Aula 7 ABC do Trauma

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Aula 1: Traumatismos
Patologia Clínica e Cirúrgica
Professor: Clarisse 
ABCDE DO TRAUMA
100% dos casos precisam de abordagem emergencial. Existe um sistema adrenérgico que faz com que ele compense as principais alterações, mas precisamos abordar direito para que evite que o animal chegue na emergência. 
Traumatismo: conjunto de perturbações anatômicas e funcionais, locais e gerais, produzidas no organismo por causas violentas. A gravidade do trauma é determinada por sua força e por seu agente etiológico. A reunião dos tecidos lesados é denominada foco traumático.
	As causas podem ser variadas, como agentes físicos e químicos. Nos agentes físicos temos as causas mecânicas, térmicas e elétricas que levam a alterações funcionais (podem levar ao choque traumático) e anatômicas (determinadas por feridas, contusão, fraturas, luxação e entorse).
CHOQUE: inadequação na oferta e demanda de oxigênio.
A maioria das vezes é por baixa perfusão, e o cão ativa os barorreceptores (áudio) ele também tem contração esplênica e 30% da volemia do cão é aumentada por isso. O gato quanto ativa os barorreceptores (e não aumenta a FC) ativa conjuntamente o simpático e parassimpático levando ao comprometimento da circulação causando hipotermia e a bradicardia + vasodilatação levando a hipotensão e ele não tem a contração esplênica, por isso o gato morre rapidamente por hemorragia.
Tríade da morte felina: hipotensão – hipotermia – bradicardia. (No cão acontece também, mas no gato é mais rápido!)
Manejo inicial
Anamnese: o que aconteceu? A quanto tempo?
Exame físico rápido: palpação, inspeção da cavidade oral, frequência respiratória e coloração das mucosas. 
	Ao atender um paciente traumatizado, temos que estar atentos a gravidade do trauma, nossa capacitação profissional para tal procedimento, quais recursos podemos usar naquele momento e se estes são fornecidos pelo estabelecimento do atendimento. Como análise do quadro no geral, devemos nos atentar a:
• Tempo de ocorrência;
• Condições hospitalares;
• Oxigênio;
• Bolsa para transfusão sanguínea;
• Material cirúrgico;
• Capacitação profissional;
• Termômetro;
• Estetoscópio;
• Aparelho de Raio X;
• Aparelho de Ultrassonografia.
	ABCD do trauma:
A (airways) Vias Aéreas:
Inicialmente deve-se observar se as vias aéreas estão incluídas e comprometidas pelo trauma, como a presença de uma ferida penetrante bloqueando a laringe ou a traqueia. 
No atendimento deve-se fazer uma limpeza da cavidade oral e realizar o exame físico para avaliar a obstrução ou não das vias aéreas, se o animal estiver dispneico colocá-lo em uma câmara anestésica e fornecer oxigênio a 100%. Identificação da lesão torácica e se estiver na dúvida, existe a opção de fazer a toracocentese (pra ver se tem líquido). Em casos de obstrução ou de grave dificuldade respiratória fazer intubação orotraqueal ou até mesmo a traqueostomia, dependendo do caso.
Na inspeção deve-se avaliar a respiração: freqüência respiratória (> 60 ou <10 é preocupante), profundidade, regularidade, esforço (se há movimentos respiratórios abdominais) e o padrão que esta respiração segue.
Os sinais clínicos mais freqüentes de Insuficiência Respiratória são:
- Padrão e esforço respiratório:
- Freqüência respiratória e esforço:
- Respiração bucal;
- Extensão do pescoço e cabeça;
- Desconforto e inabilidade de deitar.
Causas:
Presença de coágulos
Fraturas
Obstrução 
B (breathing) Respiração:
Começamos esta etapa observando se o paciente está dispnéico, qual o coloração de suas mucosas, se há evidência de penetração ou se há peito pulsante. 
Contusões pulmonares, pneumotórax, hérnia diafragmática e fratura de costelas podem resultar em um padrão respiratório rápido e superficial (restritivo).
Tórax Pulsante / Fundido (“Flail Chest”):
É uma lesão traumática específica, com múltiplas fraturas consecutivas nas costelas (tem que estabilizar o mais rápido possível), onde a parede torácica fica oscilante / pulsante, caracterizando movimento respiratório paradoxal (ocorre aumento da amplitude, a respiração “vai e volta com força”), ocorre perda da estabilidade do gradil costal.
