Desenvolvimento fetal

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FISIOLOGIA FETAL
Eder Viana de Souza.
Grandes avanços no estudo da fisiologia fetal ocorreram a partir da segunda metade do século XX. Esta melhor compreensão da vida intra-uterina propiciou um enorme e crescente interesse para o estudo, não só do feto normal, mas, também, acarretou uma enorme evolução no rastreamento, conhecimento e tratamento das patologias do período fetal. O grande marco foi o surgimento e o desenvolvimento da ultra-sonografia. Posteriormente, a medicina fetal tornou-se, rapidamente, disciplina importante na prática obstétrica moderna. Nesta era, denominada por muitos de ¨ Obstetrícia Contemporânea ¨, o feto assumiu a condição de paciente.
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ESTÁGIOS E MENSURAÇÃO DE EMBRIÔES.
O desenvolvimento humano inicia-se pela fecundação de um ovócito ( óvulo) por um espermatozóide, envolve a evolução de uma única célula para um organismo multicelular.
A terminologia embriológica tem origem na língua latina ou grega:
- ovócito: célula germinativa feminina proveniente do ovário. Quando maduro é denominado ovócito secundário.
- espermatozóide: célula germinativa masculina.
- embrião: ser nos estágios iniciais de desenvolvimento.
- zigoto: é o inicio do novo ser, resulta da união ovócito e espermatozóide. 
-clivagem: série de divisões celulares do zigoto originando as primeiras células embrionárias (blastômeros).
- mórula: embrião apresentando de 12 a 32 blastômeros.1 
A determinação correta da idade do feto sempre foi um problema delicado na prática obstétrica clinica. Depende, entre outros fatores do exato conhecimento da duração da gestação, embriões e fetos da mesma idade podem apresentar variações de peso e de dimensões, em função dos caracteres genotípicos e de fatores volumétricos e ambientais.
 A determinação da idade fetal não é assunto recente, já no início do século XX vários autores reportaram suas preocupações em excelentes publicações 2,3. Muito se tem progredido, desde então, o estabelecimento que a ovulação ocorre 14 dias antes da menstruação vindoura, foi fator relevante para o conhecimento da duração da gestação, assim como, das fases de desenvolvimento nas primeiras duas semanas após a ocorrência desta :
Ovulação
Fertilização do óvulo.
Formação do blastocisto livre.
Implantação do blastocisto. 
A classificação do início da gestação sempre foi motivo de controvérsia.His designa ovo até o fim da segunda semana, embrião até a 5° semana e feto daí por diante 4 . Na verdade, os limites entre o fim do período embrionário e o início do período fetal são arbitrários, a maioria dos embriologistas considera que ocorra na 8° semana após a fertilização, ou 10 semanas após o início da última menstruação 5. Considera-se que o início do período embrionário ocorra 3 semanas após a ovulação.
A idade menstrual, a idade ovulatória e pós-concepção da gestação são diferentes acarretando muitas vezes confusão quanto a idade do concepto.
O desenvolvimento do concepto é muito maior no início da gestação que nos derradeiros meses. As dimensões médias do ovo foram avaliadas entre 130 e 140 micrômetros, o peso em 0,000.004g, aumentando aproximadamente dez mil vezes no primeiro mês 6. Nos meses subseqüentes o desenvolvimento é menor, de 74 vezes no segundo mês e de apenas 0,3 no último mês 7. 
As classificações em estágios padronizados de desenvolvimento embrionário foram propostas através da descrição do desenvolvimento normal e, também, de estudos experimentais principalmente em embriões de anfíbios e galinhas. A contagem do número de somitos é utilizada em todas as classificações de estágios embrionários. A ocorrência do período somítico tem sido estabelecida entre a 3° e 4° semanas após a fertilização. Dados baseados na ultra-sonografia , in vivo, tem demonstrado que o período somítico inicia- se e termina vários dias mais tarde. O grande número de somitos no embrião humano ( maior do que 30 pares ) torna difícil e muitas vezes incompreensível a classificação da espécie. O número total é de 38 ou 39 ( e não 42 - 44 como geralmente ensinado ), embora , nem todos sejam visíveis nesta época. Embora o número de somitos seja uma boa indicação do nível de desenvolvimento, embriões com o mesmo número de somitos apresentam pequenas variações em sua diferenciação, como sistema vascular e nervoso 8.
Estágios embrionários foram descritos primeiramente por Mall em 1914, a tabela 1 ( compilada de Hamilton e cols 9 ,1964) nos informa a cerca do período somítico. O Sistema Carnigie 10,11 , aceito internacionalmente, é baseado na aparência morfológica externa e interna , foi estabelecido por Streeter nos estágios precoces e por O,Rahilly nos estágios mais tardios ( tabela 2 ). 
A confusão para o termo ¨idade gestacional¨ se dá em não caracterizar o tipo referido, isto é, idade menstrual, pós –ovulatória ou pós-fertilização. Já o termo estágio com significado específico em embriologia não deve ser utilizado para idades ou mensurações. 12
 A idade do produto conceptual pode ser determinada por meio de linhas que permitam calcular o comprimento dele, por não se poder retificar a coluna vertebral e os membros inferiores , sob pena de destruição dos exemplares. A primeira dimensão proposta foi a da posição ereta que vai do lambda ao calcâneo ( Toldt, 1879). Segue-se a posição sentada mensurada através de linha que se estende do meio do mesencéfalo ao sacro ( Arnold ,1887). 
Duas são as linhas estudadas por Mall ( Fig. 1) 2:
mesencefalosacra : vai do ponto situado logo abaixo da porção mais elevada da cabeça ao sacro e toca a articulação coxofemoral.
Oculoauricular : passa pelo meio do cristalino , conduto auditivo externo e termina entre o occipício e o atlas, à altura do buraco occiptal.
Para a obtenção da altura total , traça-se a linha mesencefalocalcânea , representada pela linha mesencefalossacra, mais as frações S-j e j-C. Calcula-se a altura do feto, em posição ereta, descrevendo-se, em torno da cabeça fêmur, um círculo, cujo centro corresponde ao ponto de união da linha mesencefalossacra com a axial do fêmur , e que tangencia o ponto sacro ( Fig 2 ). A distância a-x é igual a a-S, logo M.S. + x.j + JC = M.C.. Obtido o algarismo deduz-se a idade gestacional pela tabela de Mall ( tabela 3 ).
