Aula 6 Neoplasias, uma visão cirúrgica

Prévia do material em texto

Aula 1: Neoplasias, uma visão cirúrgica
Patologia Clínica e Cirúrgica
Professor: Ricardo
A Oncologia é a ciência que estuda as neoplasias e a forma de como essas doenças desenvolvem-se no organismo. Neoplasias não possuem causa conhecida, mas estão relacionadas a predisposições que podem causar esta.
Causas Extrínsecas:
Radiação
Agentes virais (TVT)
Carcinógenos químicos: formol. Intrínsecas:
Genética
Hormônios (podem causar tumores de mama, ovários)
Sinais clínicos: Depende do local, tamanho da neoplasia e presença de outros nódulos.
Diagnóstico
A anamnese é muito importante. Tratamentos anteriores da neoplasia, deve se questionar ao proprietário se o crescimento do tumor foi rápido, se o animal é reincidente se há presença de outras massas, os sinais clínicos, se há presença de outros nódulos.
No exame físico, é importante atentar para tamanho (fita ou paquímetro), localização, grau de invasão (se há infiltração tecidual, se é possível a realização da margem cirírgica), doenças concomitantes, presença de outras massas e linfonodos regionais (geralmente estão reativos).
O diagnóstico e avaliação laboratorial inclui hemograma, avaliação renal (ex: neoplasia no rim está afetando função renal? Animal pode ser submetido a quimioterapia?), avaliação hepática, doenças concomitantes e/ou síndromes paraneoplásicas (substâncias que agem em outro lugar mas são provenientes das neoplasias. As síndromes paraneoplasicas mais comuns são febre, anorexia, sinais neurológicos, anemia e leucocitose, são manifestações do tumor, que se reflete em outros lugares. 
Radiografia: Deve sempre ser feita para verificar metástases pulmonares. Nem sempre aparecem, já que somente nódulos acima de 4 mm aparecem. Observar presença de infiltração óssea para avaliação o nível de comprometimento ósseo, avaliar o comprometimento ósseo no local da lesão. O tamanho da neoplasia não influencia na metástase.
Tomografia computadorizada.
Ressonância magnética
Ultra-sonografia: Útil para verificar massas na cavidade torácica, sua localização, a extensão da massa, metástases em vísceras na cavidade abdominal e comprometimento de outros órgãos.
Citologia: Pode ser feita do tumor, dos linfonodos regionais a partir da efusão e por imprint. Serve para fechar diagnostico sem necessidade de abrir o animal. Ocorrem muitos casos de falsos positivos durante o exame da citologia. 
Histopatologia: É o diagnostico verdadeiro, o tumor pode ser retirado com margem de segurança. Serve para identificar o tipo de tumor, o grau histológico para estabelecer o prognóstico, e margem cirúrgica, além da avaliação se ocorreu invasão linfática ou vascular. 
Durante a biopsia, devem ser tomados alguns cuidados como não danificar fragmento (utilizar pinça anatômica), dividir a peça para outros exames, manter o fragmento em solução em formol a 10%, não usar material que danifique e colocar fragmentos em recipientes separados. Biopsia pode gerar hemorragia – geralmente cessa. Infecção: se tumor já estiver contaminado, pode entrar com antibiótico antes. Podem ser realizadas ser incisional com punch, bisturi (sempre na intercessão, colher mais de 1 fragmento), biopsia por agulha (usada para fígado, baço) e excisional (retira toda a massa).
Biopsia com Punch
Incisional por agulha
Incisional com o bisturi
Biopsia excisional
Graduação Tumoral (não irá cair na prova segundo a professora, mas é bom saber).
T: tamanho do tumor primário. (Quanto maior mais difícilé o tratamento), 
T0 - nenhuma evidência tumoral
T1 - 1 cm 
T2 - 1-3 cm
T3 – maior que 3 cm
Importante em animais diagnosticados com neoplasia, conversar com o proprietário sobre os possíveis tipos de tratamento para o animal, que vai depender do tipo de tumor que o animal possuir, sua localização (se for próximo a órgãos vitais) e a graduação tumoral. Algumas doenças concomitantes como doença renal pode restringir alguns tratamentos, como quimioterápicos.
Tratamentos
Existem três tipos de tratamentos principais. Como tratamento suporte são utilizados analgésicos, nutricionais (sonda se não estiver comendo), antipiréticos e antieméticos.
Quimioterapia: eliminar células que ocorre metástase, controlar crescimento tumoral e redução tumoral. Alguns tumores curam com quimio. Efeitos colaterais: fome, animal não come. Gera toxicidade.
Radioterapia: Muito utilizado para Radio para eliminar células pós- cirurgia. Tem como objetivos: remissão, redução tumoral e controle do crescimento. Carcinoma epidermóide responde muito bem.
Cirurgia: é o tipo de tratamento que possui maior sucesso.
Paciente felino portador de tumor hipofisário recebendo sessão de radioterapia
Tratamento cirúrgico
Pré-operatório: Deve ser observado o estado geral do paciente e se o mesmo possui condições necessárias para entrar em cirurgia, se o animal possui doenças concomitantes ou síndromes paraneoplásicas, a localização e a extensão tumoral (tumores muito grandes necessitam de cirurgia reconstrutiva, que se faça uma remoção de costela e colocação tela) e se há presença de metástase (se ocorrer, não é indicado fazer cirurgia. Se o tumor for ulcerado eo animal estiver com muita dor, pode ser feita somente para melhorar a qualidade de vida do animal).
