Aula 10 Patologias do Sistema Urinário

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Aula 10: Patologias do Sistema Urinário
Patologia Clínica e Cirúrgica
Professor: Ricardo
Anatomia
Rim, ureteres, bexiga, uretra.
RIM
Nefrectomia é a excisão do rim; nefrotomia é uma incisão cirúrgica feita no rim. Nefrostomia é a criação de uma fístula permanente que conduz à pelve renal; tubos para nefrostomia temporária (nefropielostomia) são utilizados ocasionalmente para desviar a urina quando ocorre uropatia obstrutiva ou quando o ureter proximal tiver sido avulsionado do rim. 
Hidronefrose
Acumulo de líquido dentro do compartimento renal.
Pode ser por causa: cálculo (obstrução e impedimento da passagem do conteúdo), estenose, ureter ectópico, neoplasia, iatrogênica – relacionado as cirurgias de esterilização.
Sinais Clínicos
Assintomático – na maioria das vezes, mas a obstrução pelo cálculo pode ser tão crônica causando então a dor.
No caso de dilatação extrema há dor, tenesmo – desconforto abdominal levando o animal a ficar prostrado evitando movimentação.
Anorexia, vômito, prostração > quadro de azotemia e quase irreversível.
Diagnóstico
Exame clínico > renomegalia (aumento do rim).
Laboratorial > Azotemia
Radiografia > simples (se tiver cálculo você vê) e contrastada (você consegue ver o ureter e a pelve e vendo muito bem marcado os cálices).
Ultrassonografia
 
Tratamento
Identificar o estado renal analisando o grau.
Se for um estádio severo pode-se indicar a nefrectomia.
Ligar veia e artéria separado – inabsorvível.
Ligar ureter inabsorvível.
Veia testicular esquerda e ovariana esquerda drena para a veia renal esquerda.
A avaliação do rim contralateral é essencial para saber se é possível realizar a nefrectomia unilateral.
Complicações: hemorragia, extravasamento de urina, fístula arteriovenosa.
No tratamento de hidronefrose moderada e leve, se for por cálculo se faz ureterotomia fazendo a incisão longitudinal e a sutura transversalmente. A área que você faz essa sutura ela dilata para evitar a chance de causar uma estenose durante a cicatrização. 
Usar fio absorvível 6-0 a 8-0 e fazer sutura interrompida simples. 
Em gatos é necessário usar lupa ou microscopia eletrônica cirúrgica porque o ureter é muito pequeno e fino e com certeza haverá estenose. 
Anastomose uretral. Você corta o ureter e faz um pique e depois junta as partes.
Ureteroneocistostomia: implantar o ureter na bexiga em um novo lugar. Sempre fio absorvível.
Complicações cirúrgicas da ureterotomia, ureteroneocistostomia e anastomose ureteral.
Estenose ureteral,
Extravasamento de urina.
Abscesso renal.
Causas: pielonefrite.
Sinais Clínicos
Febre
Dor abdominal
Prostração
Anorexia
Diagnóstico
Clínico: febre, renomegalia
Ultrassonografia
Tratamento
Clínico: antibioticoterapia por 4-6 semanas (14 a 21 dias SEMPRE! Se parar volta e depois começa novamente com o mesmo antibiótico e já existe certa resistência.)
Cirúrgico: drenagem do abscesso e até nefrectomia.
Neoplasia Renal
Não é comum, mas existe.
Carcinoma (cão), linfoma (gato), nefroblastoma.
30% bilateral então nesse paciente só com hemodiálise, porque é incompatível com a vida.
Sinais clínicos
Anorexia, prostração, perda de peso, hematúria.
Diagnóstico
Exame clínico: renomegalia, dor
Exames laboratoriais: anemia, azotemia, policitemia (aumento da eritropoitina)
Radiografia: abdominal e torácica por buscas de metástase.
Ultrassonografia
Citologia: a punção aspirativa tem volume baixo e pode vir associado com células inflamatórias etc e pode vir com um resultado presuntivo falso.
Histopatologia -> biopsia renal que é mais precisa e completa. Só que precisa de acesso cirúrgico.
Tratamento
Clínico: estabilização > soroterapia
Antibiótico
Transfusão em casos necessários.
Unilateral e sem metástase faz-se a nefrectomia, se for bilateral é necessária a quimioterapia preventiva de acordo com a agressividade etc.
