neuropatia compressiva sindrome do tunel do carpo e ANATOMIA DA MÃO

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ANATOMIA DA MÃO
OSSOS DA MÃO
O punho, ou carpo, é formado por oito ossos carpais dispostos em duas fileiras, proximal e distal, de quatro ossos, Esses pequenos ossos conferem flexibilidade ao punho. Ampliando o movimento na articulação do punho, as duas fileiras de ossos carpais deslizam uma sobre a outra; além disso, cada osso desliza sobre aqueles adjacentes a ele.
Da região lateral para a medial, os quatro ossos carpais da fileira proximal são:
Escafoide: um osso em forma de barco que se articula na porção proximal com o rádio e tem um tubérculo escafoide proeminente; é o maior osso na fileira proximal
Semilunar: um osso em forma de lua entre os ossos escafoide e piramidal; articula-se com o rádio na parte proximal e é mais largo na parte anterior do que na posterior
Piramidal: um osso em forma de pirâmide na face medial do carpo; articula-se na porção proximal com o disco articular da articulação radiulnar distal
Pisiforme: um pequeno osso, em forma de ervilha, situado na face palmar do osso piramidal.
Da região lateral para a medial, os quatro ossos carpais da fileira distal são:
Trapézio: um osso com quatro faces situado na região lateral do carpo; articula-se com os ossos metacarpais I e II, escafoide e trapezoide
Trapezoide: um osso cuneiforme, semelhante ao osso trapézio; articula-se com o metacarpal II, trapézio, capitato e escafoide
Capitato: tem forma de cabeça e uma extremidade arredondada, é o maior osso carpal; articula-se principalmente com o metacarpal III na parte distal e com os ossos trapezoide, escafoide, semilunar e hamato
Hamato: um osso cuneiforme na região medial da mão; articula-se com os metacarpais IV e V, capitato e piramidal; tem um processo semelhante a um gancho, o hâmulo do osso hamato, que se estende anteriormente.
As faces proximais da fileira distal dos ossos carpais articulam-se com a fileira proximal de ossos carpais, e suas faces distais articulam-se com os metacarpais.
O metacarpo forma o esqueleto da palma da mão entre o carpo e as falanges. É formado por cinco ossos metacarpais. Cada metacarpal tem base, corpo e cabeça. As bases dos metacarpais, proximais, articulam-se com os ossos carpais, e as cabeças dos metacarpais, distais, articulam-se com as falanges proximais e formam as articulações metacarpofalângicas da mão. O metacarpal I (do polegar) é o mais largo e mais curto desses ossos. O metacarpal III é distinguido por um processo estiloide na face lateral de sua base
MÃO
A mão é a parte do membro superior distal ao antebraço. O punho situa-se na junção da mão com o antebraço. O esqueleto da mão é formado pelos ossos carpais no punho, ossos metacarpais na mão propriamente dita, e falanges nos dedos. Os dedos são numerados de um a cinco, começando pelo polegar: o 1º dedo é o polegar; o 2º, o indicador; o 3º, o dedo médio; o 4º, o anular; e o 5º, o dedo mínimo. A face palmar da mão tem uma concavidade central que, juntamente com a prega proximal a ela (sobre os ossos do punho), separa duas eminências: uma eminência tenar lateral, maior e mais proeminente, na base do polegar, e uma eminência hipotenar, medial e menor, proximal à base do 5o dedo.
A preensão palmar refere-se aos movimentos forçados dos dedos contra a palma; os dedos passam ao redor de um objeto com contrapressão do polegar.
A preensão de força emprega os músculos flexores longos dos dedos (ação nas articulações interfalângicas), os músculos intrínsecos na palma (ação nas articulações metacarpofalângicas) e os extensores do punho (ação nas articulações radiocarpal e mediocarpal). 
A “elevação” do punho pelos músculos extensores aumenta a distância de ação dos músculos flexores dos dedos, produzindo o mesmo resultado que uma contração muscular mais completa. Por outro lado, à medida que aumenta a flexão no punho, a preensão torna-se mais fraca e mais insegura.
Preensão em gancho é a postura da mão usada ao carregar uma mala. O gancho consome menos energia e há participação principalmente dos músculos flexores longos dos dedos, que são fletidos em grau variável, dependendo do tamanho do objeto apreendido.
A preensão com manuseio de precisão consiste na mudança de posição de um objeto manuseado, o que requer controle fino dos movimentos dos dedos — por exemplo, segurar um lápis, manipular uma moeda, colocar linha em uma agulha ou abotoar uma camisa. Na preensão de precisão, o punho e os dedos são mantidos firmes pelos músculos flexor e extensor longos dos dedos, e os músculos intrínsecos da mão executam os movimentos finos dos dedos.
O pinçamento é a compressão de um objeto entre o polegar e o dedo indicador — por exemplo, ao manusear uma xícara de chá ou segurar uma moeda pela borda (Figura 6.73E) — ou entre o polegar e os dois dedos adjacentes — por exemplo, ao estalar os dedos.
