ESTUDO DE CASO POSTO

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CENTRO UNIVERSIDADE ESTACIO - FIC
Curso de nutrição
ESTUDO DE CASO
APLV
ÁDILA VASCONCELOS CAVALCANTE
Estágio Supervisionado - Nutrição em Saúde Coletiva
Matricula: 201308104227 – Turno: Tarde
Preceptora: Maria Katielle Oliveira
Fortaleza-CE
Outubro de 2017
SUMÁRIO
1 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE.......................................................................... 3
2 – GENOGRAMA........................................................................................................................... 4
3 – DADOS SOCIAIS...................................................................................................................... 5
4 – HISTÓRICO DE ACOMPANHAMENTO.................................................................................. 5
5 – EPIDEMIOLOGIA..................................................................................................................... 5
6 – FISIOPATOLOGIA.................................................................................................................... 6
7 – AVALIAÇÃO NUTRICIONAL..................................................................................................... 8
7.1 – Avaliação Antropométrica...................................................................................................... 8
7.2 – Necessidades energéticas................................................................................................... 10
8 – FUNDAMENTAÇÃO DIETOTERÁPICA.................................................................................. 10
9 – ANAMNESE ALIMENTAR....................................................................................................... 13
10 – INTERAÇÕES DROGA-NUTRIENTES................................................................................. 15
11 – CONDUTA NUTRICIONAL .................................................................................................. 15
12 – PLANO TERAPÊUTICO SINGULAR.................................................................................... 18
13 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................... 19
14 – ANEXOS ............................................................................................................................... 20
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE
Nome: A. G. R. G.
Sexo: Masculino
Idade: 1 ano e 3 meses
Data de Nascimento: 03/07/2016
Nacionalidade: Brasileira
Naturalidade: Fortaleza - CE
Data de Admissão na instituição: 03/10/2017
GENOGRAMA
DADOS SOCIAIS
Mãe teve depressão pós-parto e atualmente faz tratamento psiquiátrico. Família apresenta dificuldades financeiras e geralmente os alimentos são doados.
HISTÓRICO DE ACOMPANHAMENTO
Criança foi admitida na instituição (IPREDE) no dia 03/10/2017 acompanhado da mãe que relatou que seu filho apresenta APLV (Alergia à Proteína do Leite de Vaca). Segundo ela, a criança ficou internada durante 4 dias devido a presença de diarreia (fezes com sangue).
Segundo dados coletados, criança não teve aleitamento materno exclusivo e teve como alimentação inicial a fórmula infantil (NAN A.R.) até os seis meses de idade. Atualmente faz uso da fórmula Neocate (sem lactose). Criança também apresenta disfagia e dificuldade de mastigação.
EPIDEMIOLOGIA
Existe uma grande variação entre as taxas de prevalência de alergia alimentar nas diversas regiões do mundo. A prevalência de alergia referida por pacientes e familiares é até 10 vezes maior que a alergia comprovada por exames e testes de provocação. Além disso, ocorre uma variação natural de frequência da doença ao longo da vida, e também uma mudança no perfil de alérgenos alimentares mais comuns entre a infância e a vida adulta. Em alguns estudos, a prevalência de alergia percebida, mas não confirmada, por pacientes ou pais chega a 60%, o que evidencia a dificuldade de diferenciação entre reações adversas gerais e verdadeiras alergias. Estima-se que a prevalência real de alergia alimentar seja de 6% entre crianças e 3% entre adultos 
Inquérito epidemiológico multicêntrico realizado em consultórios de gastroenterologistas pediátricos de 20 cidades brasileiras apontou uma prevalência de sintomas suspeitos de alergia alimentar em 7,4% de 9478 crianças, sendo a prevalência de suspeita de alergia a proteína do leite de vaca de 5,7% (VIEIRA et al., 2010).
A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a alergia alimentar mais frequente na primeira infância e constituiu um sério problema de saúde pública. Essa alergia é caracterizada como um efeito adverso derivado de uma resposta imunológica específica que acontece de forma reprodutível após exposição a proteínas do leite de vaca, sendo distinto de outras respostas adversas como a intolerância alimentar (não imune mediada e que envolve reações enzimáticas) ou reações mediadas por toxinas.
