser usado se a história de alergia à penicilina for consistente, podendo no entanto ocorrer reacção cruzada entre os dois antibióticos. 
Em mulheres grávidas com neurossífilis que referem alergia à penicilina, deverá ser feita dessensibilização previamente à administração de penicilina. 
A sífilis ocular deverá ser tratada como qualquer outra forma de neurossífilis, e geralmente observa-se boa resposta terapêutica, a qual não é afectada pela presença de infecção pelo VIH. Os doentes com evidência de doença auditiva por sífilis, independentemente do resultado da punção lombar, deverão ser tratados como se tivessem neurossífilis. 
A corticoterapia sistémica é frequentemente usada como terapia adjuvante na otossífilis, mas não há evidência segura de que tenha qualquer benefício. 
O tratamento padrão da neurossífilis no doente infectado pelo VIH é igual ao do doente sem infecção pelo VIH. A eficácia de esquemas alternativos, no caso de alergia à penicilina, não foi estudada em doentes VIH positivos, pelo que, idealmente, deverão ser dessensibilizados e tratados com penicilina. 
A gravidade das lesões neurológicas, muitas vezes irreversíveis apesar do tratamento com penicilina, torna imperioso um rápido diagnóstico da neurossífilis, para que seja instituído o tratamento adequado o mais precocemente possível, preferencialmente mal surjam os primeiros sinais e sintomas.
Durante a recuperação, o paciente deverá realizar exames de sangue aos três e seis meses de tratamento. Após esse período, deverá realizar exames de sangue anualmente, seguindo-se ao tratamento por três anos. O médico continuará a monitorar os níveis no líquor com punções lombares a cada seis meses.A neurossífilis é especialmente comum em pessoas HIV-positivas. Isso porque as feridas sifilíticas são mais suscetíveis a se infectarem com o HIV. O treponema pallidum interage com o HIV, de maneira que torna mais difícil tratar a infecção por sífilis.
Notificação
A ocorrência de casos novos de uma doença (transmissível ou não) ou agravo (inusitado ou não), passível de prevenção e controle pelos serviços de saúde, indica que a população está sob risco e pode representar ameaças à saúde e precisam ser detectadas e controladas ainda em seus estágios iniciais.
A notificação compulsória consiste na comunicação da ocorrência de casos individuais, agregados de casos ou surtos, suspeitos ou confirmados, da lista de agravos relacionados na Portaria, que deve ser feita às autoridades sanitárias por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, visando à adoção das medidas de controle pertinentes. Além disso, alguns eventos ambientais e doenças ou morte de determinados animais também se tornaram de notificação obrigatória. É obrigatória a notificação de doenças, agravos e eventos de saúde pública constantes nas Portaria nº 204 e Portaria 205, de fevereiro de 2016, do Ministério da Saúde.
As doenças, agravos e eventos constantes do Anexo II a esta Portaria, devem ser notificados a Secretaria Municipais de Saúde em no máximo, 24(vinte e quatro) horas. 
As notificações podem ser feitas a Vigilância Epidemiológica dos Distritos Sanitários em horário comercial durante a semana e nos finais de semana e feriados e a partir de 18 horas ao Plantão da Epidemiologia.
Para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes. Instituída no final do século XIX, a notificação compulsória constitui importante precursor dos serviços de vigilância em Saúde Pública, sendo utilizada até hoje como estratégia para melhorar o conhecimento do comportamento de doenças na comunidade. 
A notificação compulsória é obrigatória a todos os profissionais de saúde: médicos, enfermeiros, odontólogos, médicos veterinários, biólogos, biomédicos, farmacêuticos e outros no exercício da profissão, bem como os responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e de ensino.
Dificuldade para adquirir penicilina
Falta de matéria-prima
Em nota, o Ministério da Saúde afirma que vem monitorando e acompanhando a produção nacional do medicamento ao lado dos laboratórios produtores, que alegam dificuldades na produção devido à “escassez mundial no suprimento de matéria-prima”.
Atualmente, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), existem no Brasil quatro empresas com registro válido para produzir a penicilina benzatina, também conhecida como benzilpenicilina benzatina ou penicilina G benzatina. A Eurofarma, que produz o remédio com nome comercial Benzetacil, a Fundação para o Remédio Popular (Furp), o Laboratório Teuto Brasileiro S/A e a Novafarma Indústria Farmacêutica LTDA.
A penicilina, em suas várias formas, faz parte de um grupo de medicamentos vulneráveis a crises de abastecimento, segundo a Organização Mundial da Saúde. São antigos, e suas patentes já expiraram. Como são baratos, poucas empresas têm interesse em produzi-los. Nesse rol, entram antibióticos, anestésicos e drogas oncológicas antigas. “A cadeia produtiva da penicilina é frágil. A maior parte da matéria-prima é fabricada em algumas poucas empresas na China”, diz Rosemary Wyber, diretora adjunta da RHD Action, uma ONG australiana que acompanha os casos de desabastecimento de penicilina em todo o mundo. Nos últimos anos, houve casos na África do Sul, na Austrália, no Canadá e nos Estados Unidos.
A matéria-prima empregada na fabricação de medicamentos se chama Insumo Farmacêutico Ativo (IFA), ou fármaco. O Brasil parou de produzir IFAs para diversos medicamentos, inclusive para penicilina, no início dos anos 1990. Desde então, avançou, ano a ano, nossa dependência em relação aos chineses. Em 1995, 7% dos IFAs para penicilina usados no Brasil vinham de lá. Em 2016, eram 92%. “O problema é que se trata de um setor estratégico”, diz Pedro Menegasso, do Conselho Regional de Farmácia de São Paulo. “Se surgir uma dificuldade com a produção chinesa, a população brasileira pode ficar sem o medicamento.”