TUTORIA - Hipertensão Arterial Sistêmica

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TUTORIA 2 - HELLEN
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
DEFINIR HAS 
Hipertensão arterial (HA) é condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg.Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco (FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes mellitus (DM).1,2 Mantém associação independente com eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal. Sendo então considerada um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e cerebrovasculares.
Classificação: 
Crise Hipertensiva
Urgências hipertensivas:
Caracteriza-se por elevação crítica da PA, em geral PAD>120 mmHg, porém com estabilidade clínica e sem comprometimento de órgãos-alvo; 
Pacientes que cursam com urgência hipertensiva estão expostos a maior risco futuro de eventos cardiovasculares, comparados com pacientes que não a apresentam; 
A PA nesses casos deve ser tratada com medicamentos por via oral, buscando-se redução em até 24h; 
Medicamentos disponíveis incluem: IECA (captopril) frequentemente utilizado e de fácil administração por VO ou sublingual; clonidina, utilizada de maneira criteriosa, pois pode provocar sonolência (controle do sensório). Qualquer outro medicamento de outras classes também poderá ser utilizado. Diuréticos tiazídicos, ou até mesmo de alça, quando houver necessidade de associação, especialmente em pacientes com congestão vascular. Devemos ter precaução com a utilização de nifedipina de curta duração (cápsulas), opção terapêutica muito difundida e utilizada em passado recente, pelo risco de redução abrupta da PA e de estimulação simpática, que pode ocasionar acidentes vasculares encefálicos e coronarianos.
Algumas condições clínicas podem mimetizar Crises Hipertensivas de Urgência Hipertensiva como: Hipertensão maligna / Suspensão aguda de tratamento anti-hipertensivo / Cirurgias: HAS grave no período operatório, pós operatório e pós-transplante renal. 
Emergências hipertensivas: 
Caracteriza-se por elevação crítica da PA, em geral PAD>120 mmHg com quadro clínico grave, progressiva lesão de órgãos-alvo e risco de morte, exigindo imediata redução dos níveis pressóricos por via parenteral(Tabela 2); 
Há elevação abrupta da PA ocasionando, em território cerebral, perda da autorregulação do fluxo sanguíneo e evidências de lesão vascular, com quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema;
Requerer internação hospitalar e imediato uso de drogas anti-hipertensivas parenterais, visando à redução da PA, em unidade de tratamento intensivo.
Algumas condições clínicas podem mimetizar Crises Hipertensivas de Emergência Hipertensiva como: Edema Agudo de Pulmão /Uremia de qualquer causa / Hemorragia Cerebral / Epilepsia / Algumas colagenoses /Encefalites /Ansiedade com hiperventilação / Ingestão excessiva de drogas / Dissecção Aguda de Aorta / Eclâmpsia / Infarto Agudo do Miocárdio / Feocromocitoma /Acidente Vascular Encefálico. 
CONHECER A ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HA. {Hipertensão arterial essencial, feocromocitoma, estenose da artéria renal, síndrome plurimetabólica, hipertireoidismo} 
As características de um sujeito com hipertensão são: resistência vascular periférica muito baixa e débito cardíaco aumentado equivocadamente.
 Epidemiologia: 
A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle. É considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública. A prevalência da HAS em nosso meio é estimada em 32,5%, chegando a 75% em pacientes acima de 70 anos. Quando comparados os sexos, os homens (35,8%) apresentam prevalência aumentada em relação às mulheres (30%). A alta prevalência está relacionada ao crescimento da obesidade e a ingestão elevada de sal.
A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de risco (FR) modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública. A mortalidade por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente1. Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à elevação da PA (54% por acidente vascular encefálico - AVE e 47% por doença isquêmica do coração - DIC)4, sendo a maioria em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos.
Cerca de 30% da população adulta apresenta níveis de pressão arterial acima de 140/90mmHg.
Os principais fatores de risco para HAS são: 
Idade : Há uma associação direta e linear entre envelhecimento e prevalência de HA, relacionada ao: i) aumento da expectativa de vida da população brasileira, atualmente 74,9 anos; ii) aumento na população de idosos ≥ 60 anos na última década (2000 a 2010), de 6,7% para 10,8%. - Sexo e etnia Sendo maior entre mulheres (24,2%) e pessoas de raça negra/cor preta 
Excesso de peso e obesidade : No Brasil, dados do VIGITEL de 2014 revelaram, entre 2006 e 2014, aumento da prevalência de excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2), 52,5% vs 43%. 