Antes de 1950, a incidência da APLV no primeiro ano de vida era baixa e atingia aproximadamente 0,1% a 0,3% das crianças. Estudos prospectivos realizados em 1970 e 1988 demonstraram que a incidência da APLV alcançou 1,8% a 7,5%, uma grande variedade explicada devido às diferenças nos critérios de diagnóstico adotados em diferentes estudos. Estudos mais recentes demonstram que a incidência varia de 2% a 6%, com a maior prevalência durante o primeiro ano de vida. Aproximadamente 50% das crianças têm demonstrado resolver a APLV espontaneamente até o primeiro ano de vida, e 80-90% até o quinto ano.
Muitos profissionais, no passado, eram céticos a respeito da alergia alimentar, em decorrência da ausência de métodos sensíveis e de critérios objetivos para o seu diagnóstico. Por tais razões a investigação clínica nesta área é muito difícil e os resultados obtidos por vários autores frequentemente são duvidosos ou discrepantes.
Somente nos últimos 15 anos é que a existência desta patologia passou a ser mais bem aceita, embora persistam as mesmas dificuldades metodológicas. A APLV pode ocorrer, inclusive, em crianças alimentadas exclusivamente com leite materno. A incidência neste grupo é baixa, cerca de 0,5%. Sua apresentação clínica é geralmente leve a moderada, pois a concentração da proteína do leite de vaca no leite humano é 100.000 vezes menor do que no leite de vaca.
6. FISIOPATOLOGIA
As doenças alérgicas vêm sendo apresentadas como uma característica da herança poligênica, a qual é transmitida pelos genes dos pais, sendo assim responsável por 50-80% em crianças que apresentam histórico familiar positivo e cerca de 20% para aquelas que não possuem quadro clínico favorável em seus antecedentes.
A alergia alimentar é uma patologia clínica resultante da sensibilidade de um indivíduo a uma ou mais proteínas alimentares, absorvidas através da mucosa intestinal permeável. Trata-se de um assunto de grande importância para o nutricionista, dada as repercussões gastrointestinais e nutricionais que ela pode acarretar, principalmente em crianças de baixa idade
A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) constituiu a alergia alimentar mais frequente em crianças com idade inferior a três anos, podendo as suas manifestações gastrointestinais ocorrer em qualquer idade. As manifestações clínicas são variadas, dependendo do órgão-alvo, dos mecanismos imunológicos envolvidos e da idade do paciente. Podem ocorrer manifestações no trato gastrointestinal, nos aparelhos respiratório e cardiovascular ou na pele.
A alergia alimentar atinge o sistema imunológico, desencadeando mecanismos de ação contra o antígeno causador, gerando sinais e sintomas após a ingestão do alimento. Neste caso em especial o agente causador é encontrado principalmente no leite e seus derivados. O agente responsável por toda essa reação são proteínas do leite de vaca, tais como a caseína, ​-lactoglobulina, ​-lactoalbumina, soroalbumina, imunoglobulinas.Embora sejam alimentos construtores e o organismo tenha a capacidade de digeri-las, as proteínas do leite por vezes não são reconhecidas pelo sistema imune, provocando assim o desenvolvimento de alergias. Tal situação passa, então, a ser diagnosticada como alergia à proteína do leite de vaca, acarretando a necessidade de terapia nutricional.
O leite de vaca é o alérgeno alimentar mais representativo para o grupo etário pediátrico, não apenas por ser o mais utilizado, como também pelo seu forte potencial alergênico. Estudos recentes demonstram que a fração beta-lactoglobulina é a que mais frequentemente induz sensibilização e ela é precisamente uma fração ausente no leite humano.
As reações fisiológicas normalmente ocasionadas pelo sistema imunológico são ostentadas por um conjunto de células, órgãos e estruturas especializadas e não especializadas, cuja função é identificar e destruir invasores estranhos antes que qualquer mal seja feito ao organismo. Essas reações, quando de forma organizadas, são classificadas como Mecanismos de Hipersensibilidade do Tipo I ou mediados por IgE, Tipo II ou de Citoxicidade, Tipo III ou por Imunocomplexos e, Tipo IV ou Celular; porém, os mais presentes nas APLV são as do Tipo I por IgE e do tipo III por imunocomplexos.
A barreira mucosa gastrintestinal engloba um componente fisiológico e outro imunológico. O primeiro inclui a camada de células epiteliais com junção firme entre as mesmas. Estas são cobertas por espessa camada de muco, que dificulta a ação de antígenos, vírus e bactérias. Enzimas, sais biliares e o pH gástrico ajudam a destruir patógenos e antígenos menos imunogênicos. Além disso, são secretadas substâncias pelas células produtoras de muco do estômago e intestino que ajudam no reforço e restauração da barreira mucosa.
