RESUMO CARDIO

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Turma XXI- Marcella Hani 
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
CICLO CARDIACO
Sistole
- período de contração isovolumétrica: crescente tensão da parede ventricular , valvas semilunares fechadas. Pois a pressão desse ventriculo ainda não superou a pressão das artérias sistêmicas. 
- período de ejecao ventricular ejecao rápida: quando a pressão intraventricular das valvas sigmoides supera a pressão intraaortica
- período de ejecao ventricular ejecao lenta
- protodiastole de Wiggers
Diastole
- período de relaxamento isovolumétrico: decrescimento da pressão intraventricular, devido ao aumento da pressão e volume do átrio que se prepara para contrair novamente
- período de enchimento ventricular rápido: a elevação da pressão atrial + decrescimento da pressão ventricular => abertura das valvas atrioventriculares, que dará inicio ao esvaziamento de sangue para o ventriculo. Nó sinusal emite sinal que induz os átrios a se contraírem , haverá aumento da pressão atrial e redução do volume interno do átrio que expulsa maior parte do sangue para os ventrículos, 20-30% do volume sanguíneo do corpo.
- período de enchimento ventricular lento: período depois do enchimento rápido , em que as valvas AV estarao semiabertas e assim permite que pequena quantidade de sangue passe para do átrio para o ventriculo.
- período de contração atrial: contração do átrio promovida pela excitação das fibras nervosas 
Obs.: 1ª bulha=> fechamento das valvas atrioventriculares e abertura das semilunares. Mitral fecha primeiro que tricúspide, com exceção do desdobramento. Pulmonar abre primeiro que a aorta. Demarca o inicio da sístole.
Obs.:2ª bulha sera formada por dois componentes audíveis – aórtico e pulmonar-, devido ao fechamento dessas valvas, ocorrendo o som aórtico primeiro pois este fecha primeiro. Abertura das valvas atrioventriculares. Demarca o fim da sístole e inicio da diástole. 
Obs.: Na inspiração com o aumento da pressão intratorácica e abdominal, haverá maior afluxo de sangue ao VD, retartando a sístole do VD , assim separando os componentes aórtico e pulmonar e fazendo desdobramento fisiológico da 2ª bulha
Obs.: Na expiração com o aumento da pressão positiva pulmonar, haverá maior afluxo de sangue ao VE, retartando a sístole do VE , assim aproximando os componentes aórtico e pulmonar.
Obs: Pequeno silencio => intervalo entre B1 e B2, grande silencio=> intervalo entre B2 e nova B1.
ANAMNESE
Idade: crianças e jovens => anormalidade congênitas e moléstia reumática inicial, adultos=> HA e DC, DAC, IAM.
Sexo: lesoes mitrais mais em mulheres jovens e DAC em homens e mulheres a partir dos 45 anos
Raça: negros e anemia falciforme, negros e relação com a HA
Profissão: profissoes que exigem alta esforço fisico, estresse e preocupações.
Naturalidade e local de residência : doença de Chagas entre outras que tem relação com região e local de moradia
Antecedentes pessoais e familiares : histórico familiar de doenças relacionado ao sistema cardíaco
Habitos : alimentação gordurosa, etilismo, tabagismo
Condicoes socioeconômicas e culturais
SINTOMAS E SINAIS
Dor torácica
- localização: retroesternal, a esquerda ou a direita do esterno, pequena área ou toda região precordial
- irradiação:pavilhões auriculares, maxilar inferior, cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interoescapularvertebral
- caráter ou qualidade: constritiva, aperto do tórax ou região retroesternal, opressão, peso, queimação ou sufocação, nó na garganta, formigamento, facada.
- duração: dor anginosa 2-3 minutos, raro ultrapassa 10 minutos. Angina instável pode ter 20 minutos. Infarto mais de 20 minutos, ate horas.
- intensidade: leve , moderada, intensa.
- fatores desencadeantes ou agravantes: esforço físico, emoção, frio, vomito, mudanças de decúbito, deglutição, tosse. 
- fatores atenuantes da dor]: mudança de posição, vasodilatadores, inclinação do tórax para frente comprimindo-o, eliminação de gases.
- manifestações concomitantes: náusea, vomito, sudorese fria=> IAM; palpitações=>isquemia
Dor na isquemia miocárdica:devido a hipóxia celular,desequilíbrio entre a oferta e consumo de O2, produzindo metabolitos que irão estimular terminações nervosas de dor.
Dor de origem pericárdica: produzido pelo atrito entre as membranas da pelura e grande e rápida distensão do saco pericárdico, dor retroesternal junto da borda esternal esquerda, irradiação para pescoço e costas, constritiva, peso, opressão, queimação, de forte intensidade, continua, horas, sem relação com exercicio, piora em decúbito dorsal e com respiração, deglutição. Melhora com posição do tronco para frente ou posição genitupeitoral.
Dor de origem aórtica: dissecação de aorta, súbito, forte intensidade, lancinante, retroesternal, irradiação para pescoço, ombros e região interescapular. Inquietação, compressão do tórax contra o travesseiro.
