resumo habilidades de ginecologia

Prévia do material em texto

Resumo Habilidades médicas Ginecologia UC11
Revisão: Sigilo no consultorio: se chega uma moça no plantão que fez um aborto: não relata, nos casos de violencia antes dos 14 anos: relata: notificação compulsoria, se a mulher está em risco de vida ( agreção pelo marido) faz notificação, perde o sigino; aborto provocado: não abre o sigilo; Transferencia: sentimento sensações/ emoções que o paciente tem pelo médico ex: nossa ele é a cara do meu pai; contratransferencia: médico para o paciente. 
Mama: passos do exame físico: especão estática, ficar de peito aberto, dinamica: vê se tem alguma inflamação, retração, abaulamento; Deita a paciente para diminuir o efeito da gravidade e pede para colocar os braços atras da cabeça : 1. Palpa axilar: mão em concavo; Palpa as mamas: palpa em raios distal para proximal, palpa circular, palpar profunda para sentir, expressão do mamilo e Palpar pescoço os linfonodos; Inspeção das mamas: ve se tem algum abaulamento, retração. 
Doença de BC: vascularite periférica: autoimune, necrose de pequenos vasos que forma úlcera, parece cancro mole.
Exame ginecologico: 1 Inspeção da vulva: Lesões da vulva ISTs: ulceras: micoses: candidiase: avermelhada, fissuras, prurido. Vesículas pequenas e coalescentes e depois forma uma ulcera: herpes; Verrugas: codiloma, HPV; Estádio de turner: para ver se a mulher é genéticamente normal, é de 1-5 0: não existe. 1 mama sem nada e genitária lisa e com poucos pelos claros e finos, 2: broto mamário e areola um pouco ressaltada, genitaria pelos começando a escurecer, finos,lisos e claros só na região central; 3g mamilo aparente e areola ressaltada, pelos mais escuros e encaracolados região central; 4 crescimento em volume e para a diferença do mamilo com a areola, pelos escuros encaracolados em todo triangulo da genitária, 5 mama só é alcançado em quem amamenta: mamilo ressaltado, genitária pelos que alcançam a raiz da coxa.
Cicatrizes: lesão branca na genitária inteira: vitiligo, sinais de eutrofia: rosada, labios de tamanho normal, atrofia: pele brilhante, esticada; palidez: pele clara com uns pontinhos marrons;
2;Exame especular: coloca na vertical, introduz e vai horizontanizando ele, chega no fundo genital começa a abrir, falar do colo se está epitealizado ou não, pode ter uma região avermelhada central: ectropio: extrofia da ectocervice, cole a prevenção, se ela der alterada mando para a colposcopia; se o colo inteiro tiver vermelho: sinal de colpite: inflamação; se eu passo o espectro e o colo sangra: normal, se eu passo o espectro e sai pedações fácil: colo friável: inflamação; lesão ecsofitica: lesão vegetante que sai para fora e vou coletar a prevenção e sangra muito, então já mando direto para a colposcopia: passa dois reagentes no colo: acido acetico: se tiver doença fica aceto branco, depois passa iodo ou lugol: vai deixar marrom e onde tiver doença vai ficar rosado, alaranjado, avermelhado; Colhe a prevenção: ponta romba da escapula colhe da ectocervice principalmente do fundo de saco posterior, a ponta fenestrada: colhe do orificio da ectocervice e a escovilha eu enfio e giro 360 graus e colher da endocervice, passo na lamina uma horizontal e um na vertical, bato fixador o mais rápido possível e identifico a lamina; Citologia Satisfatoria: consegui amostra da ectocervice e endocervice, sem excesso de sangue e muco, nem excesso de células e eu consegui avaliar as células; Pode ser satisfatória com limitação: quando está sem identificação, quando tem muita células inflamatorias mas dá para avaliar, quando está um pouco quebrada.
Citologia que tipo de resultado ela pode dar? Depois do satisfatorio ou insatisfatorio, não coloca NIC, olha a celularidade: atrofia e se tem outro 
Negativo para malignidade, com alterações benignas com alterações inflamatorias; negativo para malignidade com alterações por radioterapia; lesescamosas: LSIL lesão intraepitelial de baixo grau, HSIL lesão intraepitelial de alto grau, carcinoma. ASCUS:, ASC H celulas escamosas que eu não consigo descartar alto grau e glandular: AGOS: alterações atipícas mais sem significado; AG de alto grau ou de baixo grau ou sugestivo de carcinoma.
Colposcopia: 2 exames repetidos com alteração de baixo grau e todas de alto grau, ASC H, HSIL, AG de alto grau.
3 fase: toque bimanual ou palpação: palpa paredes, leva até o colo do útero textura de boca: gravidez, mobiliza o colo do utero, faz combinação do toque bimanual: aperta em cima e se empurra o utero para cima: o utero é antevertido, se não é retrovertido, se o utero estiver grande e duro: mioma; Toca anexos, faz toque retal para ver os ligamentos parametricos só faz se suspeitar de endometriose profunda ou se tem c.a para ver se os parametricos estão sendo atingidos;
Uso do contraceptivo é individualizado para cada pessoa, metodos comportamentais: taxa de falha alta: porque dá mais margem pela questão da ovulação, temperatura corporal, bilis, tabelinha, coito interrompido; barreira: perservativo, diafragma é considerado absoleto pq tem que medir o colo do útero no médico, tem que colocar horas antes e usar espermicida, diu de cobre; Permanente: Lacreadura pela legislação é acima de 25 anos ou 2 filhos vivos e pelo menos 60 dias após o parto, só qdo tem risco para a proxima gravidez, e qdo a mulher teve 2 cesária, pelo risco de vida, porque o útero prega no intestino e pode causar laceração; Vasectomia; Anticocepcionais injetáveis: trimestral: só de progesterona; oral: pausas de 2 a 7 dias, pode ser contínuos se for só a base de progesterona. Adesivo transdermico: combinado, pausa de 7 dias, anel vaginal, implante transdermico: só de progesterona: pode causar sangramento vaginal por conta da atrofia do endometrio, diu de mirena só de progesterona; efeito do contraceptivo: quem bloqueia a ovulação: progesterona, para não ter pico de FSH e LH para simular uma gravidez e deixa o ambiente do útero inóspido para a implantação, mas se implantar ele não é absortivo;
Síndrome do cllimáterio: ciclo menstrual na primeira fase: elevação discreta de FSH, elevação de estrogenio, Relastina para liberar o folículo, inibina para reduzir o FSH e LH, reduzindo estrogenio, principalmente depois da ovulação; 2 fase: alta do endométrio, deixa o ultero receptivo, não engravidei a progesterona cai e fica tão baixa que ocorre a menstrução. Clímatério: falencia ovariana progressiva, no inicio sob o FSH e LH sob então o estrogenio: aumenta a espessura endometrial, eu não ovulo, então não forma o corpo luteo e então não forma a progesterona por isso tem os sintomas do fogachos, pela ação vasodilatadora; Depois tem a falencia completa, dai não produz o estrogenio, dai vem a ação da falta desse hormonio. Tem que introduzir o hormonio o mais precoce possivel, logo após a menopausa, se está sangramando muito vou dar só de progesterona; Osteoporose: pico de FSH e principalmente LH que estimula a ação dos osteoclastos que leva ao aumento da desmirilização dos ossos, baixando então a densidade óssea, então quando vc dá um anticocepcional oral vai diminuir um pouco a ação desses hormonios; Climáterio é um periodo que agente não consegue especificar. Hormonios alternativos: tibolona: a base de soja, progesterona para fogachos, hormonios tópicos: estrogenio de passar na coxa e de topico vaginal: pode usar mesmo nas mulheres que tem útero, usar pouco; 
SUA: 1.regularidade e frequencia mestrual: metrorragia, amenorreia, menometrio, polimenorreia; 2. Classificação etária mais fácil no diagnostico: RN: influencia hormonal da mãe, infancia: abuso sexual ou corpo estranho; adolescente: insuficiencia do eixohipotalamo hipofise ovariano, menarcme: causas estruturais: polipo, mioma, climáterio: falencia ovariana, perimenopausa se sangra: c.a; Causas estruturais: PALM: P: polipo, A: adenomiose, L: leiomioma ou mioma, M: doença maligna; Não estruturais:COIN coagulopatias O: alteração ovariana ou ovulatoria: sindrome do ovario policistico, falencia do ovario; E: endometrial: endometrite causada pela DIP, diu, espessamento endomentrial; I: causas iatrogenicas:passa hormonio inadequado na menarcme ou menopausa; N: não especificado ou não definida, quando não consigo falar a causa.