O componente imunológico inclui o sistema imune inato (neutrófilos, macrófagos e linfócitos natural killer) e o sistema imune adaptativo (linfócitos intraepiteliais e da lâmina própria, placas de Peyer, IgA secretora e citocinas). A imaturidade desses componentes em neonatos e lactentes jovens resulta em maior ocorrência de infecção intestinal e alergia alimentar nessa faixa etária.
A despeito da evolução da complexa barreira mucosa, em torno de 2% dos antígenos alimentares ingeridos são absorvidos, mesmo em barreiras mucosas maduras. A maioria dos alérgenos absorvidos não causa sintomas, devido ao fenômeno de tolerância imunológica. A alergia alimentar é desencadeada por resposta imune aberrante à administração oral de antígenos dietéticos, que ocorre quando barreiras imunológicas são quebradas.
Para atuação do sistema imunológico é preciso que o sistema linfático também esteja ativo, proporcionando, dessa maneira, a produção das defesas necessárias ao organismo contra as inúmeras patologias. Pode-se considerar que este último sistema é constituído por gânglios e vasos linfáticos por onde circula a linfa, rica em glóbulos brancos, que contribui para que as substâncias dos tecidos corporais retornem à corrente sanguínea. 
Uma das várias funções do sistema linfático é a de produzir e lançar também na corrente sanguínea os linfócitos-T, T-citotóxico, T-supressores, linfócitos-B e NK, que estão diretamente interligados na reação de produção das imunoglobulinas que, por sua vez, se encaminharão para locais específicos, atuando de diferentes formas. Caso o caminho determinado das imunoglobulinas seja a superfície celular, sua função será a de receptor; no entanto, a rota pode ser a corrente sanguínea ou os tecidos onde atuará como anticorpo.
As reações alérgicas causadas pelo Mecanismo de Hipersensibilidade do Tipo I são as mediadas pela Imunoglobulina IgE, as quais são produzidas quando expostas ao alérgeno. São caracterizadas como reações imediatas ou diretas, que correspondem às manifestações clínicas mais precoces, sendo minutos após ou até 08 horas depois do contato ao suposto antígeno, ficando mais fácil associação dos sintomas ao alérgeno que o provocou.
Na ocorrência de alergias alimentares é fundamental a presença de anticorpos IgE. A produção de anticorpos inicia-se quando as células apresentadoras dos antígenos se acoplam aos alérgenos, onde o antígeno é processado e exposto aos linfócitos T auxiliares (TH2), que, através da liberação de citocinas específicas, ativam os linfócitos B que são responsáveis pela produção de IgE. Após a proliferação em massa de IgE ligam-se as células específicas, como mastócitos e basófilos, estabelecendo um estado de sensibilização. A exibição posterior aos mesmos alérgenos ocasiona ligações cruzadas de IgE (mastócitos, basófilos e epítopos) aumentando o fluxo de cálcio intracelular e a liberação de mediadores pré-formados (histamina, proteases) e neoformados (leucotrienos, prosglandinas). Estes mediadores são os responsáveis por caracterizar as alterações fisiológicas e anatômicas que caracterizam as alergias alimentares.
Essa cascata de eventos descrita anteriormente desencadeia o aumento da permeabilidade vascular, ativação do endotélio, contração do músculo liso, constrição das vias aéreas, secreção de muco, atração de leucócitos circulantes ao local da ativação dos mastócitos, produção e ativação de eosinófilos e plaquetas, sendo estes os efeitos característicos da reação alérgica. As manifestações tardias são identificadas como mecanismo de hipersensibilidade tipo III ou celular, podendo aparecer entre 2 horas a 3 dias após o primeiro contato com o alérgeno.
 As reações de hipersensibilidade do tipo III como alergia escondida, são mediadas principalmente por IgG e também o IgM. Neste processo pode coexistir liberação de anticorpos IgE e IgM, liberação de histaminas (em pequenas quantidades), formação de imunocomplexos, no qual este conjunto de fatores tornam as reações do tipo III como não imediata. 
A liberação gradativa de histaminas e formação de imunocomplexos nesta ocasião são as responsáveis pela reação tardia, sendo que o alérgeno responsável foi ingerido mais de uma vez, para desencadear as reações fisiológicas. Esse conjunto de reações pode produzir danos celulares, sendo pouco compreendidas e confundidas com outros sintomas clínicos, desencadeando sintomatologias físicas, mentais e emocionais que variam em tempo, intensidade e gravidade, mesmo quando proporcionadas por um mesmo alérgeno, pois os fatores que determinam os sintomas são somatórios. Devido à grande variação de sintomas, é muito difícil o diagnóstico clínico, sendo muitas vezes tratadas de maneira incorreta por apresentarem sintomas, semelhantes ou idênticos a outras patologias. 
