Propedêutica Neurológica

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Propedêutica Neurológica
Nervos cranianos
	Olfatório
Óptico
Oculomotor
Troclear
Trigêmeo
Abducente
Facial
Vestibulococlear
Glossofaríngeo
Vago
Acessório
Hipoglosso
	MOTOR (5)
SENSITIVO (3)
MISTO (4)
I Olfatório
Inervação
Olfato: Mucosa Olfatória
Odores conhecidos: café, canela, cravo, hortelã, tabaco e álcool
Alterações Olfatórias
Hiposmia/Anosmia:
Bilateral: Resfriado comum, atrofia da mucosa
Unilateral: Lesão do nervo olfatório, do bulbo olfatório ou do trato olfatório
Lesões corticais:
Parosmia – peversão do olfato
Alucinações olfatórias
Cacosmia – sensação olfatória desagradável mas sem a presença real do odor
Semiotécnica
Verificar se não há nenhuma obstrução nas duas narinas – rinoscopia anterior
Pedir ao paciente fechar os olhos
Tampar uma narina e solicitar a aspiração de um odor conhecido na outra narina
Pedir ao paciente identificar o odor
II Óptico
Inervação
Visão: Retina
Semiotécnica
Campo Visual
Acuidade visual
Reflexo fotomotor
Reflexo consensual
Acomodação visual
Fundoscopia – emergência do nervo óptico na papila
III Oculomotor
Inervação
SNA – ML: Músculo ciliar + Músculo esfíncter da pupila
MEE: m Elevador da pálpebra superior + m Reto Superior + m Reto Inferior + m Reto Medial + m Oblíquo Inferior
Núcleos
Núcleo oculomotor principal:
Fibras de inervação de todos os músculos do oculomotor
Quando é lesado, pode não resultar nos 3 achados clínicos – midríase, estrabismo divergente e ptose palpebral
Núcleo parassimpático acessório (Edinger-Westphal):
Fibras de inervação: Músculo ciliar + Músculo esfíncter da pupilar
Recebe aferências que medeiam: Reflexos Fotomotor, Consensual e de Acomodação Visual
Síndrome de Claude Bernard-Horner
Compressão/Lesão em sistema nervoso simpático cervical
Lesão central:
Doenças neurológicas progressivas
Tumor de ponte
Lesão pré-ganglionar:
Tumor de Pancost
Dissecação de aorta ou de carótida
Tuberculose
Lesão pós-ganglionar:
Herpes zoster
Sinusite
IV Troclear
Inervação
MEE: m Oblíquo Superior
V Trigêmeo
Inervação
Sensibilidade geral (temperatura, dor, pressão e tato):
Couro cabeludo + Testa + Face
Cavidade Nasal + Cavidade Bucal
2/3 Anteriores da língua
Conjuntiva + Córnea + Íris + Corpo Ciliar
Propriocepção – MEE:
Músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigoideos medial e lateral) + ATM
Semiotécnica
Ramo Sensitivo
Solicitar ao paciente que feche os olhos
Passar o algodão em ramo oftálmico, ramo maxilar e ramo mandibular em ambos os lados
Pode não passar também o algodão, para averiguar se o paciente sente mesmo o algodão ou percebe a aproximação da mão do examinador
Perguntar ao paciente se reconhece o objeto
Testar a sensibilidade dolorosa nas mesmas regiões
Embebedar o algodão com álcool e Acender o isqueiro por alguns instantes
Ao encostar o objeto e perguntar se está frio ou se está quente
Ramo motor – palpação do masseter
Reflexo corneopalpebral
Com o olho aberto encostar o algodão na córnea
Verificar se o paciente apresenta o reflexo, fechando os olhos
Realizar em ambos olhos
VI Abducente
Inervação
MEE: m Reto Lateral
VII Facial
Inervação
Dor Visceral: Parte anterior das cavidades nasais + Face superior do palato mole
Gustação: 2/3 Anteriores da língua
SNA – ML: Glândulas Lacrimal, Submandibular, Sublingual
MEE – mm da face
Paralisia Facial
Central
Acometimento não ocorre no quadrante superior da testa.
Há uma dificuldade de baixar a pálpebra superior –leve lagoftalmia
Periférica
Lagoftalmia mais grave com ulceração da córnea
Para diferenciar da central, pedir para que enrugue a testa. O enrugamento deixará de ocorrer na periférica.
Causas: herpes zoster, mudanças abruptas de temperatura e citomegalovírus.
Fatores de risco: DM II e gravidez.
