AULA URINÁLISE

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AULA URINÁLISE – PARTE 1
Exames rotineiros – Urinalise
Fisiologia renal:
-Túbulos proximais é onde ocorre a maior parte da reabsorção de nutrientes, de água, de glicose, aminoácidos.
-Túbulo coletor é onde é feito a secreção de Potássio, aonde a Aldosterona age, ocorre maior reabsorção de Sódio.
Quando não á reabsorção de água isso é um problema no glomérulo ou nos túbulos ? Nos túbulos !! 
*Rim função renal: Reabsorção, excreção, filtração, secreção 
-O que é urina ?
Um produto, resultado final da filtração do meu sangue através dos nefros. 
A urina traz informações de todo o sistema, pois o sangue passou por todos os tecidos e nós tras respostas de todos os tecidos/órgãos e substancias do metabolismo.
-Exames temos disponíveis para avaliar a função renal? Urinálise resultado da filtração do sangue.
Urinálise é também conhecida como exame de Urina tipo 1, é uma análise básica da urina e a urocultura é conhecida também por Urina tipo 2 que é um exame mais específico, quando você cultiva a urina para procurar e isolar algum tipo de bactéria.
Pergunta: Quando vocês solicitariam um exame de urina tipo 1? Qual suspeita clínica de vocês?
-Desidratação: Vejo no exame densidade Alta e concentração.
-Cistite bacteriana: leucócitos, bactérias
-Cetoacidose: Muito cetonito=cetonuria
-Doença hepática – Bilirrubinuria: Então se eu sei que o fígado faz parte do processo de metabolização da bilirrubina e eu tenho um excesso de bilirrubina na urina, pode se o processo de formação ou de conjugação de bilirrubina pode estar alterado, deixa eu olhar esse fígado !
O que mais? Não pensem só em sistema renal, pensem em outros sistemas que vocês acham que a urinálise pode trazer informações?
-Sistema Endócrino, diabetes.
O que vocês esperam encontrar na urina de um diabético?
-Glicose – Termo correto é Glicosúria !!! 
TÉCNICAS DE COLETA DE MATERIAL 
CISTOCENTESE: Pulsiono a bexiga com agulha.
-Desvantagem: Invasivo (seringa) e necessita de ultrassom para acompanhar a não ser que o vet já tenha experiência e saiba palpar uma bexiga repleta; 
-Vantagem: Não tem risco de contaminação desde que seja feita uma assepsia correta no abdome. Rápido, resultado fidedigno.
OBS: Se o paciente estiver obstruído e não estiver urinando a muito tempo pode correr o risco de romper a bexiga, pode-se optar nesse caso em fazer a sondagem, o que vai te permitir fazer a melhor escolha é a sua anamnese.
* Em casos de suspeita de neoplasia na bexiga é melhor não fazer a cistocentese pra não correr o risco de células neoplásicas presentes nessa urina cair na cavidade abdominal.
MICÇÃO ESPONTÂNEA:
Vantagem: Não invasiva; Particidade.
Desvantagem: Contaminação, não tem como fazer a higiene do local para coleta, muitas vezes o paciente tem muito pelo ou você faz a higiene e no que você se vira ele já se lambeu . 
SONDAGEM URETRAL: 
Vantagem: comparada á micção espontânea tem menos contaminação.
Desvantagem: Invasiva, na técnica dependendo da dificuldade de sondar o animal vai causar descamação da uretra para dentro da bexiga ou conduzir bactérias para o canal uretra, acaba coletando esse material dentro da bexiga para o exame e acaba aparecendo no laudo e ocorrera um diagnóstico errado.
*Importante informar na coleta qual o método.
ACONDICIONAMENTO DO MATERIAL
Para enviar 
• Frasco âmbar (ideal marrom), alguns elementos podem ser alterados pela passagem da luz. 
• Primeira urina – Metabolismo funcionando normalmente e uma urina mais concentrada. Sem sofrer alterações como ingestão de agua ou alimento (6-8hs)
• Amostra recente (2h)– temperatura ambiente
• Conservar temperatura refrigeradar (2a8°C por até até8horas) – deixar a temperatura retornar ambiente antes do exame 
• Temperaturas inferiores a refrigeração– elevam a densidade e podem degradar os constituintes celulares.
* Pode ser transparente o frasco se deixado por até 2hs em temperatura ambiente, porem passo o papel alumínio conservo em geladeira no fundo não na porta ou caixa de isopor para não ter contato direto com a luz e não degradar nenhuma substancia. *Bilirrubina -degrada na presença da luz/Pode gerar cristais exposto a luz e resulta em alterações no exame que dará pedra.