Dor de origem psicogênica: indivíduos com ansiedade ou depressão, ponta do coração, surda, sem relação com o exercício, piora em situações estressantes ou emoções desagradáveis, ocorre dispneia suspirosa, dormências, depressão.
Palpitações
Percepção incomoda dos batimentos cardíacos, são contrações mais fortes e mais intensas, podendo ser lentas ou rápidas, rítmicas ou arritmicas , decorrentes de transtorno no ritmo, psicogênica, emocional, alterações compensatórias , exercício físico, uso de substancias toxicas e excitatória . 
Dispneia
Sensação desconfortável no ato de respirar. Na anamnese deve-se averiguar a dispneia em relação ao inicio, posição, intensidade relação com os esforços, evolução
- dispneia de esforços: relacionada com o exercício físico, grande médio e pequenos esforços.
- dispneia em decúbito=> surge assim que o paciente deita- se então ele passa a adotar a ortopneia => paciente poe-se em posição ortostática sentado com o tórax ereto para melhorar a dispneia.
- dispneia paroxística noturna: surge durante o sono, sufocação, paciente acorda e deita-se. Relaciona-se com a cianose, chieira, tosse espumosa, pele fria, , tórax expandido, taquicardia => edema agudo de pulmão
- dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes: apneia=>mov. Respiratórios superficiais => mov.respiratorios gradualmente mais profundos=> diminui => apneia
Tosse e expectoração: a expectoração de origem cardíaca é rósea e espumosa.
Sibilancia, chieira ou chiado
- aparecimento de ruído junto com a respiração, vias aéreas estreitadas e o ar ao passar provoca som
- geralmente associados do estreitamento das vias aeras por congestão pulmonar, edema de mucosa brônquica e não hipersecreção como nas patologias de origem pumonar. 
-asma cardíaca=>surge deitado e melhora em pé ou sentado, associado a taquipneia, ritmo de galope, estetor fino na base dos pulmões .
Hemoptise: quando acompanhada de expectoração rósea e espumosa pode ser de origem edema pulmonar agudo por IVE 
Sincope e lipotimia por causas cardíacas : sincope é o desmaio, ou seja perda de consciência, e a lipotimia é pre-sincope ou seja é uma perda de consciência parcial. Pode ser psicogênica ou por perda de FS cerebral.
Alterações do sono: insônia, paciente geralmente não consegue dormir direito por causa da disnpneia.
Cianose: Hb reduzida normal 2.6 mg/100 ml, pacientes cianótico tem 5 mg /100ml . Pacientes anêmicos não é comum cianose pois eles diminuição de hemácias e consequentemente hemoglobinas, não sendo suficientes para alterar o quadro. Exame de mucosas, ponta do nariz, região malar, lóbulos das orelhas, mãos e pes. Pode ser generalizada ou localizada. Classificar quanto a intensidade: leve, moderada e grave. Investigar a duração, inicio, presença ou ausência de hipocratismo digital ( baqueteamento e unhas em vidro de relógio). Causas: central, periférica, mista e por alterações de hemoglobina.
Edema: localizado ou generalizado, podendo acometer cavidades, hidropericardio, fóvea e pele em casca de laranja, edema de origem cardíaca atinge o máximo no fim da tarde, e diminui com o repouso noturno, ingurgitamento jugular, reflexohepatojugulare hepatomegalia 
Posição de cócoras : tipo especial de dispneia de esforço, própria dos portadores de cardiopatia congênita cianótica com fluxo sanguineo pulmonar diminuído, pacientes poe-se de cócoras, com as nadegas na região dos calcanhares , pois alivia a dispneia.
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
ESTÁTICA 
Avaliar a pele e fâneros: temperatura, alterações, eritemas, cianose, unhas ( baqueteamento digital, unhas em vidro de relógio- Manobra de Shamrouth).
Avaliar perfusão periférica: enchimento capilar
Cabeça e pescoço: Sinal de Musset, facies, estase ou turgência jugular- Sinal de Kussmaul.
Formato de toráx: atípico, enfisematoso( tonel/barril), pectus excavatum ( sapateiro), carinatum (peito de pombo), em sino (ascite), cifoescoliotico, plano.
Avaliar pulso arterial, pressão arterial .
Abaulamentos: inspeção tangencial e frontal
DINÂMICA 
Análise do ictus cordis: ICTUS CORDIS, O QUE É? Ponta do ventrículo esquerdo chocando contra a parede. Investigar localização, extensão, mobilidade, intensidade, forma de impulsão, ritmo e frequência. 
- mediolineos=> linha hemiclavicular E com o 5º espaço intercostal
- brevilineos=> desloca 2cm para fora e p cima, 4º espaço intercostal
- longinlineos=>1-2cm para dentro da linha hemiclavicular, 6º espaço intercostal
- dilatação do ictus=> dilatação ou hipertrofia do VE
- avaliar a extensão=> quantas polpas digitais são necessárias para cubri-lo, normal=> 1 ou 2 polpas digitais, 3 ou > é anormal => pode haver o ictus cordis difuso, indica dilatação.