A posição de repouso é assumida quando a mão está inativa — por exemplo, quando o antebraço e a mão são apoiados sobre uma mesa. Essa posição é usada com frequência quando é necessário imobilizar o punho e a mão para estabilizar uma fratura
FÁSCIA E COMPARTIMENTOS DA PALMA
A fáscia palmar é contínua com a fáscia do antebraço e a fáscia dorsal da mão. A fáscia palmar é fina sobre as eminências tenar e hipotenar, e forma, respectivamente, as fáscias tenar e hipotênar. No entanto, a fáscia é espessa na parte central, onde forma a aponeurose palmar fibrosa, e nos dedos, onde forma as bainhas dos dedos. A aponeurose palmar, uma parte forte e bem definida da fáscia muscular da palma, reveste os tecidos moles e cobre os tendões dos músculos flexores longos. A extremidade proximal ou ápice da aponeurose palmar triangular é contínua com o retináculo dos músculos flexores e o tendão do músculo palmar longo.
Quando o músculo palmar longo está presente, a aponeurose palmar é o tendão expandido do músculo palmar longo. Distalmente ao ápice, a aponeurose palmar dá origem a quatro faixas ou raios digitais longitudinais que se irradiam do ápice, fixam-se na porção distal das bases das falanges proximais e tornam-se contínuas com as bainhas fibrosas dos dedos. As bainhas fibrosas dos dedos da mão são tubos de ligamentos que revestem as bainhas sinoviais, os tendões dos músculos flexores superficiais e profundos e o tendão do músculo FLP em sua passagem ao longo da face palmar de seus respectivos dedos.
Um septo fibroso medial estende-se profundamente da margem medial da aponeurose palmar até o osso metacarpal V. Medialmente ao septo há o compartimento hipotenar ou medial, que contém os músculos hipotenares e é limitado anteriormente pela fáscia hipotenar. Do mesmo modo, um septo fibroso lateral estende-se profundamente da margem lateral da aponeurose palmar até o osso metacarpal III. Lateral a esse septo está o compartimento tenar ou lateral, que contém os músculos tenares e é limitado anteriormente pela fáscia tenar.
Entre os compartimentos hipotenar e tenar está o compartimento central, que é limitado anteriormente pela aponeurose palmar e contém os tendões dos músculos flexores e suas bainhas, os músculos lumbricais, o arco arterial palmar superficial e os vasos e nervos dos dedos.
O plano muscular mais profundo da palma é o compartimento adutor que contém o músculo adutor do polegar.
Entre os tendões dos músculos flexores e a fáscia que cobre os músculos palmares profundos há dois espaços virtuais, o espaço tenar e o espaço palmar médio. Os espaços são limitados por septos fibrosos que vão das margens da aponeurose palmar até os ossos metacarpais. Entre os dois espaços está o septo fibroso lateral, bastante forte, que se fixa ao osso metacarpal III. Embora a maioria dos compartimentos fasciais termine nas articulações, o espaço palmar médio é contínuo com o compartimento anterior do antebraço através do túnel do carpo.
MÚSCULOS DA MÃO
Os músculos intrínsecos da mão estão localizados em cinco compartimentos 
Músculos tenares no compartimento tenar: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar
Músculo adutor do polegar no compartimento adutor
Músculos hipotenaresno compartimento hipotenar: abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo
Músculos curtos da mão, os lumbricais, estão no compartimento central com os tendões dos músculos flexores longos
Os músculos interósseos situam-se em compartimentos interósseos separados entre os metacarpais. 
MUSCÚLOS TENARES
Os músculos tenares formam a eminência tenar na face lateral da palma e sua principal ação é a oposição do polegar. O movimento do polegar é importante para as atividades precisas da mão. O alto grau de liberdade dos movimentos resulta da independência do osso metacarpal I, com articulações móveis nas duas extremidades. São necessários vários músculos para controlar a liberdade dos movimentos do polegar
A exceção da oposição e reposição, os movimentos do polegar ocorrem nas articulações carpometacarpais e metacarpofalângicas. 
A oposição, um movimento complexo, começa com o polegar na posição estendida e se inicia com a abdução e a rotação medial do osso metacarpal I (palma em forma de cálice), produzidas pela ação do músculo oponente do polegar na articulação carpometacarpal, e depois flexão na articulação metacarpofalângica. A ação de reforço do músculo adutor do polegar e do músculo FLP aumenta a pressão que o polegar oposto exerce sobre as pontas dos dedos. Na oposição polpa a polpa, também há movimentos do dedo que se opõe ao polegar.
Músculo abdutor curto do polegar. O músculo abdutor curto do polegar (ACP) forma a parte anterolateral da eminência tenar. Além de abduzir o polegar, o músculo ACP auxilia o músculo oponente do polegar durante os estágios iniciais de oposição por meio de leve rotação medial da falange proximal.
Para testar o músculo abdutor curto do polegar, abduza o polegar contra resistência. É possível ver e palpar o músculo quando sua função é normal.
Músculo flexor curto do polegar. O músculo flexor curto do polegar (FCP) situa-se medial ao músculo ACP. Seus dois ventres, localizados em lados opostos do tendão do músculo FLP, compartilham um tendão (entre si e não raro com o músculo ACP) que contém um osso sesamoide em sua fixação distal. A inervação dos ventres costuma ser diferente: a cabeça superficial maior do músculo FCP é inervada pelo ramo recorrente do nervo mediano, ao passo que a cabeça profunda, menor, geralmente é inervada pelo ramo palmar profundo do nervo ulnar. O músculo FCP flete o polegar nas articulações carpometacarpais e metacarpofalângicas e ajuda na oposição do polegar.