Anamnese: colhe as características da paciente. Características pessoais: 1.Identificação: 1 nome, sempre tratar pelo nome: a dona Maria está aqui tratando por um mioma ou uma queixa; Quando tiver um prontuário: Maria,tem 16 anos e está fazendo tratamento.1 2.idade, 3genero: é autodeclarado, o que a pessoa se considera, Orientação sexual: pra quem se destina a minha afetividade: homossexual/ heterossexual; 4profisão, 5estado civil, religião ( testemulha de jeová: não aceita receber sangue), 6grau de escolaridade: importancia para saber como nós medicos vamos no expressar, 7naturalidade e 8procedência é sinonimo de residencia, 9cor ou etnia: é a autodeclarada. A cabeça não combina com o corpo: teoria espiritual, teoria medica: influencia hormonal: seria capaz de transformar o cérebro e não as genitárias;
Queixa principal: pergunta: o que te trouxe aqui? frase única e simples: ex: dor no pé da barriga a 6 meses; escorrimento verde/ menstruada a 40 dias/ escreve o que o paciente te contar. Se ela te dar um diagnóstico: coloca colo uterino sic: sic: segundo informações coletadas.
História da doença atual HDA: conta dados objetivos, usa termos médicos, pode usar termos da paciente, mas coloca entre aspas; ex: sangramento uterino anormal a 40 dias, realizou histeroscopia a 3 meses revelando c.a de endométrio, não precisa ficar contando onde a paciente realizou os procedimentos, só se for histerectomia, dai coloca o local que foi feito. Copia: imagem por vídeo que visualiza por imagem. Tomia: retirada.
Interrogatório sintomatologico IS: Quando for olhar o paciente olha em cortes por segmento do corpo: cabeça e pescoço: alterou a visão, cefaleia, tontura, alterou a audição, sensação de sabor das coisas, apareceu algum caroço na cabeça ou pescoço.
Torax: sistema respiratorio: tosse? Dor para respirar? Tá sentindo falta de ar? Paciente são sujestionaveis: então tem que tomar cuidado, porque o paciente pode não estar sentindo, dai começa a sentir. Sistema cardiovascular: taquicardia ou batedeira? Mas já reparou que tem quando está nervosa, quando briga com a família. Trato gastrointestinal: come normal, o intestino funciona todo dia, na ginecologia: tá perdendo muco ou sangue nas fezes: sinais da síndrome do intestino irritável e intolerância a lactose dor intensa em cólica, pode dar diarreia ou/e obstipação, muitas pacientes chegam reclamando de dor pélvica então pode ser essas sindromes. Genitourinario: aspecto da urina: odor, cor, bolhas. Genitária: ciclo menstrual: ex: menstua 27/3. Menstruação normal: 2 a 7 dias, e dos ciclos menstruais: 21 a 35; acima de 42 dias podem não ser ovulatórios. Membros superiores e inferiores: edma, lesão. Pele e faneros: lesão unha, cabelo.
Antecedentes Pessoais: patológicos: diabétes, pressão alta, pergunta de medicações. Antecedente ginecologico: menarca: 9 a 12 anos; Puberdade: a partir dos 8 anos : começa a ter penugem, estádio de turner, com que idade eu me preocupo se a menarca não acontecer? 14 anos, se a mulher já tem o desenvolvimento puberal e físico definidas, se ela tem essas características mais tardias é até os 16 anos. Puberdade precoce: antes dos 6 anos de idade. Pubarca: pelos na vulva, Telarca: mama. Sexarca: média brasileira: 14 – 15 anos, antes dos 14 anos é violência sexual, excessão se o namorado for da mesma idade, ou menor. Algum sintoma no ato sexual: dor, sangramento, se ela tem vontade, se ela sente prazer: disfunção sexual: pergunta se ela fica molhadinha? Número de parceiros: promiscuidade agente evita, porque hoje está muito relativo, o perfil de hiv é meninas adolescentes que está iniciando a vida sexual: prova de amor. Contracepção: se usa preservativo, diu, anticocepcional oral
Antecedentes Familiares:
BIRADS: 
Detecção precoce de CA de mama
Mamografia com suspeita de malignidade: nódulos, densidade aumentada, calcificações agrupadas e assimetria; Desenvolvimento mamário: 5 fases: Exame físico da mama: faz em qualquer idade. Existem lesões que são palpáveis e que não são visualizadas na mamografia. Exame físico de inspeção: estático: olhar o formato da mama: posição do mamilo, abaulamento, simetria; Exame físico dinâmico: estica a mão pra frente, a mão para o lado, a mão atrás da cabeça e apertar a cintura, pede a paciente para movimentar os braços desse jeito, ver o movimento dos braços, para ver se com esses movimentos percebe algum abaulamento.exame genitária: inspeção, especular e toque pélvico.