VIII Vestibulococlear
Inervação
Equilíbrio e Audição
Alterações auditivas
Sintoma deficitário: Hipoacusia
Sintomas de estimulação: Hiperacusia, Zumbido e Alucinações
Zumbido – sintoma irritativo
Zumbido ↔ Déficit auditivo
Zumbido + Alucinação ← Focos corticais
Zumbido + Hiperacusia ← Paralisia facial periférica
↓Acuidade por transmissão aérea
Tamponamento por cerume, Otosclerose
Lesão do ramo coclear ← Rubéola, Neurinoma, Intoxicação medicamentosa e Sd de Menière
Acometimento do ramo vestibular
Sintomas: Vertigem + Náuseas + Vômitos + Desequilíbrio
Labirintite
É uma inflamação no labirinto – pós-vital e pós-infecção
Vertigem + Zumbido + Nistagmo + Náuseas e Vômitos + Fotofobia + Cefaleia
Vertigem:
Crise aguda
Longa duração: 2 a 3 dias
Intensa e não-intermitente
Fim gradual
Não há fator de melhora
Síndrome de Menière
Tríade: Vertigem + Zumbido + Hipoacusia progressiva
2 ou + crises vertiginosas com duração mínima de 20 min e máxima de 10 horas
Vertigem:
Intermitente
Piora da audição a cada crise
Exame físico
Ramo coclear
Diminuição gradativa da intensidade da voz natural
Cochichar atrás do paciente
Fricção dos dedos atrás do paciente
Ruídos baixos como tic-tac do relógio
Manobra de Weber – condução óssea
Manobra de Rinne – condução aérea
Rinne negativo: Quando a transmissão no osso mastoide for maior que transmissão aérea, é um indício de que há deficiência auditiva na condução
Audiometria – teste de maior sensibilidade
 Cabine acústica + fone de ouvido
Audiometria tonal – tons puros: via aérea comum ou via óssea (osso mastoide)
Audiometria vocal – compreensão da voz humana
Imitanciometria (ou Impedanciometria) – Reflexo estapédico + Timpanometria
Sonda é posicionada na entrada do conduto auditivo externo
Timpanometria: Avalia a condutância sonora das orelhas externa e média
Reflexo estapédico – orelhas média e interna, nervo auditivo e tronco cerebral
Ramo vestibular 
Marcha
Marcha de Babinski-Weill (marcha em estrela) – Labirintite
Nistagmo
Marcha ebriosa (marcha cerebelar)
Teste de Romberg
Paciente em posição ortostática, com os pés próximos e não juntos e manter os olhos fechados
Posicionar próximo ao paciente para impedir de cair
Caso o paciente mantenha-se equilibrado, dar empurrõezinhos em todas as direções para certificar que não há nenhuma alteração
Romberg labiríntico: Se o paciente cai para o mesmo lado repetidas vezes, é um indício de disfunção labiríntica
Romberg verdadeiro (ou cerebelar): Se o paciente cai a cada momento para um sentido diferente, isto indicará uma provável disfunção cerebelar, é um indício de disfunção cerebelar
Nistagmo
Avaliar:
Frequência (rápido ou lento)
Amplitude (amplo ou estreito)
Direção (horizontal, vertical e rotacional)
Tipo de movimento (pendular – igual em todas as direções/jerk – lento em uma direção e rápido em outra).
Objeto deve ficar 15 cm do paciente
Prova calórica
Estimula-se o labirinto com água quente e água fria
Prova rotatória
Cadeira Giratória
IX Glossofaríngeo
Inervação
Dor visceral: 1/3 Posterior da língua + Faringe + Úvula palatina + Tonsilas
Mecanoceptores: Seio e Corpo Carotídeos
Gustação: 1/3 Posterior da língua
ML: Glândula Parótida
Observação: O exame físico é realizado junto com o de nervo vago
X Vago
Inervação
Dor visceral: Laringe + Traqueia + Esôfago + Vísceras Torácicas e Abdominais
SNA – ML: 1/3 inferior do esôfago + Vísceras Torácicas e Abdominais
MEE: Palato mole + Faringe + Laringe + 2/3 superiores do Esôfago
Anamnese
Dificuldade para deglutir (disfagia) – alimentos líquidos
 Dificuldade para falar (disartria), com voz bitonal ou anasalada.
Semiotécnica
Palato mole e Úvula – Reflexo palatino
Paciente sentado
Pedir para abrir a boca e inspecionar palato mole e úvula
Pedir ao paciente dizer “A” e “E” por alguns instantes
Verificar se há contratura do palato mole e se há elevação simétrica da úvula
Faringe – Reflexo nauseoso
Com abaixador da língua, tocar os pilares amigdalianos de um lado
Verificar se o paciente apresenta ânsia
Se não, perguntar ao paciente se sentiu tocando
Repetir o processo do outro lado
Alterações
Sinal da cortina
Um lado do palato irá subir e a úvula irá desviar para o mesmo o lado, enquanto o outro ladoo palato encontra-se hipotônico e abaixado.
