manguito rotADOR 2

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Síndrome do impacto suhacromial (SIS). A SIS, como entidade
patológica, é descrita em detalhes na seção "Estratégias de intervenção";
contudo, ela é mencionada aqui porque o seu desenvolvimento
está estreitamente relacionado à disfunção biomecânica
do complexo do ombro.
Na presença de um manguito rotador normal, com pivôs
escapulares normais e sem contraturas capsulares, a cabeça
umeral sofre translação superior menor do que 3 mm durante
as amplitudes médias de elevação ativa, enquanto nas amplitudes
finais ocorrem translações ântero-posteriores e súperoinferiores
de 4 a 1 O mm, todas acopladas a movimentos específicos
de rotação interna ou externa.17·118·128·176-181 Aumentos
na translação superior com elevação ativa podem resultar
em aprisionamento do arco coracoacromial,33,l76 o que produz
compressão das estruturas supraumerais contra a região
ântero-inferior do acrômio e do ligamento coracoacromial. A
compressão repetitiva dessas estruturas, junto com outros fatores
predisponentes, resulta na síndrome mencionada. A SIS
foi primeiro reconhecida por Jarjavay182 em 1867 e o termo
síndrome do impacto foi popularizado por Neer33 na década de
1970.
Fatores intrínsecos e extrínsecos foram implicados como etiologias
do processo de impacto e vários tipos foram descritos. Dois
deles incluem o impacto intrínseco (de saída/interno) e o impacto
extrínseco (de não saída/ externo) (Fig. 14-31).
Impacto intrínseco (de salda/interno). Esse tipo de impacto
ocorre como resultado do contato anormal entre a superfície
inferior do manguito rotador e a borda glenoidal póstero-superior
(Fig. 14-32). A etiologia do impacto na glenoide póstero-
superior tem sido objeto de muitos debates. Neer33 propôs
que o espaço subacromial apertado ou comprimido (p. ex., no
qual o espaço é comprometido por um osteófito acromial an-
CAPÍTULO 14 • O COMPLEXO DO OMBRO 501
terior) pode causar abrasão mecânica do manguito rotador
contra o acrômio com abdução acima de 80 a 90° sem rotação
externa concomitante. Outros atribuíram o impacto interno à
microinstabilidade anterior e à rigidez da cápsula de modo
• posterior.
Qualquer que seja a causa subjacente, a abrasão das estruturas
de tecido mole localizadas entre a cabeça do úmero e o teto do
ombro durante a elevação do braço produz irritação, inflamação
e ruptura dos músculos do manguito rotador, irritação da cabeça
longa do bíceps e bursite subacromial.183-185
Esse tipo de impacto é conhecido como impacto intrínseco ou
de saída, porque ocorre na saída do supraespinal formada pelo
processo coracoide, pelo acrômio anterior, pela articulação AC e
pelo ligamento coracoacromial (Fig. 14-6). Ele manifesta-se clinicamente
como um "arco doloroso", que descreve uma região de
dor com um determinado movimento, tendo áreas livres de dor
em cada uma de suas extremidades. 186 Por exemplo, durante a
abdução, o paciente sente um princípio de dor em 80°, que depois
desaparece em 100°. A causa geral de um arco doloroso é o
impacto de uma estrutura subacromial sensível durante o movimento,
embora corpos livres e instabilidades também possam
causar esse efeito.
Ainda que Neer e Poppen 187 tenham relatado que entre 90 e
95% das rupturas do manguito rotador resultem do impacto subacromial
de saída, nos últimos anos a degeneração relacionada à
idade ou envelhecimento e sobrecarga de tensão têm recebido
maior atenção (ver adiante).184,185,188-192
Impacto extrínseco (não salda/externo). O impacto extrínseco,
no qual o espaço subacromial parece ser normal, ocorre em pa-
• • • • • • • cientes mais Jovens que executam movimentos repetitivos acima
da cabeça. O mecanismo dessa condição parece ser o impacto do
manguito rotador contra o lábio glenoidal póstero-superior e a
cabeça do úmero durante a elevação umeral e a rotação interna
forçadas (Fig. 14-33). Isso resulta, por fim, em rupturas súperoposteriores
no lábio glenoidal e lesões na cabeça do úmero posterior
(lesão de Bankart) (Fig. 14-34).