Para testar o músculo flexor curto do polegar, flexione o polegar contra resistência. É possível ver e palpar o músculo quando sua função é normal; mas lembre-se de que o músculo FLP também flete o polegar.
Músculo oponente do polegar. O músculo oponente do polegar é quadrangular e está situado profundamente ao ACP e lateralmente ao músculo FCP. O músculo oponente do polegar faz a oposição do polegar, o movimento mais importante desse dedo. Ele flete e gira o osso metacarpal I medialmente na articulação carpometacarpal durante a oposição; esse movimento ocorre ao pegar um objeto. Durante a oposição, a ponta do polegar é colocada em contato com a polpa do dedo mínimo,
	MÚSCULOS CURTOS DA MÃO
Os músculos curtos da mão são os lumbricais e os interósseos.
Músculos lumbricais. Os quatro músculos lumbricais delgados foram assim denominados em razão de seu formato semelhante a um verme. Os músculos lumbricais fletem os dedos nas articulações metacarpofalângicas e estendem as articulações interfalângicas.
Para testar os músculos lumbricais o paciente, com a palma da mão voltada para cima, é instruído a fletir as articulações metacarpofalângicas (MF) mantendo estendidas as articulações interfalângicas. O examinador usa um dedo para oferecer resistência na face palmar da falange proximal do 2o ao 5o dedo individualmente. Também se pode aplicar resistência separadamente na face dorsal das falanges média e distal do 2o ao 5o dedo para avaliar a extensão das articulações interfalângicas, enquanto se mantém ainda a flexão das articulações MF.
Músculo interósseos. Os quatro músculos interósseos dorsais estão localizados entre os ossos metacarpais; os três músculos interósseos palmares estão nas faces palmares dos ossos metacarpais, no compartimento interósseo da mão. É fácil palpar o 1º músculo interósseo dorsal, basta opor o polegar com firmeza contra o dedo indicador. Alguns autores descrevem quatro músculos interósseos palmares; ao fazer isso, incluem a cabeça profunda do músculo FCP em vista da semelhança de sua inervação e posição no polegar. Os quatro músculos interósseos dorsais abduzem os dedos, e os três interósseos palmares os aduzem.
Um recurso para memorizar é criar acrônimos como dorsal abduz (DAB) e palmar aduz (PAD). Agindo juntos, os músculos interósseos dorsais e palmares e os lumbricais fletem as articulações metacarpofalângicas e estendem as articulações interfalângicas (denominado movimento em Z). Isso ocorre por causa da fixação às faixas laterais das expansões dos músculos extensores 
É importante compreender o movimento em Z porque é o oposto da mão em garra, que ocorre na paralisia ulnar, quando os músculos interósseos e 3º e 4º músculos lumbricais são incapazes de agir em conjunto para produzir o movimento em Z.
Para testar os músculos interósseos dorsais, o examinador segura dedos adjacentes estendidos e aduzidos entre o polegar e o dedo médio, oferecendo resistência contra a qual o indivíduo tenta abduzir os dedos (a pessoa é instruída a “afastar os dedos”).
Para testar os músculos interósseos palmares, coloca-se uma folha de papel entre dedos adjacentes. O indivíduo é instruído a “manter os dedos unidos” para impedir que o examinador arranque o papel 
TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES LONGOS E BAINHAS TENDÍNEAS NA MÃO
Os tendões dos músculos FSD e FPD entram na bainha comum dos tendões dos músculos flexores (bolsa ulnar) profundamente ao retináculo dos músculos flexores. Os tendões entram no compartimento central da mão e se abrem em leque para entrar nas respectivas bainhas sinoviais dos dedos. As bainhas dos músculos flexores e dos dedos permitem que os tendões deslizem livremente um sobre o outro durante os movimentos dos dedos. Perto da base da falange proximal o tendão do FSD divide-se e permite a passagem do tendão do FPD; o cruzamento dos tendões forma um quiasma tendíneo. As metades do tendão do músculo FSD estão fixadas às margens da face anterior da base da falange média. Distalmente ao quiasma tendíneo, o tendão do FPD fixa-se à face anterior da base da falange distal.
As bainhas fibrosas dos dedos são os fortes túneis ligamentares que contêm os tendões dos músculos flexores e suas bainhas sinoviais. As bainhas estendem-se das cabeças dos ossos metacarpais até as bases das falanges distais. Essas bainhas evitam que os tendões afastem-se dos dedos. As bainhas fibrosas dos dedos associam-se aos ossos para formar túneis osteofibrosos através dos quais passam os tendões até chegarem aos dedos. As partes anular e cruciforme são reforços espessados das bainhas fibrosas dos dedos.
Os tendões dos músculos flexores longos são supridos por pequenos vasos sanguíneos que seguem dentro das pregas sinoviais (vínculos tendíneos) a partir do periósteo das falanges. O tendão do FLP segue profundamente ao retináculo dos músculos flexores até o polegar dentro de sua própria bainha sinovial. Na cabeça do osso metacarpal, o tendão segue entre dois ossos sesamoides, um no tendão combinado dos músculos FCP e ACP e o outro no tendão do músculo adutor do polegar.