Se ambos os lados estiverem acometidos
Ausência do reflexo palatino – úvula e palato mole sem elevação
Som anasalado
Suspeita de lesão no vago:
Alteração de voz
Excesso de bocejos
Ausência de ânsia, porém há sensibilidade nos pilares amigdalianos
XI Acessório
Inervação
SNA – ML: Vísceras Torácicas
MEE: Trapézio + m Esternocleidomastoideo + Palato mole + Faringe + Laringe
Lesão
Torcicolo contralateral a lesão
Semiotécnica
Pedir ao paciente elevar um ombro e depois o outro
Pedir rotacionar a cabeça para um lado e depois para outro e Lateralização de ambos os lados
XII Hipoglosso
Inervação
MEE – Língua
Semiotécnica
Avaliar a língua em repouso
Protusão da língua
Tocar o céu da boca
Lesão
Presença de fasciculação (tremor) homolateral
Língua pende para lado lesado
Dentro da boca, fica desviado contralateralmente
Investigação da Morte Encefálica
Como ocorre?
Suspeita de morte encefálica → Coma grau III (Escala de Glasgow)
Deve excluir a possibilidade de: Hipotermia, Hipotensão grave, Uso de drogas sedativas, Distúrbio grave do equilíbrio ácido-básico, Distúrbio grave hidroeletrolítico
A confirmação da morte encefálica deve ser feita por 2 médicos diferentes – um deles sendo neurologista/neurocirurgião – em plantões diferentes (intervalo>24h)
Deve haver ausência de todos os reflexos do tronco encefálico
É necessário exame complementar confirmatório:
Pode ser exame de fluxo, atividade elétrica ou metabolismo do cérebro
Exemplos: Eletroencefalograma, Doppler Transcraniano, SPECT (fluxo e perfusão cerebral) e Potenciais Evocados
Tronco Encefálico
Reflexo fotomotor
II e III pares
Midríase paralítica
Reflexo córneo-palpebral
V e VII pares
Reflexo naseoso
IX e X pares
Reflexo de tosse
IX e X pares
Reflexo óculo-céfalico (olhos de boneca)
VIII par
Verificar se não há nenhum trauma raquimedular cervical
Rotação a cabeça 90° para cada lado e no plano vertical
Verificar se os olhos não movimentam contralateralmente ao movimento
Repetir no outro lado
Reflexo oculovestibular – prova calórica
VIII, III, VI pares
Realizar a otoscopia e verificar se obstrução ou perfuração
Com a cabeceira a 30° instilar 50 ml de soro gelado (próximo a 0°C) ao longo de um minuto
Observar por até 1 minuto após, se não há nistagmo
Aguardar 5 minutos antes de testar outro lado
Teste da apneia
Ventilar o paciente por cerca de 10 minutos com FiO2 de 100% (atingir PaO2 ≥ 200 mmHg) 
Desconectar do respirador (manter cânula de O2 na Carina com fluxo 6 L/min)
Observar movimentos respiratórios (se possível ventilômetro acoplado) por até 10 minutos ou pCO2 ≥ 55 mmHg
Verificar se há apneia
Anamnese Neurológica
Objetivo: Localizar a lesão
História Clínica
Evolução
Quadros agudos
Doença cerebrovascular – AVC
Processos infecciosos – meningite e encefalite
Quadros progressivos
Doenças neurodegenerativas – ELA (Esclerose lateral amiotrófica – doença desmielinizante), doença de Parkinson, doença de Alzheimer, Esclerose Múltipla
Neoplasias
Quadros paroxísticos
Epilepsia, Enxaquecas
Idade
Crianças e adolescentes
Doenças inflamatórias do SNC
Adultos jovens
Doenças desmielinizantes
A partir da 4ª década:
Doenças cerebrovasculares
Neoplasias
Trauma craniano
Fratura de Base do crânio
Sinal de Guaxinim: Equimose bilateral e bipalpebral
Rinorreia e Otorreia – perda de LCR
Licorreia e Otorragia – hemorragia
Equimose tardia no processo mastoide
Acidente Vascular Encefálico
Isquêmico (80%)
Causas:
80% → Hipertensão Arterial
20% → Trombo embólicos – trombos do coração E, aorta ou carótidas
Hemorrágico (20%)
Tipos:
Intraparenquimatoso
Subaracnoide (15%)
Subdural
Epidural	
Principal causa: Má formação arteriovenosa → Aneurismas
Congênita
Desencadeada por aterosclerose
Hipertensão
Rompimento de vaso ← uso abusivo de drogas, álcool, exercício intenso ou pico hipertensivo
Localização da lesão
Sistema nervoso Central
Córtex
Causa da Lesão: AVC
Perda sensitiva – contralateral
↓Força de tônus – contralateral
↑Reflexos tendinosos profundos – Hiperreflexia
Tronco Cerebral
Causa de Lesão: AVE, tumor
Déficit motor associado aos pares cranianos
Geralmente, sem alterações dos reflexos sensitivos
↑Reflexos tendinosos
Medula
Causa de Lesão: Trauma raquimedular
↓Força de tônus – geralmente bilateral
Altura da lesão/trauma
Nervos espinais: 8 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígea.
