Aula 9 Patologia Cirúrgicas do Sistema Digestivo.

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Aula 9: Patologias Cirúrgicas do Sistema Digestivo
Patologia Clínica e Cirúrgica
Professor: Leonardo
Contexto Clínico
As doenças digestivas são comuns em todas as espécies e o tratamento cirúrgico é frequentemente empregado independente da espécie. 
As afecções digestivas tem grande impacto sobre a saúde sistêmica porque envolve nutrição, equilíbrio hidroeletrolítico, por causa do ciclo enterosistêmico da água e esses líquidos são secretados e absorvidos. Estima-se que 80% do líquido corporal circula pelo sistema digestivo. A principal fonte de absorção de água é o intestino grosso (também acontece no intestino delgado), então toda patologia que interfere na ingestão de água você tem grande impacto no equilíbrio hidroeletrolítico e ácido/base.
A indicação cirúrgica é o principal desafio. Numa espécie de grande porte esse desafio é ainda maior por conta das limitações de tamanho da espécie, exames complementares são mais difíceis e complexos, diferente de pequenos animais.
Cavidade Oral
Patologias comuns: doença periodontal, estomatite, fratura de mandíbula, fenda palatina, câncer de boca etc.
Características especiais da cavidade oral;
Ossos diferenciados e especializados – ossos com cortical final, osso trabecular e trabalham às vezes em angulações diferentes dos ossos longos porque a biomecânica da mandíbula é totalmente diferente.
Dentes – são estruturas especializadas;
Rico suprimento vascular;
Saliva rica em anticorpos – faz com que apesar da presença constante de contaminação na cavidade oral, uma flora bacteriana muito rica, alimento e corpos estranhos (pelo, brinquedos etc), temos uma cicatrização muito eficiente (máximo 7 dias desde que alguns princípios sejam preservados.
Classificação das Doenças Orais 
Ulcerativas (geralmente vesículas e bolhas que estouraram e viraram úlceras – acompanhadas a doenças infecciosas).
Proliferativas (resposta a inflamação crônica e neoplasia – acompanhada por placa bacteriana dentária)
Vesiculo-bolhosas (raramente observada em animais – acometem pequenos animais em casos de doenças imunomediadas).
Doença Periodontal 
Patogenia
Placa bacteriana x forma um biofilme na superfície do dente e em contato constante com a mucosa gera uma resposta imune inata.
A gengivite ocorre devido ao acumulo de agentes infecciosos no saco gengival e um processo inflamatório começa a atingir o ligamento periodontal assim ocorre a absorção de osso alveolar por conta da inflamação que causa ativação osteoclástica e levando a exposição da raiz e furca e formações de abscessos.
Sinais clínicos
Halitose;
Disfagia (alguns casos);
Miíase;
Perda de peso (depende da alimentação).
A classificação vai do estágio I ao IV.
I – Gengivite branda; 
II – Gengivite avançada podendo ter retração da borda gengival;
III – Retração da gengiva, acúmulo de placa no saco gengival e absorção do osso alveolar.
IV – Exposição de furca, raiz e grave absorção do osso alveolar com mobilidade do dente.
Tratamento
Limpeza com ultrassom – não pode ficar muito tempo porque ele aquece.
Jato de bicarbonato – função principal é mecânica, partículas do bicarbonato são projetadas na direção do dente para ajudar na limpeza.
Exodontia – para estágios III e IV.
Não adianta só remover aquilo que está acima da superfície do dente, também precisa remover o conteúdo do saco gengival. A profundidade é de até 2mm. Existe uma sonda apropriada que mede a profundidade e caso ultrapasse, precisa agir. Não basta só remover a parte mineral, você terá resquício do ligamento periodontal então você precisa retirar o excesso e fazer limpeza porque ali é um espaço de adesão bacteriana.
► Gengivoestomatite crônica felina.
É uma doença imunomediada que começa com uma placa bacteriana e o Calicivirus pode estar envolvido (metade dos pacientes é positivo). Uma sensibilidade imunológica pode gerar uma inflamação crônica e por isso há um fato perpetuante. A placa bacteriana demora em torno de 10 horas para ser formada, então não adianta só limpar porque no dia seguinte vai se formar rapidamente. Essa doença crônica é dolorosa.