ARTÉRIAS DA MÃO
Como sua função requer que seja colocada e mantida em muitas posições diferentes, não raro enquanto segura ou pressiona, a mão é irrigada por numerosas artérias que têm muitas ramificações e anastomoses, de modo que geralmente há sangue oxigenado para todas as partes, em todas as posições. Além disso, as artérias ou seus derivados são relativamente superficiais e estão situadas sob a pele, que sua e libera o excesso de calor. Para evitar a perdade calor indesejável em um ambiente frio, as arteríolas das mãos reduzem o fluxo sanguíneo na face e nas extremidades dos dedos. As artérias ulnar e radial e seus ramos são responsáveis por todo o fluxo sanguíneo na mão. As Figura 6.82 e 6.83 ilustram as artérias da mão e o Quadro 6.15 descreve suas origens e trajetos.
ARTÉRIA ULNAR NA MÃO
A artéria ulnar entra na mão anteriormente ao retináculo dos músculos flexores entre o osso pisiforme e o hâmulo do osso hamato através do túnel ulnar (loja de Guyon) (Figura 6.70B). A artéria ulnar situa-se lateralmente ao nervo ulnar (Figura 6.77A). A artéria divide-se em dois ramos terminais, o arco palmar superficial e o ramo palmar profundo (Figuras 6.82 e 6.83). O arco palmar superficial, o principal término da artéria ulnar, dá origem a três artérias digitais palmares comuns que se anastomosam com as artérias metacarpais palmares do arco palmar profundo. Cada artéria digital palmar comum divide-se em um par de artérias digitais palmares próprias, que seguem ao longo das laterais adjacentes do 2o ao 4o dedos.
ARTÉRIA RADIAL NA MÃO
A artéria radial curva-se dorsalmente ao redor dos ossos escafoide e trapézio e atravessa o assoalho da tabaqueira anatômica (Figura 6.65). Entra na palma da mão passando entre as cabeças do 1o músculo interósseo dorsal e depois gira medialmente, passando entre as cabeças do músculo adutor do polegar. A artéria radial termina anastomosando-se com o ramo profundo da artéria ulnar para dar origem ao arco palmar profundo, formado principalmente pela artéria radial. Esse arco atravessa os ossos metacarpais na porção imediatamente distal às suas bases (Figura 6.79). O arco palmar profundo dá origem a três artérias metacarpais palmares e à artéria principal do polegar (Figuras 6.82 e 6.83). A artéria radial do indicador segue ao longo da face lateral do dedo indicador. Geralmente é um ramo da artéria radial, mas pode originar-se da artéria principal do polegar.
VEIAS DA MÃO
Os arcos palmares venosos superficiais e profundos, associados aos arcos palmares (arteriais) superficiais e profundos, drenam para as veias profundas do antebraço (Figura 6.68). As veias digitais dorsais drenam para três veias metacarpais dorsais, que se unem para formar uma rede venosa dorsal (Figura 6.15A). Superficialmente ao metacarpo, essa rede prolonga-se em sentido proximal na face lateral como a veia cefálica. A veia basílica origina-se da face medial da rede venosa dorsal.
NERVOS DA MÃO
Os nervos mediano, ulnar e radial suprem a mão (Figuras 6.70, 6.77 e 6.84). Além disso, ramos ou comunicações dos nervos cutâneos lateral e posterior podem enviar algumas fibras que suprem a pele do dorso da mão. As Figuras 6.85 e 6.86A e B ilustram esses nervos e seus ramos na mão e o Quadro 6.16 apresenta suas origens, trajetos e distribuições.
Na mão, esses nervos conduzem fibras sensitivas dos nervos espinais C6–C8 para a pele, de modo que os dermátomos C6–C8 incluem a mão (Figura 6.86C e D). Os nervos mediano e ulnar conduzem fibras motoras do nervo espinal T1 para a mão; os músculos intrínsecos da mão formam o miótomo T1 (Figura 6.20F).
NERVO MEDIANO NA MÃO
O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo, profundamente ao retináculo dos músculos flexores, em conjunto com os nove tendões dos músculos FSD, FPD e FLP. O túnel do carpo é a passagem profunda ao retináculo dos músculos flexores entre os tubérculos dos ossos escafoide e trapezoide na região lateral e o osso pisiforme e o hâmulo do osso hamato na região medial. Distalmente ao túnel do carpo, o nervo mediano supre dois músculos tenares e a metade de outro, além do 1º e 2º músculos lumbricais. Também envia fibras sensitivas para a pele de toda a face palmar, as laterais dos três primeiros dedos, a metade lateral do 4º dedo e o dorso das metades distais desses dedos. Observe, porém, que o ramo cutâneo palmar do nervo mediano, que supre a região central da palma, tem origem proximal ao retináculo dos músculos flexores e segue superficialmente a ele (i. e., não atravessa o túnel do carpo).
NERVO ULNAR NA MÃO
O nervo ulnar deixa o antebraço, emergindo da região profunda ao tendão do músculo FUC. Prossegue distalmente ao punho através do túnel ulnar. Nessa parte o nervo ulnar é limitado pela fáscia à face anterior do retináculo dos músculos flexores enquanto segue entre o osso pisiforme (medialmente) e a artéria ulnar (lateralmente). Logo proximal ao punho, o nervo ulnar emite um ramo cutâneo palmar, que segue superficialmente ao retináculo dos músculos flexores e à aponeurose palmar e inerva a pele na face medial da palma da mão.
O ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar supre a metade medial do dorso da mão, o 5o dedo e a metade medial do 4º dedo. O nervo ulnar termina na margem distal do retináculo dos músculos flexores dividindo-se em ramos superficial e profundo.
O ramo superficial do nervo ulnar envia ramos cutâneos para as faces anteriores do dedo mínimo e da metade medial do dedo anular. O ramo profundo do nervo ulnar supre os músculos hipotenares, os dois músculos lumbricais mediais, o músculo adutor do polegar, a cabeça profunda do músculo FCP e todos os músculos interósseos. O ramo profundo também inerva várias articulações (radiocarpal, carpometacarpal e intermetacarpal). Muitas vezes o nervo ulnar é denominado nervo dos movimentos finos porque inerva a maioria dos músculos intrínsecos relacionados aos movimentos complexos da mão.
NERVO RADIAL NA MÃO
O nervo radial não supre músculos da mão. O ramo superficial do nervo radial é apenas sensitivo. Perfura a fáscia muscular perto do dorso do punho para suprir a pele e a fáscia nos dois terços laterais do dorso da mão, o dorso do polegar e as partes proximais do polegar e da metade medial do dedo indicador.
MÃO
	Movimentos:
Os movimentos maiores (de maior amplitude) e mais fortes da mão e dos dedos (preensão, pinçamento, apontar etc.) são produzidos por músculos extrínsecos com ventres carnosos situados distantes da mão (perto do cotovelo) e tendões longos que entram na mão e nos dedos.
Os movimentos mais curtos, delicados e fracos (digitar, tocar instrumentos musicais e escrever) e o posicionamento dos dedos para os movimentos mais fortes são realizados principalmente pelos músculos intrínsecos.
	Organização: Os músculos e tendões da mão são organizados em cinco compartimentos fasciais: dois compartimentos radiais (tenar e adutor) que servem o polegar; um compartimento ulnar (hipotenar) que serve o dedo mínimo; e dois compartimentos mais centrais que suprem os quatro dedos mediais (um palmar para os tendões dos músculos flexores longos e lumbricais, outro profundo entre os ossos metacarpais para os músculos interósseos).
	Músculos: A maior massa de músculos intrínsecos é dedicada ao polegar, que é muito móvel. Na verdade, quando também são considerados os músculos extrínsecos, o polegar tem oito músculos que produzem e controlam a grande variedade de movimentos que distinguem a mão humana. Os músculos interósseos produzem muitos movimentos: os interósseos dorsais (e abdutores do polegar e dedo mínimo) abduzem os dedos, enquanto os interósseos palmares (e adutor do polegar) os aduzem. Os dois movimentos ocorrem nas articulações metacarpofalângicas. Agindo em conjunto com os músculos lumbricais, os interósseos fletem as articulações metacarpofalângicas e estendem as articulações interfalângicas dos quatro dedos mediais (o movimento em Z).
	Vasculatura: A vasculatura da mão é caracterizada por muitas anastomoses entre os vasos radiais e ulnares e entre os vasos palmares e dorsais. Juntas, as artérias da mão formam uma anastomose em torno das articulações coletivas do punho e da mão. Assim, geralmente há sangue para todas as partes da mão em todas as posições e também durante ações (apreensão ou compressão) que poderiam comprometer principalmente as estruturas palmares. As artérias dos dedos também são caracterizadas por sua capacidade de vasoconstrição durante a exposição ao frio para reter o calor e dedilatação (quando há sudorese da mão) para eliminar o excesso de calor. A rede venosa dorsal superficial é usada com frequência para administração de líquidos intravenosos.
	Inervação: Ao contrário dos dermátomos do tronco e das regiões proximais dos membros, as zonas de inervação cutânea e os papéis da inervação motora são bem definidos, assim como os déficits funcionais. Em termos de estrutura intrínseca, o nervo radial é apenas sensitivo através de seu ramo superficial para o dorso da mão. O nervo mediano é mais importante para a função do polegar e a sensibilidade dos três dedos e meio laterais e da palma adjacente, enquanto o nervo ulnar supre o restante.
Os músculos intrínsecos da mão formam o miótomo T1. 
Os nervos e vasos palmares são dominantes, suprindo não apenas a face palmar mais sensível e funcional, mas também a face dorsal da parte distal dos dedos (leitos ungueais).