- mobilidade=> marca-se o local em dec. Dorsal, depois coloca o paciente em dec.lateral D e E, e o examinador demarca os locais do ictus nestas posições, normal é deslocar 1- 2 cm, alteração não desloca. 
- intensidade=>palpação, repousar a palpa da mão e sentir. Pode haver o ictus cordis propulsivo, que indica hipertrofia.
Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis
- retração sistólica, levantamento em massas no precordio, choques valvares (valvas fecham muito rapidamente), cliques, pulsações epigástricas, pulsação supra-esternal.
Pesquisa de frêmito cardiovascular
- sensação tátil percebida por vibrações no coração e vasos, investigar localização em relação as áreas de ausculta, situação no ciclo cardíaco, irradiação, duração, intensidade em cruzes +/4+.
Avaliar o précordio
- Inspeção e palpação: visão frontal e tangencial => consigo avaliar: o ictus cordis, impulsões sistólicas ,o batimento do ventrículo direito ,oco esternal e o batimento da artéria pulmonar.
- o precordio é onde eu encontro as áreas de ausculta aórtica e pulmonar
AUSCULTA 
Ambiente silencioso, paciente em posição confortável, usar o estetoscópio, a campanula para sons graves (B3 e B4) e o diafragma para sons mais agudos (150 HZ, B1 e B2 ).
Focos/ áreas de ausculta
Foco ou área mitral=>5º espaço intercostal E, na linha hemiclavicular, corresponde ao ictus cordis, em hipertrofia do VE pode estar lateralizado em direção a linha axilar esquerda. Se for no folheto anterior irradia para a axila e se for no posterior irradia para o região escapular no dorso.
Foco ou área pulmonar=> 2º espaço intercostal E, junto ao esterno. Tende a ficar na sua área de ausculta.
Foco ou área aórtica=> 2º espaço intercostal D , justaposta ao esterno. Pode irradiar para a fúrcula, pescoço e borda esternal esquerda.
Foco ou área tricúspide=> base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Tende a ficar na sua área de ausculta.
Foco aórtico acessório ou ERB=> 3º 4º espaço intercostal E , justaposto ao esterno
Áreas de ausculta=> Auscultar regiões do precordio, áreas circunvizinhas, pescoço, dorso, região axilar esquerda.
- borda esternal esquerda: entre a borda a área pulmonar e tricúspide , justaesternal
- borda esternal direita: entre o foco aórtico ao 5º espaço intercostal direito, justaesternal
- endoapex ou mesocardio: entre o foco tricúspide, mitral e aórtico acessório
- regiões infra e supraclaviculares: direita e esquerda
- regioes laterais do pescoço
- regiões interescapularesvestebrais
SEMIOTÉCNICA
- necessito de um estetoscópio
- ambiente silencioso
- posição do paciente em decúbito dorsal, sentado ou em dec.lateral esquerdo com a mao na cabeça, em pé com o tórax fletido para frente, tórax descoberto. 
- posição do examinador: em pé, do lado direito do paciente
- aplicação do receptor levemente, aplicação sobre a pele, nunca sobre a roupa.
-manobras especiais: inspiração e expiração forçados, exercício físico, medicamentos.
DEFINIR NA AUSCULTA:
FC: contar os batimentos, normocardico: 60-100 bpm, taquicardia >100 ou bradicardia <60
RITMO CARDÍACO: regular ou binário 2T, irregular tríplice 3T ou quadruplo 4T 
RITMOS TRIPLICES OU RITMO DE TRÊS TEMPOS
Prodiastolicos : fase de enchimento rápido ventricular, relacionado com sobrecarga de volume, pode ser fisiológica em jovens e crianças
- 3ª bulha fisiologia : não lembra galope de cavalo, sem patologia
-3ª bulha patológica: está ligada a alterações cardíacas, PA-TA-TA, galope de cavalo
Protosistolico: relacionado com uma 4ª bulha, B1 B2 B3 B4.
 Ritmo de galope: auscultada com a campanula, na região de ápice do coração, área tricúspide, decúbito lateral esquerdo, indica sofrimento miocardico
- ventricular: 3ª bulha patológica 
- atrial: presença de uma 4ª bulha em ritmo de galope, indica insuficiência eminente.
-soma: elevação da FC, fusão de 3ª e 4ª bulhas nítidas , ritmo de quatro tempos.
AVALIAR AS BULHAS CARDÍACAS: ritmo (tempos e quais), intensidade (normofonetica, hiperfonetica ou hipofonetica), timbre, local de ausculta, desdobramentos (quando as valvas não fecham juntas).
CARACTERÍSTICAS DAS BULHAS CARDÍACAS
1ª BULHA: inicio da sístole, fechamento das valvas atrioventriculares. Som TUM.
- componente mitral fecha mais rápido que o tricúspide
- coincide com ictus cordis e com pulso carotídeo=> palpar juntos
- timbre grave
- duração maior que a 2ª bulha
- TUM
- maior intensidade no foco mitral=> ausculta
	Mecanismo
	Hiperfonese 
	Hipofonese
	Anatomia torácica 
	Diâmetro diminuído do tórax 
	Obesidade, enfisema pulmonar 
	Velocidade de elevação da pressão ventricular 
	Estados hiperdinâmicos (febre, anemia, exercícios)
	Baixo débito (choque, cardiomiopatia), bloqueio de ramo esquerdo
	Amplitude da incursão de folhetos 
	Estenose mitral, mixoma atrial, P-R curto
	P-R longo, insuficiência aórtica grave 
	Rigidez dos folhetos 
	Valva mitral com degeneração mixomatosa e folhetos amplos.