O EXAME DE URINÁLISE É COMPOSTO DE: 
EXAME FÍSICO: 
- VOLUME: Ideal 10ml, dá para fazer todas as análises e ainda sobra para armazenamento caso haja a necessidade de repetir o exame ou fazer uma urocultura. 
*Volume Depende de vários fatores nem sempre consigo esse volume. Ex um animal desidratado ou porte. O que você pode fazer é colocá-lo na fluido para hidratar e depois de algum tempo coletar a urina. * avaliar densidade
- COR: A cor de uma urina normal é Amarelo citrino (associado a densidade) um amarelo claro, ás vezes até um pouco esverdeada. Urina de cor amarronzada (ambar) é por bilirrubinúria, urina de cor avermelhada é por hematúria.
- ASPECTO: o ideal é ter um aspecto límpido-pequenos animais, e está diretamente ligado à concentração de solutos, quanto maior a concentração de solutos, mais turbidez terá, quantos menos, mais límpido. 
- ODOR: urina tem cheiro característico de urina, portanto o odor normal da urina é chamado de Sui generis, mas o sui generis do cão não é igual do gato por exemplo, e nem do cavalo, cada espécie tem seu odor que é característico, portanto cada espécie tem seu sui generis. 
Ex: Você tem uma amostra que está com odor aliáceo (arde o nariz), se a amostra estiver identificada como sendo de um gato, o odor pode ser considerado como sui generis, se estiver identificado como cão, o odor tem que ser descrito como aliáceo. 
* Um odor pútrido (além de arder o nariz incomoda), pode ser pus, pode ser por infecção bacteriana na genital, ou um TVT.
* Um paciente com 3 +++ de glicosúria, o odor vai ser adocicado.
********aula 2
- DENSIDADE: 
Esse valor é quantidade de soluto presente naquela amostra, vai avaliar a concentração de soluto, ex: aquela primeira urina do dia, amarelo ouro, turva tem a densidade alta, aquela urina que foi coletada do paciente no meio da fluido, amarelo palha, límpida tem a densidade baixa. 
*Qual o valor ideal da densidade urinária? O que se espera de um rim ? Que ele elimine a maior quantidade de elementos possível, ou seja, que o paciente seja hiperestenúrico (normal), que o paciente cão tenha densidade acima de 1,030 e o gato acima de 1,035.
-Hipostenuria = completamente baixa – entre 100,1 á 1,007
-Isostenúria= Não está juntando, concentrando como deveria na urina, só no sangue.
1,008 a 1,012 é a mesma densidade do sangue, portanto o que se espera é que a densidade da urina seja sempre muito maior que a do sangue, pois se a densidade da urina for a mesma do sangue, quer dizer que os solutos que deveriam estar na urina não estão saindo, estão permanecendo no sangue.
-Urina minimamente concentrada : Cães : entre 1,013 e 1,030/Gatos: 1,013 e 1,035
*Em uma prova ou exercício se vocês me responderem que a densidade do paciente está baixa para mim não é resposta nenhuma, usem os termos, respondam meu paciente está hipostênico ou com a urina minimamente concentrada.
 EXAME QUÍMICO 
Fita reagente: Um exemplo quadradinho de hemácias vai mudar de cor se tiver presença de hemácia na urina, e dependendo da quantidade essa cor será mais clara ou mais escura.
-pH: 
Em carnívoros vai de ácido até neutro -5,0 -7,5
Em herbívoros vai de neutro até alcalino -7,5 – 8,5
*Alteração no pH indica mais uma alteração sistêmica do que processo localizado 
O pH da urina é o resultado do pH do sangue / Alimentação que faz ser ácido, base ou alcalino o pH do sangue determina o pH da urina.
Obs: Ração Urinária – ração da Royal que serve impedir a formação de calculo. Essa alimentação especial altera o pH do sangue e consequentemente o da urina e aí não ocorre a formação dos urólitos (cálculos).
- Corposcetônicos: Resultado da quebra de gordura, quando aumentada pode aparecer na urina. Muito comum em pacientes com Diabete mellitos – cetacidose diabetica
- Glicose: Glicosúria; não é para aparecer na urina., pois o túbulo proximal reabsorve toda molécula de glicose que é filtrada.