Ingestão de sal : O consumo excessivo de sódio, um dos principais FR para HA, associa-se a eventos CV e renais. 
Ingestão de álcool : Consumo crônico e elevado de bebidas alcoólicas aumenta a PA de forma consistente. 
Sedentarismo
Tipos: 
Hipertensão Primária: A maioria dos casos de hipertensão arterial não apresenta uma causa aparente facilmente identificável sendo conhecida como hipertensão essencial ou primária. Ou seja indica índices de pressão arterial elevados a partir de uma causa ''desconhecida''. 95% dos casos de hipertensão se enquadram nessa categoria.
	A causa não é conhecida, embora fatores genéticos e ambientais estão envolvidos. Fatores ambientais incluem ingesta elevada de sal, obesidade, álcool e, possivelmente, sedentarismo. Outra causa de hipertensão é a rigidez da aorta com a idade, responsável pela hipertensão sistólica isolada do idoso. 
	Antes de se investigarem causas secundárias de HAS deve-se excluir: 
medida inadequada da PA; 
hipertensão do avental branco; 
tratamento inadequado; 
não-adesão ao tratamento; 
progressão das lesões nos órgãos-alvos da hipertensão;
presença de comorbidades;
interação com medicamentos.
Hipertensão Secundária: Uma pequena proporção dos casos de hipertensão arterial é devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente diagnosticadas, uma vez que a remoção do agente etiológico, é possível controlar ou curar a hipertensão arterial. É a chamada hipertensão secundária. Ou seja quando se tem índices de pressão arterial elevada relacionada com causas especificas - como por exemplo, o estreitamento das artérias renal, hiperaldosteronismo (hipertensão mineralocorticóide), determinados medicamentos, gravidez, feocromocitoma, estenose da artéria renal, síndrome plurimetabólica, hipertireoidismo. Acomete 5% restantes das pessoas portadoras da doença. 
Hipertensão Do Avental Branco: Caracterizada por valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais pela MAPA.
Hipertensão Mascarada: Caracterizada por valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou medidas residenciais.
Hipertensão Sistólica Isolada: É definida como PAS aumentada com PAD normal.
Hipertensão Acelerada/Maligna: Hipertensão grave (sistólica acima de 200mmHg e diastólica acima de 120mmHg), insuficiência real e hemorragias e exsudatos na retina com ou sem papiledema.
Quadro Clínico 
O sintoma que seria o mais frequente e específico observado num indivíduo hipertenso é a cefaleia. A cefaleia suboccipital, pulsátil, que ocorrenas primeiras horas da manhã e vai desaparecendo com o passar do dia, é dita como característica, porém qualquer tipo de cefaleia pode ocorrer no indivíduo hipertenso. 
A hipertensão arterial de evolução acelerada (hipertensão maligna) está associada com sonolência, confusão mental, distúrbio visual, náusea e vômito (vasoconstrição arteriolar e edema cerebral), caracterizando a encefalopatia hipertensiva. 
Outros sintomas, tais como epistaxe e escotomas cintilantes, zumbidos e fadiga, também são inespecíficos;
Fisiopatologia 
• Fatores Genéticos: Defeitos nos genes afetando enzimas envolvidas no metabolismo da aldosterona (aumento da secreção de aldosterona, aumento da reabsorção de sal e água, expansão do volume plasmático e HAS) e mutações afetando proteínas que influenciam a reabsorção de sódio (aumenta a reabsorção). 
A hereditariedade desempenha papel fundamental na gênese da hipertensão. A hipertensão arterial é, pois, quantitativa, complexa e poligênica sendo o resultante final da influência dos fatores ambientais sobre a expressão de certos genes. Assim como em várias doenças, objetiva-se identificar os genes participantes da gênese da hipertensão arterial. 
• Redução Da Excreção De Sódio: Aumento do volume líquido, aumento do débito cardíaco e vasocontrição periférica, elevando a PA. 
