RESUMO ANAMNESE FSL 2017

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ANAMNESE
 Identificação 
Nome, Idade, Sexo, Cor, Estado Civil, Profissão e local de trabalho, Nacionalidade, Naturalidade e Procedência, Religião, nome da mãe, Nome do responsável ou cuidador ou acompanhante.
 Queixa Principal e Duração (QPD)
É definida como a manifestação imediata de doença que faz com que o paciente procure atendimento médico. Fornece o indício mais fidedigno da doença atual (moléstia atual).
Registra-se em poucas palavras, os sintomas que mais incomodam o paciente e motivaram a sua ida ao médico, repetindo se possível, as expressões por ele utilizadas.
Sugestão para obter a queixa principal: “Qual o motivo da consulta?”; “O quê o (a) senhor (a) Está sentindo?”; “O quê está incomodando (a)?”; “Quais os seus problemas?”
Exemplos de queixa principal: “dor de ouvido há 3 dias”.
 História da Doença Atual (HDA) 
É a parte da anamnese que oferece as informações mais importantes, mas também é a mais difícil de ser corretamente obtida.
Deve conter a totalidade dos sintomas pertinentes, caracterizados adequadamente, segundo suas dimensões, e sempre perguntar que outros problemas incomodam o paciente.
Quando o paciente apresenta múltiplos sintomas, nem sempre é possível determinar se pertence a uma única moléstia ou a diversas, neste caso é preferível que, todos os sintomas estejam relatados na HDA, com o cuidado de descrever todos os sintomas individualmente, separando uns dos outros por parágrafos.
Apenas os aspectos referentes aos novos sintomas serão incluídos na HDA (HMA) e os pertencentes a moléstia crônica na história patológica pregressa (HPP).
É a descrição cronológica e detalhada dos sintomas desde o seu início até a data atual. 
A HDA deve ser organizada obedecendo a ordem temporal de instalação dos sintomas. O sintoma mais antigo será descrito no primeiro parágrafo e os que surgiram posteriormente em parágrafos subsequentes.
Normas fundamentais para obter uma HDA: 
Permitir que o paciente possa falar de sua doença; 
Determinar o sintoma guia; 
Determinar o sintoma guia com suas características e analise-o minuciosamente; 
Use o sintoma guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica; 
Verificar se a história obtida tem começo, meio e fim; 
Não induzir respostas; 
Analisar a evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual; 
Leia a história escrita por você para o paciente para que ele possa confirmar ou corrigir algum dado relatado, ou mesmo acrescentar alguma queixa esquecida.
Sugestão de perguntas para obter um sintoma guia: “quando começou a doer?”; “o quê desencadeou a dor?”
Caracterização do sintoma:
Cronologia: época de instalação dos sintomas e sua sequência evolutiva até o momento do exame;
Localização corporal: local onde o paciente percebe o desconforto, irradiação);
Qualidade: a sensação a qual o paciente percebe ou aspecto físico do fenômeno;
Quantidade: frequência, intensidade, duração, intervalo entre os episódios e qualidade do material eliminado;
Circunstância: identificação de condições ambientais, exposição a substâncias;
Fatores agravantes e atenuantes;
Sintomas associados.
 Interrogatório Sintomatológico (IS)
Chamada também de anamnese especial ou revisão dos sistemas, constitui, na verdade, um complemento da história da doença atual.
Constituído por:
Sintomas Gerais 
Febre, astenia, alterações do peso, sudorese, calafrios e cãibras.
Pele e Fâneros
Alterações da pele: cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões. 
Alterações dos fâneros: queda de cabelos, pêlos faciais em mulheres, alterações das unhas.
Cabeça e Pescoço:
Crânio, face e Pescoço
Olhos 
Ouvidos 
Nariz e Cavidades Paranasais 
Cavidade Bucal e Anexos 
Faringe
Laringe
Tireóide e Paratireóides 
Vasos e Linfonodos
Tórax
Parede Torácica
Mamas 
Traquéia, brônquios, pulmões e pleura 
Diafragma e Mediastino 
Coração e Grandes Vasos 
Esôfago 
Abdome
Parede Abdominal
Estômago 
Intestino Delgado
Cólon, reto e ânus
Fígado e vias biliares
Pâncreas
Sistema Geniturinário
Rins e vias urinárias
Órgãos Genitais Masculinos 
Órgãos Genitais Femininos
Sistema Hemolinfopoiético
Astenia, hemorragias, adenomegalias, febre, esplenomegalia, hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas, sintomas osteoarticulares, sintomas cardiorrespiratórios, sintomas gastrointestinais, sintomas neurológicos.
