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P1 Aula 2 Cuidados pré e pós cirurgicos

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PATOLOGIA CLÍNICA E CIRÚRGICA
Universidade Federal Rural Do Rio De Janeiro – Campus Seropédica
Medicina Veterinária - Jeferson Bruno Da Silva – Matrícula: 201406074-4
Cuidados Pré e Pós Cirúrgicos
PRÉ-CIRÚRGICO
Objetivos:
Determinar o risco do paciente
Traçar prognóstico
Elaborar plano de tratamento
Obter dados para comparações pós-cirúrgicas
Anamnese
Queixa
Sinais clínicos
Dieta
Rotina de exercícios
Ambiente
Histórico de doenças
Tratamentos prévios
Medicações: anti-inflamatórios, antibióticos, anticonvulsivantes. Por quanto tempo?
Vacinação
Vômito
Diarreia
Apetite
Exposição a toxinas ou objetos estranhos
Exame físico.
Condição corporal
Atitude/estado mental
Traumatizado
ABC (Airways, breathing, Circulatory status). 
Exame neurológico – ao menos o básico pra saber se o animal está andando.
Exame ortopédico.
Classificação ASA (American society of anesthesiologists).
	CLASSIFICAÇÃO 
	ESTADO DO ANIMAL
	EXEMPLOS
	ASA I
	normal, sem doença sistêmica
	Cirurgias eletivas, castração
	ASA II
	doença sistêmica leve, sem limitação funcional
	Fratura, luxação, tumor de mama
	ASA III
	doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não é incapacitante
	Piometra aberta, pneumonia, anemia, sopro cardíaco, desidratação, compactação equino.
	ASA IV
	doença incapacitante de ameaça constante a vida
	ICC, IRA ou IRC, IH, hemorragia grave, vólvulo intestinal equino, DVG.
	ASA V
	moribundo, pouca expectativa, com ou sem cirurgia
	Choque séptico, MOFS, poli traumatismo grave, ruptura intestinal no equino.
	E
	identifica a cirurgia como emergência
	