	Estenose mitral calcificada 
2ª BULHA : final da sístole e inicio da diástole, fechamento das valvas semilunares. Som TA.
- componente aórtico precede o pulmonar
- ausculta o componentes aórtico => foco aórtico, ponta do coração , todo o precordio
- ausculta do componente pulmonar => foco pulmonar e borda esternal E
- expiração: único som
- desdobramento fisiológico de b2 => na inspiração, o componente pulmonar é retardado => onomatopeia TLA
- timbre agudo, seca
- TA
- mais intensa: foco aórtico e pulmonar , base. 
	Mecanismo
	Hiperfonese 	
	Hipofonese
	Anatomia torácica 
	Espessura diminuida
	Obesidade, enfisema
	Velocidade de redução da pressão ventricular 
	Estados hiperdinâmicos 
	Baixo débito (choque, cardiomiopatia)
	Pressão arterial sistêmica/pulmonar 
	Hipertensão sistêmica 
	Hipofluxo pulmonar
	Relação espacial grandes vasos/parede torácica 
	Dilatação da aorta ou pulmonar
	
	Rigidez dos folhetos 
	
	Estenose valvar aórtica ou pulmonar
3ª BULHA: ruído protodiastolico de baixa frequência
- relacionado com enchimento ventricular rápido
- relacionado com sobrecarga de volume
- audível no foco mitral, em decúbito lateral esquerdo, usando a campanula
- TU
4ª BULHA: ocorre no fim da diástole ou inicio da sístole
- ocorre na contração atrial
- ruído débil, normal em crianças e jovens
- grave, tonalidade mais baixa 
- relacionada com sobrecarga de pressao
- brusca aceleração do FS pela contração atrial de encontroao sangue existente no ventriculo
-TU
DESDOBRAMENTO DE BULHA
Desdobramento de B1: não terá necessariamente um significado patológico. B1 para formar precisa do fechamento da valva mitral e tricúspide, então quando B1 desdobra, quer dizer que mitral fechou e tricúspide um tempinho depois fecha, ou seja, o que era para fechar simplesmente teve um retardo (no fechamento de tricúspide), isso faz com que o som mude. Portanto, ouviremos um "TRUM". O desdobramento de B1 não sofre influência com a respiração. Geralmente isso acontece por um bloqueio de ramo direito lá no Feixe de Hiss ou por uma estimulação elétrica do coração como fibrilação atrial e flutter atrial (arritmia). 
Desdobramento de B2: O desdobramento dessa bulha tem significado patológico, deve-se investigar cardiopatia. Ocorreu retardo do componente pulmonar dessa bulha, portanto ela fecha aórtica e pulmonar estará um pouco retardado. Porém, nessa bulha podemos ter o inverso, o que chamamos de "desdobramento invertido", ou seja, a valva pulmonar fecha primeiro e em seguida o a aórtica. O desdobramento de B2 é melhor auscultado no foco pulmonar, posso usar as manobras de apneia pós-inspiratória e apneia pós expiratória, o que vai favorece a ausculta de desdobramento em B2. 
- Lado direito: encontramos as valvas tricúspide e pulmonar. Na inspiração tenho uma diminuição da pressão intratoracica, portanto aumenta o gradiente de pressão entre as porções extra e intratoracica
a das grandes veias (vaia cava superior e inferior), portanto, o átrio direito ficará sobrecarregado e ocorrerá maior enchimento de átrio e ventrículo direito, com isso, este ficará com período de contração prolongado. Então terei um retardo do componente pulmonar da segunda bulha. 
- Lado esquerdo: encontramos as valvas mitral e aórtica. O aumento da capacidade de veias e capilares pulmonares encharca o pulmão, mas não aumenta o enchimento no átrio esquerdo, assim a contração do ventrículo esquerdo não se propaga ou estará ligeiramente encurtada devido sua anatomia e o componente aórtico vai acabar fechando um pouco mais cedo, poderá haver retardo do foco aórtico, ou seja o foco pulmonar fecha primeiro que o aórtico e isso é o desdobramento invertido de B2.
- Desdobramento fisiológico: pacientes que não têm nem um tipo de cardiopatia, e o desdobramento patológico que pode ser constante= fixo, variável, ou paradoxal (invertido, significa que N2 está desdobrando invertido.