Impacto primário e secumúirio. Jobe e colaboradores193 e Jobe e
Pink75 propuseram dois outros tipos de impacto, relacionados
com os distúrbios crônicos do manguito rotador, com quatro
subclassificações (Tab. 14-11):
..... O impacto primário refere-se ao processo degenerativo intrínseco
das estruturas que ocupam o espaço subacromial e
ocorre quando a região superior do manguito é comprimida e
danificada pelos tecidos ósseos e moles circundantes, devido
à redução do espaço subacromial.194 Os pacientes com impacto
primário tipicamente têm mais de 40 anos e apresentam-
se com abdução horiwntal limitada (quando comparado
com o lado não envolvido) e rotação interna limitada (<
50°). O quadro clínico geral é de hipomobilidade oposto à
hipermobilidade.153
..... O impacto secundário decorre da instabilidade GU e/ou da
sobrecarga de tensão do manguito rotador, resultando em controle
deficiente da cabeça do úmero durante as atividades com
movimentos acima da cabeça.75,l93,l95 Esse tipo de impacto é
uma condição encontrada em indivíduos mais velhos e também
em mais jovens com níveis variados de atividade, embora
os pacientes nesse grupo tenham, em geral, menos de 35 anos e apresentem instabilidade traumática anterior, defeito
posterior da cabeça do úmero e dano no lábio glenoidal posterior.
Esses indivíduos apresentam-se com rotação interna
limitada, rotação externa excessiva e migração da cabeça do
úmero em direção ântero-superior.153
Assim, a fisiopatologia da SIS e das disfunções do manguito
rotador pode envolver fatores intrínsecos e extrínsecos, os quais
incluem:32,34, l 96-198
1. O formato do acrômio. A morfologia do acrômio é um importante
fator diagnóstico de impacto no manguito rotador. O efeito
mecânico desse osso é considerado como a teoria extrínseca
para o impacto. Bigliani e colaboradores199 descreveram três formas
acromiais (Fig. 14-35). Estudos em cadáveres confmnaram
a incidência de 70% das rupturas do manguito em pacientes
com forma acromial do tipo III e incidência de apenas 3% em
pacientes com acrômio do Tipo I.1 99,200
2. A quantidade de vascularização para o manguito. A circulação
do manguito rotador é unidirecional, com o fluxo
Testes espedais do complexo do ombro
Os testes especiais para o ombro são divididos em categorias de
diagnóstico. A seleção para seu uso depende da experiência do
fisioterapeuta e está apoiada na história completa do paciente e
nos achados do exame físico. É importante lembrar que raramente
ele é um teste diagnóstico sensível e específico o suficiente para
ser usado como o único determinante e que o teste múltiplo pode
oferecer mais confiança diagnóstica.
Testes de impacto suhacromial e da integridade do manguito rotador.
Os seguintes testes foram descritos na literatura para avaliar
a integridade do manguito rotador e a presença de impacto
subacromial (Tabs. 14-28 e 14-29).
Testes de impacto subacromial. Em geral, os pacientes com SIS
sentem dor quando uma força compressiva é aplicada sobre o
tubérculo maior e a região do manguito rotador.318 Ela também
pode ser produzida com abdução do ombro em rotação interna
ou externa.318 Essas manobras constituem a base dos testes de
Hawkins-Kenndey e de Neer.319
Teste do impacto de Neer. Enquanto a rotação escapular é impedida
por uma das mãos do fisioterapeuta, o braço do paciente é
passivamente forçado na elevação em um ângulo entre flexão e
abdução pela outra. Uma forte pressão é aplicada com a articulação
GU na posição neutra, em rotação interna e em rotação externa
(Fig. 14-64). Poste Cohen320 descobriram que o teste de
Neer tem sensibilidade de 93% na confirmação do impacto subacromial.