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas característicos partem da hipersensibilidade gastrintestinal imediata após a ingestão do alérgeno, podendo gerar náuseas, vômitos, dores abdominais e diarreia, ocorrendo déficit no ganho de peso e desnutrição, decorrente também da má absorção intestinal ou perda da energia dos alimentos eliminados nos vômitos e regurgitações. Em alguns pacientes ocorre urticária, prurido, angiodema, broncoespasmo, alergia oral, esofagite eosinofílica, refluxo-gastresofágico, cólicas, gastroenteropatia eosinofílica, enteropatia, enterocolite, colite alérgica, constipação intestinal crônica, manifestações cutâneas e respiratórias. 
No primeiro ano de idade é comum que crianças apresentem patologias como APLV e refluxo gastresofágico (RGE), sendo muitas vezes doenças interligadas. Os sintomas como baixo peso e desnutrição, vômitos, hematêmese, constipação intestinal com dores, diarreia crônica com má absorção e sangramento retal podem resultar de RGE secundário à gastrite por APLV, sendo uma expressão não muito comum desta patologia. 
Diagnóstico
A sintomatologia de APLV é variável, acarretando assim grandes dificuldades de ser diagnosticada precisamente. A dieta de exclusão provocação sempre foi um método utilizado para determinar a APLV, contudo ocorre um predomínio de sintomas gastrointestinais e reações na pele gerando assim confusões no momento da caracterização. Todavia, quando é associadaesta dieta com os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata, obtém-se um diagnóstico mais exato. Porém, não se indica apenas a utilização dos testes cutâneos para ter um diagnóstico; é preciso a junção de vários resultados.
O diagnóstico baseia-se na história clínica, exame físico, dieta de eliminação e prova de provocação oral (PPO). Deve colocar-se a suspeita de APLV na presença de um ou mais sintomas sugestivos (particularmente se persistentes e a envolver vários sistemas) e/ou ausência de resposta adequada ao tratamento prévio para dermatite atópica, DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) ou sintomas GI crônicos.
Existem testes subsidiários, como biópsias de esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso como coadjuvantes na detecção da doença. A magnitude das manifestações clínicas da alergia é muito extensa a sua confirmação é muito trabalhosa. 
Para alguns autores os testes para detectar alergia alimentar devem ser baseados ou mediada por IgE, sendo estes para a determinação de IgE específica através do teste in vitro – testes cutâneos de hipersensibilidade imediata e IgE sérica específica, quantificação da liberação de histamina por basófilos e por último e mais fidedigno o desencadeamento oral. Este último se baseia em oferta de alimentos e/ ou placebo através de supervisionamento médico com doses crescentes e intervalos regulares, analisando assim as possíveis reações clínicas. 
O desencadeamento oral pode ser classificado como: aberto, em que o médico e o paciente estarão cientes; o simples-cego, o médico saberá o que o paciente esta ingerindo, e por fim o duplo-cego, que será realizado por placebo controlado, na qual nem o paciente e nem o médico saberão o que está sendo ingerido, o duplo-cego é considerado como padrão ouro para diagnosticar APLV; porém, a sua utilização para clínica diária é muito cara, além de requerer tempo pode ocasionar reações graves.
Conforme já citado, o diagnóstico de alergia é muito amplo e, dentre eles, encontramos o radioallergosorbent test (RAST), que é utilizado para determinar o nível total de IgE específica, sendo quantificada e contada pela repercussão da radioatividade. Existe também o Phadiatop®, que atualmente tem sido um teste in vitro amplamente empregado nos diagnósticos de alergias por ser um teste simples e por ter a capacidade de detectar a presença de IgE específica como o RAST. 
Os testes realizados para detecção de IgE total são vantajosos para a diferenciação entre alergias alimentares ou respiratórias, dado o fato da correla- ção existente das reações de IgE. Essa quantificação de IgE pode ser realizada a partir de testes cruzados entre Phadiotop®, sendo este teste de rastreio para pesquisa de anticorpos IgE específicos para misturas de alergênicos inalantes, e Fx5E, que é o teste de rastreio para pesquisa de anticorpos IgE específicos para misturas de alergênicos alimentares. Ambos os testes são realizados a partir da coleta sanguínea do paciente.
Terapia Nutricional
Nesta fase é muito importante que a conduta nutricional não vise apenas a curar a patologia, mas, sim, levar o conhecimento ao paciente para que ele entenda e saiba distinguir os alimentos alergênicos que desenvolvem os sintomas. A dietoterapia na alergia à proteína do leite de vaca se baseia essencialmente na exclusão do leite e seus derivados.
A eliminação bem sucedida de alimentos requer a leitura cuidadosa dos rótulos. Deve ser explicado que em rótulos de alimentos processados termos como “caseína”, “soro lácteo” entre outros, significam a presença de PLV. Os alimentos que contêm lactose geralmente são seguros para o consumo, desde que não contenham outros componentes do LV.