B3: ocorre geralmente em crianças e adultos jovens, devido à proximidade do coração com a parede torácica, e em decorrência da maior velocidade de sangue na fase ventricular. No entanto, nessas pessoas, B3 pode ser FISIOLÓGICA. B3 vai ocorrer pelo fato de que esses indivíduos apresentarem um maior gradiente de pressão entre o átrio e o ventrículo, o que culmina com a passagem do sangue mais velozmente de uma câmara para outra. Não há diferença entre a B3 patológica para a fisiológica. Teremos B3 patológica em indivíduos com insuficiência cardíaca congestiva, e DC pois eles apresentam um aumento do ventrículo esquerdo, com coração em moringa. A presença da 3° bulha denota o galope ventricular. Será melhor audível em decúbito lateral esquerdo, e utilizando a campânula do estetoscópio, por ser um som de baixa frequência. Vai desaparecer na ausculta quando o paciente estiver em pé ou sentado, mas caso haja sua persistência há uma cardiopatia 
B4: também pode ser encontrada em crianças normais, mas se aparecer em adultos vai estar muito mais interligada com uma patologia cardiovascular. A presença de B4 indica uma complacência de ventrículo, e é chamada de galope atrial, é uma contração maior do átrio e consequentemente o ventrículo vai apresentar uma complacência diminuída, é sempre um batimento anômalo, pois não tinha iniciado B2 para o ventrículo receber o sangue vindo do átrio. 
CLIQUES OU ESTALIDOS: Cliques e estalidos são ruídos de abertura da válvula estenosada. A diferença entre eles é que o clique ocorre na sístole nas válvulas pulmonar e aórtica porque elas estão abertas nesse momento e também o ruído do clique é mais agudo e já o estalido ocorre na diástole nas válvulas tricúspide e mitral.
SOPROS: O QUE É SOPRO? é o conjunto de vibrações de duração bem mais prolongada, que surgem quando o sangue, submetido a um gradiente de pressão entre dois pontos, modifica o seu padrão luminar de fluxo, tornando-se turbulento. Investigar sopro em artérias, pescoço e axila.
Causas: pode ocorrer por fluxo através de orifícios restritivos – ESTENOSADO, fluxo através de orifícios que não fecham – INSUFICIENTE, obstrução, coarctação da aorta, comunicação (orifício patológico) interventriculares ou entre os átrios, hiperfluxo transvalvar – ESTADO HIPERDINAMICO (febre), dilatações vasculares (aorta e artéria pulmonar).
Para se definir o sopro na ausculta: 
-Precórdio- fica no 2º espaço intercostal lado direito e esquerdo em que fica localizado as válvulas (foco) pulmonar e (foco) aórtica
-Mesocardio – fica no 3º, 4º e 5º espaço intercostal aonde tem foco de Erb ou foco aórtico acessório, tricúspide e mitral (válvulas) 
Classificar o sopro quanto:
Situação no ciclo (cronologia) –aonde ele ocorrer sístole ou diástole ou se ocorre nos dois.
- Sopro de insuficiência: sopro de regurgitação
Na Sístole, as valvas tricúspide e mitral estão fechadas então fazem um sopro regurgitativo.
Na Diástole, as válvulas aórtica e pulmonar estão fechadas fazem um sopro regugitativo.
OBS: Na sístole a válvula que está fechada e a mitral e tricúspide, se tiver uma lesão orovalvar será um sopro de insuficiência, está refluindo um pouco de sangue pelas a válvula ou seja regurgitando (voltando) o sague para a câmara que não devia, sendo um sopro de regurgitação. 
- Sopro de estenose: sopro de ejeção 
Na Diástole, as válvulas aórtica e pulmonar estão abertas fazem um sopro ejetivo.
Na Sístole, as válvulas tricúspide e mitral estão fechadas fazem um sopro regurgitativo.
OBS: o sopro de estenose diminuir a luz do orifício que resulta em um sopro de ejeção. Quando tem estenose a válvula está aberta, na sístole a aorta e pulmonar estão abertas, já mitral e tricúspide estão abertas. Na sístole mitral e tricúspide fazem sobro regurgitativo, na sístole pulmonar e aórtico fazem sopro ejetivo. 
Localização (focos) e irradiação: 
Foco Aórtico com sopro irradia para fúrcula e pescoço, mitral irradia para axila e região Inter escapular (dorso), isso vai depender da mitral que está deficiente. Se a lesão for na cúspide anterior irradia para axila, se for cúspide posterior mais para espaço Inter escapular 
Pulmonar e tricúspide não irradiam tanto, mais localizado no foco dela.
Configuração (fonograma – desenho do sopro): maneira pela qual a intensidade desse som se distribui ao logo do tempo.
Em crescendo: intensidade aumenta progressivamente
Em decrescendo: muito intensidade e vai diminui progressivamente 
Em rescendo – decrescendo: intensidade aumenta no início atinge um pico e depois reduz progressivamente 
Em platô: mantem a intensidade constante ao longo de toda a sua ocorrência 
Nem todos os sopros podem ser enquadrados nesta configuração
Duração
Protossistole, Mesossistole, Telessistole
Protodiastole, Mesodiastole, Telediastole ( pré sístole)
Holodiastole e Holossistole => mais grave de todos.
Irradiação: se tem lesão orovalvar no foco aórtico, dependendo dessa lesão ela pode irradiar fúrcula ou para pescoço, mesma coisa se a lesão for no foco mitral ele pode irradiar para axilar ou dorso região Inter escapular, mais ou menos na topografia do 5º espaço intercostal.