Teste do impacto de Hawkins-Kennedy.321 O braço do paciente é
passivamente flexionado até 90° no plano da escápula. O cotovelo é
estabilizado e o braço é forçado em rotação interna (Fig. 14Teste de Yocum. Esse teste é executado fazendo o paciente levantar
o cotovelo na altura do ombro enquanto repousa a mão sobre
o ombro oposto
(Fig. 14-66). Um estudo297 comparando os testes
de Neer, Hawkins-Kennedy e Yocum revelou que todos os
três demonstram alta sensibilidade para diagnosticar o impacto
subacromial.
Teste de Patte. 328,329 Também conhecido como "sinal do trompetistà'
(Fig. 14-67), é executado com o paciente sentado ou de pé.
Seu braço é apoiado em 90° de abdução no plano escapular, com
o cotovelo flexionado em 90°, então, ele roda o antebraço externamente
contra a resistência da mão do fisioterapeuta. Se ele for
incapaz d. e rodar externamente o ombro nessa posição, o sinal do ,
trompetista esta presente.Estratégias de intervenção
Com as possíveis exceções da luxação traumática aguda do ombro
e a incapacidade traumática aguda da elevação do braço (ruptura
maciça do manguito rotador), um período inicial de no mínimo
seis semanas de intervenção conservadora baseada na prática
do fisioterapeuta é indicado para as lesões no ombro. Uma
série de princípios pode ser usada para orientar o fisioterapeuta
na reabilitação conservadora do ombro:380
..... Reabilitar o ombro de acordo com o estágio de cicatrização e o
grau de irritabilidade. O grau de irritabilidade de cada condição
pode, muitas vezes, indicar o estágio de cicatrização ao .fisioterapeuta.
Tal grau pode ser determinado indagando-se sobre o vigor,
a duração e a intensidade da dor. Uma irritabilidade maior
está associada com condições agudamente inflamadas. O sinal
característico para inflamações agudas do ombro é dor em repouso,
que é difusa em sua distribuição e muitas vezes irradiada
do local da condição primária. 333 A dor acima do cotovelo indica
menos gravidade do que a abaixo dele. As condições crônicas
geralmente têm irritabilidade baixa, mas têm perdas associadas
de ADMA e ADMP. O grau de movimento e a velocidade do
avanço no tratamento são orientados pelos sinais e sintomas.
..... Reabilitar o ombro em planos escapulares em vez de planos
retos de flexão, extensão e abdução. Os exercícios realizados no
plano escapular, em vez de no plano reto, são mais funcionais.
..... Alavancas curtas de braço devem ser, inicialmente, usadas com
exercícios, diminuindo, desse modo, o torque no ombro. Isso
pode ser atingido flexionando-se o cotovelo ou exercitandose
com o braço mais próximo ao corpo.
..... Obter uma plataforma escapular estável o mais cedo possível.
..... Atingir a posição com atrito articular o mais rápido possível.
Por definição, a posição com atrito articular do ombro é aquela
posição que abastece a articulação com a máxima quantidade
possível de estabilidade passiva por meio das estruturas inertes.
Todos os exercícios de ADM para o ombro começam nos
estágios iniciais de flexão com o objetivo de atingir a elevação
total. Dada a proteção proporcionada pela articulação pelo sistema
de limitação passiva dos tecidos inertes, talvez deva-se pensar
sobre a possibilidade de fornecer exercícios de ADM iniciados
nas amplitudes fmais de elevação. A exceção a isso é representada
pelo paciente cuja condição exclui tais exercícios, isto é, após
cirurgias no ombro, capsulite adesiva ou instabilidade.
..... Reproduzir forças e índices de carga que suprirão as demandas
funcionais do paciente à medida que a reabilitação avança.
