Alergia a proteína do leite de vaca em crianças repercussão da dieta de exclusão e dieta substitutiva sobre o estado nutricional

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PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2008;30(2):100-106
 Revisões e Ensaios
Alergia a proteína do leite de vaca em crianças: Alergia a proteína do leite de vaca em crianças: 
repercussão da dieta de exclusão e dieta repercussão da dieta de exclusão e dieta 
substitutiva sobre o estado nutricional.substitutiva sobre o estado nutricional.
“Cow’s milk protein allergy in children: repercussion of the 
exclusion diet and replacement diet on the nutritional status”
“Alergia a la proteína de la leche de vaca en niños y niñas: 
repercusión de la dieta de exclusión y dieta de sustitución en el 
estado nutricional”
Patrícia Brazil Pereira1, Cristiane Pereira da Silva2 
1Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal de Pernambuco/Hospital das Clínicas - PE (HC/UFPE), 
Mestranda em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco
2Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco, Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade 
Federal de Pernambuco/Hospital das Clínicas - PE (HC/UFPE)
Resumo
Objetivo: identifi car as repercussões nutricio-
nais mais freqüentes em crianças com alergia à 
proteína do leite de vaca. Fontes pesquisadas: ar-
tigos, livros, teses, “sites” governamentais e cien-
tífi cos. Síntese dos dados: Crianças com alergia à 
proteína do leite de vaca, em dieta de exclusão, 
podem ter o estado nutricional comprometido, 
principalmente nas formas não IgE mediadas, 
com comprometimento da permeabilidade intes-
tinal, ou nas formas IgE mediadas, em tratamento 
com fórmulas inadequadas. A ingestão alimentar 
insufi ciente pode infl uenciar a condição nutri-
cional dessas crianças, mas alguns trabalhos não 
encontraram associação entre estado nutricional 
e consumo alimentar. Conclusões: No tratamen-
to da alergia à proteína do leite de vaca, deve ser 
realizada uma dieta de exclusão adequada, com 
monitoramento da ingestão alimentar de forma 
qualitativa e quantitativa, além de avaliação re-
gular do crescimento e desenvolvimento dessas 
crianças, para que se possa intervir de forma pre-
coce nessas alterações. 
Descritores: Hipersensibilidade a leite. Estado 
nutricional. Dieta. Criança.
Abstract
Objective: To acknowledge the most frequent 
consequences to nutritional status of children with 
cow milk protein allergy (CMPA). Sources of re-
search: Reported papers, books, theses, and both 
governmental and scientifi c web pages. Data syn-
thesis: Children with CMPA submitted to exclu-
sion of diet components have their nutritional state 
jeopardized, namely in those with IgE-mediated 
variants, either with intestinal permeability im-
pairment, or under treatment with unsuitable for-
mulas. Poor food intake can interfere with nutri-
tional status, despite some studies that have failed 
to fi nd the association of nutritional status and food 
consume. Conclusions: Wise exclusion of diet com-
ponents should be undertaken in the treatment of 
CMPA children, with surveillance of both the qual-
ity and amount of food intake, to anticipate actions 
in growth and development disturbances through 
close evaluation of these children. 
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ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS NA APLV
Keywords: Milk hypersensitivity.Nutritional status. 
Diet. Child.
Resumen
Objetivo: identifi car las repercusiones nutricio-
nales más frecuentes en niños y niñas con alergia a 
la proteína de la leche de vaca. Fuentes investiga-
das: artículos, libros, tesis, “sites” governamentales 
y científi cos. Síntesis de los dados: El estado nutri-
cional de niños y niñas con alergia a la proteína de 
la leche de vaca e en tratamiento con dieta de exclu-
sión, generalmente se encuentra comprometido. La 
ingestión alimentar insufi ciente puede infl uenciar la 
condición nutricional de estos niños y niñas, pero 
algunos trabajos no encontraron asociación entre 
estado nutricional y consumo alimentar. Conclu-
siones: En el tratamiento de la alergia a la proteína 
de la leche de vaca, debe ser realizada una dieta de 
exclusión adecuada, con monitoramiento de la in-
gestión alimentar de forma cualitativa y cuantitati-
va – además de evaluar regularmente el crecimiento 
y desarrollo de estos niños y niñas, para que se pue-
da intervenir de forma precoz en esas alteraciones.