Intensidade (cruzes, pode graduar até 6 cruzes). 
Obs.: O que vai definir a gravidade de um defeito orovalvar o quanto ele acometendo na fase do clico cardíaco e não a intensidade.
Classificações segundo a sociedade americana:
Usada mais nos sopros diastólicos: 
GRAU I: Pouco percebido
GRAU II: ausculta não deixa dúvidas
GRAU III: frêmito (sente vibração na mão)
GRAU IV: sem estetoscópio
Usada mais nos sopros sistólicos é a CLASSIFICAÇÃODE LEVINE:
GRAU I: difícil de ser auscultado, porém detectável; às vezes com só manobras; as vezes não ausculta mesmo com as manobras. Muitas vezes ainda fica com dúvidas se realmente é um sopro.
GRAU II: sopro leve, porém imediatamente detectável; daí faz as manobras e consegue detectar melhor.
GRAU III: define que é um sopro moderado alto e frequentemente com irradiação; aqui não tem frêmito 
GRAU IV: sopro alto com frêmito palpável; se senti o frêmito passar (vibrar) na palma da mão. 
GRAU V: sopro muito alto e tem presença de frêmito, porém necessário usar estetoscópio.
GRAU VI: sopro muito alto sem necessidade de usar estetoscópio, ausculta com a posição orelha (examinador) no peito do paciente.
Timbre: indica a velocidade do sangue no local onde o ruído foi gerado. O espectro de variação dos ruídos e sopros cardíacos não é muito amplo: 
20 a 100 Hz- baixa frequência 
100 a 200 Hz- frequência media 
200 a 500 Hz- alta frequência 
Qualidade de um sopro: aspirativo, musical, jato de vapor (maquinaria), ruflar, raspante, áspero e piante.
 Relação com a respiração:
-Sopros originados a direita sofrem influência com a manobra de apneia pós inspiratórios 
-Sopros originados a esquerda sofrem influência com a manobra de apneia pós expiratórios.
Sopros contínuos: Acometem a sístole e a diástole. 
Sopro de Gibson: é um sopro em crescente e decrescente. Ocorre no ducto arterial patente que liga a artéria pulmonar com a artéria aorta.
Zumbido venoso: sopro em platô, um sopro auscultado lá na jugular, e também na sístole e na diástole
Timbre e tonalidade (aspectos ausculta). 
Modificações do sopro com a ausculta dinâmica (respiração, mudança de posição e exercício físico e manobras)
ATRITOS : Sopro Atrito pericárdio – ruído como se tivesse fricção de um couro novo, arrastando ou atritando o couro. Não tem relação com situação no ciclo cardíaco e nem com as bulhas cardíacas, ausculta-se entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda. Sua área de audibilidade é restrita. Varia sua intensidade com a posição e possui alta frequência. Tem 3 componentes, na posição sentado e nos pós expiração, localização é o 3º espaço intercostal, não tem radiação e tem uma alta frequência. 
EXTRA-SÍSTOLES: contrações anômalas, contração rápida do ventriculo que as vezes não gera onda de pulso.
RUMOR OU HUM VENOSO: Ruído continuo, sistodiastolico, tonalidade grave, ausculta-se na base do pescoço e na porção superior do tórax, sendo melhor auscultado na fossa supraclavicular direita e na posição sentado. Pode irradiar para o primeiro e segundo espaço intercostal. Irá desaparecer com a compressão da veia jugular interna no decúbito ou na hiperextensão cervical. Ele é mais intenso na diástole e ele tem baixa frequência.
AUSCULTA DINÂMICA MANOBRAS
Decúbito de Páchon: quando eu coloco o paciente no decúbito lateral esquerdo, assim, fica melhor, por exemplo, para auscultar foco mitral, porque o ápice do coração fica mais próximo da parede torácica; aumenta os ruídos do ictus cordis.
Manobra de Harvey: quando o paciente está sentado e inclina o tórax para frente e ai eu consigo melhorar a ausculta de foco pulmonar e aórtico; aumenta os ruídos das valvas semilunares.
Exercício isométrico de Azulay: quando o paciente está deitado e eleva os braços e as pernas no leito, o que aumenta o ruído do coração esquerdo, ou seja, aumenta o débito cardíaco;
Manobra de Muller: é quando o paciente realiza uma apneia inspiratória que será utilizada para avaliar desdobramento de B2, isto é, estou avaliando o foco pulmonar e tricúspide. Se tiver uma lesão em foco tricúspide e pulmonar (lado direito), a manobra serve para melhorar a ausculta lado direito do coração. Porque quando faz a apneia silencia o pulmão e consegue-se ouvir melhor o coração. Acentua o sopro em foco pulmonar e tricúspide.
Manobra de Riveiro-Carvallo: quando o paciente faz inspiração profunda sem pausa melhorando a ausculta do coração direito há a diminuição da pressão intratorácica e aumento do retorno venoso para o lado direito do coração e diminui o retorno venoso para o lado esquerdo. Torna mais audíveis os sons do lado direito (pulmonar e tricúspide). Não pode ocorrer apneia na inspiração. 