URETER
Pielolitotomia é uma incisão dentro da pelve renal e do ureter proximal; ureterotomia é uma incisão do ureter; ambas são realizadas geralmente para remover cálculos. Neoureterostomia é um procedimento cirúrgico realizado para corrigir ureteres ectópicos intramurais; ureteroneocistostomia envolve a implantação de um ureter ressecado na bexiga.
Ureter Ectópico.
Ureter ectópico, ou ectopia ureteral, é uma anomalia congênita na qual um ou ambos os ureteres se abrem externamente à bexiga. Ureteres ectópicos extraluminais (a. extramural) são aqueles que ultrapassam completamente a bexiga; ureteres ectópicos intraluminais (b. intramural) cursam por via submucosa pela bexiga para se abrirem na uretra ou vagina.
 b. 
Causas: congênitas. 
A origem embrionária do ureter vem do rim, a bexiga é formada de outro ponto de origem e no final a união dos dois ocorre. Nesse caso essa união não acontece.
O ureter ectópico pode ser unilateral. Tipos: intramural e extramural.
Sinais Clínicos
O tutor diz que toda vez que onde o animal senta ele deixa uma poça de urina. É mais comum em fêmeas.
Diagnóstico
Ultrassonografia através do teste da urografia excretora. O contraste marca o cálice e a pelve renal, você acompanha o trajeto do ureter. Ele precisa chegar na bexiga, caso ele passe e marque uma área da uretra já se confirma que é ectópico. 
Acontece em animais jovens, então precisa-se de um bom avaliador.
Tratamento
Neoureterostomia: intramural – Manusear o tecido vesical com bastante cuidado e usar suturas de apoio sempre que possível. Uma vez esvaziada a bexiga em seu conteúdo urinário, utilizar swabs absorventes com ponta de algodão estéril em vez de esponja para absorver a urina, evitando abrasão da superfície mucosa. Fazer uma incisão ventral dentro da bexiga próximo da uretra. Colocar suturas estabilizadoras para facilitar a retração da borda da parede da bexiga. Inspecionar o trígono para aberturas ureterais. Identificar inchaço da submucosa ou aresta dentro da parede da bexiga; isto pode ser facilitado ocluindo-se digitalmente a uretra para causar sua dilatação. Usar escalpe no 11 ou 15 para fazer uma incisão longitudinal de 3 a 5 mm longitudinais através da mucosa da bexiga para dentro do lúmen ureteral. Usando um material de sutura absorvível de calibre 5-0 a 7-0, suturar a mucosa ureteral à bexiga com um padrão interrompido simples. Certificar-se de que a sutura não tenha penetrado no lúmen da bexiga. Usar essa sutura para ligar o ureter distal após o cateter ser removido.
Ureteroneocistostomia: extramural - Realizar uma cistotomia ventral como foi descrito previamente para neoureterostomia. Ligar o ureter e seccioná-lo, preservando a maior parte possível (Fig. 25-17). Colocar uma sutura de apoio na extremidade proximal do ureter seccionado. Fazer uma incisão na mucosa da bexiga e criar um túnel oblíquo e curto submucoso na parede da bexiga. Usar a sutura de sustentação para puxar o ureter para dentro do lúmen da bexiga a fim de evitar lesão do mesmo. Uma vez que o ureter está dentro do lúmen da bexiga, a extremidade distal deve ser extirpada; a extremidade restante do ureter deve ser espatulada e depois suturada à mucosa da bexiga utilizando suturas absorvíveis sintéticas 5-0 em um padrão com aposição das bordas e interrompido simples.
Calculo Ureteral
Sinais Clínicos
Dor abdominal
Anorexia
Vômito
Tratamento
Clínico:
Soroterapia: 25 mL/kg
Glucagon: 0,25 mga cada 4-6 horas para cão e 0,1 mga cada 4-6 horas para gato.
Amitriptilina: 1 mg/kg/dia
Prazosina: 1mg/15 kg 8-12 horas
Cirúrgico
Ureterotomia: em animais pequenos e felinos pode ocorrer estenose. 
Ureteroneocistostomia.
Nefrectomia.
Cateter duplo j – é mais comuns em humanos e serve para evitar o acúmulo de cristais no ureter – entra pela bexiga e sobe até a pelve renal.
Analisar cálculo e prevenir recidiva
Estenose Ureteral
Causas: uma das causas é o procedimento cirúrgico que pode causar como efeito colateral.
Sinais clínicos
Assintomático
Dor abdominal
Sinais de insuficiência renal
Diagnóstico
Urografia excretora: vaihaver uma parada de contraste porque o não vai progredir a partir daquele ponto.