• Fatores Ambientais: Inquestionavelmente, o ambiente influi de forma considerável, visto que mudanças de hábitos alteram o comportamento da pressão arterial. São clássicos os estudos de indivíduos pertencentes a grupos populacionais que não apresentam hipertensão arterial e que, ao mudarem para locais de alta prevalência de hipertensão, tornam-se hipertensos.
 O sal tem importância na gênese da HAS em indivíduos geneticamente predispostos. O excesso de sal na alimentação e a incapacidade dos rins de excretar a sobrecarga de sódio induzem hipertensão por aumento do volume plasmático, da pré-carga e, consequentemente, do débito cardíaco. 
 A sensibilidade ao sal é variável e pode ser avaliada pela variação da pressão arterial quando se faz uma carga salina. Os indivíduos chamados de resistentes ao sal, a despeito do excesso de sal ingerido, não apresentam maior elevação da PA, ao contrário daqueles sensíveis. Os negros e os idosos são, em geral, os mais sensíveis ao sal entre os hipertensos. 
• Fatores Vasculares: Segundo os conceitos clássicos da hemodinâmica, a pressão arterial é determinada pelo débito cardíaco multiplicado pela resistência vascular periférica total. Esses determinantes dependem da interação de uma série de fatores. A hipertensão arterial pode surgir por anormalidades em um deles ou em ambos.
A constrição funcional da musculatura lisa é considerada um dos principais mecanismos envolvidos na hipertensão arterial. A elevada resistência vascular periférica determinada pela hipertrofia da parede vascular terá como consequência o aumento na contratilidade da musculatura lisa dos vasos. 
A disfunção endotelial tem também participação na gênese da hipertensão arterial. Sabemos que o endotélio atua na regulação do tônus vascular e da resistência vascular periférica, sintetizando substâncias vasoativas, tais como o vasodilatador óxido nítrico e o peptídeo vasoconstritor endotelina. 
Influência Da Vasoconstrição: Aumento da resistência vascular periférica. 
• Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: Esse sistema influencia a resistência periférica e a homeostasia do sódio. A renina é secretada pelas células justaglomerulares do rim em resposta a queda da pressão arterial. Converte o angiotensinogênio plasmático em angiotensina I a qual é convertida então em angiotensina II pela ECA. A angiotensina II eleva a pressão arterial por aumento da resistência periférica (ação direta pelas células musculares lisas vasculares) e do volume sanguíneo (secreção de aldosterona e reabsorção de sódio). - Na HAS pode-se secretar renina mesmo sem a queda da pressão e pode-se ter aumento da ação da ECA. 
• Alterações Na Taxa De Filtração Glomerular: aumento da reabsorção de sódio pelos túbulos proximais, expandindo o volume sanguíneo. 
• Sistema nervoso simpático: Há fortes evidências de que o sistema nervoso simpático desempenhe um papel importante por meio de sua atividade aumentada na gênese e na sustentação da HAS.Em geral isso é mais frequentemente observado em indivíduos jovens hipertensos, que se caracterizam por apresentar débito cardíaco e frequência cardíaca aumentados, enquanto a resistência periférica é normal ou mesmo reduzida. 
• Insulina: A associação de hiperinsulinemia e hipertensão arterial foi analisada em vários estudos clínicos. A resistência insulínica e a hiperinsulinemia estão presentes em metade dos pacientes não obesos hipertensos e em pacientes obesos e portadores de diabetes tipo II. 
Indivíduos com obesidade andróide apresentam altos níveis de insulina plasmática frequentemente intolerância à glicose, hipertrigliceridemia e hipertensão arterial, constituindo importante quadro metabólico.
Todas as pessoas obesas apresentam algum grau de resistência à insulina, possivelmente secundária à redução da função dos receptores insulínicos. 
A insulina é um hormônio trófico, com seus receptores amplamente distribuídos no endotélio e células musculares lisas dos vasos. Além de sua ação trófica, pode também elevar a pressão arterial pelo aumento da atividade do sistema nervoso simpático e da reabsorção renal de sódio e, consequentemente, aumentando a volemia e o débito cardíaco.
Diagnóstico: 
Várias consultas são necessárias, a não ser que a PA esteja em valores muito altos (>180x110). O diagnóstico necessita de várias aferições. 