Coluna vertebral – 33 vértebras: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais, 4 coccígeas. Os Processos Espinhosos são projeções posteriores das vértebras.
C2 até T10 → soma-se +2 ao processo espinhoso → resulta no segmento medular correspondente
Processos espinhosos das vértebras T11 e T12 → correspondem os cinco segmentos lombares
Processo espinhoso de L1 → corresponde os cinco segmentos sacrais
Déficit Sensitivo – bilateral – segundo Dermátomo
T4: Altura dos mamilos
T7: Apêndice Xifoide
T10: Cicatriz Umbilical
T12: Região Púbica
Hiperreflexia
Núcleos da base
Causas:
Desmielinização, inflamação e compressão
Doença de Parkinson
Bradicinesia
Rigidez
Tremor fino
Marcha parkinsoniana
Sem alterações sensitivas
↑Reflexos tendinosos
Cerebelo
Causas: AVE, inflamação e desmielinização
↓Tônus da musculatura – hipotonia
Ataxia
Marcha cerebelar
Movimentos anormais
Nistagmo
Disdiadococinesia
Dismetria
Sistema Nervoso Periférico
Corno anterior
Causas: Poliomelite, Esclerose Bilateral amiotrófica
Perda de reflexo
Perda da força de tônus
Atrofia segmentar
Fasciculação
Não há alterações na sensibilidade
Raízes e Nervos Espinais
Causa: Hérnia de disco, Doenças degenerativas da coluna
Perda da força de tônus
Atrofia
Parestesia
Perda da sensibilidade
↓Reflexos tendinosos
Lombociatalgia
Dor irradiada – coluna até a face medial da coxa
Posição antálgica ← Dor na palpação e na movimentação
Multinervos periféricos
Causa: Polineuropatia ← DM, neuropatia alcoólica
Perda da força de tônus
Atrofia
Déficit sensitivo: Manifestações distais → proximais (lesões em bota e luva)
Perda de reflexos
Junção neuromuscular
Causa: Miastenia Gravis – progressiva
Fatigabilidade
Ptose palpebral ↔ diplopia
Acometimento apendicular – proximal e assimétrico
Fase final: limitação respiratória
Músculo
Causas: Trauma, Distrofia Muscular de Duchannes e Distrofia Muscular de Becker
Paralisia proximal → distal
Sem alterações na sensibilidade
Reflexos inalterados ou ↓
Interrogatório Complementar
Cefaleia
Tontura/Vertigem
Nistagmo
Síncope/Lipotímia
Distúrbios da consciência (obnubilação, coma)
Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias)
Movimentos involuntários
Convulsões
Distúrbios das funções cerebrais superiores (dislalia, disartria, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasias)
Transtornos de memória
Cefaleia
Cefaleia Tensional
Tipo: Em peso/Aperto
Simulando uma faixa ou capacete apertado em volta da cabeça
Nunca pulsátil
Localização: Bilateral
Fronte, Nuca e Topo da cabeça
Intensidade: Leve a Moderada
Duração: Horas até 7 dias
Frequência: Variável
Fenômenos que acompanham: Não há
Às vezes apenas Fonofobia (Intolerância à ruídos)
Fatores de melhora
Atividade física ou Relaxamento
Cefaleia em salvas
Localização: Unilateral
Região orbicular
Ocasionalmente – Fronte, Têmpora e Face
Intensidade: Muito elevada
Duração: 15min a 3h
Frequência: 1 a 8x ao dia
Pode acordar o paciente no meio da noite
2 a 4 meses ao ano
Fenômenos que acompanham:
Vermelhidão ocular, Lacrimejamento e Entupimento nasal (às vezes com corrimento nasal) do mesmo lado da dor.