Em algumas vezes o processo osteoclástico e odontoclástico tão grande que você começa a ter absorção dentária e muitas vezes a solução é a exodontia dos molares e pré-molares.
E senão resolver, usamos um imunossupressor, mas não devemos usar corticoides por causa dos efeitos colaterais graves em felinos, então usamos ciclosporina.
Princípios da Exodontia
Desmotomia do ligamento periodontal (LPD) – cortar o ligamento periodontal. Entrar com instrumento apropriado (cureta hu-friedy) e você entra no LPD e faz a inserção. Alguns dentes não permitem fazer isso por conta da proteção muscular e óssea e você precisa fazer osteotomia.
Uso de alavancas – apoiar a alavanca no próprio osso alvolar.
Nunca faça movimentos angulares no dente – o movimento só serve para caninos e incisivos porque eles só tem uma raiz, se o dente tem mais de uma raiz precisamos fazer movimentos rotacionais ao longo do eixo.
Forceps somente em dente luxado.
Criação de retalhos gengivais para ter acesso à raiz, principalmente em dentes com ligamentos muito íntegros. Fazer a exposição do osso alveolar para expor o LPD.
Odontosecção em dentes bi ou poliradiculados – sempre irrigar com água ou soro para evitar necrose com o calor gerado pelo instrumento
Após a remoção deve-se suturar o alvéolo à gengiva para evitar alveolite. A gengiva é um tecido com grande quantidade de fibras colágenas e por isso ela tem uma característica inelástica e não sustenta tensão. O retalho tem que ser esticado até a mucosa (da bochecha) pra conseguir um tecido elástico. 
Sutura com fio absorvível é o ideal, sintético e monofilamentar.
Pós-operatório
Antibióticos – a flora é composta de coccos principalmente gram positivos para infecção anaeróbica – metronidazol; 
Anti-inflamatórios – Cox 2 seletivo como Meloxicam são usados para pacientes com problema renal, o Cox 1 seletivo como Cetoprofeno, mas não se pode usar mais do que 3 dias.
Analgésicos – morfina no pós-operatório imediato, meperidina, fentanil, buprenorfina (não tem mais no Brasil).
Alimentação amolecida.
► Hiperplasia gengival – Gengivectomia
Inflamação crônica
A hiperplasia gengival é o crescimento excessivo da gengiva, e ocorre por três motivos: Indução por placa bacteriana, trauma ou medicamentosa. O primeiro tipo é mais comum e traz como consequência a infecção gengival. Na maior parte dos casos, é causado por má higienização dos dentes. A hiperplasia por trauma é causada por feridas, normalmente, por uma escovação traumática. Também é comum em pacientes que usam próteses dentárias removíveis. Já o terceiro caso, a medicamentosa, resulta de medicamentos como a fenitoína (Anticonvulsivante), os imunossupressores e os fármacos bloqueadores dos canais de cálcio.
Ciclo de perpetuação da infecção gengival.
Neoplasias da Cavidade Oral
Cão
Carcinoma de células escamosas – costuma ser ulcerativo, mas pode ser proliferativo também.
Melanoma.
Fibrossarcoma.
Gato
Carcinoma de células escamosas.
Fibrossarcoma.
Diagnóstico
Citologia
Biópsia
Radiografia
Tomografia
Avaliar tórax e abdome.
Considerações Pré-Cirúrgicas
São normalmente cirurgias invasivas e desfigurantes, então é necessário avaliar bem para indicar a cirurgia de forma bem honesta e clara para o proprietário.
Achados do exame oral.
Achados radiológicos.
Diagnósticos histopatológicos.
Margem cirúrgica recomentada e disponibilidade de tecido para o fechamento.
Objetivo da cirurgia: cura ou melhora de vida para prolongamento de vida e retardar a eutanásia?
Estômago
Gastrotomia é uma incisão através da parede do estômago para o seu lúmen. Gastrectomia parcial é a ressecção de uma porção do estômago, e gastrostomia é a criação de uma abertura artificial para o lúmen gástrico. Gastropexia é a fixação permanente do estômago à parede abdominal.
Dilatação Vólvulo Gástrico
Afeta raças grandes e gigantes e é uma emergência cirúrgica comum.