As técnicas manuais para aumentar a mobilidade articular e
as técnicas para aumentar a extensibilidade do tecido mole são
descritas na seção "Técnicas terapêuticas".
Fase aguda
Os objetivos da fase aguda incluem:
..... Proteção do local lesionado.
..... Restauração da ADM livre de dor em toda a cadeia cinética.
..... Melhorar o conforto do paciente diminuindo a dor e a inflamação.
..... Retardo da atrofia muscular.
..... Minimizar os efeitos nocivos da imobilização e da restrição
da atividade. 223,280,381-384
..... Manter o condicionamento cardiovascular geral.
..... Independência com o programa de exercícios domiciliar.
Durante os estágios iniciais da fase aguda, os princípios de
PRICEMEM* (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação,
terapia manual, movimento precoce e medicação) são aplicados
quando apropriado. A aplicação de gelo durante 20 a 30 minutos
3 ou 4 vezes por dia, com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
ou aspirina, ajuda na redução da dor ou do edema.
Os exercícios ativos assistidos e passivos iniciais são executados
em todos os planos de movimento do ombro para nutrir a
cartilagem articular e ajudar na síntese e na organização do tecido
de colágeno. 385-389 Esses exercícios são iniciados em arcos livres
de dor, abaixo de 90° de abdução. Os exercícios de ADM recomendados
para a fase aguda incluem os seguintes:
..... Exercícios de Codman ou outros de pêndulo (Fig. 14-82)
-vídeo. Os exercícios do pêndulo de Codman são comumente
prescritos após lesões e cirurgias do ombro para
prover distração de grau I e II e oscilação, resultando em
diminuição da dor, aumento do fluxo de nutrientes dentro
do espaço articular e mobilização articular inicial.390 Um
estudo feito por Ellsworth e colaboradores, 390 que mediu
a atividade EMG dos músculos do ombro durante os exercícios
de pêndulo, descobriu que este não tinha efeito significativo
sobre a atividade EMG do ombro. Em geral, a
atividade muscular do supraespinal/trapézio superior era
significativamente mais alta do que a do deltoide e do infraespinal
- em especial em pacientes com ombros patológicos.
Muitos protocolos para ombro sugerem que pode
ser adicionado um peso aos exercícios de pêndulo à medida
que a reabilitação avança. No mesmo estudo feito por
Ellsworth e colaboradores,390 foi descoberto que a execução
do exercício do pêndulo com mais peso não resultou
em aumento significativo na atividade EMG do ombro para
os músculos deltoide e infraespinal em indivíduos com ou
sem patologia do ombro. Contudo, pacientes com patologia
nessa região tinham maior dificuldade em relaxar os
grupos musculares do supraespinal/trapézio superior do que
os indivíduos saudáveis.390 Outros exercícios de ADMP
podem também ser introduzidos. Esses incluem flexão passiva
do ombro -vídeo, abdução -vídeo, rotação externa
-vídeo e interna, flexão e extensão do ombro
-vídeo.
..... Exercícios de ADMA assistida. Esses podem incluir exercícios
com um bastão ou bengala nos planos funcionais, incor-
* N. de R. T.: PRICEMEM: sigla que, em inglês, corresponde a protectíon, rest,
ice, compression, elevation, manual therapy, early motion e medícation.
CAPÍTULO 14 • O COMPLEXO DO OMBRO 547
porando combinações de flexão anterior -vídeo, extensão,
abdução, rotação interna e rotação externa (Fig. 14-83). Exercícios
com polias no vão da porta são executados mais tarde
na fase aguda, quando tolerados. Deve-se tomar cuidado ao
prescrever exercícios com polias na presença de impacto ou
capsulite adesiva, uma vez que o exercício pode reforçar o
movimento escapuloumeral pobre.
..... Exercícios ativos. Estes podem ser executados em pé, sentado
ou deitado (Figs. 14-84 e 14-85) .