Anatomia da mama: repousada em cima do gradil costal, então a dor pode ser muscular, em cima tem os ácinos de tecido glandular, que forma ductos e depois faz a descarga mamária. A grandula que produz a secreção ela libera parcialmente células dessa glândula, pelos hormônios ocitocina e prolactina
Principal benignas: dor mamária: distenção dos ligamentos: usar sutiã de alça larga pq tem uma boa sustentação lateral, o ideal é dormir sem calcinha para diminuir a chance de ter vaginose e não lavar com sabonete intimo a vagina, porque pode tirar os lactobacillus.
Ca de risco: história familiar 10 a 20%, obesidade: porque produz mais conversão de gordura periférica em estrógeno que pode provocar metaplasia que em repetição produz displasia e Ca. Alcoolismo:m
Tabagismo: mais de 300 substancias cancerígenas, mulheres que não amamentaram: porque a amamentação é um fator de proteção pelo amadurecimento da mama pela ação da progesterona e ocitocina. Terapia hormonal, com pacientes de baixo risco que é feito porque vai estimular estrogênio.
Tamoxifeno: é um estrogênio de baixa dose, ele vai lá onde devia ligar o estrogênio natural e impede o estrogênio a se ligar, então impede o desenvolvimento tumoral, excesso de testosterona converte em estrogênio, então o tamoxifeno vai aumentar a ginecomastia. Em mulher: o testosterona faz aumentar os pelos, aumenta o clítores, engrossa a voz.
Escolha do método contraceptivo: leva em conta idade, custo, paridade, ciclos mestruais, comorbidades, interações medicamentosas, IMC porque olhar se é mais gordinha ou magra.
Se eu tenho uma menina 17 anos Gesta 0 para 0 o método contraceptivo ideal é a lacreadura? Não
Métodos permanentes: Lacreadura reanastomose pode fazer mais é 30% só de voltar. e vasectomia 
Métodos não permanentes: contraceptivos orais, hormonais de curto prazo, longo prazo. Métodos comportamentais: tabelinha como é feita: o ciclo menos 14, o tanto de dia do ciclo mestrual menos 14 dias. Menstruou dia 3, daí conta 14 dias pra menos, e os dias férteis é 3 dias antes e 3 dias depois. Mulheres evangélicas ou católicas que não querem usar os outros métodos contraceptivos: Tem que anotar o ciclo mestrual de 3 a 6 meses para ter um controle, se o ciclo for 28 certinho em todos os períodos, ela vai ser fértil então no dia 14. Se a mulher tem a média 31, 32, então vamos ampliar o período fértil, uma margem de segurança de 5 dias antes e depois do período fértil.
A produção do corticoide e a produção do estrogênio pode então o stress fazer com que o ciclo mude, e nesse caso pode ocorrer a ovulação.
Se o ciclo é ciclo 31, 28, 21 vai dar errado o método da tabelinha. 
Método do muco de bílis: tem muita taxa de ineficácia porque o espermatozoide vive 3 dias. Associar os métodos, tipo esse do muco com o da curva da temperatura, porque a temperatura aumenta em meio grau no dia da ovulação, ver no mesmo horário e pode ser medida em qualquer lugar do corpo, mas a temperatura vai aumentando progressivamente próxima a ovulação.
Coito interrompido, mais vira disfunção sexual em muitas pessoas, pode desenvolver disfunção erétil pela ansiedade, porque gera uma frustração. E contra indicado por ser falho e causar frustração.
Métodos de barreira: preservativo feminino feito de poliuretano, é uma alternativa pra quem tem alergia ao látex da camisinha masculino, tem uma proteção da genitaria maior, Não colocar 2 camisinhas. O feminino é colocado no ínicio da relação sexual. 
Odiafragma coloca o espermicida deve ser colocado 6 horas antes da relação e deve ser deixado de 6 a 12 horas após a relação;
Diu de cobre: taxa de eficácia é 6/1000, e da lacreadura 2/1000; como é o DIU? É de 2cm e meio, pode ser em T ou arco, tem uma parte de plástico e na haste central tem o cobre revestindo ele e tem um fio, e toda consulta olha esse fio, 2 funções: efeito de massa, por isso impede a passagem do espermatozoide, por isso método de barreira, 2 o cobre é espermicida e deixa o ambiente do endométrio inóspito, porque faz uma irritação local, por isso quando a mulher usa e agente 3 mesmo se formar embrião o DIU não deixa ter a implantação do embrião. 7 em 10 embriões não vira ser humano. Quando coloca os primeiros meses o efeito colateral é aumento do sangramento, é contra indicado em mulheres com vários parceiros, porque com a irritação ajuda na infecção por ISTs. Método para mulher que sempre usa preservativo ou parceiro único. Pra colocar o DIU escolhe o dia da mestruação, para ter certeza que a mulher está grávida e porque o colo está dilatado. Pode dar Gestação ectópica, sobreviveu ao cobre, houve a fecundação, chegou ao útero, foi descartado pelo ambiente ruim para a implantação.
Quem pode usar DIU de cobre?
Ciclo regular, não tem cólica.
O DIU causa gestação tubária? Não, mas tem mais frequência porque ele deixa o ambiente do útero hostil. Pela igreja é abortivo, mas para a ciência não é método abortivo. O DIU quando tira volta a fertilidade normal, método extremamente seguro, pode ficar de 3,5 até 10 anos.
Diu hormonal: DIU de mirena, injeção de 3 em 3 meses, são sempre de progesterona, levonorgestrel, ele que segura a ovulação. Ele tem uma capsula de plástico de causa. Depois de 1 ano de uso pode parar de mestruar.
Quem faz o útero engrossar? O estrógeno. O que a progesterona faz? Estabiliza e quando ele cai a mulher mestrua.
Para aquela mulher que está mestruando muito que esta com anemia, pra essa mulher é ideal, porque diminui a ovulação. O DIU de mirena impede a mulher de ovular? Não, mas deixa o ambiente hostil para a mulher engravidar.
Novaringue único de Anel vaginal, pode ter o aumento da secreção vaginal, não sente porque a vagina não é inervada. Fica por 28 dias, tem estrogênio e progesterona. Pode tirar e higienizar com água fria, e pode ficar até 3 horas fora do corpo sem dá efeitos adversos, mas o ideal é até 1 hora.
Implanon: implante intradermico: só progesterona, ela vai afinar o endométrio, depois de um longo período pode fazer um sangramento uterino anormal por atrofia endometrial, então os vasos não conseguem estabilizar, Bom pra mulher: gordinha, porque ela tem mais conversão periferia de colesterol em estrogênio; Mulher magra sangra muito.
EVRA : adesivo: usar nas costas e bumbum, barriga, não usar na mama e nem genital porque pode dá metaplasia; é combinado de levogenestradiol e novogesterona;
Métodos injetáveis: mensais, e trimestral: depoprovera: metroxiprogesterona usada de 3/3 meses: A primeira vez que o ciclo desceu, o trimestral só tem progestageno, tem o mesmos efeitos colaterais do implanon e mirena em algumas mulheres pode dar sangramento anormal, começa a sangrar sem parar. Bom para mulheres mais gordinhas. Mensal: injeção metroglutea é a injeção lateral.
