FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO IDOSO

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FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO IDOSO
Identificação do paciente
Nome: ___________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________ Idade: _____
Data de nascimento: ____ / ____ / _______ Sexo: ____ Estado civil: _______________
Escolaridade: _____________________________ Profissão: __________________________
Peso: __________ Altura: ____________ IMC: ___________________________________
CB: ___________ PCT: __________ CC: ____________ CP: ___________ 
Diagnóstico (CB, PCT, CC, CP): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dados socioeconômicos domiciliares
Tipo de moradia: ( ) casa ( ) própria ( ) apartamento ( ) casa geriátrica ( ) alugada 
Nº de residentes no domicílio: _____ Mora com quem: ___________________________
Renda familiar total: ___________
História clínica e familiar 
Motivo da consulta: ___________________________________________________________
História da doença atual: _______________________________________________________
Diabetes: ( ) sim ( ) não
Há quanto tempo descobriu a doença? ____________________________
Há diabéticos na família? Quem? __________________________________________
Usa insulina? ( ) sim ( ) não Que tipo? ___________________________________
Número de unidades por dia: _______
Uso de hipoglicemiante oral? ( ) sim ( ) não Qual? __________________________
Hipertensão: ( ) sim ( ) não 
Há quanto tempo descobriu a doença? _____________________________
Faz uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________
Há obesos na família? _____ Quem? ____________________________________
Já fez algum tratamento para obesidade (dieta, medicamento, etc)? ( ) sim ( ) não
Qual? _________________________________________________________
Alterações e/ou doenças apresentadas:
( ) nefropatia 				( ) queimaduras
( ) distúrbios da tireoide 		( ) fraturas
( ) cardiopatia 			( ) hipertensão
( ) pneumonia				( ) infecções
( ) doenças respiratórias		( ) dislipidemia
( ) doença osteomuscular		( ) AVC
Alterações no aparelho digestivo:
( ) odinofagia					( ) disfagia
( ) dispepsia					( ) gases
( ) vômito (persistente por 2 semanas)	( ) constipação
( ) diarreia (persistente por 2 semanas)	( ) asia
( ) náuseas
( ) perda de apetite. Desde quando? _____________ Motivos: _____________________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________________________________________________________
Faz ou já fez acompanhamento nutricional? ( ) sim ( ) não 
Há quanto tempo? _____________ Teve problemas relacionados a dieta? Quais? ____________________________________________________________
Hábitos gerais: 
Tabagismo: ( ) sim ( ) não Quantos cigarros por dia? ________________
Álcool: ( ) sim ( ) não Tipo: ________________ Doses: _________________
Atividade física: ( ) sim ( ) não Tipo: ___________________________________
Frequência: ____________________________ Duração: _____________
Alergia: ( ) sim ( ) não Tipo: ________________________________________
Preferências alimentares: _____________________________________________________
Alimentos que não consome: __________________________________________________
Faz quantas refeições por dia? _____________ vezes/dia.
Quem prepara as refeições? ______________________________
Gordura utilizada nas preparações: ( ) óleo vegetal ( ) banha de porco
Adiciona mais sal na comida depois de pronta? ( ) sim ( ) não 
Quais temperos, além de sal e alho, costuma usar? ___________________________________
Com que frequência come doces? ________________ vezes/semana.
Com que frequência bebe refrigerantes e sucos? ______________ vezes/semana.
Qual adoçante costuma usar normalmente? _________________________________
Quantos copos de água bebe por dia? __________ copos/dia.
Faz uso de prótese dentária? ( ) sim ( ) não 
Tem alimentação normal usando a prótese? ( ) sim ( ) não 
O que atrapalha? ______________________________________
Houve mudança na consistência da alimentação? ( ) sim ( ) não 
RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
	REFEIÇÃO 
	ALIMENTOS 
	QUANTIDADE
	CAFÉ DA MANHÃ
	
	
	LANCHE DA MANHÃ
	
	
	ALMOÇO
	
	
	LANCHE DA TARDE
	
	
	JANTAR
	
	
	CEIA
	
	
FACULDADE METROPOLITANA DA GRANDE FORTALEZA
NUTRIÇÃO
CHARLES MULLER
MYLLA CHRISTIE
PAMELA COSTA
FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO IDOSO
FORTALEZA
2017