Os exercícios de fortalecimento para o ombro são introduzidos
quando tolerado, usando-se exercícios isométricos, com
o braço posicionado abaixo de 90° de abdução e 90° de flexão.
Exercícios de resistência progressiva (ERP) de flexão e extensão
do cotovelo são introduzidos quando forem apropriados
-vídeo. Exercícios de reabilitação escapular específicos são,
em geral, iniciados com os exercícios isométricos, o mesmo
ocorrendo com os exercícios de ajuste escapular -vídeo. Os
padrões de retração e protração escapular iniciam em planos
simples e avançam para elevação e depressão de toda a escápula.
É importante lembrar que para melhorar o alcance posterior,
o paciente deve, em primeiro lugar, aprender os procedimentos
corretos de retração.
Jobe e Pink75 acreditam que a ordem de fortalecimento no
processo de reabilitação é importante. Eles defendem o fortalecimento
dos protetores GU (músculos do manguito rotador)
e dos pivôs escapulares (levantador da escápula, serrátil anterior,
trapézio médio e romboides -vídeo) inicialmente
por
causa de sua importância para fornecer estabilidade. Os exercícios
para os "posicionadores" (deltoide) e "propulsores" umerais
(Iatíssimo do dorso e peitoral maior) são introduzidos na
seção "Fase funcional". Os exercícios para os protetores GU
incluem os exercícios com bastão, avançando para ADMA nas
amplitudes livres de dor nos planos funcionais. Além disso, a
integração dos exercícios de retração e elevação escapular com
os movimentos GU ajuda a estimular uma cocontração dos
protetores GU e permite que um padrão fisiológico mais normal
desenvolva-se novamente. Os exercícios para o pivô escapular
devem ser executados cedo no processo de reabilitação.
Estes incluem a compressão escapular, que é uma atividade isométrica
que envolve a retração da escápula em direção à linha
média (Fig. 14-86) o exercício YTWL** -vídeo, e a elevação
escapular (Fig. 14-87).126·128 Outros exercícios resistidos
para a escápula podem ser introduzidos nesse estágio para promover
a estabilidade proximal. Exemplos incluem apoio na
parede e apoio isométrico em uma cadeira. Assim que o braço
possa ser erguido com segurança e mantido na posição de 90°
de abdução estando de pé ou sentado, o paciente é posicionado
em supino e o braço é ativamente elevado o mais alto que a
amplitude livre de dor permitir (de 90 a 150°, dependendo da
tolerância), primeiro sem resistência e, após, com resistência
-vídeo. A partir dessa posição, ele executa o exercício do
"soco" com protração da escápula (ativação do serrátil). Se aplicável,
avança para o apoio total -vídeo. No final de cada
apoio, quando o braço fica completamente reto, um extra é
aplicado. Esse movimento extra (protração escapular) será chamado
de apoio "plus" (Fig. 14-88). O exercício fortalece o
peitoral menor e o serrátil anterior inferior e médio.12,99
paciente e dos objetivos do processo de reabilitação. Cadeias cinéticas
mais longas estão associadas com pacientes mais ativos e incluem
toda a cadeia cinética inferior e o tronco, além da extremidade superior
(ver seção "Biomecânica''). A preparação da cadeia cinética permite
a sequência normal da velocidade e da força quando o paciente
retorna a suas atividades normais ou recreativas. 126,l28
De acordo com Kibler, 128 a progressão para a fase funcional
do processo de reabilitação requer que os seguintes critérios sejam
satisfeitos:
..... A progressão da cicatrização do tecido (cicatrizado ou suficientemente
estabiliza.do para o movimento ativo e a carga no tecido) .
..... ADM livre de dor de no mínimo 120° de elevação .
..... Força muscular manual em áreas não patológicas 4+/5 .
..... Controle escapular, com assimetria escapular do lado dominante/
não dominante menor do que 1,5 cm com o teste de
deslizamento lateral.
