ANAMNESE PARA CRIANAS E ADOLESCENTES.doc
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ROTEIRO DE ANAMNESE

PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

DATA: ____/____/____

1- IDENTIFICAÇÃO

NOME COMPLETO DO PACIENTE________________________________________________________ SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO

IDADE ____ ANOS _____ MESES\u200b\u200b\u200b\u200b\u200b\u200b\u200b\u200b\u200b\u200b_________ DATA DE NASCIMENTO__________________________

ENDEREÇO - RUA_______________________________________________________________________

BAIRRO___________________________________________CIDADE_____________________________ ESTADO______________________________ PAÍS___________________ CEP_____________________ TELEFONE FIXO ( )________________________ CELULAR ( ) _____________________________

ESCOLARIDADE __________________________________________________ _____________________

ESCOLA PARTICULAR___________________________________________________________________ ESCOLA PÚBLICA_______________________________________________________________________

ESTADO CIVIL ____________________________MORA COM QUEM____________________________

NOME DO PAI__________________________________________________________________________

PROFISSÃO______________________________ESCOLARIDADE:_______________________________
NOME DA MÃE: ________________________________________________________________________

PROFISSÃO: _______________________________ ESCOLARIDADE____________________________

JÁ SE SUBMETEU A TESTES PSICOLÓGICOS OU NEUROPSICOLÓGICOS?_____________________

_______________________________________________________________________________________

FAZ USO FREQUENTE DE ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUAL(IS)?______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

DOSAGEM________________ FREQUÊNCIA/QUANTAS VEZES AO DIA________________________
HÁ QUANTO TEMPO FAZ USO?___________________________________________________________

2-MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3-HISTÓRA DO DESENVOLVIMENTO:
CONCEPÇÃO:

A CRIANÇA FOI DESEJADA?_____________________________________________________________

QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? ________________________________

EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS? ___________________________________________________

QUAL O GRAU DE PARENTESCO______________________________QUANTAS GESTAÇÕES A MÃE TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE? RELATE NA ORDEM INCUINDO IDADE E SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER: GESTAÇÕES, NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS, ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4-GESTAÇÃO:

FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?__________________________________________
SE DURANTE A GESTAÇÃO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERÃO DESCRITOS A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUÊNCIA E EM QUE ESTÁGIOS DA GRAVIDEZ OCORRERAM:

( ) SANGRAMENTO?___________________________________________________________________

( ) ENJÔO? DURANTE QUANTO TEMPO?_________________________________________________

( ) VOMITOU? DURANTE QUANTO TEMPO? ______________________________________________
( ) FEBRE? ____________________________________________________________________________

( ) AMEAÇA DE ABORTO OU CONTRAÇÕES? ____________________________________________

( ) SENTIA O BEBÊ MEXER DURANTE A GESTAÇÃO?_____________________________________

( ) EM QUE MÊS DA GESTAÇÃO COMEÇOU A SENTIR O BEBÊ SE MEXER? __________________
( ) INTERVENÇÃO CIRURGICA? QUANDO E POR QUE?____________________________________
( )TIROU RADIOGRAFIAS?______________________________________________________________
( )FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE?______________________________________________________
( ) LEVOU ALGUM TOMBO?____________________________________________________________

( ) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? _______________________________________________

( ) FEZ USO DE ALCOOL, CIGARRO (TABACO) E OUTRAS DROGAS?________________________

DOENÇAS DURANTE A GESTAÇÃO (SE OCORREU, ESPECIFICAR O PERÍODO QUE OCORREU):

AFECÇÕES URINÁRIAS ________________ANEMIA ______________CAXUMBA________________

DIABETES ______ECLÂMPSE_______HERPES _______HIPERTENSÃO ARTERIAL______________

DOENÇA VENÉRIA______MENINGITE _____PNEUMONIA ______PRÉ- ECLAMPSE____________

RUBÉOLA ______SARAMPO ______TOXEMIA ______ TUBERCULOSE ______VARÍOLA _______

OUTRAS:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

5-PARTO:
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA BOLSA ATÉ O NASCIMENTO)? _____________________________________________________________________
O PERÍODO DA GESTAÇÃO DUROU QUANTAS SEMANAS? ___________ OU MESES __________
O PARTO FOI:

( ) NORMAL

( ) O BEBÊ VEIO DE CABEÇA?

( ) O BEBÊ VEIO DE NÁDEGAS?

( ) O PARTO FOI INDIZIDO? POR QUAL MOTIVO _________________________________________

( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

( ) USOU FÓRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ________________________________________________
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEBÊ AO NASCER: ______________________________________
OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O BEBÊ CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM ( ) NÃO - QUANTO TEMPO DEPOIS?_______________________________________________________________________________

FICOU ROXO? ( ) SIM ( ) NÃO \u2013 POR QUANTO TEMPO?_______________________________
FICOU VERMELHO? ( ) SIM ( ) NÃO \u2013 POR QUANTO TEMPO?___________________________
O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?________________________

O BEBÊ PRECISOU DE OXIGÊNIO?___________ PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM APARELHO DE RESPIRAÇÃO OU OUTRO APARELHO?___________________________________ _______________________________________________________________________________________

O BEBÊ FICOU ICTÉRICO? (AMARELO ESVERDEADO) _____________________________________
APRESENTAVA OS REFLEXOS DE MORO BABINSKI PREENSÃO E SUCÇÃO? _______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FOI PARA CASA COM A MÃE OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO TEMPO?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________