Fórmula de Haase : utilizada na prática obstétrica diária para a obtenção do comprimento do embrião ou feto em centímetros. Multiplica-se o número que exprime o mês lunar por si mesmo, até o 5° mês, e depois pela constante 5. Exemplo : um feto de 5 meses terá um comprimento de 25 cm ( 5 x 5 = 25cm ).
A introdução da ultra-sonografia na prática obstétrica representa um grande aliado no estudo da gestação no 1° trimestre. Hoje, com o advento da ultra-sonografia endovaginal embriões jovens podem ter sua idade gestacional e morfologia estudadas com grande precisão. 
Em nosso meio, encontramos um grande número das gestantes não sabem precisar a data da última menstruação. Algumas engravidam durante períodos de amenorréia fisiológica ou patológica ou, apresentam sangramento no início da gestação que levam a uma imprecisão na idade da prenhez.
Os parâmetros utilizados durante o período embrionário são a mensuração do saco gestacional ( S.G. ) e o comprimento cabeça-nádegas ( CCN ).
O S.G. foi pela primeira vez identificado , pela ultra-sonografia, há mais de 35 anos . Hoje, com a utilização da via endovaginal para a realização do exame, o S.G. pode ser identificado por volta da 4° semana de gestação ( Fig 3 ). O diâmetro médio do saco gestacional apresenta crescimento uniforme , sendo de 7,4 mm/semana com uma variação de aproximadamente 9 dias 13. Daya e cols ( 1991) 14 relacionaram o diâmetro do S.G., com a idade menstrual e os níveis da fração beta da gonadotrofina coriônica plasmática ( tabela 4 ).
O melhor parâmetro para avaliação da idade gestacional é o CCN, seu desvio padrão é de 3 dias até a 9° semana, e de aproximadamente 5 dias até a 11° semana 15 ( Fig 4 ). A mensuração do CCN pode ser empregada , também, no rastreamento ultra-sonografico das cromossomopatias,Tchobroutsky e cols (1986 ) 16 encontraram aberrações cromossômicas em 28,5% dos casos em que a biometria fetal era inferior a 6 dias. Os valores de CCN para a determinação da idade gestacional estão representados na tabela 5 17.
Após a 12a semana de gestação, a ultra-sonografia utiliza de múltiplos parâmetros para avaliação da idade e peso fetal : diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência abdominal e comprimento de ossos longos ( fêmur e úmero). 
Os critérios para determinação da idade durante o período fetal são bem estabelecidos desde o seu início: na 11a semana de gestação o feto mede 50 mm de comprimento, pesa oito gramas , apresenta olhos fechados, intestinos no cordão umbilical e a cabeça mais arredondada.18
FISIOLOGIA FETAL
SISTEMA ENDÓCRINO
Durante a vida intra-uterina o feto está sujeito não só a ação de seus hormônios, mas à ação de hormônios placentários e maternos. O termo “unidade feto placentária “ 19 é utilizado para salientar a relação entre feto e a placenta na produção de estriol ( 90 % dos estrógenos encontrados na urina materna ), demonstrando uma interdependência bioquímica , mesmo sendo distintos anatomicamente. 
A endocrinologia fetal destaca-se por sua grande complexidade.
TIREÓIDE FETAL
No final do primeiro trimestre da gestação o sistema pituitário-tireidiano já é funcional.São reconhecidas três fases na ontogênese da tireóide fetal : embriogênese , maturação hipotalâmica e controle do sistema tireóide-pituitária-hipotalâmico 20. A embriogênese do eixo tireóide- hipófise ocorre entre a 2º e a 12º semanas de gestação , a maturação hipotalâmica entre a 10º e a 35º semanas , o desenvolvimento do controle neuroendócrino da 20º semana até a 4º semana após o nascimento 21 .
Estudos em ratos e ovelhas demonstraram uma glândula histologicamente adulta na metade da gestação, a presença de T 3 e T 4 foi demonstrada através de radiografias22. Em ovelhas, o TSH pituitário pode ser demonstrado após 50 dias de gestação e apresenta um aumento progressivo até o final da gestação, um aumento progressivo das concentrações séricas de T4, também, é observado 23,24. No feto humano, estudos demonstram o início da produção de T4 pela glândula tireóide a partir de 10-12 semanas de gestação , outros estudos sugerem a presença a partir da 11° semana 25. 
Em gestações normais, as concentrações de hormônios tireoidianos, TGB e TSH fetais apresentam um aumento progressivo durante a gestação.
A introdução da técnica de cordocentese possibilitou uma melhor avaliação do desenvolvimento da tireóide fetal. Ballabio e cols ( 1989 )26 estudaram a função tireoidiana entre a 18 ° e 31° semanas de gestação, demonstrando um aumento progressivo de TSH sérico ,T4 livre e total . Na 36° semana de gestação as concentrações de T4 livre e total atingem os níveis do adulto , já a concentração de T3 livre e total são a metade dos níveis do adulto. A glândula é capaz de síntese hormonal já entre 10 a 12 semanas de gestação. A partir da 11a semana de gestação são identificados a presença de tiroxina, TSH e TGB. Outro estudo, com 62 pacientes, além do aumento de T4 livre e total e de TSH, demonstrou um aumento da concentração de TGB , que pode refletir uma maturação funcional do fígado fetal e um aumento em sua capacidade de sintetizar proteínas 27. A concentração de albumina, também, aumenta na gestação 28, o que pode refletir um imaturidade do eixo tireóide-pituitária fetal. O aumento na concentração dos hormônios tireoidianos refletem a maturação e a capacidade funcional da glândula 19.Associação entre TSH,TGB e hormônios tireoidianos não são observadas na vida intra-uterina refletindo uma maturação autônoma e independente da tireóide, pituitária e fígado. Quanto ao desenvolvimento do eixo pituitária – tireóide fetal existem poucas informações , Jacobsen e cols (1977)29 observaram a presença de TRH a partir da 20° semana de gestação o que demonstra a presença de receptores TRH pituitário.
PARATIRÓIDE
A partir da 12º semana de gestação a paratiróide fetal é funcional 30. Durante a gestação normal a paratiróide fetal permanece inativa, as concentrações de cálcio e fósforo são mantidos pelo hormônio paratiroidiano materno e pela função renal.