Bioquímica Sérica
Ureia
Alta – azotemias pré-renal, doença renal ou azotemias pós-renal.
Baixa – insuficiência hepática, dieta de baixa proteína, PUPD
Creatinina
Alta – desidratação, uroabdomen, ruptura de uretra, trauma muscular grave.
Alta de ALT (TGP)
Doença hepatocelular
Magnitude não reflete diagnóstico nem prognóstico.
Corticoide e fenobarbital aumentam TGP.
Baixa de Albumina
Doença hepatocelular
Perda renal
Perda intestinal
Alta de Fosfatase Alcalina
Doença hepática
Doença biliar
Esteroides
Fenobarbital
Animal em crescimento
Animal sem alterações clínicas.
Alta de bilirrubina
Doença hepatocelular
Colestase/obstrução extra hepática
Anemia hemolítica
Sepsis severa (SIRS – MODS)
SIRS > MODS > MOFT > ÓBITO (procurar significado)
Hipercalcemia (Ionizado)
Sindrome paraneoplásica
Hipervitaminose D
Hiperparatireoidismo primário
Hipoadreno (Adson)
IRC
Doença granulomatosas?
Hiperfosfatemia
Normal em animais em crescimento
IRA ou IRC
Hipofosfatemia
Excesso de insulina.
Volta da alimentação (refeeding síndrome)
Hiperglicemia
Diabetes melittus
Stress em gatos (200-400 mg/dL)
Hipoglicemia
Doença hepática
Neoplasia
SIRS
Hipoadreno (Adson)
Jejum em neonatos – no máximo 4 horas.
Hipernatremia
Diabetes insipidus
Vômito, diarreia, IR, Fluidoterapia errada.
Hiponatremia
Diarreia
Fluidoterapia errada
Vômito
NaCl 0,9% no soro fisiológico.
154mEq/L
Concentração normal de Na no sangue: 135-145
Concentração de Cl = 100-108
Dando esses eletrólitos em excesso.
Hipercalemia
Adson
IR
Uroabdome, ruptura de uretra
Obstrução do trato urinário
Hipocalemia
Diarreia
Fluidoterapia errada
Vômito, diuréticos.
Herbívoros – equinos e ruminantes, consomem pastagens verdes que são ricas em K e o K é absorvido passiva e livremente no tecido gástrico. Uma dieta muito rica em K eu preciso ter um mecanismo de eliminação muito eficiente, 24 horas de jejum é o suficiente para causar depressão de K nesses animais. 
Hiperlactatemia
SIRS (MODS – MOFS)
Desidratação
Estabilização do paciente
Repor fluidos e eletrólitos.
Restabelecer equilíbrio ácido-base.
Melhorar estado nutricional em pacientes eletivos. 
Hipóxia
Dispneia, taquipneia, ortopneia, taquicardia, cianose.
Nível ideal de oxigênio = acima de 90. 
Oxigenoterapia
6 a 10 L/hora
50 mL/kg/min
Manter a saturação maior que 90%
Fluidoterapia
Em pacientes hipovolêmicos
60-90 ml/kg (cão)
45-60 ml/kg (gato e cavalo)
20ml/kg em bolus e acompanhar a queda do lactato. 
Hemoderivados
Sangue total – 20-22ml/kg
Plasma – 10-20ml/kg coag, 45 – 1g/dl alb.
Papa de hemácia – 6-10ml/kg (quando eu preciso só de hemácia, separando ela do plasma)
Albumina humana 25%
Coloides: albumina < 1,5g/dl; etamilo; plasma; albumina sérica humana; 20 ml/kg/dia.
Solução salina hipertônica (NaCl 7,5%) – 4ml/kg (usado para elevar a pressão, eleva-se o débito cardíaco e causa vasopressão).
Antibiótico Profilaxia
Justificativa
Mesmo em condições ideais, % infecção não é = 0.
Fatores inerentes a resposta imune x carga bacteriana.
Prevenção da invasão de microrganismos antecipadamente esperados no local cirúrgico.
Critérios para utilização:
Risco de infecção alto (limpo contaminado – contaminado – sujo)
Infecção pode acarretar consequências ameaçadoras da vida (neurocirurgia) ou desastres cirúrgicos (implantes).
Ponto chave
Seleção, tempo de aplicação, descontinuação;
	Local cirúrgico
	Patógenos Comuns
	Trato gastrointestinal
Esôfago, estômago, duodeno
	Bacilos Gram –
Coccos Gram +
	Trato Biliar
	Bacilos Gram –
Enterococcus
Clostridium
	Cólon, reto
	Bacilos Gram – 
Enterococcos
Clostridium e outros anaeróbios
	Trato geniturinário
	Bacilos Gram –
Enterococcus
	Sistema Nervoso Central
	Staphylococcus
	Oftálmicas
	Staphylococcus
Streptococcus
Bacilos Gram –
	Ortopédicas
	Staphylococcus
MRSA – superbactéria que infecta: humanos, cães, gatos, cavalos etc.
Seleção
Efeito contra o organismo esperado
Estar em concentrações efetivas no local a ser operado
Uso intravenoso preferencialmente
Bacteriostáticas x Bactericida
CIM – concentração inibitória mínima – concentração na qual eu inibo a replicação bacteriana, mas não mato a bactéria.
CBM – concentração bactericida mínima – concentração para matar 99,9% das bactérias.
Proporção CMB/CIM
< 4 são bacterianas.
Tempo de aplicação
Dentro de 1 hora da incisão da pele
Repetir a dose a cada 1 a 2 meias vidas.
CUIDADOS PÓS-CIRÚRGICOS
Objetivos:
Normalizar a homeostase
Prover analgesia
Identificar complicações
Prover nutrição
Evitar interferência
- Fluidoterapia 
Eletrólitos
Eq. Ácido base
Lactato
- Manter temperatura
- Mudança de decúbito x ansiedade.
Observar respiração: respiração é diferente de movimento respiratório, saturação de oxigênio.
Observar estado mental: demora de retorno, convulsões;
Observar hemorragias: mucosas pálidas, saturação de oxigeno baixa, pulso fraco, FC alta, TPC aumentado, acompanhar hematócrito e US abdominal.
Desnutrição proteico-calórica
Atrofia de músculos e órgãos
Imunossupressão – começa em mais de 24 horas de jejum. 
Cicatrização insuficiente
Anemia 
Hipoproteinemia
Morte
Impedimento
Anorexia
Mal absorção
Catabolismo (aumento da demanda)
Stress
Neoplasias
Cálculo BEM (energia metabolizável basal)
< 2kg de peso
BEM (Kcal/dia) = 70 x (peso)0,75
> 2kg de peso
BEM (Kcal/dia) = 30 x (peso) + 70
Cálculo BEM x Fator de correção
	Repouso em jaula
	1.00 - 1.25
	Stress pós cirúrgico
	1.25 - 1.35
	Trauma ou câncer
	1.35 – 1.50
	Sepsis
	1.50 – 1.70
	Grandes queimaduras
	1.70 - 2.00
Nutrição Fornecimento
Parenteral 
Enteral
Tubo nasoesofágico
Tubo por faringostomia
Tubo por esofagostomia (mais utilizado)
Tubo por gastrostomia
Tubo por enterostomia.
Evitar interferência
O uso de colares para dar maior segurança aos animais.
Conclusões
A cirurgia não começa na incisão e não termina na sutura.

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