Propedêutica Cardiovascular

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Propedêutica Cardiovascular
Anamnese do Aparelho cardiovascular
Coração
Dor
Dor isquêmica
Dor de pericardite
Dor de origem aórtica
Dor de origem psicogênica
Palpitação
Dispneia
Ortopneia
Dispneia Paroxística Noturna
Cansaço/Fadiga
Edema
Cianose
Síncope/Lipotimia
Tosse e expectoração.
Vasos Sanguíneos
Claudicação intermitente
Palidez
Cianose
Síncope/Lipotimia
Alteração de temperatura
Varizes
Dor Torácica
Causas mais comuns:
Isquemia do miocárdio
Afecções pericárdicas (pericardite)
Pleurites
Alterações musculoesqueléticas
Disfunções do esôfago
Origem da dor:
TGI
Esôfago, Estômago, Duodeno
Órgãos abdominais
Baço, Pâncreas, Fígado, Vesícula biliar, Baço
Coração
Isquemia do miocárdio → Angina no Peito/Infarto
Prolapso da valva mitral, Miocardiopatias, Arritmias
Pericárdio
Vasos
Aneurisma da aorta
Hipertensão pulmonar
Mediastino
Parede torácica
Pele, Musculatura, Articulação, Ossos
Nervos
Hérnia de disco, Compressões radiculares
Traqueia, Brônquios, Pulmões e Pleuras
Dor Cardiogênica
Tipo
Constritiva
Mais comum
Paciente relata dor em aperto
Queimação
Facada/Formigamento
Localização
Pré-cordial
Hemitórax paraesternal Esquerdo
Pode ser restrita ou ocupar toda região pré-cordial
Retroesternal
Epigástrica
Tórax direito (raro)
Início – Geralmente aparece no esforço físico
Duração
Geralmente é curta duração – 2 a 3 minutos
Raramente ultrapassa 10 minutos
IAM > 20 minutos até algumas horas
>20 minutos: alterações histológicas – início da necrose do miocárdio
Evolução
Fator de piora/Fator de melhora
Piora: exercício físico, temperatura muito baixa, refeição copiosa
Melhora: repouso e vasodilatadores coronarianos
Classificar o esforço físico em grau I, II, III e IV
Esforço médio: Caminhar normal e subir escadas
Esforço pequeno: Tomar banho, Trocar de roupa, Mudar de posição na cama
Irradiação
Membro superior Esquerdo
Ombro esquerdo
Mandíbula
Região cervical
Região interescapulovertebral
Região epigástrica
Membro superior Direito – pouco comum
Intensidade
Quanto maior intensidade, maior a irradiação
Período de semelhança e dissemelhança
Analogia com dor já experimentada pelo paciente
Paciente geralmente já apresentou experiência semelhante, porém de menor intensidade ou com maior grau de esforço físico.
Palpitação
Percepção incômoda dos batimentos cardíacos
Alterações nas contrações cardíacas → decorrentes de transtornos do ritmo ou da frequência cardíaca
Indagar sobre o uso de chá, café, refrigerante, tabaco e drogas – como cocaína e anfetaminas.
Palpitação fisiológica ocorre por conta da descarga adrenérgica
Fenômenos que acompanham:
Precordialgia, Síncope/lipotimia, Cianose, sudorese, dormências, Dispneia suspirosa
Anamnese
Início e término
Duração
Ritmo
Condições de aparecimento
Frequência/Evolução
Fatores de melhora e piora
Fenômenos que acompanham
Definições
Causas
Dispneia
A dispneia é a dificuldade para respirar – podendo o paciente ter ou não consciência desse estado.
Referida como: Cansaço, Canseira, Falta de ar, Fôlego curto, Fadiga ou Respiração difícil.
Diferenciar de: Fatiga e Astenia.
Classificada – segundo atividades físicas: dispneia aos grandes, médios e pequenos esforços.
Anamnese
Início / horário de aparecimento
Esforços (grandes, médios, pequenos, repouso)
Posição/Decúbito
Duração
Evolução
Intensidade
Fenômenos que acompanham
Fatores de melhora e piora
Tipos de Dispneia
Dispneia do Esforço
- Comum na Insuficiência Ventricular Esquerda
- Insuficiência Ventricular Esquerda → rápida progressão, passando dos grandes aos pequenos esforços em curto período de tempo.
