Nefropatia diabética - resumo fisiopatologia

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Nefropatia diabética
letícia nano, medicina unimes 
Introdução: A diabetes é uma doença metabólica muito frequente na população, com sintomas principais de polidipsia e poliúria. Pode ser dividido em insípidus e mellitus. Essa doença faz parte das 3 maiores responsáveis por mortes no mundo (câncer, diabetes e doenças cardiovasculares ).
A Diabetes Insípidus é caracterizada por um distúrbio na síntese, secreção ou ação do ADH (hormônio antidiurético), que pode resultar em síndromes poliúricas com excreção aumentada de urina hipotônica.
Já Diabetes Mellitus é uma doença metabólica caracterizada pela hiperglicemia e glicosúria. Pode ser dividida em dois tipos, de acordo com a sua patogenia: 
Tipo1- a diabetes tipo 1 também chamada de diabetes infantil, é crônica, caracterizada pela destruição parcial ou total das células β das ilhotas de Langerhans pancreáticas, resultando na incapacidade progressiva de produzir insulina. Seu diferencial é a insulinodependência. A destruição pode ser causada por doenças autoimune. Ocorre geralmente em pacientes com menos de 30 anos, e a causa é multifatorial, dependente de fator genético e ambiental. 
Tipo 2 –a diabetes tipo 2 é a mais comum, caracterizada pela resistência celular à insulina produzida pelas células B das ilhotas de Langherhans no pâncreas, resultando em hiperinsulinemia. Inicia-se de forma lenta, mais comum aos os 40 anos de idade, e muito prevalente em pacientes obesos. Não é necessária a utilização de insulina exógena, e sim o uso de reguladores glicêmicos. Também é multifatorial, e atualmente fatores como a hipertensão, obesidade e sedentarismo são objetos de estudo como aceleradores do desenvolvimento da DM tipo 2, um dos componentes da síndrome metabólica. 
Complicações crônicas comuns aos diabéticos (mellitus):
-Nefropatia diabética
- Retinopatia diabética 
-Neuropatia diabética
Nefropatia diabética:
É uma complicação crônica da diabetes,e é a causa principal de insuficiência renal crônica terminal no mundo, acomete de 20 a 40% dos indivíduos com diabetes. No Brasil, é a segunda maior causa de falência renal, perdendo somente para a nefropatia hipertensiva.
A nefropatia diabética é assintomática. Sua detecção se baseia na triagem laboratorial.  A evidência clínica mais precoce é o aparecimento de níveis baixos, mas anormais, de microalbuminúria. Com a progressão da doença a proteinúria clínica progride e pode resultar em danos renais graves, e por fim,falência renal.
Fatores de risco: dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade, tabagismo e outros.
Epidemiologia: a prevalência aumenta com a duração do Diabetes Mellitus, especificamente após 5 anos do diagnóstico.
Causa: foi se observado que somente uma parcela dos pacientes que possuíam DM desenvolveu nefropatia diabética.
A participação dos fatores genéticos é bastante considerada, junto com agregação familiar de nefropatia. Exemplos:
-Predisposição genética à hipertensão arterial: maior predisposição para ND.
 -Predisposição ao polimorfismo da enzima conversora de angiotensina ECA: no rim, um aumento de atividade da ECA resulta em alterações hemodinâmicas como a hipertensão capilar glomerular.
Fatores ambientais: podem ser metabólicos ou dinâmicos:
A via metabólica diz respeito aos efeitos danosos da hiperglicemia, a partir de um processo chamado glicosilação não enzimática. Ocorre a formação de uma ponte entre a molécula de glicose e o grupo amino de uma proteína, sem a participação de uma enzima específica. Desta forma, a glicose pode alterar macromoléculas de meia-vida longa pela formação de produtos de glicolisação avançada (PGA ou AGE em inglês), que podem reagir com a matriz mesangial, levando ao aumento de seus componentes, sobretudo a fibronectina e colágeno tipo IV. Além disso, as células mesangiais expostas à hiperglicemia produzem menos sulfato de heparan (um glicosaminoglicano) ,que diminui a eletronegatividade do capilar glomerular, e assim permite a passagem de proteínas como a albumina, modificando as propriedades seletivas da barreira capilar.