O alargamentodo estômago associado à rotação em seu eixo mesentérico é chamado de dilatação vólvulo-gástrica (DVG). Clinicamente, a síndrome DVG é uma condição aguda com uma taxa de mortalidade de 20 a 45% em animais tratados. Acredita-se que o aumento de volume gástrico está associado à obstrução funcional ou mecânica da saída
gástrica. A causa inicial da obstrução de fluxo é desconhecida; entretanto, uma vez que o estômago dilata, os meios fisiológicos normais de remoção de ar (eructação, vômito e esvaziamento pilórico) são prejudicados pois os portais esofágico e pilórico estão obstruídos.
Fisiopatologia
Normalmente em pacientes mais idosos, são cães geralmente de vida livre e depois de se alimentar eles começam a praticar esporte com o estomago cheio e assim haverá alongamento crônico do ligamento hepato-duodenal. Levando a uma mudança de posição do piloro (indo para o lado esquerdo) e leva a dilatação por sobrecarga gástrica. Geralmente, com a DVG o estômago gira em um sentido horário quando visto da perspectiva do cirurgião.
Quando isso acontece há uma torção que vai de 90 a 360 graus em sentido horário, mas geralmente é de 220 a 270 graus e a importância disso é o comprometimento vascular na curvatura maior do estômago que pode levar a isquemia. O duodeno e piloro se movemventralmente e para a esquerda na linha média e se tornam deslocados entre
o esôfago e estômago. O baço normalmente se desloca para o lado direito ventral do abdome. Isquemia do pâncreas (fator depressor do miocárdio) e do baço.
A medida que o estômago dilata começa haver a obstrução da veia cava caudal e leva a síndrome de compartimento abdominal (aumento da pressão que impede a circulação) e assim diminui o retorno venoso para o coração e isquemia do miocárdio que pode ser agravado pelo fator depressor do miocárdio pela isquemia do pâncreas. Cerca de 25 a 30% dos casos de cães que chegam assim tem arritmia cardíaca. 
Sinais Clínicos
Distensão abdominal aguda
Salivação intensa por conta do estômago e muitas vezes tem até obstrução do cárdia, então ele não consegue nem engolir a saliva.
Tentativa de vômito por causa da distensão, mas não consegue.
Dispneia por causa da compressão do diafragma pelo estômago. E isso causa uma acidose respiratória porque ele não consegue eliminar gás carbônico direito e nem oxigenar os órgãos completamente. 
Taquicardia/arritmia.
Diagnóstico
Através dos sinais clínicos característicos e da radiografia. A radiografia vai dizer se é só uma dilatação gástrica ou se ela está acompanhada de vólvulo (torção). O que diz pra mim é a presença do sinal inverso de C ou a bolha dupla causada pela prateleira de tecido mole. Se eu tiver somente a imagem escura eu posso resolver a situação passando uma sonda e lavar o estômago, ele recupera, mas a dilatação retorna – só faço a cirurgia se ele estiver em necessidade fisiológica. 
A cirurgia feita é a técnica da gastropexia que é a sutura do estômago na parede.
Tratamento
Estabilização do paciente primeiramente, fazendo descompressão que pode ser feita por uma sonda. Intubação x oxigênio.
Fluidoterapia – ringer lactato é carro chefe e sempre vai ser.
Correção distúrbios eletrolíticos – ácido/base. – se tiver a gasometria. 
Tratamento cirúrgico é o definitivo com o reposicionamento do órgão.
Determinação da viabilidade.
Gastropexia – As técnicas de gastropexia são desenvolvidas para aderir o estômago permanentemente à parede abdominal. Uma técnica para a gastropexia foi descrita, na qual o estômago é incorporado em uma incisão abdominal durante o fechamento. Embora essa técnica seja fácil e rápida e reduz a recorrência de DVG, resulta no estômago
sendo permanentemente aderido à parede ventral do corpo. A principal vantagem do procedimento é a realização rápida. No entanto, a exploração abdominal subsequente por meio da incisão na linha média abdominal pode perfurar o estômago. 
Incisão na serosa, muscular e submucosa e fazer uma incisão na parede abdominal, do lado direito e essa incisão deve ter largura suficiente e eu vou suturar a parte lateral da incisão do estômago na parte dorsal na incisão abdominal e vou suturar a parte medial do estômago na parte ventral. Isso é suficiente para provocar aderência.
Em alguns casos precisamos fazer a gastrectomia parcial esvaziando o conteúdo por uma sonda.