Na gestante um aumento nos níveis do hormônio paratiroidiano é observado , o feto acarreta um aumento na necessidade de cálcio pelo organismo materno, levando a um mecanismo de compensação com maior absorção intestinal, embora a reabsorção óssea e a renal estejam diminuídas. Este processo eleva a secreção do hormônio resultando em um estado de “ hiperparatiroidismo fisiológico materno 31 .
NEUROHIPÓFISE
Entre a 10º e 12º semanas de gestação a neurohipófise já está bem desenvolvida. A oxitocina e a vasopressina arginina ( VPA ), provavelmente estão relacionadas com o metabolismo de água no feto agindo ao nível pulmonar fetal e placentário são observadas. 
A formação de PGE 2 pelo sistema renal fetal atenuam a ação da VPA no organismo fetal. Acredita-se que a VPA esteja presente apenas durante a vida intra-uterina do homem 32.
Estudos utilizando a cordocentese para a obtenção de plasma fetal demonstraram uma maior concentração de VPA quando comparados com o plasma materno 33,34 , outros estudos demonstraram um aumento da VPA no sangue fetal na presença de estresse fetal 35,36 . 
HIPÓFISE
A pituitária anterior apresenta cinco tipos de células diferentes capazes de sintetizar seis hormônios proteicos ( tabela 6 ).
O ACTH é identificado a partir da 7º semana de gestação . Taylor e cols 37 demonstram presença de ACTH na hipófise humana na 10º semana , no plasma fetal foi determinado entre a 12º e 19º semanas 38. 
Gitlin & Beasucci ( 1969 ) 39 utilizando a técnica de radioimunensaio em hipófises fetais cultivadas “in vitro “ identificaram GH a partir da 9º semana e o TSH no 78º dia de gestação , observaram uma rápida elevação até a 16º semana de gestação quando se aproximam dos valores do feto de termo.
Na 17º semana de gestação a hipófise fetal já é capaz de produzir todos os hormônios mencionados na tabela 6.
SUPRA RENAL
O tamanho da glândula supra-renal é proporcionalmente maior no feto que no adulto, a região hipertrofiada do córtex adrenal regride rapidamente após o nascimento 5 . A interdependência bioquímica entre a supra renal com a placenta é fundamental para a função e controle da esteroidogênese da supra renal fetal. Embora, a supra renal fetal seja deficiente na produção de delta 5 hidroesteróide deidrogenase , a progesterona fetal é sintetizada pela placenta e utilizada na biosíntese de cortisol.
A supra renal fetal , também, produz aldosterona através de conversão de corticosterona .
O rim do recém nascido , e provavelmente do feto, não responde à ação da aldosterona 40. A presença de granulações justaglomerulares sugerem a produçào de renina.
A produção de estriol é quase exclusiva da unidade feto-placentária , enquanto, a produção de estrona e estriol são dependentes, também, da ação das supra renais maternas .
SISTEMA NERVOSO
Origina-se da placa neural, já no 14° dia existe um crescimento longitudinal e ocorre uma fusão medial à medida que o embrião se desenvolve. Entre o 20° e o 24° dias ocorre o fechamento da porção anterior do tubo neural e, entre a 24° e o 26° dias o fechamento da porção posterior. No 26° dia, três cavidades são formadas: prosencéfalo, mesencéfalo e o robencéfalo. Os pedúnculos cerebrais formam-se do mesencéfalo, o prosencéfalo se divide em diencéfalo e telencéfalo. O cerebelo e o quarto ventrículo se originam do metaencéfalo e a medula oblonga do mieloencéfalo.
Durante a vida intra-uterina o feto permanece isolado da maioria dos estímulos sensitivos, mas ao nascimento o sistema nervoso está capacitado para a função pós-natal .
O desenvolvimento de resposta e movimentos fetais ativos aparecem precocemente na vida intra-uterina. Uma série de movimentos fetais sem uma função específica são observados como movimentos respiratórios, soluços, movimentosoculares e contato entre a mão e a face.
Os primeiros movimentos fetais podem ser observados por volta de 7 a 8,5 semanas de gestação, entre a 10° e a 12° semanas os movimentos tornam-se mais vigorosos, de maior amplitude e com uma freqüência de 10 movimentos por hora. Após a 12° semana os movimentos se tornam variáveis em amplitude e velocidade, por volta de 14 semanas de gestação aproximadamente 16 tipos de movimentos podem ser identificados., a freqüência é de 10 a 20/ hora , incluindo movimentos de rotação no eixo sagital e transversal. Na metade da gestação os movimentos são mais vigorosos e perceptíveis para a mãe. A partir da 26° semana os movimentos fetais podem ser estudado com o auxílio de um tocodinamômetro , quatro tipos de movimento podem ser identificados : movimentos simples, movimentos de alta freqüência, movimentos respiratórios e de rolamento 41.
O ouvido interno, médio e externo se desenvolvem precocemente , por volta da 24° semana de gestação o feto já é capaz de ouvir vários sons 42. Na 28° semana o feto reage a estímulos luminosos , mas é incapaz de distinguir cores 5 . 
SISTEMA URINÁRIO
No embrião podemos observar o pronefro, o mesonefro e o metanefro. Os dois primeiros, sistemas urinários primitivos, degeneram-se durante a vida intra-uterina, mas são importantes para o desenvolvimento do terceiro. O período pronefro ( 3° a 4°semanas de gestação) é caracterizado pelas seguinte etapas: 
Clivagem do cordão nefrogênico em nefróstomo.
nefróstomos são escavados em vesícula nefrostomal.
União das vesículas nefrostomais formando o ducto pronéfrico.
Progressão do ducto pronéfrico em direção à cloaca, com desaparecimento progressivo do pronefro.
O período de mesonefro ( corpo wolffiano ) inicia-se na 4° semana de gestação, apresenta as seguintes etapas :
Nefróstomo sólido.
Vesícula nefrostomal.
Alongamento da vesícula para dentro do túbulo.
Arranjo da câmara glomerular ao redor do capilar.
Abertura do túbulo para dentro do ducto de Wolff.
O botão ureteral é derivado do ducto de Wolff, cresce pelo metanefro levando a diferenciação do blastoma nefrogênico na pelve renal. Através do desenvolvimento do botão ureteral, a ampola, após múltiplas divisões, leva ao desenvolvimento dos nefrons . Está atividade vai até a 32°-36° semanas de gestação .