Mensais combinados: perlutan, ciclo ovular o ideal é usar eles no 7 ou 8 dia da mestruação, já a mesygina é no 1 dia. Podem ser usados até 3 dias antes e até 3 dias após a data com uma perda da eficácia.
No mioma se dá então anticocepcional só com progesterona vai piorar o guadro do sangramento, vai aumentar, porque ele causa atrofia do endométrio.
Menino não tem infecção por bactéria com 2,3 anos de vida, é herpes vírus.
Eficácia dos anticocepcionais 95 a 98%
Pílula de emergência: dosagem de 10 a 20 anticocepcional em dose única no Maximo até 72 h o ideal é 24h, ela perde o efeito com o tempo, porque ela vai fazer um pico de estrogênio, então vc vai antecipar a mestruação, normalmente a nidação ocorre uns 6 a 7 tipos depois da fecundação, então mesmo que se forme o embrião pode s~eer eliminado na mestruação, porque após o uso da pílula vai induzir a ovulação, então a mulher mestrua com 6 a 7 dias após o uso, mas com mais de 3 pilulas durante 1 ano perde a eficácia, porque perde a pulsatibilidade dos hormônios. 
Os contraceptivos foram criados na década de 60, tinham doses altas, 150microgramas, muitos efeitos colaterais, muita acne, muita trombose, edema; Decada de 70, doses menores, media dose, 50 microgramas; Decada de 90, pílulas de 30 e 35 de baixa dose. Decada de 90 a 2000 pilulas de 20 a 30 muito baixa dose, deve usar por 24 dias, ex: yas, adoles. Usa o de baixa dose pra todas as mulheres. 
Progesterona: no inicio tinha muito efeito de trombose. Ciproterona melhora a pele, Dienogeste que tem menos efeito de trombose. Com a melhora da tecnologia diminuiu os efeitos colaterais.
Sangramento uterino anormal: Padrão mestrual: ciclo de 21 a 35; fluxo de 20 a 80 ml e tempo de 2 a 7 dias. Mestruação irregular: amenorreia mais de 90 dias sem mestruar. Oligonorreia: ciclos mais de 35 e menos de 90. Poligonorreia: ciclo menos de 21 dias. Usa por definição, mas não classifica, a que classifica 
Relação ao fluxo: menorragia:fluxo excessivo: mais de 80ml/ Metrorragia: fluxo prolongado, mais de 7 dias. Pode ter associação. Menometrorragia: sangra mais que 7 dias e mais de 80 ml; Classificação etária: bebê, com sangramento é por causa mãe, por causa da passagem de estrogênio; Na criança a primeira preocupação é violência sexual. 2 coisa: corpo estranho, da criança enfiar. 3 menarca precoce, mas vai ter outros sinais clínicos, 4. Tumores ginecológicos: derivados de células tronco; Adolescência: porque a menina sangra fora do período mestrual: imaturidade do eixo hipotálamo hipofisario, pelos fredback – e positivo, vai amadurecer até 20 cm , até 2 anos após a mestruação pode ter esse ciclo irregular, Nesse caso o LH e o FSH vai estar alto e então vai estimular muito a produção dos ovários,os estrógenos e progesterona, então vai aumentar a concentração de folículos imaturos dentro do ovário e pensa que é ovário policístico mas não é, é porque não consegue selecionar o folículo dominante, então não chega aos 20mm então ela faz ciclo prolongado, dura 40, 50 dias. Então quer dizer que ela nunca vai ovular? Vai sim, mais ela tem menor fertilidade. 
 A menina sangrou 20 dias sem parar com pelota no absorvente oq é? Vou pensar em doenças de coagulação, coagulopatias.
A mulher vida adulta tem um sangramento de borra por alguns dias, vida sexual ativa, usando anticocepcional ou não: 1 causa: gravidez, pela nidação, nas primeiras semanas de gravidez e quando o trofoblasto descola do útero, a placenta só está pronta de 12 a 14 semanas.
Sindrome do ovário policístico: anovulação, escape no meio do ciclo.
A mulher que tem progressão do sangramento, sangrando mais e pode ter coágulos: mioma, pólipo.
Mulher de 40, 50 anos: Climatério, sangramento inicial porque o útero está muito espessado, grosso o mais comum e depois 2 causa: causas orgânicas: mioma e 3: as neoplasias: ovário, aquele câncer que produz estrogênio, causa espessamento, e depois sangramento. Senhorinha mais de 60 anos, que não sangrava e agora está sangrando muito: 1. Neoplasia, 2. Atrofia. De cada 3 mulheres que sangram depois dos 60 anos, 1 tem neoplasia.
Classificação atual: sangramento uterino anormal: todo sangramento fora do fluxo. Pode ser disfuncional e também orgânico.
Disfuncional: disfunção hormonal: meus hormônios.
PAIM: causas estruturais COIN: causas não estruturais método minemetico para decorar as causas de sangramento mais comuns. 
Para tratar adequado tem que saber a causa do sangramento: se é estrutural: Pólipo: tumor benigno, células endometriais é o mais comum de causar sangramento, mas pode ter células cervicais. Ele tem o pedículo, pode ser longo ou curto. A de adenomiose: são vários pontinhos vermelhos espalhados pelo útero, são focos de endométrio invadindo o miométrio, o sangramento é apósa mestruação com vários dias com sangramento de borra persistente de 7 a 8 dias, é uma formação benigna, células endometriais no miométrio. No exame físico o útero apresenta com a consistência gelatinosa, porque que dói tanto? São células que tem sangramento, que fica com consistência de coagulo, por isso fica amolecido.
Endometriose pode acometer o homem? Pode a partir das células tronco, totipotentes. Pode formar endometriose cerebral? Sim, porque cai na corrente sanguínea. Endometriose pélvica: normalmente não sangra na mestruação, geralmente vai sair pelas fezes e urina, hemáturia. Quando a endometriose forma nódulos como se chama? Endometrioma, quer dizer que virou um cisto, pode causar infertilidade e câncer de ovário pela metaplasia, que predispõe uma displasia que pode forma atipias e formar neoplasia.
Adenomiose e pólipo células endometriais, é difícil diagnósticar pela esteroscopia, vou diferenciar pela biópsia. O útero que tem pólipo vai ter a consistência habitual, e quando é maligno o toque depende de onde está o tumor, se for de colo de útero vai estar endurecido, útero fixo, de ovário o útero vai estar normal, mas o anexo do lado que está o tumor vai estar alterado.
Nas coagulopatias, endometriais, iartrogenia não tem alteração no toque vaginal, exceto as endometriais quando tem infecção que vai ter o grito de Douglas.