Primeira hipótese: Rim não é capaz de reabsorver 
Segunda hipótese: Excesso de glicose na circulação (Sangue)
Ex1: Ex: Diabético tem glicosúria porque ele tem hiperglicemia. 
Está ultrapassando o linear renal. Excesso de glicose. Nesse caso glicosuria não quer dizer incapacidade renal ou de reabsorção. *Os túbulos tem um limiar que é cerca de até 220mg de glicose, passou disso vai sair na urina.
EX2:O paciente com glicosúria (urina) e normoglicemia (sangue): Incapacidade de reabsorção (Tubular), penso no RIM. É lesão renal, mais especificamente lesão tubular que não está reabsorvendo o que deveria, pois a glicose nos túbulos proximais é 100% reabsorvida.
EX: Gato – em stress causa hiperglicemia momentânea
- Sangue oculto: 
Hematúria: Hemácia integra ou rompida (visualizo na centrifuga e microscopia)
Hemoglobinúria: Rompimento de hemácias (responsável pela a coloração no sangue) e libera hemoglobina na circulação= hemoglobinúria.
Mioglobenúria: hemólise/injuria/hepática e ck.(creatinina kenase)
Em amostras de urina avermelhadas e fita acusando positivo para sangue oculto, nem sempre vai ser hematúria (hematúria só quando for hemácias íntegras), pode estar ocorrendo nesse paciente um processo de anemia hemolítica aonde ocorre a lise das hemácias liberando muita hemoglobina que em excesso começa a passar para a urina, e aí se dá o nome de hemoglobinúria. Ou ainda esse paciente pode ter sofrido algum trauma ou distensão muscular, aonde ocorre a liberação de mioglobinas na circulação e saem na urina e dão esse pigmento vermelho a ela. 
Como diferenciar?
 
Hematúria – Centrifuga a amostra que ira separar os solutos descem se tiver hemácias elas irão pro fundo do tubo, o sedimento e a pigmentação avermelhada que tinha antes ficará claro e microscopicamente vc verá as hemácias íntegras é hematuria
Se você centrifugar a amostra e ela continuar vermelha das duas uma, ou é hemoglobinúria ou mioglobinúria. O que vai te ajudar a diferenciar é alguma informações como? Pela histórico do paciente= Anamnese, exame físico.
- Saber se o paciente está com hemólise intravascular, a quantidade de hemácias na circulação estará reduzida, portanto ele estará com uma anemia hemolítica.
-E pra descobrir se é mioglobinúria paciente com hemólise intramuscular faz dosagem de CK, é uma proteína de células musculares que também é liberada em casos de trauma ou distensão muscular, se tiver alta a CK na circulação, então é mioglobinúria.
* Se o fígado está conjugando em sobre carga=consequência sobrecarga na filtração bilirrubinuria.
• Hepatopatias como hepatite infecciosa canina, lepto e neoplasias
• Obstrução de vias biliares como colestases intra e extra e extra-hepáticas;
 • Hemólise;
-Disfunção hepática, pois o fígado pode não estar conjugando a bilirrubina corretamente, obstrução no ducto biliar, não esta conjugando não consigo liberar para o intestino consequência refluxo para a circulação, haverá excesso de bilirrubina no sangue e na urina..
- Bilirrubina: Bilirrubinúria: pode ser causada por hemólise ou injúrias hepática, como neoplasia, hepatite, leptospirose, obstrução dos canalículos biliares.
A fita reagente é humana, então na veterinária não usa-se algumas informações como densidade, leucócitos, urobilinogênio e nitrito. ´
Proteinúria: 
-O valor da proteína da parte química será liberada em cruzes (+++).
Interpretamos como rara, discreta, moderada e intensa. É essa a interpretação.
A proteinúria pode ser de origem renal. Por deficiência na barreira, por deficiência de reabsorção. É normal eu encontrar proteinúria?  Não é normal eu ter proteinúria em paciente saudável. EX: hepermia(temperatura): quebra muita proteína e ta chegando muito na barreira de filtração agora não tenho lesão renal mas pode causar lesão da barreira devido a esse excesso forçar a barreira.
-Vamos pensar em um paciente que apresenta uma cistite bacteriana. 
É cistite ou infecção urinária? O que eu vou encontrar pra me dar esse indício? Bactéria. Se eu tenho bactéria, como é que meu organismo responde a isso? Inflamação. O sistema inflamatório. Eu tenho um agente desconhecido, meu organismo vai e gera um processo inflamatório pra responder contra esse agente leucócitos. Então essas células vão combater esse agente. Portanto, o que nós vamos ver na urina? Um monte de bactéria, Bacteriúria, e Leucocitúria como resposta. Portanto eu tenho uma cistite, processo inflamatório da bexiga, com a cistite bacteriana, causada por essa bactéria. 