Critérios Diagnósticos: 
Considerando a variabilidade da PA e a existência da “Hipertensão do Jaleco Branco” e a “Hipertensão mascarada”, podemos diagnosticar a HAS de 3 maneiras: 
1. PA NO CONSULTÓRIO: Média entre duas medidas da pressão arterial, em pelo menos duas consultas, com níveis iguais ou maiores que 140x90mmHg. 
2. MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL: Média de várias aferições da PA maiores que 130x85mmHg, feitas corretamente por um aparelho devidamente calibrado. 
3. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL (MAPA): Média das aferições automáticas. Durante o período de vigília, com valores maiores que 130x85 mmHg; e PA no sono com valores maiores que 110x70 mmHg;
Clinica e Laboratorial: 
 - Exame de fundo de olho: A hipertensão arterial (HA) produz alterações na vascularização da coróide, da retina e da papila óptica, as quais dependem da rapidez da instalação, da duração da hipertensão e da idade do paciente. Esses vasos podem ser vistos diretamente com o auxílio de um oftalmoscópio, de modo que a fundosco- pia representa para o clínico a opor- tunidade de ver pequenas artérias e veias e fazer observações concernentes a elas. Permite, pois, esse exame, uma avaliação das alterações detectáveis e a distinção entre os diversos graus da HA. 
- EAS, uréia, creatinina: Função renal. 
- Lipidograma: Avaliar os níveis de colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL e triglicerídeos. 
- Eletrocardiograma: Para avaliar a frequência, o ritmo de lesões do coração. 
- Potássio: Pedido junto com outros eletrólitos para avaliar o equilíbrio eletrolítico. 
- Glicemia de jejum
Tratamento: 
Tratamento Não Medicamentoso: 
O tratamento não medicamentoso (TNM) da HA envolve controle ponderal, medidas nutricionais, prática de atividades físicas, cessação do tabagismo, controle de estresse, entre outros. 
Peso corporal :A relação entre sobrepeso e alteração da PA já pode ser observada a partir dos 8 anos. O aumento da gordura visceral também é considerado um fator de risco para HA. 
Aspectos nutricionais: 
- Padrão alimentar: A utilização de dietas radicais resulta em abandono do tratamento. Consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura; inclui a ingestão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas; preconiza a redução da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar. Ela é rica em potássio, cálcio, magnésioe fibras, e contém quantidades reduzidas de colesterol, gordura total e saturada. A adoção desse padrão alimentar reduz a PA. - 
Redução do consumo de sodio: O limite de consumo diário de sódio em 2,0 g está associado à diminuição da PA. 
 -Ácidos graxos insaturados : Os ácidos graxos ômega-3 provenientes dos óleos de peixe estão associados com redução modesta da PA. 
- Fibras.
 -Laticínios e Vitamina D O leite contém vários componentes como cálcio, potássio e peptídeos bioativos que podem diminuir a PA. 
- Café e chá verde : O café, apesar de rico em cafeína, substância com efeito pressor agudo, possui polifenóis que podem favorecer a redução da PA.28 Estudos recentes sugerem que o consumo de café em doses habituais não está associado com maior incidência de HA nem com elevação da PA. 
- Álcool: O consumo habitual de álcool eleva a PA de forma linear e o consumo excessivo associa-se com aumento na incidência de HA. 
Exercícios aeróbicos 
O treinamento aeróbico reduz a PA casual de pré- hipertensos e hipertensos. Ele também reduz a PA de vigília de hipertensos44 e diminui a PA em situações de estresse físico, mental e psicológico. O treinamento aeróbico é recomendado como forma preferencial de exercício para a prevenção e o tratamento da HA.
Tratamento Medicamentoso: 
Desde que exista indicação de tratamento com medicamentos, o paciente deverá ser orientado sobre a importância do uso contínuo, da eventual necessidade de ajuste de doses, da troca ou associação de medicamentos e ainda do eventual aparecimento de efeitos adversos. Um medicamento para ser indicado deverá, preferencialmente: 
Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbimortalidade CV; 
Ser eficaz por via oral; 
Ser bem tolerado; 
Poder ser usado no menor número de tomadas por dia; 
Ser iniciado com as menores doses efetivas; 
Poder ser usado em associação; 
Ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações, salvo em situações especiais; 
Ter controle de qualidade em sua produção. 