Palabras clave: Hipersensibilidad a la leche. Estado 
nutricional. Dieta. Niño.
Introdução
Denomina-se alergia alimentar toda reação 
adversa dirigida ao componente protéico do ali-
mento e que envolve mecanismo imunológico1. 
A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) 
ocorre principalmente nos três primeiros anos de 
vida2. Em países desenvolvidos, a alergia à prote-
ína do leite de vaca (APLV) afeta entre 2% e 7,5% 
das crianças, especialmente nos primeiros meses 
de vida3. Em recente inquérito epidemiológico, 
realizado em consultórios de gastroenterologis-
tas pediátricos das regiões sul e sudeste do Brasil, 
7,4% de 9.478 crianças apresentaram suspeita de 
alergia alimentar, relacionada ao leite de vaca em 
77% dos casos. Neste estudo, a incidência e a pre-
valência da suspeita de APLV, calculadas através 
dos diagnósticos relatados pelos médicos entre-
vistados, foram, respectivamente, 2.2% e 5.7%, 
embora não se conheçam os métodos de diagnós-
tico aplicados em cada caso4.
O mecanismo fi siopatológico pelo qual se de-
senvolve a alergia alimentar envolve, além dos 
antígenos (proteínas de peso molecular entre 
10 e 70 kDa), processos de fundamental impor-
tância, como a permeabilidade da barreira do 
trato gastrointestinal e a predisposição genética 
individual5. A imaturidade fi siológica do apare-
lho digestório, inerente aos dois primeiros anos 
de vida e o sistema imunológico também ima-
turo nessa faixa etária, são fatores importantes 
para que o desenvolvimento da APLV na infân-
cia se estabeleça.3,5.
O diagnóstico da APLV deve ser realizado 
de forma criteriosa, já que seu tratamento se 
baseia na exclusão completa de leite de vaca e 
derivados da dieta, ou seja, importantes fontes 
de nutrientes, como o cálcio6. A eliminação do 
leite de vaca sem substituição adequada pode 
prejudicar o crescimento normal e a qualidade 
nutricional da alimentação, com possibilidade 
de repercussões clínicas, razão pela qual se res-
salta a importância da avaliação continuada, não 
só da ingestão alimentar mas também do estado 
nutricional das crianças, durante todo o período 
de dieta de exclusão6,7.
A terapêutica de exclusão da proteína do leite 
de vaca requer atenção quanto à introdução de 
uma dieta de substituição adequada, que atenda 
as necessidades nutricionais das crianças e assim 
permita seu crescimento e desenvolvimento nor-
mal8,9. Uma dieta de exclusão inadequada pode 
ocasionar alterações nutricionais, como défi cit de 
crescimento e desnutrição energético-protéica5.
Objetivo 
Relatar através de revisão da literatura, as re-
percussões nutricionais mais freqüentes em crian-
ças com alergia à proteína do leite de vaca, a fi m 
de planejar uma conduta dietoterápica adequada 
no intuito de minimizar essas alterações.
Material e métodos
A pesquisa foi realizada através de uma busca 
sistemática da literatura por meio de teses, “sites” 
governamentais e científi cos e de consulta aos in-
dexadores de pesquisa nas bases de dados eletrô-
nicos MedLine, SciELO e Lilacs. O levantamento 
foi realizado com os seguintes descritores: crian-
ças e alergia ao leite de vaca e estado nutricional 
e dieta. Foram defi nidos como critérios de inclu-
são: artigos de revisão, artigos originais e artigos 
experimentais de língua portuguesa, espanhola 
ou inglesa, realizados com seres humanos na fase 
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pediátrica, publicados no período de 1993 a 2007 
em periódicos especializados indexados nas ba-
ses de dados consultadas. 