Geralmente crônica
Hemicrânia paroxística
Tipo: Pulsátil/Em salvas
Localização: Unilateral
Região orbicular, Fronte, Região Temporal, Região Maxilar
Intensidade: Moderada a Severa
Início: Geralmente aos 30 anos
Duração: 5 a 45 min
Frequência: 7 a 22x ao dia
Fenômenos que acompanham: Fenômenos vasomotores faciais
Obstrução nasal, Rinorreia, Lacrimejamento,Vermelhidão ocular
Enxaqueca
Tipo: Pulsátil/Latejante
(podendo ser em pressão ou aperto)
Localização: Unilateral/Bilateral
Fronte e Têmpora
Intensidade: Moderada a Severa
Início:
Leve e progressiva
Duração: média de 4h a 72 h
Irradiação
Fenômenos que acompanham:
Náuseas e Vômitos
Fotofobia e Fonofobia
Paresia (dormência e/ou ↓força muscular) em uma parte do corpo
Aura – pontos brilhantes no campo de visão
Fatores de piora
Esforços ou Atividades físicas
Geralmente é incapacitante
Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade
Paresia:
- Disfunção ou interrupção dos movimentos de membros
- Um ou mais membros – superiores, inferiores ou ambos
- Motricidade se apresenta apenas num padrão abaixo do normal – força muscular, precisão do movimento, amplitude do movimento e a resistência muscular localizada. 
Paralisia:
- Estado ou situação de imobilidade
- Sistema nervoso central deixa de transmitir impulsos para a ativação muscular
- Sede do distúrbio – encéfalo, medula ou nervos periféricos.
- Poliomielite: Paralisa completa dos músculos das pernas; Músculos mostram-se relaxados e fracos; Sede da perturbação – nervos ligado ao músculo. 
Parestesia:
- Sensações cutâneas subjetivas de formigamento – vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação.
- Podem ocorrer pelo rompimento das terminações nervosas.
- Responde por alteração na sensibilidade. 
Anestesia:
- Sensibilidade (incluindo a dor) bloqueada ou temporariamente removida
Exame físico
Neuropsicológico
Funções Cognitivas (Corticais)
Memória global
Capacidade de cálculo e Pensamento lógico
Capacidade de julgamento
Compreensão e expressão do pensamento (fala, escrita, leitura)
Capacidade de abstração
Orientação temporal e espacial
Capacidade de interação adequada com o meio
Manifestação coerente de emoções
Consciência
Conceito
Estado em que o indivíduo está consciente de si mesmo e do ambiente
É conhecedor das circunstâncias que estão relacionados consigo mesmo: Tempo, Espaço, Pessoas e Fatos
Classificação
Estado de Virgília
Percepção consciente do mundo exterior e de si
Resultante de diversas áreas cerebrais coordenadas pelo sistema reticulotalâmico
Obnubilado:
Distúrbios de ideação – Confusão Mental
Perda da orientação no tempo e no espaço
Entre o Estado de Virgília e Comprometimento da consciência
Coma
Escala de Coma de Glasglow
Glasglow <8: Risco de Paralisia Repiratória → Intubação
Paciente Intubado: Glasglow=10
Paciente Afásico: Glasglow=9
Quando a pontuação for inferior ou igual 8, faz-se necessário a avaliação dos demais parâmetros:
Pupilas
Diâmetro, Simetria, Reflexo fotomotor
Motricidade ocular (III, IV, VI pares cranianos)
Movimentos oculares espontâneos;
Manobra dos olhos de boneca
Manobra vestíbulo-ocular;
Reflexo córneopalpebral;
Pálpebras
Padrão respiratório
Padrão motor
Atitudes no leito
Rigidez de Decorticação
MMII → Rotação interna e extensão; MMSS: Adução + Flexão dos braços, dos punhos e dedos
AVCs isquêmicos grandes
Rigidez de descerebração
Dentes cerrados, Braços estendidos, rígidos e hiperpronados; MMII estendidos
Meningite
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
- Avalia funções cognitivas específicas:
Orientação temporal
Orientação espacial
Registro de três palavras
Atenção e cálculo
Recordação das três palavras
Linguagem
Capacidade construtiva visual
Motricidade
Voluntária
Movimentos dos membros, tronco, cabeça, face
Força muscular + Velocidade dos movimentos
Manobras deficitárias
Mingazzini
Barré
Braços estendidos
Raimiste
Coordenação dos movimentos – olhos abertos e fechados
Index-nariz
Index-índex
Calcanhar-joelho
Tocar mão do médico com o pé
Movimentos alternados
Dismetria.
Dissinergias – manobras de Babinsky
Sentar-se no leito
Inclinação do tronco
Prova da cadeira
Diadococinesia.