Quando ocorre a eliminação total dos alimentos alérgenos, preserva-se a função de barreira do intestino, evitando que se desencadeiem distúrbios pela resposta imunológica causada pela proteína do leite de vaca, tornando, assim, o paciente assintomático. A maioria das crianças, quando amamentadas até os dois primeiros anos de vida, sem a ingestão de leite de vaca apresenta tolerância alimentar a ele, fato este que pode ser constatado após os três anos de vida. Já os lactentes que tiveram o contato antes deste tempo previsto, podem reintroduzir em alguns casos os alimentos alergênicos como o leite de vaca e seus derivados. Por isso, depois do tratamento de seis a doze meses de exclusão, o organismo pode tornar-se assintomático, por criar as defesas necessárias. 
A reintrodução alimentar requer cuidados, como a realização de um novo teste de desencadeamento, para verificar se ainda existe intolerância ou resposta imunológica. Caso não haja, deve ser procedida cuidadosamente através de intervalos semanais. A terapêutica nutricional da APLV é um grande desafio aos profissionais da área da saúde por ser diretamente ligada à retirada de um alimento e seus derivados do cardápio diário. A escolha da substituição do leite de vaca pode ser feito por alimentos à base de soja e os hidrolisados proteicos, desde que o paciente/lactente apresente apenas APLV. 
A adequação alimentar deve ser avaliada cuidadosamente, considerando as necessidades nutricionais para a faixa etária e a aceitação pelo paciente e seus familiares; a ingestão de cálcio, quando não é obtida pela dieta, deve ser efetuada por suplementação com o devido acompanhamento, para que assim o fator de crescimento não seja atingido.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação do estado nutricional é a utilização de procedimentos diagnósticos que permitam identificar a situação nutricional de um indivíduo ou de uma população tornando possível que se identifique grupos de riscos e intervenções não apenas quanto aos efeitos, mas também ao das causas (RIBAS, 1999).
O estado nutricional infantil é obtido pela analise das informações obtidas de dados bioquímicos, antropométricos, clínicos e pelo consumo alimentar podendo afetar o estado de saúde da criança.
7.1 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Os índices mais utilizados na avaliação nutricional de uma criança são estatura, peso e IMC relacionados com a idade e o sexo. Essas medidas formam os seguintes índices específicos para cada gênero para crianças de 5 a 10 anos: Peso por idade, IMC por idade e Estatura por idade (WHO, 2007). Esses índices quando fora do padrão da curva nutricional permitem a detecção de algum problema nutricional. 
Foram utilizados para a avaliação antropométrica da paciente A.C.C.R, o peso por idade, IMC por idade e Estatura por idade. Para os indicadores antropométricos, foi utilizado o parâmetro escore-Z. 
Para crianças de 5 a 10 anos (Referência; OMS, 2007)
Estatura para Idade
	Valores Críticos
	Diagnóstico Nutricional
	Percentil 0,1 < Escore – z
	< Escore – z -3
	Muito baixa estatura para a idade
	≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3 ≥ Escore
	≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2
	Baixa estatura para a idade
	≥ Percentil 3 ≥ Escore
	≥ Escore-z -2
	Estatura adequada para a idade
Peso para Idade
	Valores Críticos
	Diagnóstico Nutricional
	< Percentil 0,1 < Escore – z
	< Escore – z – 3
	Muito baixo peso para a idade
	≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3 
	≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2
	Baixo peso para a idade
	≥ Percentil 3 e ≤ Percentil 97 
	≥ Escore-z -2 e ≤ Escore-z +2
	Peso adequado para a idade
	> Percentil 97 
	> Escore-z +2
	Peso elevado para a idade*
*Observação: Este não é o índice antropométrico mais recomendado para a avaliação do excesso de peso entre crianças. Avalie esta situação para interpretação dos índices de peso para estatura ou IMC para idade.
IMC para idade
	Valores Críticos 
	Diagnóstico Nutricional
	< Percentil 0,1
	< Escore – z -3
	Magreza acentuada
	≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3
	≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2
	Magreza
	≥ Percentil 3 e ≤ Percentil 85
	≥ Escore-z -2 e ≤ Escore-z +1
	Eutrofia
	> Percentil 85 e ≤ Percentil 97
	> Escore-z +1 e ≤ Escore-z +2
	sobrepeso
	> Percentil 97 e ≤ Percentil 99,9
	≥ Escore-z +2 e ≤ escore-z+3
	Obesidade
	> Percentil 99,9
	> Escore-z +3
	Obesidade grave
OBS: Não tem os parâmetros de peso para estatura na referência da OMS (2007)
RESULTADO
	PESO/IDADE
	+1 e +2
	Peso elevado para a idade
	ESTATURA/IDADE
	+2 e +3
	Estatura adequada para a idade
	IMC/IDADE
	+2 e +3
	Obesidade
Que a paciente se encontra com o peso elevado para idade, estatura adequada e obesidade de acordo com seu IMC por idade.
7.2 NECESSIDADES ENERGETICAS
