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Roteiro de Anamnese
Identificação (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo, cor (leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil (solteiro, casado, viúvo), profissão, naturalidade, nacionalidade, residência atual/anteriores (p. ex: natural de Lençóis Paulista-SP e procedente de Balneário Camboriú-SC), internações prévias. (Aqui somente o número, lembrando que as especificações como motivo da internação e procediementos prévios fazem parte da HMP), etc (demais dados relevantes que identifiquem o paciente).
Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. Não requer SIC, nem aspas. Por exemplo: Dor nas juntas. 
História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?
Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados.
Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do paciente). 
Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial. 
Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor? 
Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente? 
Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou Começou mais leve e foi piorando (progressiva)?
Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos. 
Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...)
Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação (qual?).
Fatores associados: demais fatores relacionados à dor.
Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relação com o sintoma guia,ok? Não precisa repetir no ISDAS.
Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS): 
 Sintomas Gerais: febre, astenia, alteração do peso(ganho/perda, de tanto para tanto), sudorese, calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo, alterações do desenvolvimento físico, icterícia, cianose, mialgia. 
 Cabeça e pescoço
Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, pêlos.
Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular e cefaléia, prurido, lacrimejamento ou epífora, sensação de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinações visuais, vermelhidão, diminuição da acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção (purulenta, aquosa...). 
Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.
Nariz: espirros, rinorréia, obstrução, epistaxe, alteração na fonação, diminuição do alfato.
Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, lingual).
Tireóide: dor, nódulos. 
Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho, mobilidade, consistência,sensibilidade, alterações na pele, volume, textura, quantidade. 
 Sistema Cardiovascular: 
Coração: dor, palpitações, dispnéia, intolerância aos esforços, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio (síncope e lipotímia), alteração do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócoras.
Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alteraçõe tróficas e edema.
Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.
Sistema Respiratório: 
Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato, obstrução nasal, rinorréia ou corrimento nasal, epistaxe, dipnéia e alterações da fonação.
Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnéia, disfagia, tosse (frequência, tonalidade, presença ou não de expectoração – seca ou produtiva -, relação com o decúbito, período em que predomina) e halitose.
Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz, tosse e pigarro. 
Traquéia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse, expectoração (volume, cor, transparência e consistência – serosa, mucóide, purulenta e hemoptóica), hemoptise (precedida por náusea e vômito?), vômica, dispnéia (aos grandes, médios, pequenos esforços ou repouso – paroxística noturna, ortopnéia, platipnéia, trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem. 
Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispnéia.
 Sistema Gastrointetinal
Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações de apetite (polifagia ou hipororexia. Inapetência ou anorexia). 
Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitação, eructação, soluço, sialose e hematêmese. 
Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose. 
Intestino delgado: diarréia, esteatorréia, dor, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, hemorragia digestiva (hematêmese, enterorragia e melena). 
Cólon, reto e ânus: dor, diarréia, obstipação, sangramento anal, prurido anal, distensão abdominal, náuseas, vômitos, anemia e emagrecimento. 
Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos.
Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarréia e esteatorréia.
Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato urinário, retenção urinária, incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência, noctúria), alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina turva), alterações do cheiro da urina, odor, edema e febre. 
Órgãos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais e manifestações relacionadas com a atividade endócrina dos testículos. 
Mama: dor, nódulos e secreção papilar. 
Sistema Hemolinfopoiético: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas.
Ossos: dor e deformidades.
Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite, crepitação articular e algumas manifestações sistêmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia. 
Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.
Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.
Sistema nervoso: transtornos da consciência, dor de cabeça, dor na face, tontura e vertigem, convulsões e outros movimentos involuntários, ausências, automatismos, amnésia, transtornos visuais, transtornos auditivos, manifestações digestivas, alterações da sensibilidade, da motilidade voluntária e da marcha, transtornos esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das funções cerebrais superiores e do estado mental. 
História Mórbida pregressa (HMP): Doenças próprias da infância, doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias, procedimento cirúrgicos, acidentes e traumatismos, choques emocionais e motivos de intranqüilidade. Internações prévias e seus motivos. 
História Mórbida familiar (HMF): Pai, mãe, irmãos, descententes, cônjuge. doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas e neoplasias na família.
Histórico fisiológico e social (HFS): Condições de nascimento e desenvolvimento, alimentação (qualitativa/quantitativamente), repouso, sono, lazer, atividade física, puberdade, menarca, história sexual, gestações partos e abortos, hábitos, álcool, tabagismo, drogas ilícitas, condições de trabalho, riscos profissionais, condições domésticas, co-habitação com pessoas doentes,condições da habitação (se há luz elétrica, saneamento básico etc). 
Roteiro de exame físico
Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (°C). 