O botão ureteral origina a pelve renal, cálices, papilas e túbulos coletores. O blastoma metanéfrico origina o néfron . A diferenciação e maturação de a
O mesonefro degenera-se entre a 11a e a 12a semanas de gestação.
No final do 1° trimestre já se notam filtração glomerular e atividade secretora dos túbulos 44, embora os rins sejam funcionalmente imaturos durante todo o período fetal.
As funções renais de concentrar urina e de alterar o pH urinário são muitos limitadas. Devido à baixa concentração de eletrólitos a urina fetal é hipotônica em relação ao plasma .O peso específico da urina oscila entre 1004 e 1018. As concentrações de uréia e ácido úrico aumentam com o progredir da gestação.
Apesar dos rins funcionantes, o feto não é capaz de se proteger das alterações do líquido extracelular materno. A infusão de soluções hipotônicas diminuem a osmolaridade, já a infusão de soluções hipertônicas elevam a osmolaridade .Do mesmo modo, a infusão de cloreto de amômio leva à acidose e a de glicose hipertônica resulta em hiperglicemia fetal.
Durante a vida intra-uterina o sistema urinário influencia na composição e volume do líquido amniótico, anormalidades que determinem redução do volume urinário podem acarretar oligoâmnia e hipoplasia pulmonar. Anormalidades do sistema urinário devem ser aventadas toda vez que nos defrontarmos com redução de líquido amniótico, o método mais utilizado atualmente para a avaliação da quantidade de líquido âmnico é o ¨Índice de Líquido amniótico ¨ proposto por Moore & Cayle ( 1990 ) 45 onde a quantidade de líquido é mensurada através da ultra-sonografia.
A produção urinária ,também, pode ser estimada pela ultra-sonografia através de técnicas de determinação do volume vesical , sendo estimada no termo em mais de 600 ml /dia.
Os rins podem ser identificados pela ultra-sonografia a partir de 9,5 semanas de gestação, são estruturas hipoecogênicas e ovaladas localizadas na parte posterior do abdomen fetal ( fig. 5 ). Com o progredir da gestação suas estruturas tornam-se mais visíveis possibilitando a avaliação do sistema pielocalicial, cápsula renal, pirâmides e córtex. Já a dopplervelocimetria trouxe grandes avanços no estudo do sistema vascular renal ( fig 6 ). Muito se avançou, nas últimas décadas, no reconhecimento e tratamento de patologias do trato urinário.
SISTEMA DIGESTIVO
A deglutição fetal é conhecida de longa data. Pode ser comprovada pela presença de componentes do líquido âmnico no trato gastrointestinal ( contrastes, hemáceas marcadas , etc ). Do mesmo modo que a redução de líquido amniótico pode estar relacionada com anormalidades do sistema urinário, outras anomalias fetais que interferem na deglutição podem associar-se ao hidrâmnio ( anencefalia, atresia de esôfago ).
O estômago forma-se na 4°semana de gestação, por volta da 6°-7° semanas desce para a cavidade abdominal, na 11° semanas a musculatura de sua parede já está desenvolvida. A ultra-sonografia pode visibilizar o estômago a partir da 9° semana de gestação, diferentes partes da anatomia gástrica ( fundo, corpo, piloro e grande curvatura ) podem ser visibilizados a partir da 14° semana 46. 
A investigação da motilidade gástrica fetal por técnicas cinefluorradiográficas demonstraram atividade ¨in útero ¨, pela ultra-sonografia o peristaltismo , geralmente, só é observado após a 16° semana de gestação.
Por volta do 4° mês já se encontram glândulas bem definidas no piloro e cárdia, nesta mesma época é evidenciada a presença de muco na superfície das células epiteliais das regiôes fúndica, antro e cárdia. 
Intestinos : o peristaltismo intestinal inicia-se por volta da 11° semana de gestação, caracteriza-se por ondas vigorosas com duração menor que 3 segundos , com o decorrer da gestação esta ondas tornam-se mais vigorosas e mais duradouras. 
Estudos em animais demonstram transferencia de água, eletrólitos e açúcar em grande quantidade pelo intestino fetal, na 12° semana de gestação o intestino delgado fetal pode acumular glicose ativamente 44. Ácido hidroclorídico e algumas enzimas digestivas estão presentes no estomago e intestino delgado já nos primórdios do período fetal.
Ao nascimento a atividade das dissacaridases se já se assemelha ao adulto. A maltase, a sucrase, a isomaltase e a palatinase são observadas no 3° mês de gestação, seus valores máximos são atingidos entre o 6° e o 8° mês de gravidez.
O mecônio é originado de vários produtos de secreção, excreção e descamação do trato gastrointestinal , e de componentes não digeridos pelo sistema digestivo. Consiste de mistura de mucoproteínas, mucopolissacarídeos, gorduras, esteróides, uréia, enzimas e células de descamação. A cor verde deve-se a presença de bilirrubina. A formação de mecônio inicia-se entre a 16° e a 20° semana de gestação. A presença de líquido meconial é considerada como indício de sofrimento fetal, isto se deve ao fato que o feto só defeca sob o estímulo de anóxia fetal. Á ultra-sonografia o mecônio pode ser identificado por sua ecotextura hipoecogênica em relação à parede intestinal ( fig 7 ).
Muitas das enzimas hepáticas estão presentes em pequena concentração e são imaturas durante a vida intra-uterina. A capacidade hepática de converter a bilirrubina livre é muito limitada , só uma pequena parte da bilirrubina é conjugada pelo fígado fetal e excretada através da vesícula biliar para o intestino. Neste processo distinguem-se 3 fases:
separação da bilirrubina da albumina circulante.
Bilirrubina é conjugada com o ácido glicurônico, esta reação é catalisada pela enzima glucoronil-transferase ( deficiente no feto ).
Excreção ativa dos derivados conjugados para os canalículos biliares.
O fígado, também , produz grandeparte do colesterol fetal, a síntese fetal de LDL colesterol é importante para suprir a necessidades da adrenal fetal. O glicogênio aparece no 2° trimestre da gestação e atinge valores maiores do que no fígado adulto, após o nascimento decresce rapidamente.
No pâncreas fetal as células dos ácinos e as ilhotas de Langerhans começam a surgir por volta do 3° mês 45 .A insulina pode ser identificada entre a 9° e a 10° semanas de gestação no pâncreas humano fetal, e o glucagon na 8 ° semana. A insulina pode ser detectada no plasma fetal a partir da 12° semana 49. Nos casos de hiperglicemia é observado um aumento nas concentrações plasmáticas de insulina 50.