Da para desconfiar da causa do sangramento? Dá pela faixa etária, e saber sob o exame físico da paciente, com o pólipo com o toque não consegue sentir a parede endometrial, o útero não está aumentado de tamanho, pode ser um pólipo parido, daí esse aumenta. 
Quem faz o volume do útero: mioma, no exame físico o útero fica com textura endurecido e pode aumentar de tamanho. 
L: leiomioma é similar de mioma: células musculares ou mioepiteliais: pode estar fora do útero: subseroso, pra dentro do útero: submucoso, esse que faz mais sangrar, porque tem distorção da cavidade abdominal. Leiomiomatose: mais de um leiomioma ou mioma. O leiomioma só diferencia com o leiomiosarcoma pelo histopatológico. M: malignidade: pode estar em qualquer topografia, investigação completa: exame físico que já colhe o papanicolau, depois US transvaginal. Mioma gigante mais de 5cm, menos de 2cm é pequeno, pode gerar infertilidade porque faz deslocamento do embrião, então faz aborto repetitivo, também tem o efeito compressivo do mioma, dos intestinos, bexiga pelo tamanho grande, principalmente os miomas subserosos, fora o sangramento que é comum nos 3. O submucoso dá o sangramento mais precoce.
C: coagulopatias: regular o ciclo com anticocepcionais; O: ovulação disfuncionais: síndrome do ovário policístico: resistência dos receptores ovulares, imaturidade do eixo e a anovulação do climatério; E: endometrial: endometrite: infecção pode causar e também irritação, então outra causa é o DIU, abre porta tbm para infecção pela fragilidade vascular I: iartrogenia: senhora com 51 anos que está menstruando 30 dias por mês o que vamos passar pra ela? Vou passar progesterona; Mas ela foi lá no médico do postim e ele passou tamisa 30, anticocepcional combinado, com estrogênio, então aquele útero estava sangrando porque estava grosso, então ele passou com estrogênio, então não vai parar. Uso irregular de hormônio ou uso inadequado, escolher o melhor contraceptivo, mulher magra que o medico passa só progesterona, se a mulher tem muito sangramento e coloca o DIU.
Se a mulher tá sangrando, eu não passo ACO combinado; 
Hiperplasia endometrial: o útero está grosso na US, cheio de ondas e irregularidades, e na neoplasia: quando eu tiro o pólipo eu posso previnir que ele era neoplásico? Sim. Neoplasia: vasos tortuosos, irregularidade vascular. com pólipos pode ter, pólipo com hiperplasia com atipia: deve fazer esterectomia se a paciente tiver história de prole, porque ele pode continuar multiplicando virar uma displasia e depois neoplasia.
Climatério: progesterona de média dosagem: desogestrel de 75mg: consegue segurar a ovulação? A maioria sim, mas pode ter um sangramento de spot, fora do ciclo menstrual, todos são de uso contínuo, todos os de progesterona. 
Progestagenos: drospirenona análogo da espironolactona: é um diurético, por isso que diminui a mastalgia, edema. drospirenona + etilinilestradiol. Efeito mais associado a diurese, potencial menos antiandrogenico, tem menos repercurssão no que diz ao libido, mas o libido não está associado somente com o corpo, tem as questões comportamentais, depende da mulher. 
3 categoria de progesterona: ciproterona: Diane 35, ferame antiandrogenico, então melhora a acne. Metrogestona, ressecamento vaginal, guase não usa mais nos contraceptivos. 1 classe de progesterona:Adienogeste, levonorgestrel, gestodeno: tem um controle de acne e oleosidade da pele, mas não é ótimo, mas tem um controle melhor do ciclo, faz menos spot, mas tem menina que tem mais retenção de líquido.
Contraceptivos combinados: 21 depois pausa 7 dias. Porque os 7 dias de pausa? Se fizer mais de 7 dias de pausa pode ter a pulsatibilidade do FSH e LH, então o FSH é um hormônio pulsátil, por isso pode haver na primeira semana o pico e ter a ovulação, então um dia que eu quebro o uso do anticocepcional principalmente na primeira semana, a cartela é perdida, usa preservativo o mês todo, se for da segunda ou terceira semana, tem chance de isso acontecer? É baixa a chance. Esquecimento menos de 12 horas, toma quando eu lembrar, se for mais de 24 horas vai tomando de 12 em 12, se passou de 2 dias não tem mais jeito. Grassial: com 22 comprimidos, pausa de 6 dias. Pílulas trifásicas e quadrifasicas, tem varias dosagens diferentes. Dianogeste: melhor contraceptivo para a endometriose;
Qualquer progesterona, ou os que tem estrogênio é bom para a endometriose, usado continuamente porque vai impedir a menstruação, então impede para ir para fora do útero, só com progesterona contínuo é melhor.
Climatério: não tem idade certa, mas acima dos 40 anos é a média menopausa: quando a menstruação fica 12 meses sem menstruar, É um diagnóstico retrospectivo, só tem certeza depois que ela passou. daí faz transição do menarcne até chegar na fase da menopausa, pode vir até 5 anos antes da menopausa e persiste depois que a menopausa ocorre. O climatério pode ter sintomático e assintomático, nesse período ela vai perdendo progressivamente a ovulação, pode menstruar, mais não ovula, no climatério pode ovular ocasionamente, a mulher não para de ovular de um dia para o outro, começa um ciclo de falência ovariana, o FSH e LH sobe porque se eu tenho menos óvulos disponiveis eu tenho que aumentar a quantidade de FSH e LH para tentar estimular esses folículos, mas não tem mais folículo disponivel, então não forma corpo lúteo, então não forma progesterona para estabilizar o endométrio, então aumenta a quantidade de estrogênio faz hiperplasia endometrial, fica muito grosso dai não consegue estabilizar mais dai sangra muito, então por isso que a mulher no climáterio sangra muito, por mais tempo, ocorre antes da menopausa, eu tenho excesso de estrogenio, picos de LH e FSH. Depois da menopausa eu tenho uma falência ovariana, então ocorre o declínio de estrogenio e progesterona, por isso vem os sintomas da falta de estrogenio.