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
NEUROPATIAS COMPRESSIVASS
Do nervo mediano
SINDROME DO TUNEL DO CARPO (compressão do n. mediano ao nível do punho)
Sindrome do pronador redondo (compressão do n. mediano ao nível cotovelo, distal do úmero e distal do braço)
Sindrome do nervo interosseo anterior
Do nervo radial
Sindrome do túnel radial
Sindrome do nervo itnerosseo posterior
Síndrome do nervo sensitivo raidal
Do nervo ulnar
Sindrome do túnel cubital
Compressão do canal de Guyon
Aspecto fundamental dentro dessas patologias é fazer o diagnóstico diferencial, pois na presença de LER, DORT, AMERT, os resultados do tratamento não são tão eficazes. E nunca se deve tomar medidas muito agressivas na primeira consulta. Devendo examinar e reexaminar os pacientes 
FISIOPATOLOGIA
Possíveis mecanismos de compressão:
Anatômica (em certas regiões o nervo é circundado por tecidos inextensíveis (ex. túnel do carpo e arcada de frohse)
Postural (posição crônica de punho fletido)
De desenvolvimento (costela cervical)
Inflamatória (por sinovite na doença reumatoide)
Traumática (que pode ser aguda como no túnel do carpo após a fratura de colles e tardia como na apraxia ulnar como sequela do desvio rotacional de uma fratura supracondilar inadequadamente tratada na infância)
Metabólicas (Gestação, mixedema/cushing, diabetes)
Iatrogênicas
(ex: durante uma osteossíntese ou no prolongamento inadequado e prolongado do membro superior com o paciente anestesiado)
Sindrome do túnel do carpo
Inclui todas as condições que produzem irritação ou compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo. Os principais movimentos que podem levar a compressão são a hiperflexão (principalmente) e hiperextensão
Início insidioso
Acomete preferencialmente mulheres entre a 4ª e 6ª
Espaço inelástico delimitado pelos ossos do carpo dorsalmente e pelo ligamento anular (transverso do capo) ventralmente
Conteúdo: tend~pes flexores dos dedos e do polega e nervo mediano
Responsável pela sensibilidade do polegar, indicador, médio e metade radial do dedo anular inerva ainda músculos da região tenar e primeiro e sengundo lumbricais
Anatomia do túnel do carpo.
Espaço inelástico delimitado pelos ossos do carpo dorsalmente e pelo ligamento anular ventralmente. Nele passam 10 estruturas:
8 tendões Flexores superficiais e profundos dos dedos,
1 Tendão flexor longo do polegar
1 Nervo mediano (sensibilidade do polegar, indicador, médio e anular metade radial/lateral)
Etiologia
Os tendões flexores nessa região (túnel do carpo) são envolvidos por uma abundante quantidade de tecido sinovial que, em determinadas circunstâncias, pode ser sede de reações inflamatórias, caracterizando as sinovites. Esse processo inflamatório leva a um aumento da pressão no canal cárpico que, ao comprimir o nervo mediano, dá origem aos sintomas característicos dessa patologia. Outros fatores etiológicos podem estar relacionados à síndrome do túnel do carpo, tais como músculos anômalos, calcificações, tumores, artéria mediana calibrosa e seqüelas de fraturas e luxações do punho. Essa síndrome também pode aparecer na gravidez. Quando não se identifica o fator etiológico, essa síndrome é idiopática. Em alguns casos, detecta-se simultaneamente a compressão do plexo braquial (hérnia do disco cervical, síndrome do desfiladeiro cervico-torácico), caracterizando a síndrome de compressão em dois níveis (double crush injury), que pode dificultar o diagnóstico e comprometer o resultado do tratamento.
Quadro clínico
Parestesia(principalmente à noite, perturbando o sono ou após algumas atividades manuais
Irradiação da sensação de parestesia para antebraço e ombro (podendo, nesses casos, ser confundidas com neuropatia de origem cervical
Manobra de phalen, durkan e phalen invertido
Manutenção do punho em flexão por 1 minuto (aumenta pressão no interior do canal cárpico, desencadeando sintomas parestésicos.
Percurssão na face volar do punho pode provocar esses sintomas tbm (sina de Tinel)
Com a evolução sintomas tornam-se mais constantes ou até permanentes. Ocorre deteriorização da sensibilidade tátil sendo substituída por hipoestesia e atrofia dos músculos da eminência tenar. Dificultando atividades diárias e discriminação/manipulação de pequenos objetos.
Alteração inicial é sensitiva e a tardia é motora
Hipotrofia tenar caracteriza gravidade do quadro, nem precisa de eletromiografia
Diagnóstico
Clinico
Eco do punho = espessamento do nervo mediano (área de secção transversal>10mm²)
Eletromiografia: fase inicial = aumento da latência na condução sensitiva. Avalia a gravidade e classifica em leve, moderada grave (condução sensitiva lenta) 
Tratamento
Fisioterapia
Infiltração com corticoide
Cirúrgico: via aberta ou por atroscopia (para fazer cirúrgico é obrigatório ter eletroneuromiografia) 
Abre o túnel e secciona o ligamento anular ou transverso do carpo
Casos leves e moderados: tratamento conservador:
Emprego de órteses com imobilização do punho em posição fisiológica. A órtese deve ser antebráquio-palmar, de material rígido, como termoplástico ou análogo, e feita sob medida por terapeuta de mãos. O seu uso, que também deve ser mantido no período noturno, visa fornecer repouso e impedir a flexão extrema, que aumenta a pressão intratúnel, além de facilitar a ação dos tendões flexores. 
Reabilitação com treino de deslizamento dos tendões. Deve-se associar o uso de antiinflamatórios não hormonais (AINH). 
A infiltração com corticóide, nas formas leves, traz alívio dos sintomas (46% de retorno dos sintomas após quatro meses do procedimento). 
Nos casos graves e na falha do tratamento conservador: indicar cirurgia. 