Passiva
Tônus muscular: Hipertonia/Hipotonia
Inspeção
Palpação
Movimentação
Balanço passivos
Automática
Marcha
Palavra
Mímica
Deglutição
Mastigação
Respiração
Involuntária
Espontânea:
Hipercinesias
Coréias
Atetoses
Torções
Balismos
Mioclonias
Tiques
Espasmos
Câimbras
Convulsões
Reflexa:
Reflexos clônicos
Profundos
Superficiais
Reflexos Tônicos
Cervicais
De postura
Clono e Trepidações epileptóides.
Automatismos
Beliscamento do dorso do pé
Flexão forçada dos artelhos
Percussões repetidas
Sincenesias
Globas
De imitação
De coordenação
Semiotécnica
Movimento espontâneo – avalia movimentos de membros, tronco, cabeça
Movimentação contra resistência – avalia força muscular
Manobras específicas
Força muscular
Intensidade
Grau V – 100%
Força normal
Grau IV – 75%
Movimentação completa contra a gravidade e contra resistência aplicada, mas com ↓força muscular
Grau III – 50%
Consegue vencer a força da gravidade
Grau II – 25%
Não vence a gravidade (movimentos de lateralização)
Grau I – 10%
Esboço de contração muscular
Grau 0 – 0%
Paralisia total (plegia)
Distúrbios
(Mono)paresia/plegia
(Para)paresia/plegia
(Hemi)paresia/plegia
Completa/Incompleta
Proporcionada
Desproporcionada
Predomínio braquial
Predomínio crural
(Tetra)paresia/plegia
(Di)paresia/plegia
Tônus Muscular
Sinal da roda denteada – Parkinson – hipertonia plástica
Sinal do canivete – Sd Piramidal – hipertonia espástica
Lesões musculares/motoneurônio inferior e Sd cerebelares – hipotonia
Inspeção
Verificar se há achatamento das massas musculares
Verificar a simetria 
Palpação
Músculo relaxado
Verificar: Atrofia/Hipertrofia/Hipotrofia
Consistência da musculatura
Lesões motoras centrais: ↑Consistência
Lesões motoras periféricas: ↓Consistência
Movimentos passivos
Flexão e extensão
Resistência: ↑Tônus
↑Passividade: ↓Tônus
Extensibilidade: Normal, ↑ ou ↓
Balanço passivo
Balanço do antebraço do paciente
Exagerado: Hipotonia
Reduzido: Hipertonia
Manobras deficitárias
Mingazzini
MMII
Colocar o paciente em Decúbito Dorsal, com as coxas e as pernas fletidas em 90°
Pedir para que permaneça nessa posição por 2 min
Os olhos devem manter-se fechados
Mingazzini positivo:
Paciente não consegue manter-se nessa posição – cair ou oscilar
Déficit na perna → Quadríceps
Déficit na coxa → Psoas
MMSS – ou Manobra dos braços estendidos
O paciente na posição sentada ou em pé
MMSS estendidos → mão pronada → afastar os dedos
Solicitar que permaneça nessa posição (2 min) e manter os olhos fechados
Mingazzini positivo:
Membro parético oscilará e abaixará de forma lenta e progressiva
Barré
Colocar paciente em decúbito ventral e pedir para fletir as pernas sobre as coxas, num ângulo de 90°.
Solicitar que permaneça nessa posição (2 min) e manter os olhos fechados
Barré positivo:
Déficit distal
Raimiste
Colocar paciente em decúbito dorsal com antebraço fletido a 90° 
Raimiste positivo:
Queda do punho - “mão em gota”
Coordenação de movimentos
Index-nariz
Colocar o paciente sentado ou em pé com o membro superior estendido lateralmente
Solicitar que o paciente toque a ponta do nariz com o indicador
Repete-se x3 a prova primeiramente com os olhos abertos, depois, com os olhos fechados
Calcanhar-joelho
Colocar o paciente em decúbito dorsal
Solicitar que o paciente toque o calcanhar no joelho
Primeiro, com olhos abertos, depois, com os olhos fechados
Movimentos alternados
Movimentos rápidos e alternados:
Abrir e fechar a mão
Supinação e pronação da mão
Extensão e Flexão dos pés ...