Esses dois elementos possuem teor proteico, na amostra consta proteinuria é lesão renal? Não. Tenho que avaliar essa proteinúria" e classificar. Por que? Nesse caso de cistite é uma classificação de proteinúria pós-renal que só está existindo na bexiga. 
EX: Paciente proteinúrico com densidade baixa.*Poliuria, polidpsia 
Significa que não está com capacidade de concentração na urina ou reabsorção, tenho muita parte liquida e não consigo concentrar os solutos e mandar embora, se não tem capacidade de concentração como a proteína está passando, por incapacidade (Paciente renal)
E se a barreira de filtração tiver lesionada? Passa. E se o meu túbulo não conseguir reabsorver? Passa. Como é que eu vou saber isso? Eu tenho que associar com as outras informações do exame, principalmente com a densidade. E sempre eu to interpretando o caso. Eu to interpretando a situação desse paciente. Então qual é o histórico? Qual o exame físico? O que o proprietário falou de importante? Tudo eu levo em consideração. 
Paciente proteinúria / densidade alta e desidratado. Faço o exame ali de turgor de pele, ele tá desidratado. O que que vocês concluíram com isso? Fisiologicamente. Ele tem diminuição de parte líquida. Aonde? Nos vasos, no sangue, na circulação. Portanto, o plasma, que é a parte líquida. Então num animal desidratado tem diminuição de plasma. E tudo o resto que tava circulante? Todas as células, todos os hormônios, todas as proteínas? Tão normais. Antes dele ficar desidratado a quantidade de soluto que passava no vaso era diluído em 5 litros. Vamos pensar hipoteticamente. Agora ele tá desidratado a mesma quantidade de soluto passa em 2 litros. Que isso quer dizer? Que eu aumentei a concentração de soluto ou que eu diminuí a parte líquida? Diminuí a parte líquida. 
Agora tá chegando de uma vez. Eu to forçando uma passagem de proteína? Sim. O que você faz com um paciente desidratado? Hidrato, volta o fluxo, se ele não tiver lesão renal, não deu tempo, volta a ser como antes. Regularizo a volemia e melhoro a filtação se a barreira for higida. 
-Qual a densidade dessa amostra? Por que você acha que é alta? Porque eu tenho o que? Muito soluto. Meu sedimento é o que você chama de sedimento ativo. Eu tenho um monte de sedimento nessa amostra. Exatamente por isso. Então a densidade dessa amostra será...? Alta. Portanto sempre quando eu vou interpretar proteinúria eu tenho que correlacionar primeiramente a densidade. Por que? Vamos pensar num paciente com diminuição em função renal que realmente tem alteração de glomérulo e alteração de túbulo. Como é que vai ser a densidade desse paciente num primeiro momento? Baixa. Por que baixa? Porque ele não vai conseguir reabsorver água. Um paciente renal não é característico ter poliúria e polidipsia? Como que é a densidade de uma amostra de um paciente com poliúria? Baixa porque essa amostra tá diluída. 
E aqui? Qual a proteinúria mais significativa? (Animal 1 - Densidade 1,040 - Proteína ++ / ou Animal 2 - Densidade 1,012 - Proteína ++) 
Paciente 2 _(proteinuria e densidade baixa)- preocupação significante .Não possui capacidade de concentração de urina está perdendo agua, mesmo assim apresenta proteinuria? O que uma densidadebaixa e duas cruzes de proteína me dá a entender? Que eu tenho muita proteína sendo excretada em um volume maior, em uma amostra diluída.
Relação PU:CU
Que é a relação proteína : creatinina urinário. É o valor que eu encontrar na urina de proteína em miligramas por decilitro, dividido pela quantidade de creatinina que eu encontrar na urina. (fazendo a divisão de um elemento que não deveria estar na urina com um que tenho certeza que deveria estar).
A creatinina é completamente filtrada e excretada. A ureia eu ainda tenho um pouco de reabsorção.
*Baixa creatinina na urina ela está acumulando no sangue = marcador de filtação renal
No caso de cistite se a proteína for elevada é irrelevante.