O tratamento da síndrome do túnel do carpo pela secção do ligamento transverso pode ser realizado por técnica aberta ou endoscópica. A vantagem do método endoscópico é ser pouco invasivo e, dessa forma, provocar menos dor no pós-operatório, além de possibilitar o retorno mais precoce do paciente às atividades diárias e ao trabalho. A desvantagem é exigir material especial e treinamento específico. Bons resultados são obtidos a médio e longo prazo com ambas as técnicas.
Sindrome do pronador redondo
Neuropatia compressiva mais proximal, apresentando quadro clínico com dor no braço e no antebraço volar, que piora com a atividade. Hipoestesias e disestesias nos 3,5 dedos radiais com manobra de Phalen negativa. 
Acomete Nervo mediano ao nível do cotovelo
Neuropartia compressiva mais proximal
Perda da flexão ativa da articulação interfalângica distal do indicador e interfalângica do polegar. Não faz pinça (perda das interfalangianas ).
Inabilidade de realizar o sinal de ok americano ou sinal de benediction
Teste de phalen negativo.
Não tem atrofia da região tenar
No úmero distal, o nervo mediano e artéria braquial atravessam a fossa antecubital dentro de uma bainha fibrosa, a aponeurose bicipital (do tendão do bíceps à fáscia da massa flexopronadora). Nessa região, o nervo se separa da artéria e continua normal- mente entre a cabeça profunda (ulnar) e superficial (umeral) do pronador redondo ou pode atravessar posteriormenteàs duas cabeças ou perfurar a musculatura da cabeça umeral. O nervo mediano (tronco principal) e o nervo interósseo anterior também podem tomar diferentes vias em relação ao músculo pronador redondo, entrando no antebraço profundo ao arco fibroso do flexor superficial dos dedos e superficializando-se no terço distal do antebraço 
São quatro os locais de compressão com os mesmos sinais clínicos: 
Processo supracondilar e ligamento de Struthers (terço distal do úmero).
Lacertus fibrosus (expansão aponeurótica do bíceps no cotovelo).
Ventre do pronador redondo ou fáscia aponeurótica da cabeça superficial. 
Arco do flexor superficial dos dedos. 
Testes funcionais podem sugerir mais algum local de compressão: 
Ligamento de Struthers: flexão resistida com 120 a 135º de flexão. 
Lacertus fibrosus: flexão ativa com pronação do antebraço.
Pronador (Wernicke-Mann): pronação resistida mais flexão do punho (relaxa flexores superficiais). 
Arco superficial: flexão resistida do dedo médio. 
Diagnóstico
O eletrodiagnóstico pode confirmar o diagnóstico da síndrome, localizar o nível da compressão e definir se lesão nervosa é parcial ou completa. Contudo, testes eletrodiagnósticos podem confirmar menos de 50%, mesmo em pacientes com boa história clínica e exame físico compatível com síndrome do pronador. Por causa dessa baixa sensibilidade da eletroneuromiografia, deve- se encaminhar o doente ao cirurgião de mãos se houver forte suspeita clínica.
Tratamento Cirúrgico 
Deve-se realizar por via de acesso ampla para liberar e inspecionar todos os possíveis locais de compressão. Inicie 5cm acima do cotovelo, ântero-medialmente sobre o feixe vasculonervoso, descendo em ziguezague ou em S suave. Localize o processo supracondilar, um acidente ósseo onde se insere o coracobraquial, que é, por fim, uma origem acessória do pronador redondo via ligamento de Struthers e libere-o com ou sem ressecção; abra também o ligamento mediano, medial aos vasos nesse nível, e seccione o lacertus fibrosus. Inspecione as duas cabeças do pronador redondo, elevando a umeral para ver o último local de compressão, a arcada do flexor superficial dos dedos. Ela pode ser didaticamente dividida em componente radial, na tuberosidade do rádio, e componente ulnar epicôndilo medial e ligamento co-lateral ulnar. No pós-operatório, deve-se manter a imobilização axilopalmar de semiextensão a 90º, sendo liberada a amplitude de movimentos do cotovelo no 52 dia pós-operatório. 
Síndrome do nervo Interósseo posterior
Comprometimento de ramo do radial eminentemente motor, então comprometimento é principalmente morotr
Inabilidade de estender os dedos e fraqueza na extensão do punho
Ramo do nervo radial 
Não há envolvimento sensitivo
Atrofia muscular extensora exceto do braquiorradial e dos extensores radiais do carpo
Lesão com perda de sensibilidade sugere lesão mais alta radial
Radial = extensão dos punhos e dos dedos
Lesa radial = mão caída. Pode recuperar se for neuropraxia, se for neurotimese não recupera
A dor é sintoma freqüente e similar em natureza ao da síndrome do túnel radial. É seguida ou acompanhada por fraqueza ou paralisia, que se desenvolve em um período de duas a seis semanas; se houver desenvolvimento completo, o paciente se queixará de inabilidade em estender os dedos e fraqueza na extensão do punho. Não deve ocorrer distúrbio sensitivo. Isso serve para distinguir essa síndrome de acometimento mais alto do nervo radial. 
Exame Físico 
Sensitivo. Atenção particular deve ser prestada à área de inervação absoluta do nervo radial sobre o dorso da primeira comissura e o polegar. Sua presença indicará uma lesão mais proximal do nenro radial. Disestesia deve ser cuidadosamente excluída. 