Para estabilização utiliza-se de um objeto em formato de estrado feito com abaixadores de língua, estes ficam externamente ao tórax e são suturados às costelas fraturadas, para evitar o trauma que elas fazem no parênquima pulmonar na inspiração.
Um pós-traumático demanda bastante atenção, pois podem ocorrer outras injúrias concomitantes, como contusões pulmonares e pneumotórax (podem ocorrer associados).
- Contusão pulmonar: o pulmão se enche de sangue e fica pequeno, perde sua capacidade de distensão (animal se afoga em próprio sangue, sensação horrível). O tratamento consiste na colocação de dreno e oxigenioterapia.
- Pneumotórax: ao raio x apresenta-se uma área escura (radioluscente), com presença de ar na cavidade (ar deveria estar no pulmão) e, o coração pode estar “deitado” sobre o esterno ou em posição elevada (inclinado).
*Diferença entre Pneumotórax Hipertensivo do Pneumotórax Não-Hipertensivo: No hipertensivo o ar fica retido somente na cavidade, não há comunicação com o meio externo, este é mais agressivo ao animal, pois a dificuldade respiratória é maior, além de causas traumáticas é comum ocorrer também em tumores pulmonares. No não hipertensivo há comunicação com o meio externo através de perfuração, por exemplo, este é menos agressivo ao animal, não há pressão intratorácica e também pode haver ar no subcutâneo.
Ruptura Diafragmática:
Caso clínico: felino, jovem, foi dar uma voltinha, quando voltou estava dispnéico. No atendimento foi feito raio x:
- na imagem radiológica LL o fígado apresentou-se na cavidade torácica, o coração apresentou-se entre a 1° e a 4° esternébras;
- na imagem radiológica VD observou-se vísceras no hemitórax direito, deslocando o coração para direita (lateralização / deslocamento contralateral do coração)
Este quadro clínico e exames radiográficos caracterizam ruptura diafragmática. Também pode ocorrer evisceração de intestino, pâncreas, etc. Após tricotomia, observam-se hematomas, característicos de trauma.
*Imagem radiológica normal (em slides o posicionamento correto da foto é cabeça para esquerda ou para cima): diafragma faz uma elipse no fígado (cúpula diafragmática); lobo caudal vai até o 12° par de costelas; pulmão inflado vai até o 12° espaço intercostal, encostando no ângulo costofrênico.
	Para correção da hérnia diafragmática faz-se sutura (imagem abaixo), coloca-se soro morno para avaliar peristaltismo e formação de “bolinhas” caso haja passagem de ar, logo em seguida o anestesista ventila o paciente, para ver se sai ar e para promover pressão negativa. A hérnia DEVE ser corrigida pois pode haver estrangulamento de vísceras (aula de gangrena) e gerar uma gangrena úmida com proliferação bacteriana.
Diagnóstico Diferencial: Hérnia Peritônio Pericárdica
Parece com a hérnia diafragmática e tem aspecto globoso ao raio x. É congênito e não houve fechamento do peritônio parietal. (imagem abaixo)
Efusão Pleural:
Clinicamente só se observa angustia respiratória, porém, possui uma característica diferente, à ausculta cardíaca os sons encontram-se abafados. Geralmente são bilaterais, pois o mediastino é fenestrado, com exceção dos bovinos, onde as efusões podem ser unilaterais.
Ao raio x LL o pulmão fica bem segregado, pois o líquido fica entre as fissuras interlobulares, ao raio-x VD observa-se radiopacidade disseminada por todo hemitórax esquerdo, silhueta cardíaca obscurecida e rechaçada, e silhueta diafragmática sem alteração.
De tratamento imediato deve-se fazer toracocentese: faz-se ampla tricotomia do hemitórax; o animal deve ser posicionado com os membros torácicos erguidos, para gravidade rechaçar as vísceras cranialmente e favorecer a descida do líquido e evitar um barotrauma nos órgãos. Deve ser feita no 7° espaço intercostal, no quadrante ventral, abaixo da articulação costo-condral. È recomendadonão introduzir a agulha perpendicular ao tórax, deve-se introduzí-la em ângulo de 45° (imagem abaixo), com o bizel para baixo. Material utilizado é scalp, torneira de três vias, seringa, e equipo com frasco de soro vazio para desprezar o líquido sem contaminação.