Diuréticos:
Diminuição do volume extracelular. Após quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP). O efeito anti-hipertensivo não está diretamente relacionado às doses utilizadas, porém, os efeitos colaterais estão. 
Deve-se dar preferência aos DIU tiazídicos ou similares (clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida) em doses baixas, pois são mais suaves e com maior tempo de ação, reservando-se os diuréticos de alça (furosemida e bumetanida) aos casos de insuficiência renal e situações de edema.
Agentes De Ação Central : 
Atuam estimulando os receptores alfa2 adrenérgicos pré-sinápticos no SNC, inibindo a liberação de noradrenalina, provocando vasodilatação. Nem todos são seletivos. 
-> Metildopa, clonidina… 
Betabloqueadores : 
Bloqueiam os receptores B1 no coração. Promovem diminuição inicial do débito cardíaco e da secreção de renina, havendo readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. 
-> Melhoram a sobrevida de pacientes que sofrem infartos. -> Favorece o trabalho cardíaco (Consumo reduzido de oxigênio). -> Aumenta a perfusão para regiões isquemicas. -> Atenolol, propanolol, metoprolol, pindolol… 
Alfabloqueadores:
Bloqueiam alfa1, inibindo vasoconstrição, causando vasodilatação periférica. 
-> Baixa eficácia como montearia, devendo ser utilizadas em associação com outros anti-hipertensivos. -> Prazosina. 
Vasoldilatores Diretos:
 Orais (Hidralazina e minoxidil): Usados na terapia ambulatorial a longo prazo da HAS. Parenterais (Nitroprussiato de sódio): Usados no tratamento das EMERGÊNCIAS hipertensivas. 
Atuam diretamente, relaxando a musculatura lisa arterial, reduzindo a resistência vascular periférica.
Bloqueadores Dos Canais De Cálcio: 
 Proporcionam a redução da resistência vascular periférica, diminuindo a PA, como consequência da diminuição da quantidade de cálcio no interior das células musculares lisas das arteríolas, decorrente do bloqueio dos canais de cálcio na membrana dessas células. (O cálcio é necessário para a contração do músculo liso). 
-> Nifedipina, verapamil… 
Inibidores Da Enzina Conversora Da Angiotensina (Ieca):
Têm como ação principal a inibição da enzima conversora de angiotensina I, impedindo a transformação de angiotensina I em angiotensina II (a angiotensina II promove vasoconstrição e estimula a liberação de aldosterona). 
-> Captopril, enalapril… -> Reação Adversa: Tosse seca (devido ao aumento de bradicinina, por conta do aumento da angiotensina 1). 
Bloqueadores Dos Receptores At1 E At2 Da Angiotensina Ii (Ara):
Bloqueio de receptor de angiotensina 2, inibindo vasoconstrição, retenção de sódio e agua, impedindo a elevação da PA. 
-> Losartana.
Hipertensão Arterial Secundária: 
Feocromocitomas: 
Os feocromocitomas são tumores de células cromafins do eixo simpático-adreno-medular produtores de catecolaminas. De 10% a 15% são extradrenais (paragangliomas), 10% são bilaterais e 10% são malignos. Formas familiares apresentam traço autossômico dominante ou são parte de síndromes com mutações genéticas reconhecidas.. 
Presença de HA persistente ou paroxística (50%), paroxismos de cefaleia, sudorese profusa e palpitações (tríade clássica) são indicativos da doença, tendo a concomitância da tríade clássica com CH sensibilidade de 89% e especificidade de 67% para o diagnóstico.
 O diagnóstico laboratorial é baseado em dosagens de catecolaminas e seus metabólitos no sangue e na urina. 
Hipertireoidismo: 
A prevalência das formas clínica e subclínica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clínica é feita em presença de hipertensão arterial sistólica isolada ou sistodiastólica acompanhada de sintomas como intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, exoftalmia, tremores e taquicardia. O diagnóstico é feito pela identifi cação do TSH baixo e elevação dos níveis de T4 livre. A correção geralmente se acompanha de normalização da pressão arterial.