Manobras de Babinsky
- Investiga-se asinergia entre a musculatura do tronco e dos membros inferiores
Inclinação do tronco
Inclinar a cabeça e o tronco fortemente para trás
Doente: não realiza o movimento
Indivíduo normal: Movimento compensador de dobrar os joelhos e, em consequência, tende a cair
Prova da cadeira
Inclinar para trás, de surpresa, a cadeira onde esteja sentado o paciente
Resposta normal: Indivíduo realiza o movimento compensador da curvatura do tronco para frente
Sentar-se no leito
Paciente em decúbito dorsal e de braços cruzados
Pedir ao paciente para tentarsentar-se no leito
Doente: não conseguirá realizar o movimento, produzindo, então, a flexão das coxas e a elevação dos pés
Marcha
Marcha Parkinsoniana (Festinante)
Causas:
Doença de Parkinson
Múltiplos infartos cerebrais
Características:
Flexão do tronco para frente
Ausência de movimento dos braços
Passos curtos e lentos
Marcha Vestibular (Em Estrela)
Causas:
Labirintopatias
Ototoxicidade por medicamentos
Características:
Base alargada
Desvio para o lado da lesão
Piora do desequilíbrio de olhos fechados
Marcha Cerebelar (Ebriosa)
Causas:
Etilismo
Lesão cerebelar
Características:
Base alargada
Desvios laterais
Marcha Hemiparética (Ceifante/Helicópode)
Causa: Sindrome Piramidal
Características:
Joelho estendido
Circundação do membro inferior
MMSS abduzido com flexão de cotovelo, punho e mãos
Marcha Tabética (Magnética)
Causas:
Compressões posteriores da medula/Lesão do corno posterior da medula
Mielopatia Cervical
Doença de Alzheimer
Demência Frontotemporal
Doença de Binswanger
Características:
Base alargada
Pés grudados no chão
Marcha Anserina (Pato)
Causas:
Gestação
Abdome Globoso
Características:
Base alargada
Lordose lombar exagerada
Rotação exagerada da pelve a cada passo
Marcha de pequenos passos
Causas:
Atrofia cortical da senilidade
Paralisia pseudobulbar
Marcha em Tesoura/Espástica
Causa:
Doença do neurônio motor
Características:
MMII estendidos
Circundação e cruzamento dos MMII
Flexão plantar do pé – arraste anterior
Marcha escarvante
Causas: Paralisia do movimento de flexão dorsal do pé
Característica:
Toca a ponta do pé antes do calcanhar
Pode tropeçar, portanto levanta acentuadamente o membro inferior
Reflexos
Reflexos Superficiais
São primitivos e podem indicar lesões piramidais
Reflexo cutâneo-plantar
Sinal de Babinsky – lesão do trato corticospinal ou até 1 ano de idade
Reflexo cutâneo-abdominal
Inervação: T6 a T12
Obtido pelo estímulo da parede do abdome com objeto aplicado em sentido látero-medial
Regiões: Epigástrica, Mesogástrica e Hipogástrica
Resposta normal:
Esboço de Contração homolateral dos músculos abdominais, com desvio da linha alba e da cicatriz umbilical
Síndrome piramidal: abolida nas 3 regiões
Reflexo de Oppenheim
Atrito sobre a crista da tíbia, em direção descendente
Verificar sinal de Babinsky
Reflexo Cremastérico
Inervação: L1
Paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores em extensão e abdução
Estimula-se a face interna da coxa no seu 1/3 superior
Resposta normal: contração do músculo cremaster e elevação do testículo homolateral
Reflexo de Hoffmann
O examinador apoia a falange média do dedo médio do paciente, flexiona a falange distal e o solta bruscamente.
Resposta positiva (anormal): Flexão do polegar e dos demais dedos.
Ocorre em: Lesão piramidal, Hiperreflexia tendinosa difusa
Reflexos Profundos
Reflexo aquiliano
Inervação: n tibial – L5 a S2
Ação: Tríceps sural
Paciente de joelhos sobre uma cadeira e com os pés para fora do assento
Paciente sentado e as pernas pendentes
Com o martelo, percutir o tendão do calcâneo
Resposta: Flexão plantar do pé
Reflexo patelar
Inervação: n femoral – L2 a L4
Ação: Quadríceps femural
Paciente sentado com as pernas pendentes ou com uma das pernas cruzadas sobre o joelho oposto
Paciente deitado em decúbito dorsal com joelho semifletido e apoiado na mão do examinador
Percurtir com o martelo o tendão da patela junto à articulação do joelho
Resposta: contração do músculo quadríceps femural com extensão da perna
Reflexo estilorradial
Inervação: n radial – C5 a C6
Ação: Músculos flexores da mão e dedo
Antebraço em flexão sobre o braço e o punho sobre a mão do examinador
Percutir o martelo sobre apófise estilóide do rádio
Resposta: contração do músculo braquiorradial com flexão e supinação do antebraço
Reflexo bicipital
Inervação: n músculocutâneo – C5 a C6
Ação: Bíceps
Antebraço apoiado e em semiflexão, mão em supinação
Percute-se o tendão do bíceps na dobra do cotovelo com interposição do polegar do examinador
Resposta: Esboço de contração do bíceps e consequente flexão e supinação do antebraço
Reflexo tricipital
Inervação: n radial – C7 a C8
Ação: Tríceps
Braço em abdução e sustentado pela mão do examinador, deixa-se cair o antebraço em ângulo reto com o braço
Percutir o tendão distal do tríceps
Resposta: Esboço de contração do tríceps, com extensão do antebraço
Reflexo cubito pronador
Inervação: C6 a T1
Antebraço em semiflexão e apoiado sobre a mão do examinador
Percutir do processo estilóide da ulna
Resposta: Esboço de contração dos pronadores, com consequente pronação da mão.