Fase fundonal
A fase funcional aborda quaisquer problemas de sobrecarga no
tecido e deficiências biomecânicas funcionais. Seus objetivos incluem:
..... Atingir o movimento de amplitude total livre de dor.
..... Restaurar a cinemática articular normal.
..... Melhorar a força muscular para que atinja os limites normais.
..... Melhorar o controle neuromuscular.
..... Restaurar as forças musculares acopladas.
Durante a fase funcional, os exercícios de cadeia fechada introduzidos
na fase inicial do processo de reabilitação avançam,
incluindo:
..... Apoios modificados (Fig. 14-98) e apoios regulares, quando
tolerados.
..... Segurar e arremessar uma medicine bali (Figs. 14-99 e 14-
100) -vídeo.
Os exercícios de isolamento escapular são introduzidos. O
paciente é posicionado em decúbito lateral com a mão envolvida
sobre a mesa de exame para criar uma cadeia cinética fechada.
Enquanto o fisioterapeuta aplica a pressão para a escápula em
direções aleatórias, o paciente a move isotonicamente em direção
à resistência (Fig. 14-1 O 1).
Os exercícios dinâmicos de deslocamento de peso são introduzidos
durante essa fase. Com o paciente sustentando o peso na
posição de quatro apoios, enquanto mantém suas mãos estacionárias
na mesma posição, balança o corpo para a frente e para trás
e de lado a lado (Fig. 14-102). Um exercício similar pode ser
executado em uma superfície não muito firme, usando um equipamento
do tipo BOSU trainer -vídeo. De maneira alternativa,
o paciente pode deslizar suas mãos, ou uma das mãos, para a
frente, para trás e lateralmente enquanto mantém o tronco imóvel.
Pode ser adicionada resistência usando uma prancha Fitter
(Fig. 14-103).
Exercícios de cadeia aberta projetados para fortalecer anteriormente
os músculos do manguito rotador são enfatizados. Esses
exercícios incluem:
CAPÍTULO 14 • O COMPLEXO DO OMBRO 555
FIGURA 14-98 Apoio modificado.
..... Exercícios de FNP com bolas pesadas -vídeo e elásticos
(Fig. 14-104).
..... Exercícios de FNP com o bodyblade (Fig. 14-105).
Os exercícios de cadeia cinética aberta incluem também rotação
externa -vídeo (Fig. 14-106) e interna -vídeo
FIGURA 14-99 Segurar e arremessar uma medidne ball envolve toda a cadeia
cinética.paciente e dos objetivos do processo de reabilitação. Cadeias cinéticas
mais longas estão associadas com pacientes mais ativos e incluem
toda a cadeia cinética inferior e o tronco, além da extremidade superior
(ver seção "Biomecânica''). A preparação da cadeia cinética permite
a sequência normal da velocidade e da força quando o paciente
retorna a suas atividades normais ou recreativas. 126,l28
De acordo com Kibler, 128 a progressão para a fase funcional
do processo de reabilitação requer que os seguintes critérios sejam
satisfeitos:
..... A progressão da cicatrização do tecido (cicatrizado ou suficientemente
estabiliza.do para o movimento ativo e a carga no tecido) .
..... ADM livre de dor de no mínimo 120° de elevação .
..... Força muscular manual em áreas não patológicas 4+/5 .
..... Controle escapular, com assimetria escapular do lado dominante/
não dominante menor do que 1,5 cm com o teste de
deslizamento lateral.
Fase fundonal
A fase funcional aborda quaisquer problemas de sobrecarga no
tecido e deficiências biomecânicas funcionais. Seus objetivos incluem:
..... Atingir o movimento de amplitude total livre de dor.
..... Restaurar a cinemática articular normal.
..... Melhorar a força muscular para que atinja os limites normais.
..... Melhorar o controle neuromuscular.
..... Restaurar as forças musculares acopladas.
Durante a fase funcional, os exercícios de cadeia fechada introduzidos
na fase inicial do processo de reabilitação avançam,
incluindo:
..... Apoios modificados (Fig. 14-98) e apoios regulares, quando
tolerados.