Sistema Endócrino
Hipotálamo e Hipófise 
Tireóide
Paratireóides
Supra-Renais
Gônadas
Coluna Vertebral, osso, articulações e extremidades
Coluna Vertebral
Ossos
Articulações
Bursas e tendões
Músculos
Fraqueza muscular, dificuldade para deambular ou para subir escadas, atrofia muscular e dor.
Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
Artérias
Veias
Linfáticos
Microcirculação
Sistema Nervoso
Distúrbio da consciência, dor de cabeça e na face, tontura e vertigem, convulsões, ausências, automatismos, amnésia, distúrbios visuais, distúrbios auditivos, distúrbios da marcha, distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade, distúrbios esfincterianos, distúrbios do sono, distúrbios das funções cerebrais superiores)
Exame psiquiátrico e avaliação das condições emocionais
 Antecedentes Pessoais e Familiares (HPF)
Antecedentes Pessoais Fisiológicos
Gestação e Nascimento
Desenvolvimento Psicomotor e Neural
Desenvolvimento Sexual (nas mulheres: telarca, pubarca, menarca, sexarca, menopausa; nos homens: sexarca e andropausa)
História Obstétrica (GPA)
Antecedentes Pessoais Patológicos
Doenças sofridas pelo paciente (comuns da infância, DST, DM, HAS, Hepatites, Tbc, hanseníase, neoplasias, colagenoses, relacionadas ao trabalho)
Alergias medicamentos/alimentos
Traumatismos / Cirurgias / Internações
Transfusões de sangue e hemoderivados
Imunizações
Medicações em Uso
Viagens recentes (epidemiologia)
Antecedentes Familiares
Anotação sobre o estado de saúde dos pais, irmãos, cônjuge e filhos, quando vivos, do paciente, se falecidos anotar a causa da morte.
Investigar patologias de caráter familiar (DM, HAS, neoplasias, colagenoses, doenças infecciosas de transmissão intra-familiar (hepatites, tuberculose, hanseníase)
 Hábitos de Vida
Alimentação
Ocupações anteriores
Atividade Físicas
Hábitos
Uso de tabaco (início – término; qualidade e quantidade, calcular carga tabágica)
Uso de álcool (destilados/fermentados. Inicio, término, e quantidade)
Uso de drogas ilícitas,
Uso de anabolizantes e anfetaminas
 Condições Socioeconômicas e Culturais (ou História Psico Social)
Fatores Sociais
Atividades diárias habituais;
Sono – lazer – trabalho – outras atividades;
Habitação (número de cômodos, tipo de residência, energia elétrica, água de consumo encanada ou de poço ou mineral, esgoto a céu aberto ou fossa séptica);
Condições financeiras;
Vida sexual – conjugal;
Fatores Psicológicos
Tipo de personalidade;
Ansiedade – depressão – medo – receio;
Frustações – ambições – interesses;
Percepção, avaliação e reação frente a moléstia atual.
SINTOMA GUIA
 Um sintoma durante a anamnese deve ser minuciosamente analisado, levando em consideração as seguintes características:
Localização, início (súbito ou gradativo), intensidade, duração (horas, dias, meses, anos), irradiação, qualidade ou caráter (sensação – em opressão – em aperto – em fincada – em cólica), evolução, fatores agravantes, fatores atenuantes, manifestações (sintomas) associados, situação atual do sintoma.
 Análise da adenomegalia durante anamnese:
Localização, volume, consistência, mobiidade, sensibilidade, alteração da pele adjacente.
 Análise do edema durante anamnese e exame físico: 
Localização e distribuição, intensidade (em cruzes), consistência (mole ou duro), mobilidade (elasticidade e não elástico), pele adjacente (temperatura, sensibilidade, coloração, textura e espessura).
 Análise da Febre durante anamnese:
Inicio (súbito ou gradativo), intensidade, duração, modo de apresentação (contínua,irregular, remitente, intermitente, recorrente), término (lise ou crise) e sintomas associados.
Etilismo:
A OMS aceita para evitar problemas com álcool (dependência alcóolica) o consumo de 15 doses/semana para homens e 10 doses/semana para mulheres
	Profª. Glauce Anne Cardoso					 1