Resultados
Repercussões da APLV no estado nutricional
A eliminação de alimentos importantesna 
dieta, como o leite, pode afetar o estado nutricio-
nal do paciente alérgico, se não forem atendidas 
as recomendações nutricionais estabelecidas para 
a idade e sexo10.
Má absorção intestinal, perda de nutrientes 
nas regurgitações e nos vômitos, anorexia, per-
da sanguínea na colite alérgica, perda protéica 
na gastroenteropatia eosinofílica, são manifesta-
ções que podem estar presentes em crianças com 
APLV. Essas manifestações associadas ou não a 
uma dieta de exclusão inadequada podem ocasio-
nar alterações nutricionais, assim como défi cit de 
crescimento e desnutrição energético-protéica3,5.
A gastrite hemorrágica decorrente da APLV 
é um diagnóstico incomum, mas o paciente de-
senvolve desnutrição protéico-calórica grave e 
anemia caso o tratamento correto não tenha sido 
iniciado. Dois casos foram descritos de lactentes 
com gastrite hemorrágica devido a APLV, e ambos 
apresentaram hematêmese, vômitos e desnutrição 
protéico-calórica (Peso/idade e Estatura/idade < -
2DP). Os valores encontrados de hemoglobina fo-
ram de 10.2 g/dL e de 6.2 g/d respectivamente11. 
Os pacientes com colite alérgica têm acometi-
mento do intestino grosso com pouca repercus-
são ao estado nutricional, e são lactentes com 
aspecto saudável. Em uma série de 20 lactentes 
menores de 6 meses, com quadro de colite alér-
gica e manifestação de enterorragia decorrente da 
APLV, seu estado nutricional foi avaliado e mos-
trou-se que 70% dos pacientes eram eutrofi cos e 
30% apresentam desnutrição de grau I, segundo 
os critérios de Gómez. A média de hemoglobina 
foi de 10.2 g/dL +/- 0.8 (8.1g/dL, 11.7 g/dL) e a 
de hematócrito 34% +/- 2.8 (25%, 37%)12. Ou-
tro estudo encontrou resultados semelhantes em 
lactentes menores que 9 meses de idade e por-
tadores de colite alérgica por APLV associada a 
enterorragia13. 
Constipação intestinal pode ser uma manifes-
tação de alergia alimentar, possivelmente devido 
à dor da evacuação associada à infl amação do 
reto14. Pesquisa recente constatou que crianças 
com constipação associada à APLV apresentavam 
escores Z de peso/idade, peso/estatura e estatura/
idade inferiores aos de crianças com constipação 
nas quais a suspeita de APLV não se confi rmou 
após realização de dieta de exclusão e desencade-
amento15. . Este grupo com constipação e APLV 
confi rmada se reveste de um interesse especial 
por não apresentar sintomas como vômitos, diar-
réia ou evidência de má absorção intestinal, que 
poderiam explicar o défi cit pondero-estatural6.
Com relação à exclusão do leite de vaca da 
dieta, um trabalho comparou o estado nutri-
cional de 26 crianças, com média de idade de 
19,1 meses, que recebiam dieta isenta de leite de 
vaca e derivados, a 30 crianças, com média de 
idade de 16,8 meses, sem nenhum tipo de restri-
ção alimentar. Observou que, para todos,os índi-
ces (peso/idade, estatura/idade e peso/estatura), 
o grupo que recebeu dieta isenta de leite de vaca 
e derivados apresentou média de escore Z menor 
do que o grupo controle, com diferença estatisti-
camente signifi cante. O grupo que recebia dieta 
isenta de leite de vaca também apresentou me-
nor ingestão de energia quando comparado ao 
grupo controle. 