O cálculo de necessidade energética utilizado foi o GET de manutenção de peso para meninas de 3-18 com Sobrepeso e em risco de ficarem sobrepeso (IMC>Percentil 85 para sobrepeso). DRI (IOF, 2002; 2005)
Fórmula:
GET= 389 – 41,2 x idade (anos) + AF x (15 x peso [kg] + 701,6 x estatura [m]).
GET= 389 – 41,2 x 8 + 1,0 x (15 x 31 + 701,6 x 1,40)
GET= 389 – 329,6 + 1,0 x 465 + 982,24
GET= 59,4 + 465 + 982,24
GET= 1.506,64
Foi utilizado o coeficiente de atividade física (AF): 1,0 (sedentária)
Peso utilizado: 31kg/m² (peso ideal de acordo com o escore – z)
8. FUNDAMENTAÇÃO DIETOTERÁPICA E RECOMENDAÇÕES ESPECIFICAS
Dietoterapia é o manejo terapêutico dos alimentos, cujo objetivo é produzir um balanço negativo de energia para reduzir o peso e melhorar a composição corporal. Uma dieta equilibrada e rica em alimentos saudáveis é essencial para levar a vida em plena harmonia. Porém, por vezes não conseguimos distinguir os alimentos mais saudáveis daqueles que são mais prejudiciais à nossa saúde. A alimentação completa é aquela onde ingerimos uma porção de cada tipo de alimento, de preferência um prato bem colorido e diversificado é o ideal. Deste modo, nas refeições devem-se incluir alimentos variados, como carnes, verduras, legumes e cereais apresentado na figura.
	GRUPOS DE ALIMENTOS
	PIRÂMIDE ALIMENTAR
	BRASILEIRA (PORÇÔES)
	CONSUMO
	DIÁRIO
	PORÇÕES
	Grupo dos cereais, pães,
	tubérculos e raízes
	5 – 9 Porções 5 porções
	Grupo de frutas 3 – 5 Porções 4 porções
	Grupo de verduras e legumes 4 – 5 porções 3 porções
	Grupo de leguminosas 1 porção 1 porção
	Grupo de iogurte, queijo, leite e
	produtos lácteos
	3 porções 3 porções
	Grupo de carnes e ovos 1 – 2 porções 1 porção
	Grupo de óleos e gorduras 1 – 2 porções 1 porção
	Grupo de açúcares e doces 1 – 2 porções 1 porção
Fonte: Piramide alimentar adaptada
. ESPECIFICOS DIETOTERÁPICOS NAS DISLIPIDEMIAS
Recomendação nutricional para pacientes dislipidêmicos
	Nutrientes
	Ingestão recomendada
	Gordura total
	20-35% das calorias totais
	Ácidos graxos saturados 
	≤ 7% das calorias totais
	Ácidos graxos poli-insaturados 
	≤ 10% das calorias totais
	Ácidos graxos monoinsaturados 
	≤ 20% das calorias totais
	Carboidratos
	50-60% das calorias totais
	Proteínas
	15% das calorias totais
	Colesterol
	≤ 200 mg por dia
	Fibras
	20-30 g por dia
	Calorias
	Ajustado ao peso desejável
Recomendações dietéticas para o tratamento das hipercolesterolemias
•Ácidos graxos polinsaturados:
Promovem redução dos triglicérides plasmáticos pela diminuição da síntese hepática de VLDL,
Podem ainda exercer outros efeitos cardiovasculares, como redução da viscosidade do sangue, maior relaxamento do endotélio e também efeitos antiarrítmico. (Arquivos Brasileiros de Cardiologia -Volume 88, Suplemento I, Abril 2007).
ÔMEGA-6 (ÁC. LINOLÉICO)
•Grande quantidade, possuem maior capacidade de induzir estresse oxidativo e inflamatório.
•Fontes alimentares são os óleos vegetais de soja, milho, e girassol.
ÔMEGA-3 (ÁC. LINOLÊNICO)
• Essencial ao ser humano, presente nos vegetais.
• EPA e DHA: peixes de água muito frias e profundas.
• Reduzem níveis de TGL por inibir a síntese e secreção de VLDL.
• São encontrados nos vegetais •(soja, canola e linhaça) e em peixes de águas frias (cavala, sardinha, salmão, arenque).
• Ácidos graxos Monoinsaturados:
 ÔMEGA-9 (ÁC. OLÉICO)
• Suas principais fontes dietéticas são o óleo de oliva, óleo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amêndoas).
• Redução do colesterol total e do LDL, efeito antitrombótico e inibição da agregação plaquetária.
• Dieta do mediterrâneo (azeite de oliva): redução de TGL plasmáticos. (IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007)
• Ácidos Graxos Saturados
Para diminuir o consumo de ácidos graxos saturados aconselha – se a redução da ingestão de gordura animal (carnes gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de alguns óleos vegetais, como os de dendê.
• Fibras
A recomendação de ingestão de fibra alimentar total para adultos é de 20 a 30g/dia, 5ª 10g destas devendo ser solúveis, como medida adicional para a redução do colesterol.
• Fitosteróis
Os fitosteróis desempenham funções estruturais análogas do colesterol. A ingestãode 3 a 4g/dia de fitosteróis pode ser utilizada com o adjuvante ao tratamento hipolipemiante (redução de LDL). (IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007).
•Antioxidantes
Os antioxidantes, dentre eles os flavonóides, presentes na dieta podem inibir a oxidação das LDL, diminuindo sua aterogenicidade e, conseqüentemente, o risco de doença arterial coronária .Os flavonóides são antioxidantes polifenólicos encontrados nos alimentos, principalmente nas verduras, frutas (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba), grãos, sementes, castanhas, condimentos e ervas e também em bebidas como vinho, suco de uva e chá.
9. ANAMNESE ALIMENTAR
CARDÁPIO HABITUAL
Tabela - Alimentação habitual
	Refeição 
	Alimentos 
	Medida caseira 
	 Qt (g/ml)
	