 Já os fatores dinâmicos, estariam relacionados às alterações hidrostáticas devido ao aumento no fluxo capilar, hiperfiltração glomerular, e vasoconstrição da arteríola aferente renal. É relatado que a hiperfiltração está presente em 50% dos pacientes logo após a instalação da hiperglicemia. 
Fisiopatologia:
No Diabetes Melllitus há aumento na glicemia, devido à mecanismos já descritos, e a glicose sérica em excesso então é eliminada, pois os rins possuem uma taxa de filtração máxima de glicose de 180mg/dL. A glicose em excesso participa também do mecanismo de glicosilação não enzimática ,já descrita, a qual interfere na composição na membrana basal da arteríola eferente, a tornando mais espessa, e portanto aumentando a resistência vascular.
 Ao mesmo tempo, a arteríola aferente se dilata, pois apesar de a pressão arterial sistêmica estar normal *sua transmissão aos capilares glomerulares é facilitada pela diminuição na permeabilidade vascular por conta das alterações na matriz mesangial , já descritas, resultando no aumento do fluxo plasmático renal, pelo aumento da pressão hidrostática do capilar, e consequentemente aumento na taxa de filtração glomerular. 
*Na hipertensão arterial sistêmica (HAS) todo esse processo é acelerado e intensificado.
O aumento na pressão intraglomerular pelo estresse mecânico, novamente aumenta ainda mais o dano ao endotélio vascular, e consequentemente o aumento da matriz extracelular.
O aumento da matriz mesangial leva a uma expansão do glomérulo. A expansão pode ser feita de maneira uniforme, ou até com formações de pequenas bolas de proteínas, os Nódulos de Kimmestiel-Wilson.
À medida que há aumento no glomérulo, há maior distância entre as fendas de filtração, entre os podócitos, e então essa disfunção permite maior permeabilidade da membrana basal glomerular à substâncias como proteínas, sobretudo a albumina( maior quantidade no sangue ), caracterizando o sintoma de albuminúria.
A eliminação de proteínas na urina diminui a pressão coloidosmótica do plasma, e desta forma, a pressão hidrostática do capilar aumenta, agravando todo o processo de hiperfiltração e dano glomerular já citado.
A fase de hiperfiltração nessa doença é assintomática, mas em longo prazo diminui a taxa de filtração glomerular e pode até evoluir para falência renal.
Resumo:
-aumento da matriz mesangial 
-diminuição da eletronegatividade glomerular
-diminuição na resistência vascular renal
-aumento na taxa de filtração glomerular
-hipertrofia glomerular 
-aumento no fluxo plasmático renal 
-espessamento membrana basal glomerular
Diagnóstico:
- Diagnóstico de diabetes já pré-estabelecido.
-Hemoglobina glicosilada: aumento devido à glicosilação não enzimática.
-Microalbuminuria: excreção de 30g a 300mg de albumina/dia na urina.
-Macroalbuminuria : acima de 300mg de albumina/dia , e indica alta gravidade da doença.
- Nefropatia acompanhada da retinopatia (muito comum a associação das mesmas).
Tratamento :
O dano renal não pode ser revertido, mas sim tratado.
A manutenção da hipertensão e hiperglicemia é essencial para minimizar os danos.
Para a hipertensão, normalmente é utilizado o inibidor da ECA ( enzima conversora de angiotensina), ou inibidor de receptores da angiotensina. Esses inibidores além de diminuir a pressão arterial sistêmica, diminuem a vasoconstrição da arteríola eferente do rim, e por fim diminuem a pressão intraglomerular.
Referências bibliográficas:
http://www.uel.br/revistas/uel/index.php/seminabio/article/view/4344/3648
file:///C:/Users/Aluno/Downloads/23-02-07.pdf
RIELLA, Miguel C. (ed). Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan Ltda, 5a Edição, 2010