Dispneia de Decúbito
- Para dormir → posição semissentado
- Fase mais avançada: Ortopneia → pernas para fora, cabeça fletindo para frente e segurando o colchão → auxiliar o trabalho da musculatura acessória da respiração
Fisiopatologia
Decúbito → ↑chegada de sangue dos pulmões →↑pressão do AE → ↑pressão das veias pulmonares → ↑pressão venocapilar → ↓relação de ventilação/perfusão
- Terços superiores irão ficar mais ventilados, enquanto o terço inferior estará melhor perfundido.
Dispneia Paroxística Noturna
- Paciente acorda com intensa Dispneia + Sufocação, Tosse seca e Opressão torácica
- Examinar:
Pele fria e pálida, às vezes cianótica; Tórax expandido; Sudorese; Taquicardia
- Crises mais graves – edema agudo no pulmão:
Expectoração espumosa (branca ou rosada); Cianose; Respiração ruidosa – ocorrência de sibilos e estertores (ruídos respiratórios anormais)
Fisiopatologia
Durante o dia:
ICC → ↓retorno venoso → extravasamento do líquido para o interstício → Edema MMII, Estase jugular, Congestão hepática
Durante a noite:
Decúbito → ↑retorno venoso → AD → VD → artérias pulmonares → ↑pressão arteriocapilar pulmonar + ↑pressão venocapilar pulmonar → Congestão microcapilar pulmonar
Edema
Edema cardíaco é pouco comum – edema mais comum é o edema postural
É simétrico
Fisiopatologia
Insuficiência ventricular Direita → ↑ pressão AD → ↓retorno venoso
Insuficiência ventricular Esquerda →↓Perfusão renal → ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona → ↑retenção de sódio e água → ↑Pressão Hidrostática do capilar
Fase final: Insuficiência ventricular Esquerda → ↓Perfusão hepática → ↓produção de albumina → ↓Pressão Osmótica do capilar
Anamnese
Conceitos 
Causas
Localização (localizado ou generalizado)
Intensidade
Consistência
Elasticidade
Temperatura
Sensibilidade
Coloração
Distúrbios tróficos da pele
Início/Horário de aparecimento
Evolução
Fenômenos que acompanham (dor)
Alterações bruscas de peso
Fatores de melhora e piora
Cianose
Anamnese
Tipos: central, periférica
Início
Fatores desencadeantes
Localização
Intensidade
Duração
Fenômenos que acompanham
Fatores de melhora e piora
Definições
Cianose central
Comprometimento da hematose
Tetralogia de Fallot
Causas cardiovasculares:
Grave insuficiência ventricular direita
Destruição da árvore vascular pulmonar
Cianose periférica
Vasoconstrição generalizada
ICC → Estase venosa periférica → Capilares dilatados
Cianose mista
ICC grave → Congestão pulmonar + Estase venosa periférica
Tosse e Expectoração
Tosse:
Tosse seca, na maior parte dos casos.
Tosse úmida ocorre na congestão pulmonar máxima.
Causas: Insuficiência ventricular esquerda e estenose mitral → Edema agudo do pulmão
Características da expectoração:
Aspecto seroso – líquida, pobre em células e proteínas
Rica em espuma
Inicialmente é transparente
Coloração rósea – devido à presença de hemácias
Anamnese
Tipo: Seca ou produtiva
Início/Horário de aparecimento
Duração/Evolução
Fatores desencadeantes
Fatores de melhora e piora
Relação com o decúbito
Síncope/Lipotímia
Síncope: Perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postura.
Lipotímia (ou pré-síncope): Perda parcial da consciência
Causas principais:
Psicogênica (impactos emocionais, medo intenso)
Redução aguda, mas transitória, do fluxo sanguíneo cerebral.
Causa mais comum: reflexo vasovagal
Investigação diagnóstica:
Sudorese, Palpitações, Incontinência fecal/urinária, Convulsões, Palidez
Condições gerais do paciente:
Tempo ocorrido da última alimentação, Grau de tensão emocional, Mudança súbita de posição, Esforços, Temperatura do ambiente, Ocorrência de doença recente ou prévia.