O fio utilizado deve ser ou absorvível de longa duração (PDS, Maxon) ou fio inabsorvível (Nylon).
Importante ter um sugador para poder reposicionar esse órgão, porque ele repleto dificulta o processo.
Pós-cirúrgico
Dieta líquida a partir de 12 horas.
Fracionar refeições.
Prócinéticos: plasil (Metoclopramida), domperidona etc.
Inibidores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina)/Bomba prótons (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol).
Sucralfato – é possível que tenha úlcera gástrica e ele se liga na superfície dessa úlcera e impede que o ácido aja sobre ela, ajudando na recuperação.
Repouso – tem uma sutura e precisa deixar formar aderência.
Intestino
Enterotomia é uma incisão no intestino, e enterostomia é a remoção de um segmento do intestino. Ressecção intestinal e anastomose é uma enterostomia com restabelecimento da continuidade entre as extremidades divididas. Enteroenteropexia ou plicatura intestinal é a fixação cirúrgica de um segmento intestinal para outro; enteropexia é a fixação de um segmento intestinal para a parede do corpo ou outra alça de intestino.
Obstrução Intestinal
Simples: impedem a progressão do conteúdo intestinal.
Exemplos: Corpo estranho; Compactação; Obstrução extraluminal – um tumor na parede ou algo fora que esteja comprimindo.
Estrangulada: estrangulamento de algum segmento intestinal determinado.
Exemplos: Vólvulo; Encarceramento – uma hérnia, por exemplo; Intussuscepção.
Fisiopatologia
Interrupção do fluxo intestinal;
Distensão com fluido e gás;
Hipertensão intraluminal;
Estase venosa-linfática;
Provocando SIRS - Síndrome da resposta inflamatória sistêmica ou sepse.
Sinais Clínicos
Dor abdominal à palpação (pequenos);
Vômito em jato;
Diarreia se a obstrução for parcial, como exemplo a intussuscepção. 
Desidratação;
SIRS – leucopenia, apatia, membranas e mucosas congestas, TPC aumentado, febre etc.
Diagnóstico
Sinais clínicos, palpação abdominal, ultrassonografia e raio X simples ou contrastado. 
Tratamento
Estabilizar primeiro o animal e realizar Fluidoterapia.
Correção de distúrbios eletrolíticos – ácido/base.
Enterotomia/Enterectomia
Enterotomia é uma incisão no intestino, e enterostomia é a remoção de um segmento do intestino.
Se o intestino não estiver viável fazer a enterectomia.
Princípios de cirurgia intestinal.
Submucosa incorporada na sutura, caso contrário há deiscência.
Aposição de camadas – melhora a cicatrização.
Sutura simples interrompida é a mais utilizada.
Fios absorvíveis sintéticos monofilamentares.
Manipulação delicada para evitar trauma de serosa para não gerar aderência peritoneal. 
Proteção da cavidade e usar sempre sucção.
OBS: na cavidade abdominal só se usa Ringer Lactato. Qualquer outra substância tem tendência a irritar o peritônio. 
Intussuscepção
Intussuscepção é a telescopagem ou invaginação de um segmento intestinal (intussuscepto) para dentro do lúmen de um segmento adjacente (intussuscepiente). Intussuscepções do trato gastrointestinal podem ocorrer em qualquer lugar; no entanto, intussuscepções ileocólicas e jejunojejunal são mais comuns.
Enteropelicatura - enteroenteropexia ou plicatura intestinal é a fixação cirúrgica de um segmento intestinal para outro.
Complicações
Deiscência intestinal e extravasamento.
Monitorar possível peritonite e estenose.
Aderência peritoneal – é um problema sério na medicina equina e humana.
Pós-operatório
Os desequilíbrios hídrico, eletrolítico e ácido-básico devem continuar sendo corrigidos no pós-operatório até o animal retomar uma adequada ingestão oral de alimento.
Antibiótico por 24 horas NO MÁXIMO!!!!!! 
AINEs? Comprovadamente diminuem a cicatrização da mucosa;Alimentação líquida por uma semana para evitar formação de bole e distensão da alça intestinal.
Período crítico: 3 a 5 dias, antes do quinto dia não posso afirmar que tudo está bem.
Considerações Finais
Sempre considerar o comprometimento sistêmico do animal.
A técnica cirúrgica tem que ser adequada para evitar complicações.