A função exócrina do pâncreas é muito limitada durante a vida intra-uterina. 
‘SISTEMA CARDIOVASCULAR
O primeiro sistema a funcionar no feto é o cardiovascular, compreende-se que assim seja , pois os outro sistemas dependem de uma circulação adequada para o seu desenvolvimento. Na tabela 7 podemos observar a cronologia do desenvolvimento cardíaco 51.
O coração fetal difere do coração do recém nascido porque os ventrículos trabalham mais em paralelo do que em série, além disso, três intercomunicações são observadas: o ducto venoso, o forame oval e o ducto arterial ( fig 8 ).
O sangue oxigenado deixa a placenta através da veia umbilical, após penetrar no abdome fetal , imediatamente abaixo do fígado, subdivide-se em dois ramos de calibre desigual :
ducto venoso : é o ramo maior, cruza o fígado e dirige-se diretamente à veia cava inferior 52,53 ( fig 9 ). Fibras musculares localizadas na entrada do ducto venoso podem funcionar como esfíncter regulando o fluxo proveniente da veia umbilical , protegendo a circulação fetal de variações de tensão determinadas por contrações uterinas, ao nascimento contribuem para o fechamento do ducto 54O ramo menor dirige-se ao fígado, tem fluxo preferencial pelo lobo esquerdo, retorna à veia cava inferior, através da veia hepática.
O fluxo sangüíneo contido na veia cava inferior consiste de uma mistura do sangue bem oxigenado proveniente da placenta e de sangue pouco oxigenado proveniente das veias fetais abaixo do nível do diafragma. Portanto, a concentração de oxigênio na veia cava inferior é menor do que a concentração na veia umbilical.
O sangue procedente da veia cava é dividido em duas correntes desiguais pela saliência da borda superior do forame oval , denominada ¨crista dividens ¨55. A maior parte do fluxo sangüíneo dirige-se ao átrio esquerdo, onde se mistura com o sangue venoso proveniente das veias pulmonares e dirige-se para o ventrículo esquerdo , sendo melhor oxigenado que o fluxo sangüíneo do ventrículo direito. Aproximadamente ¼ do sangue que deixa o ventrículo esquerdo destina-se ao cérebro, coração e membros superiores . Os ¾ de fluxo sangüíneo restante somam-se ao sangue proveniente do ventrículo direito, através do ducto arterial , dirigindo-se, então ,à aorta descendente, que o distribui para o abdome, membros inferiores e placenta.
O sangue que retorna à placenta é proveniente das artérias hipogástricas , que tornam-se artérias umbilicais. A placenta recebe 55% do sangue proveniente da aorta descendente.
O caudal menor de sangue proveniente da veia cava inferior mistura-se com o sangue proveniente da veia cava superior , passando, depois para o ventrículo direito. A maior parte do fluxo sangüíneo que deixa o ventrículo direito dirige-se para a aorta descendente através do ducto arterial, uma pequena parte é destinada aos pulmões.
Nos fetos portadores de crescimento intra-uterino restrito (CIR) com comprometimento hemodinâmico fetal o fluxo sanguíneo através do duto venoso está aumentado , enquanto que, o fluxo pelo caudal menor ( circulação hepática) esta reduzido. O Doppler do duto venoso parece ser o melhor preditor do equilíbrio ácido - básico fetal.57
A placenta é um circuito de baixa resistência e os pulmões de alta resistência.
Estudos em animais demonstraram que o débito cardíaco é de aproximadamente 225 ml/kg/minuto no feto , apresentando variações individuais consideráveis 56,58 . O débito cardíaco fetal é 3 a 4 vezes maior do que o encontrado no adulto, Walker ( 1984)59 encontrou um débito cardíaco de 450 ml/kg/min em feto de termo de ovelha e de 100 ml/kg/min em ovelhas adultas, estes valores aumentados durante a vida intra-uterina compensam a baixa tensão de oxigênio no sangue fetal . Concorrem para o elevado débito cardíaco a rápida freqüência cardíaca fetal e a baixa resistência vascular sistêmica.
O ventrículo direito é responsável por dois terços do débito cardíaco total, enquanto o ventrículo esquerdo por aproximadamente um terço59. A tabela 8 mostra a distribuição do débito cardíaco em fetos de ovelha.
A freqüência cardíaca sofre alterações com o progredir da gestação. Na Sexta semana, a freqüência cardíaca embrionária média é de 90 batimentos por minuto, elevando–se para mais de 170 batimentos por minuto na 9° semana de gestação 60,61. No feto, a freqüência cardíaca diminui com a maturidade, sendo de aproximadamente 162 batimentos por minuto na 11° semana , chegando no 3° trimestre a uma freqüência média de 130 batimentos/minuto 62.
A avaliação da freqüência cardíaca através da ultra-sonografia no início da gestação tem sido utilizada no rastreamento de cromossomopatias 63, fetos com freqüência cardíaca baixa apresentam um risco aumentado para anomalias genéticas( fig 10). A freqüência cardíaca associada à outros métodos de rastreamento com idade materna, marcadores bioquímicos e principalmente, a translucência nucal melhoram em muito o rastreamento de anormalidades cromossômicas 63,64,65. 
O controle nervoso autônomo da circulação fetal estabelece-se tardiamente na gestação e, provavelmente, é incompleto ao nascimento. Durante à vida intra-uterina o coração e os vasos sangüíneos reagem vigorosamente às catecolaminas.
Nas últimas décadas, o aprimoramento dos aparelhos de ultra-sonografia e à introdução do Doppler, tem permito um estudo mais apurado do coração fetal e das características do fluxo sangüíneo ( fig. 11 ), A ecocardiografia fetal utilizada para o diagnóstico pré-natal de anomalias congênitas ( incidência de aproximadamente 7- 8/ 1000 nascidos vivos) tem propiciado o tratamento intra-uterino de algumas patologias e um melhor planejamento para o parto de fetos com anomalias cardíacas, inclusive propiciando o nascimento em centros com recursos adequados para o atendimento destas crianças. Já, o Doppler, pulsado ou colorido, e o mapeamento em cores passaram a fazer parte do arsenal propedêutico no auxílio de anomalias cardiovasculares , assim como, na avaliação da vitalidade fetal, principalmente nas gestações de alto risco sendo associado a redução significativa da mortalidade perinatal.66,67
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Maturidade pulmonar e identificação de seus índices bioquímicos funcionais são de grande interesse na prática obstétrica. 