Sintomas do climatério: fogachos: vasomotor vasodilatação principallmente nos vasos perifericos que sob do torax para o rosto, alternancia de calor e frio; Alterações urogenitais: falta de estrogênio, são alterações tardias, porque nos primeiros anos tem o estrôgenio funcionante. Perde o trofismo da vagina, ressecamento da vagina, a mulher magra sente mais pq tem menos conversão periferica de colesterol em estrogenio. Alterações do humor: ansiedade, irritabilidade, insônia: desgaste emocional, queda do cabelo: pela queda do estrogênio, ressecamento da pele, acne, envelhecimento. Osteoporose: os osteoblasto faz a mineralização, os osteoclastos faz a desmineralização, é o pico de LH e FSH incentivam a ação dos osteoclastos. Trombose: o que aumenta mais a chance é a progesterona, e o estrogenio é um antiagreganteplaquetário, antiplacaseterematosas e um fator de proteção endotelial, protetor de doenças cardiovasculares centrais por isso homem e mulher depois da menopausa ambos tem o mesmo indice de infarto. Perda do líbido: pode ser pela baixa de estrogenio, comportamental. Falência glandular: frequente que as mulheres no climatério 10% tem hipotireoidismo, porque associa com a falência das glândulas, por desgaste celular, por isso a diabetes. Obesidade: pela redução do ciclo menstrual, então o metabolismo basal diminui porque não necessita daquela energia todo mês. Tumores: por causa da perda da proteina p53, perdendo os fatores de correção celular e por que ao longo dos anos somos expostos aos fatores cancerigenos, e soma a exposição de média 30 anos de estrogenio. Também pela alimentação, bisfenol A: presente principalmente nos plasticos que quando aquecido libera essa substancia que é cancerigena. Ovario policistico aumenta a chance de c.a, pelo excesso de estrogênio, porque causa hipertrofia, displasia. Então existe um somatório da exposição estrogênio durante a vida, por isso a mulher gordinha ela tem mais propensão de ter tumores.
Tem pacientes que para de ovular dai começa a manifestar os sintomas. 
10 a 20 % de falha nas ovulações, então em um 12 meses, agente ovula de 9 a 10 todo mês. 
A mulher no clímatério está sangrando irregular, mas não tem queixas, sintomas de fogachos então qual é o tto? Vou deixar ela menstruar passa 15 dias depois do 1 dia da menstruação e vou dar uma progesterona: promolurt nor, usa ela 10 dias por mês.
Se ela já tem os fogachos, quer dizer que ela já tem a depressão do estrogeno então o que eu faço? Se ela já tem 40 anos ou mais não deve usar estrogenio pela chance de ter c.a, então não dá totele ciclo, toma 21 dias e fica 7 dias sem tomar, para mulheres que querem menstruar. Para mulheres que não querem engravidar que tem útero eu vou dar estrogenio + progesterona em baixas doses, vai inibir a hiperplasia endometrial pela progesterona e vai diminuir os sintomas de folgachos pelo estrogenio. 
Tibolona/ extrato de amora é um extrato a base de soja, fitohormonio é um progestageno, mas tem um efeito de estrogenio parcial, por isso que leite de soja em crianças não é bom porque pode estimular a menarca precoce.Maléficios: agente não consegue quantificar, não tem segurança comprovada. Usada para a mulher que já entrou na menopausa, que já tem 4 a 5 anos após a menopausa. Posso usar o hormonio só de progesterona contínuo? A progesterona isolada não vai melhorar os sintomas do clímaterio, ela só vai regular o ciclo, para diminuir o sangramento, então pós menopausa ela não é recomendada. Se a mulher já tirou o útero dai pode usar só estrogenio, mais com vigilância para o c.a de mama, pode usar o estradiol na pele, mas não pode passar na genitaria e seios, é usado barriga, costas e coxas e tem os tópicos vaginais: promim: promistrieno, pode usar em via vaginal para lubrificar por 10 a 15 dias.
Climáterio: exames anuais: densitometria óssea, faz hj de 2 a 3 anos, mais em pacientes de risco, que usa o remédio tamoxifeno que é antiandrogênico, cintilografia óssea: não é específico, mas pode dar indício. não está fazendo todos os anos, porque escolhe ossos de dois lugares coluna e pelve, então não pega 100% dos casos, oximetro que mede a densidade em qualquer lugar do corpo, US para determinar a densidade óssea. Dosagem de hormônio: FSH do acima de 10: falencia ovariana; acima de 25 já é menopausa. Diagnóstico diferencial para os fogachos: hipertensão, hipertireoidismo. Dosagem de TSH: por conta da alta taxa de hipotireoidismo; Perfil liídico, glicemia de jejum, Hemograma. Papanicolaou é obrigatório para todas as mulheres até os 65 anos, mas é olhados se teve 2 exames sem alterações por 2 anos consecutivos dai pode fazer de 2 a 3 anos, tem que individualizar, se a mulher mudou de parceiros. Mamografia: a partir dos 40 anos é anual e se a mulher tem fator de risco: começa aos 35, mas pela Comissão de mastologia fala que tem que começar com 10 anos da idade que meu familiar teve, mas dai faz só exame de rotina e US, não faz a mamografia. US transvaginal: não precisa fazer todo ano, mas acaba fazendo para investigar tumor de ovário e endométrio, mas não reduz a chance de ter a chance de ter, mas pode dar indicios precoces, se o endometrio espesso, pode dar hormonio para afinar, então dá o hormonio progesterona. Cisto de ovário com mais de 3 cm e meio no climáterio tem mais chance de dar c.a de ovário, então já entra com tratamento, mas o c.a de ovário tem um crescimento rápido. 
Reposição hormonal não é mais usado, porque não repoe para os níveis fisiologicos, então é usado terapia hormonal, porque é usado baixas doses.
C.A de colo uterino: malignos: 16,18,31Não é um c.a de alta letalidade, mas é de alta comorbidade. Porque o tto, radiação de colon de utero sobrevive, mas tem dor crônica, dor pelvica, estenose de vagina. Prevenção: papanicolaou, pelo menos 1 vez na vida reduz 92% e 3 vezes na vida 97%, a Vacina bivalente é aque o SUS cobre, subtipo 16 e 18 2 doses e quadrivalente 3 doses, e uso da camisinha, protege em torno de 70%, mulher que tem vida ativa pode vacinar, mas cai a taxa de eficácia. Há a redução do c.a de colon de útero e de pênis, criaram imunidade contra o vírus, mesmo pra quem já começou vida sexual; Fator de risco: tabagismo, C.a mais comum depois dos 35, raro em mulheres antes dos 25/21 e quando começou a vida sexual ativa para colher a prevenção do papanicolaou é a partir dos 25 anos. Mas mulher virgem não cole prevenção, se ela tiver uma queixa de corrimento, pega um cotonete faz um esfregaço das paredes e manda pra cultura, pode fazer em qualquer idade. Citologia oncótica, Papanicolaou são sinônimos, técnica de 3 coletas, é o único exame capaz de prevenir c.a; Mamografia e colonoscopia faz detecção precoce. Papanicolau desenvolveu de 1 a 5 classes 1920, não se usa mais, 1968 Richard e Barrom criou: NIC: neoplasia intraepitelial cervical. Consenso de Bethesda 1988: coloca uma história resumida da paciente, 25 anos, data da última menstruação, se já teve partos normais ou cesária, paciente gestante: fica mais vermelho o colon (Ectropio central), tem mais glândula; 1 coisa do Bethesda vê se é satisfatoria ou insatisfatória. Quando o patologista olhar a lâmina: vai ver se a amostra é satisfatória: lâmina com identificação, quantidade de células, se estão sobrepostas ou com muita quantidade: insatisfatória, também se tem atrofia celular, se está quebrada depende do tanto, se dê para usar é satisfatória com limitação. 