Hipertensão Arterial Renovascular 
Caracteriza-se por aumento de pressão arterial decorrente do estreitamento único ou múltiplo das artérias renais. Entretanto, a simples identifi cação de uma estenose de artéria renal não faz o diagnóstico de hipertensão arterial renovascular. Geralmente, o diagnóstico é confi rmado após a correção da estenose e o desaparecimento ou a melhora da hipertensão arterial.
A prevalência é de 4% na população geral, mas pode ser mais alta em paciente com doença arterial coronária e periférica250,251. Estima-se que 12% dos pacientes em programa de diálise apresentem doença renovascular.
 A estenose de artéria renal pode ser causada por aterosclerose (90%) ou por displasia fi bromuscular As outras causas de estenose de artéria renal incluem aneurisma de artéria renal, arterite de Takayasu, tromboembólica, síndrome de Williams, neurofi bromatose, dissecção espontânea de artéria renal, malformações arteriovenosas, fístulas, trauma e radiação abdominal prévia. 
DESCREVER AS PRINCIPAIS SEQUELAS GERADAS PELO NÃO CONTROLE ADEQUADO DA DOENÇA HIPERTENSIVA .
Lesão Vascular:
A HAS afeta basicamente dois elementos: os vasos sanguíneos (especialmente artérias e arteriolas) e o coração, sendo o comprometimento vascular uma das principais complicações da HAS. Provavelmente, a lesão do endotélio é o evento inicial deste processo. 
Aterosclerose 
Doença da parede arterial, acometendo geralmente artérias de grande calibre (aorta) ou médio calibre (coronária, carótida…). Consiste na formação de placas de ateroma, que podem obstruir parcialmente ou total o lúmen arterial, determinando uma isquemia. Um dos primeiros eventos na patogenia é o acúmulo de LDL na camada íntima. 
HAS: Não se conhece muito bem o mecanismo, mas através do seu efeito lesivo do endotélio e por estimular o remodelamento vascular, aumenta a formação de fatores de crescimento e citocinas. 
Cardiopatia Hipertensiva: 
A HAS é a primeiraou segunda causa de insuficiência cardíaca no brasil e no mundo. 
Hipertrofia Ventricular Esquerda: O aumento crônico da pós-carga ventricular impõe uma sobrecarga sistólica ao VE. Como resposta fisiológica, o miocárdio começa a se hipertrofiar. É a repercussão cardíaca mais comum da HAS. Aumenta o risco de AVE (acidente vascular encefálico). 
Disfunção Diastólica: Muito comum no ecocardiográfico de um hipertenso achado de déficit de relaxamento ventricular. 
Cardiopatia Dilatada - Disfunção Sistólica. 
Doença coronariana: A HAS é o principal fator de risco para doenças aterosclerótica das artérias coronárias. SENDO QUE, o infarto agudo do miocárdio é uma das principais causas de óbito nos hipertensos.
Doença Cerebrovascular: 
É A PRINCIPAL CONSEQUENCIA DA HAS, sendo a maior causa de óbito no Brasil! O risco aumenta com o estágio da hipertensão. Pode manifestar-se de varias formas: AVE isquêmico (80%), AVE hemorrágico intraparenquimatoso, demência multivascular, atrofia cerebral… 
Nefropatia Hipertensiva 
Existe uma forte relação entre HAS e alterações da histopatologia e disfunção renal. 
Boa parte dos hipertensos apresentam nefroesclerose hipertensiva (Uma arterioloesclerose hialina nas arteríolas aferentes renais). - Nefroesclerose Hipertensiva Maligna: É uma complicação esperada da hipertensão acelerada maligna, mais comum em negros, em que as arteriolas renais sofrem um processo de arteiroloesclerose hiperplásica e necrose fibrinoide arteriolar. O quadro clinico é de uma insuficiência renal que progride em dias ou semanas. 
Retinopatia Hipertensiva
IDENTIFICAR QUAIS SÃO AS DOENÇAS CORRELACIONADAS COM A HAS .
Diabetes Melito 
Associação de HA e DM dobra o risco CV e tem aumentado a prevalência de HA, fato ligado à elevação nas taxas de sobrepeso e obesidade, bem como ao aumento da população de idosos em nosso meio. Todo hipertenso diabético é considerado de alto risco CV. Considerando-se que todo diabético apresenta alto risco CV, o tratamento inicial inclui a associação de dois ou mais fármacos de classes diferentes.7 Nos hipertensos diabéticos sem nefropatia, todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados. Entretanto, na presença de nefropatia diabética, o uso de medicamentos inibidores do SRAA é preferencial. A utilização simultânea de IECA e BRA deve ser evitada devido ao risco de complicações. 