Desjejum
	
Leite com nescau
Pão francês
Ovo mexido
Requeijão
	
1 copo pequeno
1 unidade
1 unidade
Média quantidade
	
165
50
50
22
	
Colação
	
Biscoito de leite (maisena)
Suco de fruta (natural)
	
5 unidades
1 copo pequeno
	
25
165
	
Almoço
	
Arroz cozido
Frango cozido (peito e coxa)
Feijão carioca
Alface
Tomate
Cebola
Azeite
	
6 colheres de sopa
2 unidades
1 concha pequena
1 folha grande
1 fatia 
1 fatia
1 colher de sopa
	
150
235
40
15
15
4
8
	
Lanche da Tarde
	
Leite com nescau
Pão francês
Ovo mexido
Requeijão
	
1 copo pequeno
1 unidade
1 unidade
Média quantidade
	
165
50
50
22
	
Jantar
	
Sopa (carne e legumes)
Suco de laranja (natural)
	
1 prato fundo
1 copo pequeno
	
520
165
Dados fornecidos pela paciente A.C.C.R
Valor Energético total da dieta habitual: 1933 Kcal/dia
Necessidades/Recomendações de Energia: 1.506,64 kcal
Comparação e porcentagens de adequação do cardápio apresentado pela paciente e as
Recomendações EER (IOF, 2002; 2005)
	
Macronutrientes
	
Recomendações
	
Kcal
	
Gramas
	
% de adequação
	
Proteína
	
10 – 15%
	
458
	
114,50
	
23,69%
	
Carboidrato
	
55 – 65%
	
911,44
	
227,86
	
47,15%
	
Lipídeo
	
25 – 35%
	
563,22
	
62,58
	
29%
ÁCIDOS GRAXOS ENCONTRADO
	Ácidos graxos
	Recomendações
	Gramas
	Kcal
	% de
adequação
	Classificação
	
Monoinsaturado
	
<20%
	
23,39
	
210,51
	
11%
	
Inadequado
	
Poliinsaturado
	
<10%
	
10,47
	
94,23
	
5%
	
Inadequado
	
Saturado
	
<7%
	
20,05
	
180
	
9%
	
Inadequado
QUADRO DE FIBRAS E COLESTEROL ENCONTRADO
	Micronutrientes
	Recomendações
	Encontrado
	Classificação
	
Fibra (g)
	
20 – 30
	
15,52
	
Inadequado
	
Colesterol (mg)
	
< 200
	
879,08
	
Inadequado
Comparação e porcentagens de adequação dos micronutrientes apresentado pela paciente. Recomendações da DRI. (Criança de 4 – 8 anos)
	Micronutrientes
	Quantidade
	Recomendação
	Classificação
	
Cálcio
	
469,18
	
800 – 2,5Inadequado
	Ferro
	10,73
	10 - 40
	Adequado*
	Sódio
	3100,50
	1,2 – 1,9
	Inadequado
	Fósforo
	1484,96
	500 – 3,0
	Adequado*
	Potássio
	2427,02
	3,8 - ND
	Inadequado
	Zinco
	12,89
	5 - 12
	Inadequado
	Vitamina A
	311,86
	400 - 900
	Inadequado
	Vitamina C
	134,0916
	25 - 650 
	Adequado*
	Vitamina E
	1,02
	7 - 300 
	Inadequado
	Vitamina D
	0,23
	5 - 50 
	Inadequado
	Tiamina (B1)
	1,44
	0,6 - ND
	Adequado*
	Riboflavina (B2)
	2,30
	0,6 - ND
	Adequado*
	Piridoxina (B6)
	1,67
	0,6 - 40
	Inadequado
	Niacina (B3)
	31,36
	8 - 15
	Inadequado
	Cobalamina (B12)
	0,28
	12 - ND
	Inadequado
Avaliação da Freqüência do Consumo de Alimentos 
(Anáise crítica do recordatório)
A freqüência do consumo alimentar da paciente encontra-se de forma inadequada, com as quantidades de micronutrientes como vitaminas e minerais abaixo do valor de referência, com alto consumo de proteína, baixo consumo de carboidratos complexos, deixando de favorecer um aporte de fibras desses macronutrientes, auto consumo de colesterol, associando ao consumo freqüente de ovo e frango cozido na qual a paciente relatou, e sua ingestão de gordura poliinsaturada inadequada e seu baixo consumo de água diário. 
10. INTERAÇÕES DROGA X NUTRIENTES
Que a paciente não usa nenhum medicamento, mas que foi recomendado pelos profissionais de nutrição à consumir 1 cápsula por dia de ÔMEGA-3 kids. Portanto não há interferência na absorção do ômega-3, contribuindo um melhor aproveitamento do nutriente.
11. CONDUTA NUTRICIONAL
CARDÁPIO PLANEJADO
Tabela - Alimentação planejado
	Refeição 
	Alimentos 
	Medida caseira 
	 Qt (g/ml)
	
Desjejum
	
Vitamina de banana c/ aveia
Açúcar
Pão francês
	
1 copo pequeno
1 colher de sopa
1 unidade
	
90
18
50
	
Colação
	
Iogurte natural desnatado
Castanha de caju
	
1 unidade
5 unidades
	
90
12,5
	
Almoço
	
Arroz integral cozido
Salmão grelhado 
Feijão carioca
Alface
Tomate
Cebola
Azeite
Beterraba ralada
Cenoura ralada
	
5 colheres de sopa
1 unidade
1 concha pequena
1 folha grande
1 fatia 
1 fatia
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
	