Se a mulher tiver com leucorreia deve tratar primeiro depois colher, ou enxugar primeiro depois colher.
Olha as 3 zonas: escamosa, metaplasica e glandular: o ideal é que tenha essas 3, mas pode lançar laudo só com 1. Deve se colher os dois tipos de tecidos: Ectocervice: escamoso ou epitelial e Endocervice: glandular. Se der insatisfatória: cole novamente.
Bethesda: a grande diferença do papanicolaou: separa as alterações entre as células da ectocervice e das células endocervicais. 1 classe: sem malignidade
2. sem malignidade com células inflamatórias e o que está causando a inflamação: sugestivo de vírus, bacteria, fungo
Alterações de células escamosas: da ectocervice: 
Alterações atípicas de significado indeterminado.
O mesmo que eu não consigo descartar c.a
Alterações do epitelio glandular: alterações atípicas, prinicipalmente nas menopausadas. Alterações atípicas provalvelmente neoplasicas; Adenocarcinoma in situ
Pode se encontrar no esfregaço :Lactobacillus está tudo normal, o que não é normal: gardenerella e mobilundius faz vaginose, pode ver clamidia, pode ver hifas sujestivo de candida, tricomonas também, Vírus: não vê o vírus, vê as lesões sugestiva de HPV, hormonal: atrofia, mulher que fez radioterapia: pode ter células anomalas, alterações da radioterapia, e também mulher que teve parto, pode ter atrofia com células inflamatórias: polimorfonucleares pode ser normal ou não. Alteração CRU Ceus: sugestivo de gardenerella.Alteração no núcleo: alteração da cromatina: sugestivo a hpv, vai ter o aumento do núcleo e diminuição do citoplasma. 
Laudo normal/ negativo: Negativo para malignidade pacientes sem alteração., se eu tiver visto alguma coisa, eu coloco negativo para malignidade, mas com atipia para celulas endocervicais. Laudo: Negativo para malignidade com Alterações célulares benignas: pode ser infiltrado inflamatório intensa, alterações tipicas de radioterapia, alterações compativeis com o Diu, então sempre descreve no laudo se a mulher tem DIU ou Não, de cobre ou hormonal.:reação de corpo estranho, lesões consistente com vírus herpes simples, alterações consistentes com bacteria, Pode formar também um granuloma: para fazer hidrolise do fio, forma um nódulo inflamátorio: vem no laudo: Inflamatorio repete com 1 ano, 2 anos, e depois de 3 negativas não repete mais. Se tem alteração: repete com 6 meses, se for grave com 3 meses.
Satisfatória: 10 grupamentos de células endocervicais, ou pode ser satisfatória porem só vi células ectocervical.
Colposcopia: vai olhar o útero atraves de um microscopico e vai usar 2 substancias para colorir o colo do útero.
Sindromes que aumenta a chance de ter c.a de útero: é uma das raras situações que a mulher pode ter c.a mesmo virgem.
Bethesda: 2 com alterações inflamatórias o tipo de inflamação, se é uma inflamação de vírus, fungos, bactérias, efeito citoplatico por efeito de radioterapia.
Alterações de células escamosas:
ASCUS ou ASC-AS: na ectocervice, células escamosas atípicas de significado indeterminado, que lá no bethesda que lá era inflamação, pode ser de c.a ou não, aumento dos núcleos e fragmentados; 2 ASC-H:Alterações de significado indeterminado que eu não consigo descartar câncer: células mais anômalas, núcleo ocupando guase todo o citoplasma.
LSIL alteração de baixo grau, H-SIl: alteração de alto grau; Carcinoma de células escamosas. SOE: tem uma alteração mas não sugestiva de malignidade.
Anormalidades das células glandulares: presença de células endometriais, AGOS: atipia glandular de grau indeterminado, células endometriais de significado indeterminado, adenocarcinoma endocervical e adenocarcinoma endometrial ou extra uterinol; Parametro para o patologista é comparar o bloco de células, células com o mesmo aspecto e mesmo tamanho: parece mais benigno, se há heterogenicidade é mais sugestivo a maligno. Adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma endometriais, descrevo se é benigna, geralmente na menopausa pela atrofia ou maligna; Então não mudou muito, só o que era moderado tudo virou alto. 
Classe 1 do Papanicolau classe normal hj, classe 2 normal com observação inflamatória. 2 e 3 vão ser os ASCUS e LSIL, classe 3: ASC-H, o 5 que era in situ agora é C.a invasivo. Só vou saber se é nic 3 ou o c.a invasivo depois que fizer a biópsia.
Colposcopia: depois da citologia, a não ser que quando for colher houve um sangramento muito grande, ou quando veio insatisfatório por hemorragia, insatisfatório por necrose, pode solicitar colposcopia antes do resultado da citologia; Colposcopia é para casos selecionados, procurando encontrar: alterações de tonalidade e intensidade da cor, principalmente aceto-branqueamento, como estão as margens e contorno das lesões, como é o padrão de vasos sanguíneos, e como é a coloração das lesões amilto?
Colposcopia com biópsia: é um padrão de excelência de lesões precursoras, para a mulher que tem um colo sugestivo de câncer eu já mando para a colposcopia antes da citologia, e posso também fazer a colposcopia com biópsia. Sensibilidade de 97%, pode passar resultado F+, é baixa a especificidade 23.87%; por isso agente faz primeiro prevenção depois colposcopia
Quais pacientes vão direto para a colposcopia após a prevenção? Lesões sugestiva de alto grau, lesões ASC-H, H- SIl ,Câncer, AGO; ASCUS ou LSIL tem que colher uma nova prevenção em mais ou menos 3 meses a 6 meses, se vier alterada no 2 exame dai indica colposcopia. 
Repeti 3 negativas, dai é de 3 em 3 anos.
Colhi o colo do útero, vou limpar com soro sorológico se tiver corrimento, passo um filtro verde ou azul para visualizar a vascularização, vê como estão os vasos, se tiver um padrão mosaico, pela vascularização anomala, pontilhado: monte de bolinha, porque toda neoplasia aumenta a vascularização, vaso aberrante: tem um estop do nada, vc estão acompanhando o vaso e do nada ele para, pontilhado fino: sugestivo de lesão de baixo grau, pontilhado grosseiro e mosaico evidente: sugestivo de alto grau, porque o vaso é de maior calibre. Leocoplasia: placa branca devida ao colo do útero, tem mais queratina, pode ser c.a verrucoso.
