05 ANTIANGINOSOS

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FÁRMACOS ANTIANGINOSOS
05/04/17
Angina pectoris
Dor torácica em aperto, podendo irradiar para membro superior esquerdo, mandúbula, epigástrio. Similar ao IAM.
Provocada pelo acúmulo de metabólitos decorrente de isquemia (hipóxia) miocárdica. Ocorre um desequilíbrio entre a demanda (depende do estado contrátil, FC e tensão da parede ventricular, que depende da pressão e do volume do ventrículo esquerdo) e a oferta de oxigênio.
Não chega a necrose do tecido (infarto).
Causas por obstrução ateromatosa dos vasos coronarianos ou por espasmos transitórios e localizados dos vasos (angina de Prinzmetal).
Correção: aumentar a oferta de O2 (dilatação da vasculatura coronariana) ou diminuir demanda (diminuir funções cardíacas).
Tipos
ANGINA ESTÁVEL = aos grandes esforços. Geralmente melhora com repouso ou administração de vasodilatadores
ANGINA INSTÁVEL = aos pequenos esforços ou em repouso. Não melhora com o repouso. Pode preceder o IAM.
ANGINA VARIANTE (PRINZMETAL) = espasmos transitórios e localizados nos vasos.
NITRATOS (NITROGLICERINA, MONO E DINITRATO DE ISOSSORBITOL)
Doadores moleculares de ÓXIDO NÍTRICO (faz VASODILATAÇÃO por ativação de guanililciclase e produção do relaxador GMPc, que facilita a desfosforilação da cadeia leve da miosina, impedindo sua interação com a actina).
Relaxam a maioria dos músculos lisos incluindo das VEIAS (principalmente) e artérias.
Com dilatação venosa, diminui o retorno venoso e consequentemente a pré-carga cardíaca e o consumo de O2.
Atua também na dilatação dos vasos coronarianos, aumentando o fluxo sanguíneo coronariano e a oferta de O2.
Toxicidade: hipotensão, taquicardia (compensatória), rubor facial (vasodilatação de arteríolas da face), CEFALÉIA PULSÁTIL (vasodilatação das artérias meníngeas).
Administração: sublingual para os episódios agudos de angina (rápida absorção), oral para profilaxia e intravenosa para síndrome coronariana aguda (paciente infartado).
Pode acontecer uma hipotensão sinérgica com os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafila = Viagra).
Desenvolve-se rapidamente tolerância às ações dos nitratos (deve-se manter um intervalo de pelo menos 8-10h livre de nitrato diário).
NITROGLICERINA
Rápida ação.
Importante metabolismo de primeira passagem, sendo melhor a administração sublingual ou transdérmica (pet) ou uso intravenoso nas síndromes coronarianas agudas.
DINITRATO DE ISOSSORBIDA 
ISORDIL é o nome comercial.
Similar à nitroglicerina, mas com maior duração de ação.
Maior uso sublingual (dose de 5 mg).
MONONITRATO DE ISOSSORBIDA 
MONOCORDIL é o nome comercial.
É um metabólito ativo do dinitrato.
Excelente biodisponibilidade via oral (não sofre metabolismo de primeira passagem).
Dose de 20 mg.
Meia vida mais longa (utilização para profilaxia).
Período isento de nitrato por no mínimo 8h (evitar tolerância).
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO (VERAPAMIL, DILTIAZEM E DI-HIDROPIRIDINAS – NIFEDIPINA E ANLODIPINA)
Inibição do influxo de cálcio nas células musculares lisas causando relaxamento (maior ação das Di-hidropiridinas).
No músculo cardíaco causa redução da contratilidade (inotropismo) e diminuição da freqüência de marcapasso (cronotropismo) e velocidade de condução no nó AV (maior ação do Verapamil e Diltiazem).
Fisiologia: Cálcio + calmodulina = ativação da cinase, fazendo fosforilação da cadeia leve de miosina, permitindo a interação com a actina e consequentemente a contração. Os fármacos inibem os canais de cálcio, inibindo esse mecanismo de contração.
Verapamil e Diltiazem = ação no coração, diminuindo o inotropismo e o cromotropismo. Contra indicação para ICC.
Nifedipina e Anlodipina = ação na dilatação arterial (diminuição da RVP e da PA). Mais utilizados em pacientes com ICC (diminuição da pós-carga) ou angina variante (inibe espasmos coronarianos).
NIMODIPINA E NICARDIPINA = seletivos quanto aos vasos sanguíneos cerebrais (utilização em AVC, edemas cerebrais).
Os bloqueadores de canais de Ca vão diminuir a resistência vascular coronariana, aumentando o fluxo coronariano.
Mais ação em arteríolas do que em veias (evita hipotenção ortostática/postural).
Utilização em HAS, taquiarritmias supraventriculares, angina de esforço ou variante, Fenômeno de Raynaud.
Toxicidade: rubor, tontura, náuseas, CONSTIPAÇÃO intestinal, edema periférico, grave depressão cardíaca (em pacientes com ICC), bradicardia, Bloqueio AV, parada cardíaca e IC aguda.
VERAPAMIL E DILTIAZEM
Diminui condução no nó AV
Uso: taquicardia supraventricular, flutter ou FA, hipertensão e profilaxia de angina.
Administração oral ou IV.
Toxicidade: Bloqueio AV, IC aguda, constipação, edema.
DI-HIDROPIRIDINAS (NIFEDIPINA, ANLODIPINA)
Vasodilatação arteriolar.
Não afeta condução no nó AV.
Provoca taquicardia reflexa em resposta à hipotensão
Não apresenta antagonismo simpático.
Administração via oral
Uso: profilaxia da angina e hipertensão.
BETA-BLOQUEADORES (PROPANOLOL, ATENOLOL, METAPROLOL, CARVEDILOL, BISOPROLOL)
Antagonistas competitivos dos beta-adrenoreceptores.
Diminuem FC, PA e contratilidade.
Diminuem demanda miocárdica de O2 no repouso e no exercício.
DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE DE PACIENTES COM IAM RECENTE, COM MELHORA DA SOBREVIDA.
Melhores resultados e melhora sintomática na angina estável em comparação com bloqueadores com bloqueador de canal de Ca (comparação em monoterapia).
Não são úteis na angina variante (Prinzmetal). O melhor são os bloqueadores de canais de Ca.
Contraindicação em asma (propanolol), bradicardia e Bloqueio AV.
Toxicidade: fadiga, tolerância ao exercício prejudicada, insônia, pesadelos, AGRAVAMENTO DE CLAUDICAÇÃO (insuficiência arterial periférica) e disfunção erétil.
TERAPIA FARMACOLÓGICA DA ANGINA	
HAS = monoterapia com beta-bloq ou bloq de canais de Ca.
NORMOTENSOS = nitratos.
ANGINA VARIÁVEL = nitrato e bloqueador de canais de Ca.
ANGINA INSTÁVEL = terapia antiplaquetária agressiva (emergência).
ASMA/DPOC = verapamil/diltiazem.
HIPERTIROIDISMO = beta-bloqueadores.
SíNDROME DE RAYNAULD = bloqueador de canais de Ca.
DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA = bloqueador de canais de Ca.
EVITAR
ASMA/DPOC = beta-bloqueadores (propanolol, carvedilol).
SÍNDROME DE RAYNAULD = beta-bloqueadores.
DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA = beta-bloqueadores.
BRADICARDIA SINUSAL = beta-bloqueador, verapamil/diltiazem.
BAV = beta-bloqueador, verapamil/diltiazem.
DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA = Verapamil/diltiazem.