Anamnese
Diferenciar síncope de lipotímia
Início
Tempo/Duração
Sintomas que precedem
Fatores desencadeantes
Fenômenos que acompanham
Sintomas após a recuperação da consciência
Tempo decorrido após o último episódio
Evolução
Causas
Causas Cardíacas
Arritmias e Transtorno de condução
Bradiarritmias (bloqueio atrioventricular)
Taquiarritmias (taquicardia paroxística)
Bradicardia com frequência menor que 30 a 40 bpm/Taquicardia com frequência acima de 150 bpm
Síndrome de Stokes-Adams
↓Débito Cardíaco
Insuficiência cardíaca aguda (infarto agudo do miocárdio)
Obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar
Tetralogia de Fallot
Hipertensão pulmonar primária
Estenose pulmonar
Emboliapulmonar
Regulação vasomotora anormal
Estenose Aórtica
Hipotensão ortostática
↓Retorno Venoso
Mixoma atrial
Trombose de prótese valvar cardíaca
Hipovolemia aguda
Ciclo cardíaco
Observação:
Gráfico explica o ciclo cardíaco do lado esquerdo do coração, mais especificamente do ventrículo.
Em repouso, a diástole dura mais que a sístole.
No esforço físico, diástole=sístole, redução da duração da diástase.
Mitral fecha antes da Tricúspide, logo é possível desmembrar a B1.
Mitral, por ter musculatura mais desenvolvida, possui mais fibras de Purkinje, logo a condução do impulso elétrico acontece de maneira mais rápida.
Volume diastólico final = 110 a 120 ml
Volume sistólico final = 40 a 50 ml
Volume sistólico de ejeção = 70 ml
Débito cardíaco = 4 a 6L/min
Atividade elétrica
Onda P: despolarização do átrio
Onda T: repolarização do átrio e do ventrículo
Intervalo PR: final da contração do átrio e início da contração do ventrículo
Intervalo QT: contração do ventrículo até a diástole do ventrículo
Bulhas cardíacas
Primeira Bulha (B1)
Som grave e duração prolongada
Quase simultânea ao pulso carotídeo
Marca o início da sístole
Origem:
Contração dos átrios
Fechamento das válvulas mitral e tricúspide
Abertura das válvulas aórtica e pulmonar + ↑pressão nas artérias aorta e pulmonar
Desdobramento Fisiológico de B1
Normalmente, a valva mitral fecha-se antes da valva tricúspide. Contudo esse intervalo é muito pequeno e o ouvido humano não consegue perceber, de modo que M1 e T1 geram um mesmo som, tipicamente representado como um “Tum”.
O desdobramento da B1 ocorre geralmente na infância até a adolescência. Fase em que há presença de fibras imaturas em comparação com outras mais desenvolvidas → Interfere na condução do impulso elétrico → ↑atraso da despolarização do átrio direito.
Pode ser indício de arritmia cardíaca quando não fisiológico.
Segunda Bulha (B2)
Som agudo e curta duração
Origem:
Fechamento das válvulas semilunares aórtica e pulmonar
Relaxamento da parede ventricular no início da diástole
Vibração das paredes vasculares e da coluna de sangue
Abertura das válvulas mitral e tricúspide
Desdobramento Fisiológico de B2
Som “TRA” ao invés de “TÁ”
↑ na inspiração e ↓ com a expiração
Inspiração + prender respiração → ↓pressão intratorácica → ↑retorno venoso → ↑volume de sangue no VD → VD demora mais para ejetar todo o seu débito → atrasa o fechamento da valva pulmonar → desdobramento da B2
Terceira e Quarta Bulhas (B3 e B4)
Som auscultado em casos patológicos
B3 é auscultado logo após B2
Pode ser até normal em crianças e normalmente encontrada em adultos jovens.
B4 é auscultado antes de B1
Sempre inaudível
Geralmente é auscultado em idosos (fibrose do miocárdio – altera o relaxamento) e recém-nascidos
Exame Físico
Tórax desnudo
Paciente deitado, sentado e em pé
Preferencialmente em decúbito dorsal
Também pode ser realizado em DLE, sentado com tórax inclinado para frente
Inspeção → Ausculta → Palpação
Inspeção do Tórax
Pele e suas alterações
Tipo físico
Forma do tórax
Deformidades torácicas
Abaulamentos ou retrações da caixa torácica
Musculatura
Parte óssea
Inspeção específica para o sistema cardiovascular
Colocar o paciente em decúbito dorsal
Posicionar ao lado Direito do paciente
Verificar a presença das três pulsações – fúrcula esternal, região epigástrica e ictus cordis
Abaixar a cabeça e verificar se existe alguma anormalidade – visão tangencial
Posicionar junto aos pés do paciente e abaixar a cabeça – visão frontal
Verificar estase jugular
Inclinar a cabeça do paciente lateralmente
Verificar se há turgência jugular
Se sim, elevar a cabeceira da cama a 45° e verificar novamente a turgência
Se a turgência permanecer, deve-se realizar a manobra de esvaziamento
Repetir o procedimento do lado oposto
Abaulamento
Causas mais frequentes: Cardiopatia congênitas; Lesões valvares reumáticas
Outras: Aneurisma de Ao, Cardiomegalia, Derrame pericárdico, Dilatação do VD
Pulsações visíveis:
Região epigástrica
Pacientes magros e longilíneos
Fúrcula Esternal
Após esforço físico
Aneurisma da Ao
Ictus Cordis
Palpação do Tórax
Identificação de alterações
Cutâneas, subcutâneas, ósseas, musculares e ganglionares – que não foram identificadas durante a inspeção.