O desenvolvimento pulmonar fetal pode ser dividido em quatro períodos 69:
- Período embrionário: inicia-se com o aparecimento do botão embrionário
com 26-28 dias de gestação. O botão dá origem a dois brotos, o broto direito subdivide-se em três ramos e o esquerdo em apenas dois ramos. Estes ramos dão origem aos brônquios principais. Na 6° semana de gestação todos os segmentos broncopulmonares poder ser identificados.
Período pseudoglandular : formam-se os condutos aéreos e o esboço acinar. No final deste período, a maioria das estruturas pulmonares estão formadas, exceto as unidades de trocas gasosas.
Período canalicular ( 13 - 25 semanas ): caracterizada pelo surgimento de bronquíolos respiratórios e estruturas saculares .Na 24° semana as células acinares se diferenciam-se em pneumócitos I e I I .
Período sacular ( 24 – 40 semanas ): no início deste período, as vias aéreas terminam em grupo de sacos terminais. Estes sacos vão diferenciar-se em ductos alveolares e alvéolos no termo. A formação de alvéolos só se completa após ao nascimento.
O desenvolvimento do pulmão fetal envolve o crescimentoe a maturação das estruturas pulmonares , e também, da maturação da função pulmonar 70. A regulação do desenvolvimento pulmonar apresenta controle de vários hormônios, sendo influenciada pela insulina, glicocorticóides, androgênios, estrogênios, catecolaminas, fatores de crescimento , prolactina, hormônios tiroidianos, ACTH e outros fatores 71.
A suspeita que os glicocorticóides estimulavam a síntese de surfactantes foi realiza por Liggins ,em 1959 72. Muitos estudos posteriores confirmaram a aceleração da diferenciação pulmonar pelos glicocorticóides, com aumento da produção de fosfolípedes.
Os hormônio tiroidianos aumentam a concentração de fosfolípedes 73 . O T3 é mais potente que o T4 . O TRH atravessa a placenta e estimula a produção de TSH , que por sua vez estimula a produção de hormônios tiroidianos fetais 74. 
Outros agentes podem inibir a maturação pulmonar fetal como a insulina 75 e andrôgenios que diminuem a síntese de fosfatidilcolina. 
Algumas condições podem alterar a maturidade pulmonar fetal 69:
-Aceleração da maturidade : hipertensão arterial crônica, toxemia gravídica, retardo de crescimento intra-uterino, infarto placentário, hemoglobinopatias, doenças cardiovasculares e amniorrexe prematura.
- Retardo da maturação : diabetes mellitus, isoimunização ao fator Rh com hidropsia fetal e nefropatia não hipertensiva. 
Surfactante pulmonar é uma mistura ativa complexa de lípides e proteínas que forra os alvéolos, capacitados da propriedade de modificar a tensão de superfície 76, sendo indispensável à prevenção do colabamento pulmonar. Aproximadamente 80% desta mistura são fosfolipídeos , sendo que a dipalmitoilfosfatidilcolina representa 50% de todo os fosfolipídeos. Em menores concentrações encontramos o fosfatidilglicerol ( 10%), o fosfatidiletanolamina, fosfatidilenositol e esfingomielina.
A produção de surfactante ocorre no pneumócitos tipo II.O surfactante é sintetizado principalmente pela via fosfocolinatransferase ( via I ) que é responsável pela produção de mais de 95% da substância. A síntese na via I só se torna inteiramente desenvolvida após a 35° semana de gestação. Observa-se nesta época elevação nas concentrações de lecitina no líquido âmnico , refletindo maturidade desta via. Na via II, a metiltransferase é responsável por menos de 5% do total de surfactante. 
O Fluido pulmonar está presente desde a fase canalicular de desenvolvimento. Parece ser importante para o desenvolvimento pulmonar normal , provavelmente prepara para a aeração após o nascimento77. Sua composição é diferente do líquido amniótico, do plasma e da linfa. Ao que parece, trata-se de um ultrafiltrado do plasma , com absorção e reabsorção seletiva pelos pulmões78. 
Após o nascimento, parte do líquido pulmonar é expelido pela boca, outra parte é reabsorvida através de drenagem linfática e sangüínea. A reabsorção é completa dentro de segundos após a expulsão fetal.
O nascimento antes de atingida a maturidade pulmonar tem com conseqüência o desenvolvimento da Síndrome do Desconforto Respiratório 79 ( SDR). A incidência é maior quanto menor for a idade gestacional. Usher e cols 80 ( 1971) encontraram uma incidência de 64% na 29° - 30° semanas de gestação , após duas semanas de 35%, com idade igual ou superior a 37 semanas de 0,8%. A utilização de corticosteróides tem sido utilizada na prevenção da SDR. Metanálise realizada por Crowley (1994)81 com 13 estudos controlados e aleatórios ( 3200 gestantes e recém nascidos ) demonstrou uma redução na incidência de SDR em recém nascidos cujas mães utilizaram corticóides no período pré natal ( OR= 0,49 45%, IC=0,41-0,59). A redução da SDR foi evidente em todos os subgrupos estudados. O estudo demonstra, também, uma redução na incidência de hemorragia periventricular, enterocolite necrotizante e óbito neonatal precoce. Nenhum efeito foi demonstrado na mortalidade fetal.
Movimentos respiratórios fetais foram assinalados a quase cem anos por Ahlfeld ( 1905) . São identificados pela ultra-sonografia a partir da 10° semana de gestação , na metade da gestação são observados pelo método com regularidade .Estão presentes em 1/3 da vida intra-uterina , sendo mais freqüentes nos períodos REM do sono fetal. Os movimentos respiratórios fetais são um bom indicador de hipóxia intra-uterina , representa um do parâmetros utilizados na pontuação do perfil biofísico fetal. 
Os movimentos respiratórios fetais aumentam na presença de hiperglicemia materna, febre, cafeína, catecolaminas, indometacina e teofilina e , podem estar diminuídos na hipoglicemia materna, fumo e no uso materno de narcóticos82 . Os centros que controlam os movimentos respiratórios estão localizados no quarto ventrículo do sistema nervoso central83. 