Quilotórax: os lipídeos vão para o intestino e são quebrados em quilomícrons que são absorvidos pelos vasos linfáticos e vão para cisterna do quilo, na cavidade abdominal, deste, parte um filetinho, passando pelo duto torácico e desemboca no coração na artéria subclávica esquerda, a partir daí, vão para o fígado se transformar em colesterol. Patologia que leva ao quilotorax é o rompimento do duto torácico, isso pode ser causado em trauma, atropelamento, hérnia diafragmática; tumor no timo e linfócitos comprimem a entrada do duto torácico na artéria subclávica, causando linfagectasia e extravasamento dessa linfa. Esse líquido rico em triglicerídeos na cavidade pode causar pleurite fibrosante, impossibilitando a expansão do pulmão, pois ele fica aprisionado numa rede de fibrina.
Anatomia do “filetinho” por onde passa o quilo.
Encaminhamento do líquido para laboratório:
- Acondicionado sob refrigeração;
- Citologia: em tubo de hemograma, para avaliar e contar as células;
- Análise de Derrames Cavitários: em tubo de bioquímica, avalia-se proteína e densidade principalmente. O liquido proveniente do quilotórax é rico em triglicerídeos.
a) transudato: liquido amarelinho, baixa densidade, poucas proteínas;
b) exsudato: liquido viscoso, alta densidade, rico em proteínas.
Observação: Quando a efusão é bastante profusa é recomendado fazer a toracostomia com colocação de dreno torácico, feita no quadrante central médio, para evitar toracocenteses freqüentes.
Classificação de Gravidade / Emergência Respiratória:
Assim que o animal chega com dificuldade respiratória, temos que estabilizá-lo, para tentar compensá-lo e iniciar os procedimentos. Fazer analgesia, colocar no oxigênio, restringir seu espaço.
A angustia respiratória é reconhecida na inspeção, o animal apresenta uma hipoventilação grave e hipóxia, que pode caracterizar doença no SNC ou Periférico, trauma na parede torácica e doenças do espaço pleural.
Tratamento Emergencial:
Suplementação de oxigênio, agressiva e imediata, a fim de estabilizar o paciente.
Abordagem do paciente:
Antes do exame radiológico tem que drenar o tórax do paciente se tiver efusão. É necessário que ele esteja estabilizado para ser submetido a outros procedimentos.
Estabilização:
Analgesia:
-Associa-se um benzodiazepínico com um leve opióide (tramal, meperidina; NUNCA morfina e acepran). Em animais irracíveis, pode ser feito com anestésico inalatório na caixinha de transporte (imagem abaixo). Essa associação diminui o estresse, que também pode ser responsável por levar o animal a óbito.
Oxigenioterapia: 
- Mínimo de 15-20 minutos, em alto fluxo de 5-15 l/min.
- O uso da máscara não é tão viável, pois demanda constante atenção e acompanhamento do paciente, e o fluxo de oxigênio é muito alto, de 5-15L/min.
- O mais viável é fazê-las em caixas anestésicas (caixas grandes, de plástico, com entrada para o tubo de oxigênio), pois o animal fica seguro ali dentro e demanda menor volume de oxigênio, 1-1,5L/min. 
- Também existe a opção da máscara facial, existem vários modelos comerciais, mas também existe o improvisado feito com um colar elisabetano, onde se grampeia um saco plástico com fenestrações e o tubo de oxigênio entra por de trás (dorso do animal).
Iminente Parada Respiratória:
- Em iminente parada respiratória, em animal sem trauma em face, faz-se sedação, indução e intubação, e posterior oxigenação;
- Em casos de impossibilidade de intubação devido a trauma na face, faz-se traqueostomia.
- Em animal com suspeita de efusão faz-se toracocentese;
C (circulation) Circulação:
Sintomas de comprometimento circulatório; Acesso venoso: reposição volêmica. 
Cristaloide: ringer lactato > 10 mL/kg/15 – micromolécula e pode causar edema pulmonar. (3 em cães e 2 em gatos)
Coloide: Voluven > 1 a 5 mL//kg (bolus lento) – é uma macromolécula que fica dentro do vaso, mas pode causar edema pulmonar também. 
Dopamina > 2,5 a 15 ug/kg/min IV – cromotrópico positivo e aumenta a FC.
Norepinefrina > 0,1 a 1 ug/kg/min IV. – aumenta a pressão arterial.
Ao chegar nessa avaliação deve-se examinar o animal a procura de sinais de hemorragia, coloração das mucosas, pulso femural e suas propriedades, temperatura das extremidades e distensão abdominal.