Sensibilidade
Cuidado: Não segurar o membro do paciente enquanto testa a sensibilidade
Sensibilidade Superficial
Tátil
Instrumento: Algodão seco/Gaze/Pincel/Cotonete/Espátula
Paciente com olhos fechados
Comparar com a região homóloga
Presença de mancha: Tocar em volta da mancha e medir as diferenças de sensibilidade
Térmica
Instrumentos: Algodão embebido com álcool e Fósforo apagado recentemente
Perguntar ao paciente se está quente ou se está frio
Dolorosa
Instrumento: Alfinete ou Espátula quebrada
Locais: ramos do trigêmeo, braço, cotovelo e mão
Sensibilidade profunda
Sensibilidade Pressórica
Técnica: Compressão em pinça/Digito pressão
Local: Osso/Tendão
Sensibilidade Vibratória
Técnica: Vibração do diapasão
Osso/Músculo/Tendão
Sensibilidade Cinético Postura
Movimentos repetitivos de extensão e flexão
Parar em extensão/Flexão e perguntar a situação que está o membro
Dor profunda
Aplicar em pacientes inconscientes – Escala de Glasglow
Estímulo doloroso → Abertura ocular, Reflexo de retirada
Rigidez de Decorticação/Descerebração → mudança de posição
Exercer pressão com a articulação do dedo no esterno do paciente – técnica normalmente utilizada em pacientes alcoolizados.
Equilíbrio
Equilíbrio estático
Teste de Romberg
Equilíbrio dinâmico
Marcha do paciente com os olhos fechados
Sinais de Irritação Meníngea e Radicular
 Irritação meníngea
Rigidez de nuca
Resistência à flexão passiva do pescoço do paciente, que se encontra em decúbito dorsal.
Sinal de Brudzinski
Ao se tentar fletir passivamente o pescoço, ocorre semiflexão das coxas e das pernas, além da rigidez da nuca.
Sinal de Kernig
Coxa em 90° em relação ao tronco e perna a 90° em relação à coxa
Kernig positivo: impossibilidade de permitir a extensão passiva das pernas devido à dor
Esses achados clínicos ocorrem devido à tentativa de evitar a tração da meninge
Patologia: Meningite
Irritação radicular
Sinal de Lasègue
Colocar o paciente em decúbito dorsal
Manter o joelho do paciente estendido
Elevar passivamente o membro inferior
Verificar se há dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior
Resumo
Nervos cranianos
Morte encefálica
Fotomotor
Córneopalpebral
Nauseoso
Tosse
Óculo-cefálico (olhos de boneca)
Oculovestibular
Teste de apneia
Sistema Piramidal – neurônio motor superior
Córtex
Cápsula interna
Tronco cerebral
Medula – corno anterior
Sistema extrapiramidal
Núcleos da base 
Cerebelo
Neurônio motor inferior
Medula – corno anterior
Raízes e nervos espinais
Nervos periféricos
Junção neuromuscular
Cefaleia
Tensional
Em salvas
Hemicrânia paroxística
Enxaqueca
Exame neuropsicológico
Nível de consciência
Escala de Glasglow
Atitudes no leito
Mini-Exame do Estado Mental
Motricidade
Força muscular
Tônus muscular
Manobras deficitárias
Mingazzini
Barré
Braços estendidos
Raimiste
Coordenação de movimentos
Manobras de babinsky
Diadococinesia
Reflexos superficiais
Sinal de babinsky
Cutâneo-plantar
Oppenheim
Gordon
Chaddock
Cutâneo-abdominal
Cremastérico
Hoffman
Reflexos profundos
Aquiliano
Patelar
Estilorradial
Bicipital
Tricipital
Cúbito-pronador
Sensibilidade superficial
Tátil
Térmica
Dolorosa
Sensibilidade profunda
Pressórica
Vibratória
Cinético-postural
Dor profunda
Marcha
Parkinsoniana
Vestibular
Cerebelar
Ceifante
MagnéticaAnserina
Pequenos passos
Em tesoura
Escarvante
Irritação meníngea
Irritação radicular