Outro estudo acompanhou 100 crianças com 
idade de 1 a 17 meses portadoras de dermatite 
atópica e APLV, e também observou que a média 
de peso e estatura dos lactentes que recebiam 
dieta de exclusão do leite de vaca foram meno-
res quando comparadas às observadas pelo gru-
po controle, composto por 60 crianças saudá-
veis. No entanto, não foi encontrada diferença 
no total de energia consumida entre os grupos. 
A infl amação alérgica mantida durante a dieta 
de exclusão por um contato contínuo com o 
alérgeno, decorrente de transgressões à dieta ou 
reação à fórmula hipoalergênica, pode acarretar 
má absorção e perda de nutrientes e infl uenciar 
o crescimento16. 
Pesquisadores avaliaram a evolução do cresci-
mento de 141 lactentes, com idade de 1 a 6 meses, 
e APLV isolada ou associada a outras alergias ali-
mentares, dermatite atópica ou crise de sibilância. 
Os lactentes de todos os grupos receberam leite 
materno exclusivo até o momento do diagnóstico 
da APLV (3,8 meses/ DP 1,5 meses) e posterior-
mente o leite materno associado à fórmula infantil 
especial (fórmula de soja ou hidrolisado protéico). 
Quando comparado o grupo de pacientes que só 
apresentaram APLV com os que tinham alergia a 
outros alimentos, dermatite atópica ou quadros de 
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ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS NA APLV
sibilância, observou-se uma diferença signifi cativa 
para o peso no momento do diagnóstico, com um 
ano e aos dois anos. Essas diferenças não foram 
constatadas para estatura. Os resultados mostra-
ram que crianças com APLV isolada e que rece-
beram fórmulas de substituição apresentaram, aos 
dois anos, um desenvolvimento pôndero-estatural 
similar à de uma população sadia. No entanto, a 
presença de outras alergias alimentares, dermatite 
atópica ou crises de sibilância afetaram negativa-
mente o peso das crianças com APLV17.
Defi cits de energia, proteína, cálcio e vitamina 
d na dieta de exclusão do leite de vaca 
Poucos trabalhos têm sido realizados para 
avaliar a ingestão dietética de crianças com 
APLV. Estudo comparou a ingestão alimentar de 
18 crianças com APLV a de 20 crianças saudáveis, 
com idade média de dois anos e observou que 
não houve diferença signifi cativa no consumo de 
energia entre os grupos. No entanto, a quantida-
de de proteína consumida pelas crianças alérgicas 
foi menor (39g/d vs 48g/d) do que a encontrada 
no grupo de crianças saudáveis. Fórmulas à base 
de soja ou hidrolisado protéico foram utilizadas 
por 72% das crianças e o volume das fórmulas 
consumidas pelas crianças alérgicas foi menor do 
que o volume de leite consumido pelas crianças 
saudáveis (371 ml/d vs 559 ml/d)18. 
Em desacordo com relação às calorias, outro 
trabalho2 encontrou menor ingestão de energia 
nas crianças que consumiam dieta sem leite de 
vaca (n=16), em relação as que consumiam dieta 
com leite de vaca (n= 10). Também foi encon-
trado menor consumo de proteína e cálcio nas 
crianças do grupo experimental. 
Pesquisa comparou o consumo de 98 crian-
ças com alergia alimentar (com media de idade 
de 3,7 anos) ao de 99 crianças sem alergia (com 
media de idade de 4,1 anos) e observou que mais 
de 25% das crianças em ambos os grupos consu-
miram menos do que 67% das Ingestões Dietéticas 
Recomendadas (DRIs) para cálcio e vitamina D. 
Porém, 58% das crianças com APLV consumiram 
menos cálcio dietético (p< 0,05) do que as reco-
mendações específi cas para idade quando com-
paradas às crianças sem APLV (46%) e/ou alergia 
a um único tipo de alimento (25% e p<0,05)19.