Cadeias Ganglionares
Assimetria
Sensibilidade
Frêmitos
Palpação específica para o sistema Cardiovascular
Ictus cordis
Conceito: Choque de ponta do coração
É o local da parede torácica onde se pode palpar o pulsar do coração – região mais próxima do gradil costal.
Não é visível em 30% dos pacientes
Caracteres Propedêuticos:
Localização
Extensão/Tamanho
Ritmo
Frequência
Intensidade
Mobilidade
Localização
Varia com o biótipo do paciente
Mediolíneos: 4º e 5º Espaço InterCostal (EIC) da Linha HemiClavicular Esquerda (LHCE)
Brevelíneos: desloca-se 2 cm para fora de LHCE e para cima do 4º EIC
Longilíneos: 5º e 6º EIC, 1-2cm dentro da LHCE
Invisível e impalpável – devido à presença de mamas
Deslocamento – Coração chagástico
Extensão/Tamanho
Normalmente 2 a 3 cm
Ritmo e Frequência
Refletem o ciclo cardíaco
Mobilidade
Marcar local do choque em Decúbito Dorsal Horizontal
Marcar o ictus em DLE
Normal: ponta desloca-se 1 a 2 cm com mudança de posição
Não se desloca: sínfise pericárdica
Situação em que ocorre adesão do folheto parietal com o folheto visceral
Ocorre geralmente na pericardite de repetição
Intensidade
Maior/Menor vigor
Frêmito Cardíaco
Sensação tátil das vibrações produzidas no coração ou nos vasos
É sempre patológico
Corresponde aos sopros
Caracteres propedêuticos:
Localização: áreas de ausculta
Situação no ciclo cardíaco: Sistólico/Diastólico/Contínuo – comparar com a carótida
Intensidade: cruzes (+ a ++++)
Exemplo: Frêmito mitral (comum em mulheres grávidas)
Semiotécnica da palpação específica cardiovascular
Posicionar ao lado direito do paciente
Fúrcula esternal
Colocar o paciente sentado
Auscultar a fúrcula – caracterizar ritmo e frequência
Introduzir a última falange do dedo indicador ao mesmo tempo em que o paciente fletir o pescoço
Essa manobra deve ser realizada durante a inspiração
Aorta Abdominal
Colocar o paciente em decúbito dorsal
Auscultar a região epigástrica
Com a mão direita sobre a esquerda, afundar as polpas digitais na região epigástrica e achar a aorta abdominal
Essa manobra deve ser realizada durante a expiração
Caracterizar ritmo, frequência, amplitude do pulso e tensão da parede
Ictus cordis
Colocar o paciente em decúbito dorsal
Contar os espaços intercostais até o ictus cordis – segundo o biótipo do paciente
Verificar a localização do ictus cordis
Se não conseguir verificar a localização, realizar a manobra de Pachon:
Decúbito lateral esquerdo
Perna direita semifletida sobre perna esquerda
Braço Esquerdo erguido e braço Direito estendido junto ao tronco
Pode inclinar o tronco do paciente para facilitar a palpação
Caracterizar o ritmo e frequência
Repousar a mão sobre o ictus cordis e verificar a intensidade
Marcar o local do ictus
Realizar a manobra de pachon e verificar a mobilidade
Ausculta
Focos Cardíacos
Ritmo cardíaco
Frequência
Analisar Bulhas
(Normo/Hipo/Hiperfonéticas)
Identificar ruídos anormais
Sopros
Estalidos ou cliques de abertura
Atritos no pericárdio
Sopros em artérias
Relacionar os achados com as afecções cardíacas
Focos Cardíacos
Foco Mitral
Corresponde ao Ictus Cordis
Ausculta a B1 e a B2
5º EIC na LHCE
Indica alterações da valva mitral
Foco Tricúspide
Base do apêndice xifoide, ligeiramente para Esquerda
Foco Aórtico
2º EIC paraesternal D
Foco Pulmonar
2º EIC paraesternal E
Análise de desdobramentos
Indica alterações nas valvas pulmonares
Foco Aórtico Acessório
Entre 3º e 4º EIC paraesternal E
Sopros
Estenose aórtica → Superior, Sístole
Insuficiência aórtica → Superior, Diástole – B2
Estenose mitral → Inferior, Diástole
Insuficiência mitral → Inferior, Sístole – B1
Posição
Posição inclinada para frente – Flexão frontaldo tórax
É a mais adequada para ausculta de sons de alta intensidade – relacionados aos problemas das valvas semilunares aórtica e pulmonar.