SANGUE FETAL 
O volume sangüíneo na primeira metade da gestação é de 8% do peso conjunto do feto e da placenta, no termo atinge a cifra de 10% 78. No início do terceiro trimestre o volume total de sangue reparte-se igualmente entre a placenta e o feto , no termo aproximadamente ¾ do volume sangüíneo encontra-se no feto 85 . Usher e cols 86 verificaram que o volume sangüíneo em recém nascidos logo após o nascimento é de 78 ml/kg de peso fetal. Outro estudo, observou que o valor de sangue de origem fetal encontrado na placenta logo após o pinçamento do cordão era de 45 ml/kg de peso do feto 87.
No feto humano ocorre um aumento progressivo dos eritrócitos, hemoglobina e do hematócrito 88 . O número de hemáceas no 2° mês de gestação é de 2 milhões/ mm3, eleva-se aproximadamente em meio milhão por mês, no termo chega a 4,5 milhões/ mm3. 
A grande peculiaridade do sangue fetal é o predomínio da hemoglobina F ( HbF ). A HbF apresenta um ciclo vital menor quando comparadas com os eritrócitos adultos, sendo capazes de captar e transportar carga máxima de oxigênio em baixa tensão de oxigênio.
A hemoglobina A está presente no sangue fetal a partir da 11° semana de gestação e, apresenta um aumento progressivo até o termo 89.
A concentração de hemoglobina de 9 g% na 12° semana de gestação, aumenta para 17g% no feto de termo. No termo a HbF representa 70% do total de eritrócitos, no feto prematuro, ao nascimento, a porcentagem de HbF são maiores 84,90 .
Os leucócitos aparecem a partir da 8° semana de gestação e, plaquetas são observadas antes da 2° metade da gestação. As concentrações de proteínas totais e de albumina no plasma materno e no cordão umbilical são similares 91. 
SEXO
O sexo cromossômico é estabelecido no momento da fecundação ( XX ou XY ). Antes da 8° semana de gestação, a genitália fetal se encontra em estado ambíguo ( fase indiferenciada do desenvolvimento gonadal ).A diferenciação testicular inicia-se nesta fase, na fêmea as gônadas permanecem indiferenciadas por um tempo maior92. A genitália externa feminina é formada na ausência de testosterona. A presença deste hormônio diferencia a genitália em masculina, este processo ocorre entre a 8° e 10° semana de gestação.
Até a 11° semana de gestação a morfologia da genitália é semelhante nos dois sexos, a partir desta fase o sexo fetal pode ser identificado, através da ultra-sonografia endovaginal, pela posição do falo ( originado do seio e tubérculo genital ), sendo anterior e cranial no sexo masculino e caudal no sexo feminino 93,94. A partir da 14° semana de gestação a identificação ultra-sonográfica da genitália pode ser realizada com facilidade crescente proporcionalmente à idade gestacional pela identificação do pênis e bolsa escrotal no sexo masculino e, dos grandes lábios no sexo feminino . 
A ambigüidade da genitália neonatal é o resultado da ação androgênica excessiva nos fetos femininos, ou pela deficiência da atividade androgênica em fetos masculinos. Anormalidades na diferenciação genital que originam genitália ambígua são: pseudohermafrodistimo feminino, pseudohermafroditismo masculino, gônada disgenética e hermafroditismo verdadeiro. 5 
No pseudohermafroditismo feminino observamos um cariótipo 46 XX, os ovários estão presentes, ocorre excessiva exposiçãoao androgênio associada a ausência de produção da substância inibidora mulleriana. Já no masculino ocorre a produção da substancia inibidora mulleriana, produção androgênica variável, presença de testículos em feto de cariótipo 46 XY. As gônadas disgenéticas são caracterizadas pela ausência da produção da substância inibidora mulleriana, níveis variáveis de androgênio, cariótipo e gônadas anormais. 
METABOLISMO
Mineral
A gestação é um período de grande demanda de cálcio ,cujo objetivo é atender as necessidades do feto. No termo, o acúmulo total de cálcio no organismo fetal é de aproximadamente 30 gramas. A concentração de cálcio eleva-se bruscamente a partir da 30° semana de gestação, 80% do total do cálcio fetal é depositado no 3° trimestre da gestação. Na metade da gestação o transporte de cálcio ionizado é de 50 mg/dia, na 35° semana é de cerca de 350 mg/dia 95. 
O cálcio e o fósforo são transportados ativamente da mãe para o feto pela placenta, a concentração de cálcio na veia umbilical é maior que a encontrada nas artérias umbilicais. O plasma fetal contém mais cálcio, magnésio e fósforo que o materno 96.
Entre a 10° e a 14° semanas de gestação as concentrações de cálcio e fósforo são aproximadamente iguais, em um concepto de 30 gramas ( 13 semanas de gestação ) são de 0,09 gramas 97. No terceiro trimestre os valores aumentam bruscamente, sendo que a elevação de cálcio é maior . No termo , o total de cálcio no organismo fetal é de 30 gramas e, a de fósforo de aproximadamente 17 gramas.
A porcentagem de magnésio nos tecidos sem gordura aumenta durante a gestação, distribuindo-se pelos tecidos moles e duros. A concentração de magnésio é de 0,003 g na 13° semana, 0,10 g na 23° semana de gestação e, no termo de 0,78 g 97. 
O teor de sódio no plasma fetal é a mesma encontrada no plasma materno, enquanto , o potássio , transportado ativamente pela placenta, é maior no plasma fetal 98. 
A concentração de ferro no termo é de 280 mg, sendo que aproximadamente 16% está sob a forma de ferro inorgânico no fígado fetal. 
No fígado fetal encontra-se depositado grande parte do cobre , o total de cobre no feto de termo é de 14 mg.
Glicose
A glicose é a principal fonte de energia e nutrição do feto. A glicose materna, transportada para o feto através de difusão facilitada, é substrato para o metabolismo oxidativo do feto, atuando, também, na síntese do glicogênio fetal e lipídeos 99. Com o progredir da gestação ocorre armazenamento de glicogênio no fígado e nos músculos. A concentração de glicogênio cardíaco diminui com o progredir da gestação, embora esteja em uma concentração dez vezes maior que a do adulto, na presença de anóxia intra-uterina diminui rapidamente.
A insulina e o glucagon de origem fetal são importantes no metabolismo doa glicose, pois estes hormônios não atravessam a placenta humana 100. 