Obs.: É só uma inspiração profunda sem pausa (só inspirar profundamente), não avalia desdobramento de B2, somente irá melhorar a ausculta de um sopro.
Expiração profunda (Manobra de Valsava): aumento transitório do DC, seguindo de diminuição do RV e do DC para os ventrículos com diminuição da pressão média e pressão de pulso associada a taquicardia reflexa, seguida de aumento das pressões de enchimento, aumento da pressão e debito cardíaco, associado ao reflexo bradicardizante. Usada para diferenciar os sons do lado direito do coração. Também avalia desdobramento de B2, é o movimento de colocar a dorso da mão na boca pressionando a expiração, prendendo a expiração. 
Posição ortostática (posição em pé): o paciente está em decúbito e fica na posição em pé, essa atitude diminui o RV- retorno venoso com diminuição dos volumes ventriculares, logo diminui o DC-débito cardíaco e apresenta taquicardia reflexa.
Posição de Cócoras: aumenta o RV-retorno venoso para o coração e aumento da RVP- retorno venoso periférico por compressão das artérias femorais e aumenta a pressão arterial.
Exercício Isomérico de Handgrip: aumenta da FC-frequência cardíaca e DC- debito cardíaco com aumento da pressão arterial. Diferencia sopro de ejeção aórtica do de regurgitação mitral. Aumenta a intensidade do sopro de insuficiência mitral com essa manobra.
ARRITMIAS => OBS: tem no Porto, mas eu não fiz.
Taquicardia sinusal
Bradicardia sinusal
Arritmia sinusal
Extrassistoles
Taquicardia paroxística
Fibrilação atrial
Bloqueio atrioventricular
Bloqueio de ramo
VALVULOPATIAS 
INSUFICIENCIA CARDIACA SISTOLICA
Disturbio de contratibilidade do VE.
Progride para uma remodelação do VE , com crescimento cavitario progressivo ao longo do tempo e redução obrigatória da fração de ejeção.
Fase de disfunção ventricular esquerda assintomático, dispneia a grandes esforços, descompensação => ortopneia, avançado ou descompensada => dispneia paroxística noturna e padrão respiratório de Cheynes -Stokes.
Tosse, asma cardíaca, edema pulmonar agudo, nocturia, fadiga, astenia.
INSUFICIENCIA CARDIACA DIREITA
Pacientes com sinais e sintomas perifericos de insuficiência , pressão de enchimento do coração direito elevada, mas sem evidencias de congestão.
Insonia, irritabilidade, cianose, jugulares ingurgitadas, refluxo hepatojugular, hepatomegalia, nocturia, oliguria, fadiga e astenia, edema e cianose. 
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Pacientes com sinais e sintomas perifericos de insuficiência , pressão de enchimento do coração direito elevada, mas com evidencias de congestão.
ESTENOSE AÓRTICA
O que é: redução do orifício da válvula aórtica, ao aumento da resistência da saída do sangue no ventrículo esquerdo que altera o FS que é ejetado do VE.
Causa: Má formação congênita, doença reumática e degeneração senil por deposito de cálcio=> fibrose e calcificação.
Exame físico: pulso radial de pequena amplitude ou anacrotico, ictus cordis intenso, pouco deslocado para baixo e para a esquerda , frêmito sistólico, sopro sistólico de ejeção, rude, localizado em foco aórtico com irradiação para cima em direção à face lateral direita do pescoço. Sopro sistólico de ejeção, irradiando pra fúrcula e pescoço e frêmito em foco aórtico e aórtico acessório. Sopro mesosistólico, crescendo/decrescendo "em diamante", nos focos da base. Grave=> desdobramento invertido de B2. Ictus propulsivo, B1 hipofonética com clique de abertura.
Obs.: clique e estalido são os mesmos sons, a diferença é quando ele ocorre no ciclo, na sístole é clique, na diástole é.
Mudança com a manobra: Manobra de handgrip reduz a intensidade do sopro
INSUFICIENCIA AÓRTICA
O que é: incapacidade de fechamento da válvula aórtica, permitindo refluxo de FS para o VE.
Causa: lues, aterosclerose, endocarditeinfeciciosa, doença reumática e doença primaria das valvas semilunares, sífilis traumática (lesão da cordoalha tendínea).
Exame físico: ictus cordis deslocado para baixo e para a esquerda, tipo musculoso e amplo, sopro diastólico, aspirativo, audível no foco aórtico e no aórtico acessório, irradiação para a ponta do coração.
Manifestações clínicas: assintomático na grande maioria da vida e sinais de insuficiência cardíaca esquerda, sinais de congestão, dispneia, edema, hepatomegalia, ascite, ictus desviado pra fora e pra baixo por uma hipertrofia de ventrículo esquerdo, estalido de abertura da válvula aórtica. Pulso radial, amplo e célere ou martelo d’agua. Dança arterial, sinal de Musset e pulso digital e capilar, sinal de Minerviani (pulsação da base da língua), duplo sopro à compressão da artéria femoral ( sinal de Duroziez), sinal de Pistol Shot: sensação de choque na ausculta de certas artérias. Sinal de Traube: ruído sistólico e diastólico audíveis na artéria femoral.