O raquitismo é uma doença óssea caracteri-
zada pela diminuição da mineralização da placa 
epifi sária de crescimento. Está relacionada à con-
centração de vitamina D, de cálcio e de fósforo, 
que podem se apresentar diminuídas por defi ci-
ências na dieta, por alterações genéticas ou por 
metabolismo anormal dessas minerais20. A defi ci-
ência de nutrientes, principalmente de vitamina 
D, é a causa primária de raquitismo, e a de cálcio 
também pode ser observada20. 
 O raquitismo que ocorre entre lactentes e 
crianças pode ser atribuído à baixa ingestão die-
tética de cálcio, quando expostos a dietas basea-
das em cereais, com variedade limitada, e pouco 
acesso a produtos lácteos. Nessas situações, o uso 
de suplementos dietéticos resulta em cura da do-
ença óssea18. 
Um trabalho descreveu a defi ciência de vitami-
na D e raquitismo em uma criança do sexo mascu-
lino com cinco meses de idade e alimentado com 
fórmulas de soja não específi cas para a população 
infantil. O conteúdo da análise da fórmula de soja 
(fórmula não infantil a base de soja) mostrou nível 
muito baixo de cálcio (28,9mg/dl) e níveis inde-
tectáveisde vitamina D quando comparado com as 
fórmulas infantis à base de leite de vaca21.
Outro estudo descreveu o caso de um meni-
no de dois anos com raquitismo por defi ciência 
de vitamina D secundária à APLV. A descrição da 
dieta, isenta de leite de vaca e sem substituição 
adequada, revelou um défi cit na ingestão de vi-
tamina D20. 
A Academia Americana de Pediatria propôs a 
prevenção de raquitismo nutricional através da 
ingestão de 200 UI/dia de vitamina D22. O Fun-
do das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) 
também endossa a suplementação de vitamina D 
quando a exposição à luz solar é inadequada23. 
Conduta nutricional na APLV 
A APLV desenvolve-se através de reações as-
sociadas ou não à IgE que, portanto, determinam 
diferenças na conduta nutricional. Quando me-
diadas por IgE, as reações apresentam os sinto-
mas próprios dessa situação, como angioedema, 
urticária, rinite, eczema e anafi laxia 24,25. Quando 
não associadas à IgE, as reações imunológicas de-
correntes da ingestão de leite de vaca são predo-
minantemente gastrointestinais, como: proctoco-
lite, enterocolite, enteropatia e esofagite,24, 25. 
A prevalência de alergia a proteína da soja e 
APLV concomitante está entre 0% e 60%, com 
os níveis mais elevados encontrados geralmente 
na alergia com sintomas gastrointestinais, como 
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enterocolite /enteropatia não associadas com IgE 
(25-60%) 24,26
.
 Por outro lado, pesquisadores 24 
avaliaram 93 crianças menores que 3,5 anos (en-
tre 3 e 41 meses) com APLV associada à IgE, e 
mostraram que apenas 14% dessas crianças tam-
bém apresentaram alergia à proteína da soja. Não 
são infrequentes sintomas de alergia à proteína 
de soja quando usada como substituta do leite 
de vaca nos lactentes com manifestações gas-
trointestinais da APLV, pois o alérgeno promo-
ve uma reação infl amatória na mucosa do tubo 
digestório. Em conseqüência dessa infl amação, 
ocorre aumento adicional da permeabilidade da 
mucosa, que já é mais permeável pela própria 
imaturidade gastrointestinal dos lactentes, com 
maior penetração de macromoléculas, perpetu-
ação do processo infl amatório e, muitas vezes, 
com aparecimento de sensibilidade também para 
a proteína da soja3.
A conduta terapêutica em crianças com com-
provada APLV se baseia na eliminação completa 
do leite de vaca e seus derivados da dieta24.
Em crianças com APLV cujas mães não podem 
amamentar, deve ser oferecido um substituto do 
leite. Substitutos disponíveis incluem fórmulas 
de soja, hidrolisado protéico e uso de fórmulas à 
base de aminoácidos livres26. 