Anestesia: deve se avaliar o estado geral do animal, presença de doenças concomitantes, a idade e o paciente ter feito jejum hídrico de 2 horas e alimentar de 12 horas.
Preparo do campo cirúrgico: deve ser realizada ampla tricotomia (não se sabe se será necessário cirurgia reconstrutiva ou não, portanto a tricotomia deve ser ampla, ou mesmo aplastia) e a antissepsia. Tumores ulcerados precisam de delicadeza para limpar, não deve ser esfregado pelo risco de cair células na circulação e gerar metástase.
Objetivos cirúrgicos
Preventivo: É a cirurgia realizada antes do desenvolvimento do tumor. Alguns tipos de câncer em animais de estimação podem ser prevenidos por intervenção cirúrgica. Por exemplo, há evidências de que a castração reduz o risco de câncer de mama em cadelas e reduz o risco de câncer de próstata/ testicular em cães machos. A remoção de lesões pré-cancerosas da pele de gatos brancos ou remoção de pólipos adenomatosos do reto de cães também pode evitar o desenvolvimento de câncer.
Castração de fêmea
Diagnóstico: Comumente referida como biopsia, é um dos passos mais importantes na gestão do paciente com câncer. Nesta cirurgia, uma parte do tumor será removida para ser analisada microscopicamente por um patologista, a fim de se estabelecer um diagnóstico. Essa análise normalmente ocorre dentro de alguns dias após a cirurgia. Informações acerca do grau do tumor podem ser obtidas a partir de biopsias de amostras maiores. As biopsias podem influenciar o tipo de cirurgia.
Curativo: Esse tipo de cirurgia objetiva aumentar o tempo de sobrevida ou mesmo a erradicação do tumor, sua cura. A tentativa será de remover todos os vestígios do câncer do corpo do seu animal de estimação. Acredita-se que o primeiro procedimento cirúrgico tem a melhor chance de cura. O cirurgião não só irá remover o tumor em si, mas também algumas das imediações do tecido para se certificar de que não há células cancerígenas deixadas para trás.Ex: adenoma mamário pode ser feito.
Emergência: Não ocorre a cura, entretanto é necessária a realização da cirurgia para prolongar a vida do animal. Ex: tumores destrutivos. Carcinoma intestinal com metástase.
Complicações da quimio ou radio: Quando há presença de fibrose ou necrose, deve ser feito o debridamento do tecido.
Paliativa: Esse tipo de cirurgia não objetiva a cura do animal de estimação, mas sim melhorar a qualidade de vida, aliviando alguns dos sintomas dolorosos associados com a presença do câncer. Deve ser cuidadosamente analisada comparando os benefícios esperados com os riscos do procedimento. Caso o tratamento cirúrgico traga uma resposta pior do que nenhum tratamento feito, outros métodos de cuidados paliativos devem ser utilizados tais como o manejo da dor.
Reduçãoda massa: cirurgia higiênica, conhecida como “Debulkingsurgery” Esse tipo de cirurgia, a remoção incompleta de um tumor, é geralmente realizada para melhorar a eficácia de outros tipos de tratamento. Muito utilizado em tumores próximos a estruturas nobres ou inoperáveis.
Excisão em metástase: mais comum em humanos. É realizada quando há presença de metástase, mas já não há mais tumor. Comumente utilizada quando tumor primário é de menor grau, se o animal já estiver livre da doença por 300 dias e se for menos de 3 nódulos.
Considerações:
Margem cirúrgica: 
Excisão local: neoplasia benigna, próxima as estruturas vitais. Retirada somente do tumor. 
Excisão ampla: neoplasia maligna, depende do tumor. Deve ser feita uma margem de 3 cm para cada lado. Excisão radical: quando neoplasia é malignainfiltrativa. Ex: sarcoma. Melhor alternativa é realizar a retirada do membro.
Trocar material cirúrgico, pois o antigo possui células neoplásicas, evitando assim contaminação.
Deve ser feita a ligadura de vasos e linfáticos antes de seccioná-los para evitar êmbolos tumorais (com células neoplásicas na circulação).
Manipular pouco o tumor, ligar os vasos e vasos linfáticos antes de seccioná-los.
Remoção dos linfonodos: Em alguns casos, quando as células tumorais se espalham e atingem os gânglios linfáticos próximos é desejável removê-los a fim de impedir que ocorra uma propagação das células tumorais para outros locais. De um modo geral, linfonodos devem ser removidos quando houver incidências de comprometimento metastático, como aumento de volume, forma irregular, consistência firme, ausência de mobilidade e, principalmente, nos casos de linfonodo positivo na avaliação citológica para a existência de câncer.
Possíveis complicações cirúrgicas: hematoma, deiscência, seroma (fazer compressa de agua morna, abri ponto para drenar) e infecção (fazer antibioticoterapia).
Pós-operatório
Utilização de analgésico, Colar elisabetano/ roupa cirúrgica, fazer suporte nutricional ao animal e vai depender muito da localização do tumor (ex: cirurgia intestinal animal precisa ficar em jejum. Em cirurgias de membros, é necessária a imobilização).
Paciente oncológico deve ser monitorado para avaliar a toxicidade, a resposta tumoral ao tratamento, avaliar recidiva ou metástase ou toxicidade do tratamento.
A eutanásia é feita quando ocorrer perda da qualidade de vida com falta de resposta ao tratamento ou deteriorização do estado geral do animal. Sempre avaliar a qualidade e não o tempo de vida!
Condiderações Finais: Determinar o tipo e a graduação tumoral, avaliar riscos e benefícios do tratamento, sempre avaliar a qualidade e não o tempo de vida.