Mudança com a manobra: aumenta com a manobra de handgrip e reduz com vasodilatadores. 
ESTENOSE PULMONAR
O que é: redução do orifício da válvula pulmonar, alterando o FS que é ejetado do VD.
Causa: Má formação congênita, ou parte de anomalias cárdicas como a Tetralogia de Fallot.
Sintomas: assintomático nos casos leves e moderados, dispneico de esforço, síncope de esforço, angina de peito e cianose. 
Exame físico:2ª bulha hipofonetica e desdobrada, diminuindo o segundo componente. Estalido proto-sistolico. Sopro sistólico de ejeção, mais audível em foco pulmonar, tipo diamante também crescendo e decrescendo, tem frêmito no foco pulmonar, vai irradiar para a fúrcula esternal, não tem alteração de pulso periférico, tenho clique, desdobramento amplo de B2.
Mudança com manobra: Manobra de Rivero Carvallo. 
Mudança com a respiração: aumenta de intensidade com a inspiração profunda
INSUFICIÊNCIA PULMONAR
O que é: dificuldade de fechamento da válvula pulmonar, permitindo refluxo de FS da artéria pulmonar para o VD.
Causa: dilatação da valva pulmonar, hipertensão da artéria pulmonar, Síndrome de Marfan( doença do tec.conjuntivo).
Exame físico: sopro diastólico, jato de vapor, rude, audível após a 2ª bulha, no foco pulmonar e na borda esternal esquerda ate o foco tricúspide. Não deve ser confundido com o sopro aórtico.
Mudança com a manobra: Manobra de Rivero Carvalho intensifica. 
ESTENOSE TRICUSPIDE 
O que é: dificuldade de abertura da valva tricuspide, impedindo a passagem do FS do AD para o VD.
Causa: reumática, congênita, carcinoide.
Clínica: desconforto no pescoço devido ao amplo batimento venoso, cansaço aos esforços e aumento do volume abdominal pela ascite. 
Exame físico: B2 é hiperfonética, estalido de abertura bem audível no apêndice xifoide, proeminente na borda esternal. Sopro mesodiastolico
Mudança com a manobra: Manobra de Harvey e Rivero Carvallo intensificam.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDE
O que é: dificuldade de fechamento da válvula pulmonar, permitindo refluxo de FS do VD para o AD.
Causa: dilatação da valva tricuspide, insuficiência funcional, orgânica => por moléstia reumática.
Manifestações clínicas: dispneia, ortopneia, turgência de jugular acentuada, ascite, edema, cianose nos casos mais avançados, pulso venoso desaparecendo, pulso hepático.
Exame físico: ictus hipertrofiado de ventrículo direito, sopro holosistólico de regurgitação, foco tricúspide, irradia em raio de roda atingindo inclusive área mitral, pode ser audível em foco mitral => confundir com I.mitral, fazer manobra para diferenciar. Intensidade variável, qualidade suave, rude, jato de vapor, timbre e tonalidade piante ou musical. Comprindo parcialmente a segunda bulha do foco aórtico.
Mudança com a manobra: Rivero-Carvallo, positiva para I.tricuspide.
ESTENOSE MITRAL
O que é: dificuldade de abertura da válvula mitral, impedindo o FS de fluir do AE para o VE.
Causa: Má formação congênita, doença reumática e degeneração senil por deposito de cálcio=> fibrose e calcificação.
Clínica: cansaço, dispneia aos esforços, palpitações, pode ter tosse hemoptise e cianose de extremidades. 
Exame físico: 1ª bulha hiperfonetica, metálica, seca. 2ª bulha hiperfonetica desdobrada na área pulmonar, estalido da abertura da valva mitral, sopro mesodiastólico com reforço pré sistólico audível apenas na área mitral, com a campanula, baixa frequência, rude ou granuloso, ruflar diastólico. Frêmito diastólico de ponta.
Mudança com a posição/ Manobra: dec.lateral esquerdo => manobra de Pachon.
Mudança com exercicio: mais audível
INSUFICIENCIA MITRAL
O que é: dificuldade de fechamento da válvula mitral, permitindo refluxo do VE para o AE. 
Causa: insuficiência mitral orgânica ou funcional (doenças cardíacas), endocardite infecciosa e doença reumática.
Exame físico: sopro holosistólico de regurgitaçã, foco mitral , irradia para a axila, intensidade variável +/4+, timbre e tonalidade variáveis, as vezes musical. Recobre a 1ª bulha, e 2ª bulha hiperfonetica no foco pulmonar. Ictus propulsivo desviado pra fora e pra baixo, frêmito pouco frequente devido ao sopro de alta frequência e irradia para a axila folheto anterior, região interescapular se for de folheto posterior. B2 no foco pulmonar estará aumentada e desdobrada, tem presença de galope ventricular que é a presença de B3, em alguns casos você tem ruflar diastólico.
Obs.:Pode irradiar para a circunferência toda do dorso, que é o sopro circular do Miguel Couto.
Mudança com manobra: pode aumentar com a manobra de handgrip.