Condiloma: sempre que tiver tem que fazer biópsia, condiloma celebroide: aspecto couve flor, lesão ecxofítica é sugestivo de c.a, mas não pode biópsiar em todas as localidades, porque eu posso pegar só a metaplasia, então pede uma biópsia mais completa, com mais área a ser analisada. Olhar o aspecto do colo. Aplico uma solução de ácido acético a 5% vinagre, ele gruda no DNA, se eu tenho nessa região uma concentração de células com núcleos maiores, então nas células alteradas tem uma maior densidade, então vai colorir mais com o ácido acetico, vai ficar mais branquinho ( área acetobranca) com delimitações bem delimitada: NIC 1, quando não está delimitado: NIC2, NIC3: inconstante, áreas rosinhas, áreas bem brancas e sinal de borda interna. ele não pega tecido glandular. Acetobranco + ficou branco, sugestivo de c.a - fica rosa; Lugol: iodo: se passa fica + o colo vai ficar marrom, - a ele é sugestivo p/ c.a: tem uma área que vai ficar marrom, e a parte rosa, teste de iodo para poder delimitar. Teste de chiller + ou iodo – são sinônimos;
NIC 2 e NIC 3: Cirurgiã de Alta frequência: CAAF:pega uma alça ( pode ser triangular, redonda, degrau) de bisturi, aquece e faz fulgurização ela queima, cauteriza uns vasos juntos, corte latero-lateral, menos chance de lesar vasos, mais fácil de controlar sangramento, sempre levando da direita para esquerda, observo o que foi retirado. Posso reaplicar o lugol, vê se ficou faltando algo e faço o corte de novo, com uma alça menor. Problema chato: se o colo do útero está molhado não consegue conter o sangramento. Risco: se afunda muito, pode fazer incontinência urogenital. Tem que descrever o local da alteração, em relógio.
C.a avançado: faz histerectomia, quimioterapia.
NIC2 pode entrar em remissão espontânea, mas é mais raro, esse sempre trata
O ideal é que vem em bethesda, mas ainda vem o NIC.
Com o Papanicolau pode se descobrir outras neoplasias, é raro mais pode ter c.a de vagina, de grandes lábios chama de vulva.
Lesões no útero: hiperemia: é sinal de alguma doença? Faltou os corrimentos, tirar xerox de alguém. Só ela não tem significado clínico, posso descrever como ectrópio, células glandulares expostas no meio de células epiteliais, principalmente em gestante; metaplasia é diagnóstico citológico ou histológico. Ectopio com bolhas e corrimento branco é normal por conta do efeito da progesterona. Cistos de Nabor: bolinhas fisiológicas, deve colher prevenção, lesão rugosa e vegetante que sangrou muito, eu faço prevençao e se vier no laudo Histologia alterada ou imconclusiva faz colposcopia. 
Toque vaginal: Posição de lipotomia ou posição ginecológica, olhei os grandes labios, pequenos lábios, faz o especular primeiro porque quando eu faço o toque eu posso fazer sangrar um pouco, depois faz o toque: apoia a perna na escadinha, coloca 1 dedo, dopois coloca o outro dedo com gel, coloca a palma para cima enconsta no colo do útero e sacode para ver se causa desconforto na paciente, sente as paredes vaginais para ver se tem algum caroso, depois faz o toque combinado binaminal: coloca uma mão apertando a pelve e empurra o útero para cima com outra mão para sentir na mão que está na barriga pode ter: anteverso fletido eu sinto um caroço que é o útero: senti o angulo do útero, retrovertido útero reto: quando não sente o caroço, vê se o útero é globoso: útero gravidico, útero duro: mioma, útero mole: adenomiose,sente a consistencia, volume e posição do útero, depois toca o fundo de saco: direita, esquerda, anterior e posterior. Menopausa: o volume do útero é menor. Depois palpa os anexos, direciona as duas mãos para o lado direito: não sente nada, só senti algo se for uma massa, palpa anterior ao colo e palpo posterior ao colo, para ver se a paciente vai ter dor: gravidez ectopica, dor pélvica crônica, grito de Douglas: qdo toca o fundo de saco de douglas anteior e posterior, deireita e esquerda a paciente pula e grita. Doença DIPA: doença inflamatoria pelvica: clamidia ou gonorreia: faz uma inflamação das trompas: salpingite, então o grito de douglas pode ser por essa DIPA quando o BHCG da negativo. Em casos que eu suspeito de c.a de utero e quando a mobilização do útero está comprometida, suspeita de endometriose grave, depois do parto normal, para ver se não ocorreu laceração da parede retal para vaginal faz o toque retal : para ver os ligamentos parametricos. Consistencia da mulher não gravida: nariz, colo do útero consistencia da boca: mole, primeiros sinais da gravidez e fundo de saco de douglas fica volumoso, sente gordinho. Se passar na parede do colo e a mulher tiver dor é inflamação, pode ser infeccioso ou não, é uma cervicite. O útero normal agente não consegue palpar sem o toque pélvico bimanual, só se tiver doença ou estar gestante.
Lesões de pele: úlcera: DST: 1 a 2 ulceras, sífilis treponema pallidum ou cancro duro: ulcera indolor, borda elevada, endurecida pode durar de 2 a 3 semanas e desaparece Sífilis primária: lesões de vulva e penis. 2: 6 meses depois da primeira infecção, palpas da mão e do pé, pode fazer madarose: perda dos cílios e alópecia e desaparece 3: protosifilomas: úlceras de bordas endurecidas de fundo limpo; TTO: penicilina; Exames de sangue: VDRL: exame inespecifico, pode dar F+ em caso de lúpus e FTA;
Cancro mole: Hemofilis . Ulcera fundo sujo, avermelhada, sangrante e friável, bordas planas, irregulares doi, autoinoculação: onde a ulcera encosta tem a contaminação, por isso tem múltiplas ulceras. De 30 a 50% pode atingir os linfonodos e pode fazer reação linfonodal que pode ser auto limitada. 
Herpes: HSV 1, 2, 8 subtipos prurido, vesiculas se rompem, vão se juntar e fazem uma ulcera irregular, hiperemiada e dolorosa. Se for primoinfeção: aparece lesões em maior quantidade.
Linfogranuloma venereo: tipos 1,2,3 clamydia tracomates: pode fazer corrimento, DIP, linfadenopatia inguinal, 1 fase: inoculação: papa, ulcera indolor, vaza uma secreção líquida, 2 fase: disseminação linfática, elefantiase. fase tardia: fase de seguelas: quando os ganglios suturam e fazem fistula. TTO: pode drenar com agulha, 
 Klebsiela granulomatis: Lesoes espenhadas, sangrinolenta, cronica progressiva, acomete tanto pele e mucosas, baixa patogenicidade, ulcera plana, delimitada, afinidade po dobras.