Perda Motora. Uma perda da massa extensora é evidente, contrastando com a musculatura normal e abundante do mobile wad de Henry (braquiorradial e extensores radiais do carpo), que é suprida pelo nervo radial antes de sua divisão. A postura da mão é pouco afetada quando comparada à paralisia completa do radial, pelo fato de o punho poder Ser estendido. Porém, a extensão é fraca e a atitude diagnóstica é o punho ser desviado radialmente na posição neutra na tentativa de extensão completa.
Síndrome do Nervo Interósseo Anterior 
Embora curse clinicamente com dor vaga no terço proximal do antebraço, que piora ao exercício, essa se diferencia da síndrome do pronador pelo fato de apresentar componente motor exclusivo. Ela apresenta paresia do flexor profundo do indicador, do flexor longo polegar e do pronador quadrado. Tem pinça característica quando é solicitado Benediction com hiperextensão do indicador e da articulação interfalângica do polegar.
Diagnóstico
A eletroneuromiografia (ENMG) confirma o diagnóstico por denervação da porção radial do compartimento flexor profundo. 
Tratamento
Uma vez diagnosticada essa síndrome, o tratamento é sempre cirúrgico.
Síndrome do túnel radial
Epicondilite (cotovelo de tenista) resistente como uma síndrome compressiva nervosa, o diferencial das epicondilites laterais intratáveis. Considerar o seu diagnóstico pode evitar a frustração de um tratamento falho durante anos. 
Exame Clínico 
Os quatro locais conhecidos de compressão já foram anteriormente descritos: 
Bandas fibrosas sobre a cabeça radial.
Vasa de Henry (radial recurrent fan).
Margem tendínea do extensor radial curto do carpo.
Arcada de Frohse. 
O paciente se queixa primeiramente de dor. A compressão costuma estar localizada na massa extensora, logo abaixo do cotovelo, e iniciada e intensificada por movimentos repetitivos que incluem a pronação do antebraço com o punho geralmente fletido, pode estar presente fraqueza de preesão.
Três sinais ditos patognomônicos. 
Dor à palpação é mais grave sobre o nervo radial palpado por meio da massa muscular do terceiro compartimento (mobile wad), logo abaixo da cabeça do rádio.
Extensão ativa contra a resistência do dedo médio com o cotovelo estendido produz dor no mesmo local onde anteriormente havia desconforto. Esse sinal resulta da pressão transmitida via terceiro metacarpal e da inserção do extensor radial curto do carpo para a borda fibrosa desse músculo sobre o nervo radial no túnel. 
Dor na supinação contra a resistência com o antebraço estendido. 
A epicondilite lateral (cotovelo de tenista) pode estar associada ao túnel radial, sendo distinta pela dor máxima sobre o epicôndilo lateral, não sobre o colo do rádio, e pela dor na flexão do punho e de todos dedos com o cotovelo estendido. Há um certo consenso de que a força compressiva no túnel radial é aplicada de forma intermitente; portanto, a localização na cirurgia de uma constrição no nervo propriamente é muito incomum. 
Síndrome do túnel cubital
Dor lancinante e queimação do lado medial do antebraço associada a parestesia e dormência no 4º e 5ª dedos
Túnel entre o olecrano e o epicôndilo medial
Atrofia dos músculos intrisecos (idosos)
Teste da flexão do cotovelo com antebraço supinado = parestesia na face ulnar do antebraço
Pode ter atrofia dos músuculos interossesos palmares e dorsais
Mão seca, com flexão das interfalangiaca 4 e 5 e extensão = garra ulnar. Se tem lesão ulnar não consegue abrir os dedos
Não consegue fazer adução do polegar
Flexão doantebraço com a mão pronada gerando dormência na face ulnar do antebraço
Tratamento: sempre cirúrgico
INFLAMAÇÃO DOS TENDÕES PROPRIAMENTE DITOS
Tenovite de queravin
Acomete o primeiro túnel extensor (extensor longo e abdutor curto do polegar) tabaqueira anatômica = palpa o buraco = tabaqueira anatômica = se tem dor nessa palpação = pode ter lesão do escafoide
Teste de dinkelstein para avaliar inflamação do 1ª túnel. Perto do estiloide radial onde passa 1 tune extensor. Faz desvio ulnar e traciona polegar pra baixo, paciente tem dor
Muito frequente na gravidez (geralmente é bilateral) etiologia metabólica
Epicondilite lateral do cotovelo (tênis elbow)
Inflamação das origens dos extensores 
teste de cozen e mil avaliam a inflamação sdos epicondidosAcometimento do musculo extensor radial curto do carpo
Dor á compressão do epicôndilo lateral
Diagostico diferencial com a síndrome do nervo interooseo posterior
Diferente do interosseo tem impotência de fletir os dedos e fraqueza d extensão do punho. Tratamento do interosseo tratamento cirúrgico
Cinta, imobilização com tala
Cúbito = ulna
Ulnar inerva a maioria dos músculos da mao
Mediano que innerva o abdutor do polegar
Sinal de fromit positivo sugestivo de lesão do nervo ulnar por falta de adução do nervo ulnar