..... Segurar e arremessar uma medicine bali (Figs. 14-99 e 14-
100) -vídeo.
Os exercícios de isolamento escapular são introduzidos. O
paciente é posicionado em decúbito lateral com a mão envolvida
sobre a mesa de exame para criar uma cadeia cinética fechada.
Enquanto o fisioterapeuta aplica a pressão para a escápula em
direções aleatórias, o paciente a move isotonicamente em direção
à resistência (Fig. 14-1 O 1).
Os exercícios dinâmicos de deslocamento de peso são introduzidos
durante essa fase. Com o paciente sustentando o peso na
posição de quatro apoios, enquanto mantém suas mãos estacionárias
na mesma posição, balança o corpo para a frente e para trás
e de lado a lado (Fig. 14-102). Um exercício similar pode ser
executado em uma superfície não muito firme, usando um equipamento
do tipo BOSU trainer -vídeo. De maneira alternativa,
o paciente pode deslizar suas mãos, ou uma das mãos, para a
frente, para trás e lateralmente enquanto mantém o tronco imóvel.
Pode ser adicionada resistência usando uma prancha Fitter
(Fig. 14-103).
Exercícios de cadeia aberta projetados para fortalecer anteriormente
os músculos do manguito rotador são enfatizados. Esses
exercícios incluem:
CAPÍTULO 14 • O COMPLEXO DO OMBRO 555
FIGURA 14-98 Apoio modificado.
..... Exercícios de FNP com bolas pesadas -vídeo e elásticos
(Fig. 14-104).
..... Exercícios de FNP com o bodyblade (Fig. 14-105).
Os exercícios de
cadeia cinética aberta incluem também rotação
externa -vídeo (Fig. 14-106) e interna -vídeo
FIGURA 14-99 Segurar e arremessar uma medidne ball envolve toda a cadeia
cinética.paciente e dos objetivos do processo de reabilitação. Cadeias cinéticas
mais longas estão associadas com pacientes mais ativos e incluem
toda a cadeia cinética inferior e o tronco, além da extremidade superior
(ver seção "Biomecânica''). A preparação da cadeia cinética permite
a sequência normal da velocidade e da força quando o paciente
retorna a suas atividades normais ou recreativas. 126,l28
De acordo com Kibler, 128 a progressão para a fase funcional
do processo de reabilitação requer que os seguintes critérios sejam
satisfeitos:
..... A progressão da cicatrização do tecido (cicatrizado ou suficientemente
estabiliza.do para o movimento ativo e a carga no tecido) .
..... ADM livre de dor de no mínimo 120° de elevação .
..... Força muscular manual em áreas não patológicas 4+/5 .
..... Controle escapular, com assimetria escapular do lado dominante/
não dominante menor do que 1,5 cm com o teste de
deslizamento lateral.
Fase fundonal
A fase funcional aborda quaisquer problemas de sobrecarga no
tecido e deficiências biomecânicas funcionais. Seus objetivos incluem:
..... Atingir o movimento de amplitude total livre de dor.
..... Restaurar a cinemática articular normal.
..... Melhorar a força muscular para que atinja os limites normais.
..... Melhorar o controle neuromuscular.
..... Restaurar as forças musculares acopladas.
Durante a fase funcional, os exercícios de cadeia fechada introduzidos
na fase inicial do processo de reabilitação avançam,
incluindo:
..... Apoios modificados (Fig. 14-98) e apoios regulares, quando
tolerados.
..... Segurar e arremessar uma medicine bali (Figs. 14-99 e 14-
100) -vídeo.
Os exercícios de isolamento escapular são introduzidos. O
paciente é posicionado em decúbito lateral com a mão envolvida
sobre a mesa de exame para criar uma cadeia cinética fechada.
Enquanto o fisioterapeuta aplica a pressão para a escápula em
direções aleatórias, o paciente a move isotonicamente em direção
à resistência (Fig. 14-1 O 1).