Síndrome Metabólica
A síndrome metabólica (SM) é caracterizada pela coexistência de FRCV (HDL baixo, triglicérides elevados, HA e disglicemia) associada ou não à presença de obesidade central (identificada pela medida da CA). 
Doença Coronária 
O tratamento da HA associada com DAC, que inclui pacientes pós-infarto do miocárdio, com angina de peito e revascularização miocárdica, deve contemplar preferencialmente os BB, IECA ou BRA, além de estatinas e aspirina. Do mesmo modo, os IECA testados nessa condição também demonstraram efeito benéfico. 
Acidente Vascular Encefálico
 O AVE é a manifestação mais comum da lesão vascular causada pela HA. No ataque isquêmico transitório (AIT), o déficit neurológico é restabelecido dentro de 24 horas, sem sequelas clinicamente detectáveis. 
Doença Renal Crônica 
Nessa população, a redução pressórica constitui a medida mais eficaz para a redução do risco CV e atenuação da progressão do dano renal, independentemente do anti- hipertensivo utilizado. 
DISCUTIR AS ESPECIFICIDADES DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA IMEDIATO PECULIARES 
A avaliação pré-operatória requer a realização de anamnese, exame físico adequado e, quando necessário, exames complementares, sendo esses definidos a partir de dados sugestivos encontrados na história e no exame físico e, também, na necessidade de monitorizar condições clínicas específicas que possam sofrer alterações durante as cirurgias ou procedimentos associados. 
Avaliação Do Risco: 
Ao estimar o risco pré-operatório, devemos ter em mente duas premissas. Em primeiro lugar, embora a maior parte dos índices seja relacionada às complicações cardiovasculares, outros riscos importantes devem ser levados em consideração como o de complicações pulmonares, tromboembolismo venoso e delirium. Em segundo, além do estado inicial do paciente, devem ser avaliados o risco anestésico e o associado ao procedimento cirúrgico, em que pesem a necessidade de hemotranfusão, monitorização invasiva e cuidados intensivos no pós-operatório. 
Equipe Multidisciplinar: Em geriatria e gerontologia tem sido preconizada a composição de equipes interprofissionais, ou seja, com funcionamento em colaboração, tendo como objetivo prevenir e/ou minimizar lesões e doenças que acrescentem mais sofrimento a um contexto que já é de limitações. Sendo comum o idoso apresentar múltiplas doenças, é de se esperar também que equipes multidisciplinares devam atuar. O que se espera, entretanto, é que esta aja com o máximo de sincronia e entendimento para melhor resultado preventivoterapêutico. 
Risco Renal: O risco renal é aumentado no idoso por causa da diminuição progressiva do clearance com a idade. As comorbidades, especialmente o diabetes, a hipertensão e a insuficiência cardíaca, agravam o risco de insuficiência renal no pós-operatório. Deve-se proceder aos exames de rotina de uréia, creatinina, urina I com cultura e clearance de creatinina quando indicado.
Risco Pulmonar: Na maioria dos serviços, a radiografia de tórax é solicitada como rotina para idosos em avaliação pré-operatória. O papel da espirometria ainda não é bem definido.
Risco Nutricional: A avaliação nutricional se inicia com história e exame físico. São parâmetros da avaliação clínica: índice de massa corporal (IMC), circunferências do braço, prega cutânea tricipital e subescapular. Conta-se ainda com indicadores bioquímicos de desnutrição: anemia, deficiência de vitaminas, baixos níveis de pré-albumina, albumina, transferrina, colesterol e baixa contagem de linfócitos.
Delirium: Pode ser causado por distúrbio hidroeletrolítico (desidratação, hipo/hipernatremia, hipercalcemia); infecções (urinárias, respiratórias, de pele e partes moles); toxicidade por drogas; alterações metabólicas (hipoglicemia, hipotiroidismo, uremia, insuficiência hepática); baixo débito cardíaco (choque, insuficiência cardíaca, infarto miocárdico); hipoxemia.