Normal: < menor 0,2
Suspeito- Gato: 0,2 -0,4 / cão: 0,2 - 0,5	
Proteinuria significativa- Gato: > maior 0,4/ Cão: maior > 0,5
Classificação proteinúria 
Pergunta: Qual causa de proteinureia de onde vem ; classifico proteína; de onde vem;
pré-renal: Doença primaria não renal -Não causei lesão ou ele ainda não está lesionado.
Hemoglobinuria/Mioglobinuria/neoplasia
Ex: Desidratação. Eu to concentrando, tá chegando um monte, que pode ser que eu esteja forçando isso a passar. 
Que poderia ser por hemoglobinúria ou mioglobinúria? se eu tiver um monte de hemoglobinúria, um monte de lesão muscular, antes de eu conseguir ver ela lá no sangue oculto, onde que ela tava? Na circulação. Quer dizer que chegou pra ser filtrada e vai dá presença de proteinúria. Se a alteração, se o excesso de proteína é pré-renal, quer dizer que eu tenho um excesso de proteína chegando a ser filtrada. Então hemoglobina é proteína, mioglobina é proteína. E aí a hora que chegar aqui pra ser filtrado vai chegar um monte de proteína. Portanto, como é que vocês vão chegar a essa conclusão? Durante a anamnese. Pergunta: Como é que é a densidade de um paciente com proteinúria pré-renal? Alta. Não tá chegando um monte? Tá passando um monte? Tá ficando um monte de soluto. Portanto uma densidade alta.
Proteinuria renal: Doença primaria renal - Barreira lesionado e densidade baixa
*Causa primaria é a incapacidade de barrar, lesão da barreira doente renal.
• Aumento da permeabilidade capilar
• Doença com perda funcional
• Inflamação no rim
ENFERMIDADES ENFERMIDADES
Glomeruronefrite
Processo inflamatórios infecciosos
Imunomediada(imunocomplexo)
Incapacidade de reabsorção
Nefrose, cistos renais, nefrite, pielonefrite, neoplasias renais
PROTEINÚRIA PÓS -RENAL
*Pelos ureteres mais fácil complicar o rim do que a bexiga. (Mais bexiga e uretra)
• Infecção do trato urinário inferior
• Hematúria pós -renal
• Obstrução por cálculos 
Enfermidades: Uretrocistite, vaginite, cistite e entre outras entre
EX: Pensa se meu paciente tiver obstruído, aí ele vai ficar fazendo aquele pouquinho de urina, como é que vai estar a densidade desse paciente? Alta. Porque o rim funciona mas ele não consegue excretar, começa extravasar essa urina para cavidade e ai o epitélio da cavidade reabsorve. Chega normal/filtra normal =Não elimina , terá dificuldade, dor, sangue, abdômen tenso, USG Bexigona
Sedimento
A variação do sedimento. Eu vou avaliar aquilo que a densidade me fala que tem de soluto. Uma parte desses solutos eu consigo ver que são as céulas, cristais, cilindros
• Leucócitos 1 a 5 por campo de 400x 
•Hemácias 1 a 5 por campo de 400x
-Celularidade: 
Celularidade no trato urinário hemácias e leucócitos também são células, mas aqui eu especifico do trato urinário. Tanto do inferior quanto os rins
• Descamação / TUI:Descamação : Descamação epitélio uretral 
• Vesical / Transição: Descamação epitélio vesícula urinária 
• Caudadas: Descamação pelve renal
• Renais:Renais: Descamação córtex renal
Ex: se coletar por sonda ou jato encontro descamação
-Cilindrico
Proteina e muco, devido a formidade do túbulo com o passar do tempo pode ir se depositando em cima, depende o elemento que esta em excesso.
Todos característico de disfunção – Processo agudo
-Hialino/Granuloso/Epitelial/Leucocitario/ Hematico(cilindro serio-velho)
-Cristais
Forma cristais mediante o pH da urina
• Fosfato triplo: pH neutro a alcalino, comum em cães
• Oxalato de cálcio: pH neutro a ácido, comum em cães 
• Biureto de amônio:: Dálmata e Bulldogue outras raças outras raças– shunt ou insuficiência shunt ou insuficiência hepática
• Carbonato de cálcio: herbívoros
Amorfo(perdeu a forma) = classifico de acordo com Alcalino/Acido
*conduta mudo o pH do sangue com a alimentação-Mudo o meio e os critais se desfazem.
*Nem toa cristaluria tenho calculo e nem todo calculo tenho cristaluria.
-Exame cristais – trato agora /Obstruido =cirurguia e trato para não formar em cristais.
Calculos :
Calculos se forma por cristais que vão se mineralizando e forma cálculos,