Ultrassonografia.
Tratamento
Clínico
Soroterapia
Estabilização
Cirúrgico
Anastomose ureteral
Ureteroneocistostomia
Nefrectomia
BEXIGA
Cistotomia é a incisão cirúrgica na bexiga urinária; Cistectomia é a remoção de uma porção da bexiga urinária. Cistolitíase e cistolitectomia se referem a cálculos da bexiga urinária e sua remoção, respectivamente. O trígono da bexiga é uma porção triangular lisa da membrana mucosa na base da bexiga, onde os ureteres se esvaziam. Cistostomia é a criação de uma abertura na bexiga.
Cálculo vesical
Tipos: estruvida e oxalado.
Sinais Clínicos
Hematúria
Disúria
Polaquiúria
Obstrução é o quadro mais preocupante.
Diagnóstico
Sinais clínicos e radiografia.
Na radiografia os cálculos são radiopacos, geralmente circulares e bem definidos.
Na ultrassonografia também é possível verificando a sombra acústica por exemplo.
Urinálise
Cultura e antibiograma
Análise do Cálculo.
Tratamento
Clínico
Analgésico
Antibiótico
Dissolução: estruvita – só na fase inicial.
Cirúrgico: cistotomia.
Lavar a uretra com soro sempre após a técnica.
Suturar fio absorvível
Neoplasia
Carcinoma de célula transicional
Sinais clínicos
Hematúria, disúria, anorexia, incontinência, perda de peso.
Diagnóstico
Ultrassonografia
Histopatologia
Biopsia
Tratamento
Retirada cirúrgica com margem cirúrgica de 2 a 3 centímetros. 
Cirurgia vesical
Usar fio absorvível
Complicações: extravasamento de urina e hematúria
Sinais clínicos persistem após a cirurgia e levam a cistite então precisa tratar a causa;
URETRA
Uretrotomia é uma incisão na uretra. Uroabdome é a presença de urina na cavidade abdominal; a urina pode ter sido vazada dos rins, ureteres, bexiga ou uretra. Uretrostomia é a criação de uma fístula permanente na uretra, que geralmente é realizada para constrições uretrais recorrentes ou irreparáveis, ou para evitar obstruções repetidas
Obstrução Uretral
Causas: cálculos, estenose, ruptura, neoplasia, iatrogênicas
Sinais clínicos
Disúria
Polaquiúria
Hematúria
Diagnóstico
Histórico e sinais clínicos.
Exame clínico: incapacidade de sondar.
Radiografia: simples e contrastada.
Ultrassonografia após desobstrução.
Atenção! Complicação: Ruptura de bexiga
Tratamento
Clínico: desobstrução uretral.
Contenção farmacológica, principalmente em gatos que ficam rapidamente estressados.
Massagem peniana ajuda na hora de passar a sonda.
Cistocentese: para aliviar o volume.
Lavagem uretral: o ideal é que você empurre o cálculo de volta para a bexiga ao invés de fazer com que o cálculo saia.
No gato você precisa tracionar o pênis caudalmente para permitir que a uretra fique reta e você possa passar a sonda deslizando, sem haver ruptura da uretra. (A e B)
Colocar o animal em posição bipedal e fazer a massagem na bexiga pra que ele elimine a urina após a desobstrução. 
 
A DESOBSTRUÇÃO É REALIZADA PELA PROPULSÃO HÍDRICA E NÃO POR FORÇAR O CATETER PARA O INTERIOR DA URETRA.
Tratamento
Clínico: estabilização com fluido e fazer a desobstrução do cálculo para a bexiga.
Cirúrgico: desobstrução por cistotomia, se não desobstruiu no cão faz-se a uretrotomia ou uretrostomia e no gato faz-se a uretrostomia;
Uretrotomia no cão pode ser pré-escrotal, perineal.
Não se faz uretrotomia em gato!!! A uretra felina tem diâmetro reduzido e faz-se a uretrostomia. 
A uretrostomia no cão pode ser pré-escrotal, escrotal e perineal.
A uretrostomia púbica pode ser em casos de laceração, na maioria das vezes não se faz.
Transpúbica você precisa fazer uma separação do osso e muitas vezes ocorre a ruptura da uretra em casos de traumas.
Cirurgia Uretral
Complicações cirúrgicas
Estenose.
Hemorragia.
Infecção urinária recorrente: uretrostomia
Incontinência urinária/fecal: uretrostomia – por causa da manipula das estruturas terminais nervosas.