Avaliação Cognitiva: 
- Ansiedade: A ansiedade está relacionada à preocupação com a anestesia e cirurgia. A ansiedade pode causar elevação da pressão arterial, taquicardia, extrassistolia, taquicardia paroxística. Geralmente o tratamento com pequenas doses de benzodiazepínicos é suficiente para controlar essa manifestação e suas complicações. 
- Delirium: Principalmente no pós-operatório. Pacientes portadores de afecções neurológicas, como demência, doença de Parkinson e acidente vascular cerebral prévio, parecem ser mais propensos a apresentar delirium. Distúrbios metabólicos, infecções e drogas que agem no sistema nervoso central como as anticolinérgicas, antiparkinsonianas, anti-histamínicas e antidepressivas tricíclicas são também fatores. 
- Demência: Há alguns anos, diversos autores levantaram a suspeita de que os idosos apresentariam deterioração da função mental após a anestesia e a cirurgia(15). 
No entanto têm sido, recentemente, realizados estudos controlados em pacientes idosos, submetidos a vários tipos de anestesia e de cirurgia, não havendo evidência de que esses procedimentos comprometam a função cognitiva. 
Laboratorial E Imagem: 
Realização de hemograma, contagem de plaquetas, glicemia de jejum, uréia, creatinina, tempo e atividade da protrombina (TAP), tempo de tromboplastina parcialmente ativada (PTTa), eletrólitos e EAS (ocasionalmente), eletrocardiograma e radiografia de tórax.
ENUMERAR AS COMPLICAÇÕES DO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO PECULIARES DOS PACIENTES IDOSOS.
 Delirium: Alguns apresentam estado confusional após esse período de lucidez, conhecido como delirium pósoperatório (DPO), que pode estar presente desde horas até dias após o término do procedimento. O DPO pode serdefinido então como distúrbio transitório e flutuante da consciência, atenção, cognição e da percepção que complica a evolução de até 36,8% dos pacientes cirúrgicos (scielo). 
A mortalidade associada ao DPO é de 13%. Cerca de 72% dos pacientes idosos com DPO morrem dentro de cinco anos após o procedimento cirúrgico comparado com 34,7% dos que permanecem lúcidos durante todo o pósoperatório 6. O DPO também está associado ao aumento do tempo de internação hospitalar, das complicações, dos custos 6,15, além de apresentar um impacto negativo na qualidade de vida dos idosos. 
Infecções: Apesar da natureza inespecífica, febre é o sinal clínico inicial de infecção pós-operatória. Contudo, o idoso não desenvolve febre como um paciente adulto ou jovem. No idoso, exames suplementares são necessários para o diagnóstico de infecção sem febre, ou para confirmar que esta é devida à infecção. Outras causas de febre são: reação à CEC, atelectasias, flebites em locais dos cateteres, reação às drogas, embolia pulmonar e síndrome pós-pericardiotomia. 
O risco do desenvolvimento de infecção séria na população idosa aumenta devido a uma série de alterações relacionadas ao avanço da idade. Há maior incidência de microaspirações, o que faz com que estes pacientes fiquem mais sujeitos à pneumonia. A diminuição da eficácia de barreiras naturais, como a pele e membranas mucosas, permite uma propagação de lesões traumáticas ou escaras. 
A presença de co-morbidades, como diabetes, DPOC, desnutrição, também predispõem à infecção. As infecções viral e fúngica devem ser sempre investigadas, pois podem estar associadas a um mau prognóstico. As infecções, incluindo bacteremia e sepse, são importantes causas do aumento da morbimortalidade pós-operatória no idoso. É nessa população que ocorre o maior número de casos de bacteremia, principalmente por organismos Gramnegativos 
Trombose Venosa Profunda: A trombose venose profunda constitui uma complicação comum nos idosos, especialmente naqueles que apresentam os seguintes fatores de risco: Sexo masculino, obesidade, doença maligna, história prévia de trombose venosa profunda (TVP), operações ortopédicas, neurocirúrgicas, urológicas, abdominais altas, ou qualquer operação de grande porte e cirurgia vídeo-endoscópica. 
Complicações Respiratórias: As complicações respiratórias podem ocorrer no pós-operatório imediato em conseqüência da depressão do sistema respiratório, devido aos medicamentos recebidos na fase de anestesia.