150
100
65
15
15
4
8
16
12
	
Lanche da Tarde
	
Vitamina de abacate
Açúcar
Farinha de aveia
	
1 copo pequeno
1 colher de sopa
1 colher de sopa
	
165
18
13,6
	
Jantar
	
Canja 
	
1 concha média 
	
130
	Ceia
	 Maçã (fruta)
	1 unidade
	230
Necessidades/Recomendações de Energia: 1.506,64 kcal
Comparação e porcentagens de adequação do cardápio planejado para a paciente e as
Recomendações EER (IOF, 2002; 2005)
	
Macronutrientes
	
Recomendações
	
Kcal
	
Gramas
	
% de adequação
	
Proteína
	
10 – 15%
	
226,68
	
56,67
	
15%
	
Carboidrato
	
55 – 65%
	
916,96
	
229,24
	
59%
	
Lipídeo
	
25 – 35%
	
400,50
	
44,50
	
26%
ÁCIDOS GRAXOS ENCONTRADO
	Ácidos graxos
	Recomendações
	Gramas
	Kcal
	% de
adequação
	Classificação
	
Monoinsaturado
	
<20%
	
19,37
	
174,33
	
11%
	
Inadequado
	
Poliinsaturado
	
<10%
	
9,51
	
85,59
	
6%
	
Inadequado
	
Saturado
	
<7%
	
11,74
	
105,66
	
7%
	
Adequado
QUADRO DE FIBRAS E COLESTEROL ENCONTRADO
	Micronutrientes
	Recomendações
	Encontrado
	Classificação
	
Fibra (g)
	
20 – 30
	
20,90
	
Adequado
	
Colesterol (mg)
	
< 200
	
97,12
	
Adequado
Comparação e porcentagens de adequação dos micronutrientes apresentado pela paciente. Recomendações da DRI. (Criança de 4 – 8 anos)
	Micronutrientes
	Quantidade
	Recomendação
	Classificação
	
Cálcio
	
443,32
	
800 – 2,5
	
Inadequado
	
Ferro
	
42,25
	
10 - 40
	
Adequado*
	
Sódio
	
1005,17
	
1,2 – 1,9
	
Inadequado
	
Fósforo
	
1119,22
	
500 – 3,0
	
Adequado*
	
Potássio
	
2.299,82
	
3,8 - ND
	
Inadequado
	
Zinco
	
5,47
	
5 - 12
	
Adequado
	
Vitamina A
	
155,20
	
400 - 900
	
Inadequado
	
Vitamina C
	
78,31
	
25 - 650 
	
Adequado*
	
Vitamina E
	
1,86
	
7 - 300 
	
Inadequado
	
Vitamina D
	
1,73
	
5 - 50 
	
Inadequado
	
Tiamina (B1)
	
0,97
	
0,6 - ND
	
Adequado*
	
Riboflavina (B2)
	
1,04
	
0,6 - ND
	
Adequado*
	
Piridoxina (B6)
	
0,93
	
0,6 - 40
	
Adequado*
	
Niacina (B3)
	
9,94
	
8 - 15
	
Adequado
	
Cobalamina (B12)
	
0,79
	
12 - ND
	
Inadequado
Objetivos dietoterápicos para cada patologia
• Aumentar o consumo de ÔMEGA-6 e ÔMEGA-3. 
• Aumentar o consumo de fibras. 
• Reduzir o consumo de alimentos ricos em colesterol, gordura saturada e trans. 
•Reduzir valores de colesterol total, LDL-colesterol e aumentar o HDL.
•Controlar fatores da dieta de risco cardiovasculares doenças associadas.
•Adequar o estado nutricional.
•Promover educação alimentar.
(Análise crítica do cardápio planejado)
Foi feita a dieta planejada com a realização da adequação dos macronutrientes, com quantidades recomendáveis de fibras e colesterol, diferente do que acontecia, a paciente em questão, fazia um uso exagerado de alimentos ricos em colesterol, o que na verdade não é saudável para o corpo humano pelo fato em excesso e pôr longos períodos chega a ser prejudicial. Em relação aos micronutrientes, não foi possível adequadar, pois a paciente tem algumas restrições alimentares.
12. PLANO TERAPÊUTICO SINGULAR
	Ação
	Responsável
	Período
	Manter acompanhamento no ambulatório de nutrição
	Unidade de Atendimento Primário da Saúde (UAPS)
	
Mínimo 6 meses
13. REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Vieira MC, Morais MB, Spolidoro JVN, et al. A survey on clinical presentation and nutritional status of infants with suspected cow’ milk allergy. BMC Pediatr. 2010;10:25. doi:10.1186/1471-2431-10-25.
ANEXOS
60
Saudável
Mãe materno
65
Saudavel
Pai maternop
62
 
Diabetica
Mãe
paternoo
68
Hipertensão nNNndedeNaddesDesconheceHipertensãomaemaeDiDiabete 
 papater
Pai paterno
36
 Saudável
Pai
34
 Saudável
Mãe
8
Saudavel
Filho 
8
dislipidemia
Filha
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