Ectoscopia: 
Inspeção geral: 
Estado geral: BEG, REG ou MEG.
Nível de consciência e orientação: LACO.
Fala e linguagem: disfonia/afonia (alt. de timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia, dislexia. 
Estado de nutrição: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Estado de hidratação: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Fáscies: mixedema, hipocrática, renal, parkinsoniana, acromegálica, cushingóide, leonina, depressão.
Atitude e decúbito: ortopnéia, genupeitoral, cócoras, parkinsoniana, basedowiana, dorsal/ventral/lateral. 
Postura e atitude: boa, sofrível, má, cifose, escoliose, lordose;
Movimentos involuntários: tremor, coréia, atetose, tiques;
Biotipo: brevilíneo, mediolíneo e longilíneo. 
Pele e fâneros: coloração, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, lesões elementares. 
Mucosas: coloração, umidade/hidratação (Quantificar. P. ex: +/++++.), presença de lesões. 
Fâneros: cabelos (tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho); unhas.
Tecido celular subcutâneo
Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade (espasticidade, flacidez). 
Pulsos: radiais (parede, frequência, ritmo, amplitude, tensão, tipo de onda, comparação bilateral); periféricos: pedioso, tibial posterior, poplíteo, femoral, carotídeo, axilar, braquial, radial, temporal. 
Cabeça e pescoço: 
Tamanho e forma do crânio (normocefalia, micro, macro)
Superfície do couro cabeludo (Saliências, depressões, pontos dolorosos)
Expressão facial
Exame dos olhos e supercílios (edema, retração palpebral, reflexo fotomotor consensual)
Exame do nariz (deformidades, rubicundez)
Exame dos lábios (coloração, forma, textura, flexibilidade)
Exame da cavidade bucal (mucosa oral, língua, gengivas, palato, dentes, glândulas)
Exame otorrinolaringológico: pavilhão auricular, canal auditivo externo, membrana timpânica – membrana timpânica íntegra, translúcida, brilhante, triângulo luminoso de Politzer visível. 
Exame da tireóide (palpável/impalpável). 
Exame do tórax:
Pulmões: 
Inspeção: estática – forma, abaulamento, depressão; dinâmica – tipo respiratório, tiragem, expansibilidade.
Palpação: estrutura, expansibilidade, frêmito toracovocal (FTV)
Percussão
Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respiração brônquica, som broncovesicular, murmúrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais (broncofonias); padrão simétrico/assimétrico. 
Coração:
Inspeção e palpação: abaulamento, ictus, batimentos visíveis/palpáveis. 
Ausculta: mitral, tricúspide, acessória, pulmonar, aórtica – nulhas normofonéticas (BNF), ritmo regular (RR), sem sopros (SS). 
Ausculta: ruídos hidroaéreos (RHA), borborigmos, sopros sistólicos ou sistodiastólicos. 
Palpação: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos – gástrico, cístico biliar, apendicular, esplênico, uretrais; hérnias) e profunda: fígado, baço, rins. 
Percussão: timpânico, hipertimpânico, macicez, submacicez.
Exame do abdome: 
Inspeção- retrações, abaulamentos, circulação colateral(cabeça de medusa/ aranhas vasculares), ausculta- ruídos hidroaéreos presentes? Aumentados/ diminuídos..., 
Palpação superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrição se é à compressão ou descompressão...), percussão. Perguntar ao paciente se ele sente dor em alguma região e deixar a mesma por último. 
Percussão: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa? É pulsátil, é delimitável, é móvel? Traube livre? Observar presença de hérnias/ abaulamentos. 
Ausculta: Ruídos hidroaéreos (RHA) presentes. 
Órgãos genitais
Masculinos: inspecionar pênis, bolsa escrotal (circuncisão, tamanho, lesões, corrimento)
Feminimo: Corrimento, lesões. Inspecionar mama.
Coluna vertebral: observar perfil da coluna, pedir para inclinar para frente (observar presença de escoliose).
Articulações: forma e volume, posição das estruturas, mobilidade preservada?, alterações das massas musculares, presnça de sinais inflamatórios, modificação das estruturas circunjacentes, crepitações, estalidos e movimentações. 
Extremidades: membors superiores e inferiores:
Inspeção das veias: Edema? Varizes?
Palpação dos pulsos arteriais (radiais,tibiais posteriores, pediosos- informar se os pulsos são cheios e simétricos) e gânglios linfáticos(axilares, inguinais). Observar articulações: Mobilidade preservada? Se não, qual movimento é limitado/dificultoso, extensão, flexão? Há presença de deformidades, desvios, rigidez, sinais flogísticos (dor, rubor/eritema, calor, turgor/edema).
Sistema nervoso (ver exame físico neurológico) 				
Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico - Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.