Os exercícios dinâmicos de deslocamento de peso são introduzidos
durante essa fase. Com o paciente sustentando o peso na
posição de quatro apoios, enquanto mantém suas mãos estacionárias
na mesma posição, balança o corpo para a frente e para trás
e de lado a lado (Fig. 14-102). Um exercício similar pode ser
executado em uma superfície não muito firme, usando um equipamento
do tipo BOSU trainer -vídeo. De maneira alternativa,
o paciente pode deslizar suas mãos, ou uma das mãos, para a
frente, para trás e lateralmente enquanto mantém o tronco imóvel.
Pode ser adicionada resistência usando uma prancha Fitter
(Fig. 14-103).
Exercícios de cadeia aberta projetados para fortalecer anteriormente
os músculos do manguito rotador são enfatizados. Esses
exercícios incluem:
CAPÍTULO 14 • O COMPLEXO DO OMBRO 555
FIGURA 14-98 Apoio modificado.
..... Exercícios de FNP com bolas pesadas -vídeo e elásticos
(Fig. 14-104).
..... Exercícios de FNP com o bodyblade (Fig. 14-105).
Os exercícios de cadeia cinética aberta incluem também rotação
externa -vídeo (Fig. 14-106) e interna -vídeo
FIGURA 14-99 Segurar e arremessar uma medidne ball envolve toda a cadeia
cinética.Ombro congelado/capsulite adesiva
Como essa condição também envolve a inflamação da cápsula, o
paciente com essa patologia pode também ser classificado sob o
padrão de prática 4E. . . .
A síndrome do ombro congelado foi descrita pela primeira
vez por Duplay, em 1872, 4o3 que usou o termo periartrite escapuloumeral.
Em 1934, Codman202 usou o termo ombro congelado
para descrever essa condição. Em 1945, Neviaser formulou ? termo
capsulite adesiva para refletir seus achados de processo inflamatório
crônico na cirurfcia e autópsia em pacientes tratados para
ombro doloroso, rígido. 04 . .
Embora a etiologia do ombro congelado permaneça Imprecisa,
a compreensão da fISiopatologia recentemente melhorou. Os fatores
associados com a capsuli.t e ad esi.v a i. ncl uem sexo fce m•m m• o,4 05 mai.s
de 40 anos,406 trauma, 406 diabete,259,279,407-410 imobilização prolongada,
411 doença da tireoide,412-414 acid~nte vascular.c:reb~ (~:'(::)
ou infarto do miocárdio,408,4l5 determmadas condiçoes ps1qwatri-
cas 41 6 , 4 1 7 e presença d e d oenças autoi. munes. 418A predominância do ombro congelado na população geral
é um pouco maior do que 2%4º 5·42º e 11 % na população diabética
adulta. 407 Aproximadamente 70% dos pacientes com
capsulite adesiva são mulheres, e 20 a 30% daquelas afetadas
subsequentemente desenvolvem capsulite adesiva no ombro
não dominante.421 O diagnóstico pode ser complicado pelo
fato de existirem patologias que podem causar rigidez no ombro
(Tabs. 14-38 e 14-39).
Nash e Hazelman422 descreveram o conceito de ombro congelado
primário e secundário, com o primeiro sendo de origem
idiopática e o último de origem traumática ou relacionado com o
processo patológico, neurológico ou condição cardíaca.
~ Capsulite aáesiva primária. E caracterizada por uma perda idiopática,
progressiva e dolorosa dos movimentos ativos e passivos
do ombro, em particular da rotação externa, que leva o indivíduo
a limitar gradualmente o uso do braço. A dificuldade é relatada
ao vestir uma jaqueta ou casaco, colocar objetos nos bolsos de
trás ou fechar peças do vestuário nas costas. 233,423-425 A inflamação
e a dor podem causar defesa muscular no ombro, sem contra-
TABELA 14-38 Causas intrínsecas da rigidez no ombro