Posição que amplifica os sons aórticos e pulmonares
Decúbito lateral Esquerdo
É a mais apropriada para ausculta de sons de baixa intensidade – valva mitral e ruídos extracardíacos.
Para auscultar sons graves, usar a campânula.
Manobras Respiratórias
Inspiração
Amplifica os fenômenos oriundos das câmaras e nas valvas direitas – tricúspide e pulmonar
Inspiração → ↓Pressão intra-torácica → ↑Retorno Venoso → ↑ Volume no lado direito do coração
Expiração
Prolonga ou até mesmo aumenta alguns fenômenos das valvas esquerdas – aórtica e mitral
Exemplo: Estenose Aórtica e Insuficiência Mitral
Expiração → ↑Pressão intratorácica → ↓Retorno venoso → ↓Volume em todas as cavidades do coração
Semiotécnica
Colocar o paciente em decúbito dorsal
Posicionar ao lado direito do paciente
Auscultar focos cardíacos: mitral → tricúspide → aórtico → pulmonar → aórtico acessório
Determinar a frequência de todos os focos
Reconhecer as bulhas cardíacas B1 e B2
Palpar a carótida (inspeção → ausculta → palpação)
B1 é auscultado junto com a pulsação da carótida
Determinar o ritmo das bulhas e classificar como Normo/Hipo/Hiperfonéticas
Propedêutica Vascular
Palpação dos pulsos e verificar caracteres propedêuticos de cada pulso
Pulsos
Temporal
Acima da arcada supraorbitária na região frontal
Carotídeo
Borda interna do músculo esternocleidomastoideo
Axilar
Oco axilar
Braquial
Logo abaixo da inserção do músculo bíceps na face medial do braço
Radial
Entre a apófise estiloide do rádio e o tendão dos flexores
Femoral
Logo abaixo do ligamento inguinal
Poplítea
Fossa poplítea na região posterior do joelho
Tibial posterior
Logo abaixo do maléolo medial
Pediosa
Dorso medial do pé
Membros superiores
Examinados com paciente sentado ou em decúbito dorsal
Pulso axilar D:
Ombro D em abdução de 90°
Membro superior D apoiado no antebraço D do examinador
Palpação com a mão E penetrando no oco axilar
Abdome e Pelve
Artéria aorta abdominal
Estende-se da T12 até altura da L4 – aí se ramifica em artérias ilíacas direita e esquerda.
Palpar na linha média desde do epigástrio até a região infra-umbilical.
Membros inferiores
Examinados com o paciente em decúbito dorsal e com a área despida.
Artéria poplítea D
Semiflexão do joelho D (60°)
Apoiar o joelho com a mão E e pressionar com os dedos em gancho da mão D
Caracteres propedêuticos
Frequência
Normal/Taquisfigmia/Bradisfigmia
Déficit de pulso
Estado da parede
Normal: Elástica facilmente depressível e sem tortuosidades
Ritmo
Regular/Irregular
Amplitude
Amplo/Mediano/Pequeno
Tensão/Tônus da parede
Mole/Duro
Tipos de onda
Comparação com a artéria homóloga
Ritmo e frequência são iguais
Amplitude pode mudar
Pulso venoso
São pulsações observadas na base do pescoço dependentes das modificações de volume que ocorrem nas veias jugulares internas.
Reflete a dinâmica do coração direito e as várias ondas que o constituem e expressam as modificações pressóricas do átrio direito durante o ciclo cardíaco.
É um pulso que não se palpa normalmente
Pulsações variam com a respiração – desce na inspiração e se eleva na expiração
Sofre influência da gravidade – maior na posição horizontal