Segue abaixo o quadro correspondente aos parâmetros fisiológicos possíveis e o que estes juntos representam: 
Em caso de hipovolemia, deve-se fazer transfusão sanguínea, baseada no seguinte cálculo: a cada 20 mL/kg do animal receptor aumentam seu hematócrito em 10%.
Se o animal não tem resposta podemos dar solução hipertônica 7,5%. 
Sinais de hiperfusão persistente após desafio hipovolêmica? Iniciar dopamina, se não melhorar, vai pra norepinefrina, se não melhorar considerar o uso de vasopressina. O prognóstico é ruim. Quando ter melhorar na perfusão, faz-se a monitoração constante. 
Transfusão com sangue total
Por isso a avaliação de hematócrito é extremamente importante. Abaixo de 10 é extremamente necessário, abaixo de 20 é estado de alerta.
Volume total = [peso x 70 x (Htd 0 Htr)] / Htd (gato – a variável do cão é 90)
Tipos de sangue: A, B e AB (e gatos)
A > presença de anticorpos anti-B – hemólise e hemoaglutinação fracas.
B > presença de anticorpos anti-A –hemoaglutinação severa.
Prevalência do tipo A no Brasil.
Tipo B: abissínio, himalaio, persa e angorá.
D: Desfibrilação e Drogas (Ressucitação Cardio-Cérebro-Pulmonar):
Usados em caso de uma parada cardíaca:
- Epinefrina/Adrenalina: aumentar a contratilidade do miocárdio;
- Lidocaína: normalização do ritmo cardíaco;
- Atropina: aumentar a freqüência cardíaca;
- Gluconato de cálcio: aumentar a força de contração;
- Bicarbonato de sódio: para animais que voltam da parada cardíaca em acidose.
Abordagem secundária
Exame físico completo do paciente, exames complementares intervenção cirúrgica, tratamento de suporte (analgesia), nutrição adequada.
Analgesia: metadona, tramadol, maxicam, fentanil transférmico.
E: Encéfalo:
Avaliação Neurológica Completa:
• Nível de consciência;
• Padrão respiratório;
• Ritmo cardíaco;
• Tamanho e resposta da pupila;
• Posição e movimento ocular;
• Postura corporal;
• Função motora.
CIRCUITO FECHADO
Torneira de 3 vias, equipo, sonda (flexível – em gatos usa-se a toncat), frasco de soro, seringa.
Ele serve pra evitar a manipulação e infecção do animal.
Obstrução uretral: cirúrgico – uretrostomia, levando a ruptura, estenose etc.
ATE
Abdômen, Tegumento (pele e feridas), Esqueleto
Trauma: quanto maior for este, maior será a ativação da via de noccicepção da dor.
- Fase inicial: mediada pelo hipotálamo, que capta estresse e dor, e estimula hipófise que libera ACTH para estimular a adrenal a liberar glicocorticóides, catecolaminas e aldosterona. Essa liberação aciona o instinto de “luta e fuga”:
1) Glicocorticóides: estimula a glicólise para formação de energia. Mas sua liberação prolongada diminui a imunidade e facilita infecções secundárias, por isso temos que sanar a dor do animal o mais rápido possível;
2) Catecolaminas: aumentam a vasoconstrição, para aumentar força de contratilidade do miocárdio;
3) Aldosterona: estimula a reabsorção de sódio e água, mantendo a volemia.
Com isso ocorre perda tecidual / corporal devido ação dos glicocorticóides; baixa ingestão de calorias e alto catabolismo; proteínas plasmáticas baixas; a fonte catabólica de proteínas de músculos esqueléticos e fígado.
- Fase de Equilíbrio: catabolismo protéico e apatia.
Tem que fazer suprimento energético, nutrição parenteral e solução glicosada.
- Fase de Recuperação: ação dos esteróides anabólicos favorecem o ganho de peso. Nesta fase já se pode usar antibióticose antiinflamatórios no tratamento.
Animal Politraumatizado: este precisa urgentemente receber nutrientes, pois se encontra num quadro de catabolismo. Devemos alimentá-lo de forma forçada / involuntária com seringa, em impossibilidade ou fracasso desta, deve-se passar a sonda esofágica. Também existem medicamentos que inibem o centro da saciedade, como o Cobavital ®, estes auxiliam o animal a se alimentar voluntariamente. A alimentação é baseada no cálculo:
Requerimento Energético de Manutenção: 
30 x (peso corporal em Kg) + 70 = Quantidade de Kcal / dia