Estudo de provocação oral duplo cego contro-
lado por placebo realizado com o leite de cabra 
mostrou que o uso deste é inseguro para pacientes 
com APLV, pois 92% dos 26 pacientes com APLV 
também apresentaram reações ao leite de cabra27.
No momento, as fórmulas mais usadas como 
alternativas no tratamento da APLV são a de 
soja e hidrolisado protéico. No entanto, algumas 
crianças que fazem uso dessas fórmulas apresen-
tam reações adversas a elas26.
Segundo a Academia Americana de Pedia-
tria25 uma fórmula só é considerada hipoalergê-
nica quando se pode assegurar, através de estudo 
duplo cego controlado por placebo, com 95% de 
confi ança, que pelo menos 90% das crianças com 
APLV não irão apresentar sintomas de reação à 
fórmula em questão.
Fórmulas à base de proteína do leite de vaca 
parcialmente hidrolisadas têm provocado rea-
ções signifi cantes em aproximadamente 50% das 
crianças com APLV25,26 e não devem ser usadas no 
seu tratamento. Fórmulas extensamente hidro-
lisadas também podem provocar reações alérgi-
cas em crianças com APLV, mas pelo menos 90% 
dessas crianças toleram essas fórmulas tão bem 
quanto às fórmulas infantis à base de aminoáci-
dos livres 25,26
Estudo28 avaliou 16 lactentes, com idade infe-
rior a 16 meses e suspeita de APLV, cujos sinto-
mas persistiam com uma dieta à base de hidroli-
sado protéico e observou que após mudança da 
alimentação para uma fórmula infantil nutricio-
nalmente completa à base de aminoácidos livres, 
13 dos 16 lactentes apresentaram melhora das 
reações adversas.
A Academia Americana de Pediatria (AAP) e 
o grupo europeu em geral concordam em suas 
recomendações para o tratamento de crianças 
e lactentes com alergia à proteína do leite de 
vaca confi rmada: o alimento causal deve ser 
eliminado29. 
Durante a dieta de exclusão, preconiza-se a 
continuidade do aleitamento materno com retira-
da das proteínas do leite de vaca da dieta materna. 
Entretanto, na impossibilidade de manutenção do 
leite materno, devem ser utilizadas fórmulas espe-
cífi cas em substituição ao leite de vaca29. Segundo 
a recomendação da AAP, no ano 200025, as fórmulas 
à base de soja podem ser prescritas para pacientes 
com reações mediadas por IgE, sem sintomas gas-
trointestinais, particularmente após os seis meses 
de idade. Para os demais lactentes, recomendam-
se fórmulas à base de hidrolisado e, se não houver 
remissão dos sintomas, indicam-se as fórmulas à 
base de aminoácidos. Já a Sociedade Européia de 
Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutri-
ção30 não distingue o tratamento de APLV mediada 
por IgE da não mediada por IgE, e não recomenda 
uso de fórmulas à base de soja no início do trata-
mento. Ambas as entidades recomendam a exclu-
são de qualquer produto ou fórmula que contenha 
a proteína intacta ou parcial do leite, além de leites 
de outras espécies, como cabra e ovelha. 
Conclusão
A eliminação do leite de vaca e derivados da 
dieta pode favorecer o défi cit energético- pro-
téico, de cálcio e de vitamina D na dieta se uma 
alimentação de substituição que atenda as re-
comendações, segundo sexo e idade, não for 
implantada. Inadequações na dieta de exclusão 
podem levar ao comprometimento pôndero-es-
tatural de crianças com APLV e por isso faz-se 
necessário o monitoramento do crescimento e 
desenvolvimento dessas crianças, assim como do 
aporte de nutrientes e energia que é oferecido.
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Endereço para correspondência:
Patrícia Brazil Pereira. 
R. Cel. Anízio Rodrigues Coelho 527/apt.702 
Boa Viagem-Recife/PE. 
E-mail: patriciabrazil@hotmail.com
Enviado para publicação: 12/05/07
Aceito para publicação: 10/05/08