Lípides
O feto armazena gordura principalmente no último mês de gestação, assim, o recém nascido não depende do aleitamento precoce . A estabilidade térmica no recém nascido é mantida pelo ¨ tecido adiposo marrom ¨, dotado da capacidade especifica de produzir calor101. 
O glicerol atravessa a barreira placentária, o mesmo não ocorre com o triacilglicerol materno. O transporte de ácidos graxos livres não é bem conhecido, embora já tenha sido demonstrada, in vitro, a transferência de ácido palmítico 102. O LDL do plasma materno e apoproteínas são hidrolizados por uma enzima lisossômica no trofoblasto para a síntese de progesterona a partir do colesterol , produção de amino ácidos livres ( inclusive amino ácidos essenciais), e ácidos graxos essenciais ( principalmente o ácido linoleico). 
Os ácidos graxos, também. são produzidos pelo fígado fetal e células adiposas, a partir da glicose, acetato e piruvato 103,104.
O total de gordura do feto está na razão inversa do total de água . 
Vitaminas
O ácido ascórbico atravessa a placenta através de transporte ativo. O retinol encontra-se em maiores concentrações no plasma fetal quando comparado ao encontrado no plasma materno. O colecalciferol está presente no sangue fetal em quantidades menores que as do plasma materno.
Água
A principal origem da água é materna , apenas pequena parte resulta do metabolismo fetal.
O teor de água decresce com o progredir da gestação. O feto de 10 semanas tem cerca de 90% do seu peso em água, no termo o teor de água é de aproximadamente 70%.
Com o progredir da gestação ocorre redução do teor de água do compartimento extra celular, no início da gestação corresponde a 65%, enquanto no final da gestação é de 40%. A quantidade de água do intracelular e, o aumento e tamanho celular relacionam-se com as modificações do líquido do organismo e, até certo ponto, explicam o aumento de água do compartimento intracelular .
ALTITUDE
A influência da altitude no desenvolvimento fetal foi investigada por Galan e cols.105 , os autores avaliaram o peso e a dopplervelocimetria de fetos normais de alta altitude (Denver – 1.609 m) com fetos normais de baixa altitude (Milão – 40 m), os 119 pacientes foram avaliados por meio da dopplervelocimetria das artérias umbilicais, artérias cerebrais médias, artérias uterinas, ducto venoso e válvulas mitral e tricúspide.
Apesar de se observar um peso fetal inferior nos fetos de alta altitude nenhum dos vasos estudados apresentou diferença significativa entre as duas cidades o que pode refletir uma adaptação normal nos pequenos fetos de Denver.
Acredita-se existir uma proteção genética para desenvolvimento de restrição de crescimento intra-útero em gestantes cujos ancestrais são procedentes de regiões de alta altitude, uma proteção intermediária foi observada nas mulheres mestiças. 106
GENOMA HUMANO
. A estrutura de muitos genes e suas mutações já são conhecidas. O progresso deste campo possibilitará a cura de doenças genéticas através da terapia genética. A terapia genética ainda não é possível durante o período fetal mas, apresenta grande potencial e, é cercada de grandes expectativas , não só para o tratamento de doenças genéticas, mas para a cura de patologias de grande morbidade cujo o tratamento durante a gestação seja mais eficiente que no período neonatal 107.
Desde o início do projeto Genoma Humano incertezas éticas, legais e sociais foram motivos de grande inquietação entre os investigadores. . reconhecendo este entrave o projeto dedicou 10% de seu orçamento na discussão destas questões. Três itens mereceram grande destaque:
- privacidade da informação genética.
- segurança e eficácia da medicina genética. .
- justiça no uso da informação genética. 
Os problemas éticos que serão muito discutidos nas próximas décadas se referem à prática da medicina genética humana, desenvolvimento da ¨Nova genética¨ e problemas de natureza sócio-ética. Na prática médica podemos citar conflitos na decisão dos abortos de origem genética, distribuição de recursos escassos, privacidade da paciente, confidencialidade da relação médico- paciente, etc. A ¨Nova Genética¨, caracterizada pela introdução do DNA em estudos genéticos, intensifica problemas já existentes e cria novos. A associação da genética humana com a medicina fetal e reprodutiva resulta em um grande leque de possibilidades tecnológicas complexas com infinitas preocupações éticas em todos os níveis incluindo o governamental. Questões ético-sociais da genética humana deverão ser debatidas nas comunidades médicas, políticas, legais e religiosas. 108
RASTREAMENTO DE CROMOSSOMOPATIAS
Nas últimas a medicina fetal tem propiciado o rastreamento de aneuploidias de uma forma eficaz. Já no primeiro trimestre da gestação , entre aproximadamente 11 e 14 semanas de idade gestacional , comprimento crânio-nádegas do feto entre 45 e 84 mm , é possível o rastreamento de cromossomopatias através de ultrassonografia avaliando os chamados marcadores ultrassonográficos de cromossomopatis. Destacam- se :
Translucencia nucal.
Visibilização do osso nasal.
Duto venoso.
O rastreamento pode ser mais eficazse acrescentado de marcadores bioquímicos ( Pappa, estriol e alfa feto proteína).
Exames invasivos podem ser solicitados para o diagnóstico definitivo como a biópsia de vilo corial ( aproximadamente com 11 semanas de gestação) e amniocentese ( por volta de 16 semanas de gestação). Outro exame de rastreamento é a ultrassonografias morfológica realizada no 2 trimestre ( geralmente entre 20 e 24 semanas de gestação) , onde são rastradas, não só cromossomopatias, como anomalias estruturais do feto
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niversitário São Camilo: Edições Loyola, 2008. 
	Diâmetro médio do saco gestacional
	IG predita ( semanas)
	HCG predito ( mUI/ ml)
Intervalo de confiança 95%
	2
	5,0
	1,164
	3
	5,1
	1,377
	4
	5,2
	1,629
	5
	5,4
	1,932
	6
	5,5
	2,165
	7
	5,6
	2,704
	8
	5,7
	3,199
	9
	5,9
	3,785
	10
	6,0
	4,478
	11
	6,1
	5,297
	12
	6,2
	6,267
	13
	6,4
	7,415
	14
	6,5
	8,773
	15
	6,6
	10,379
	16
	6,7
	12,270
	17
	6,9
	14,528
	18
	7,0
	17,188
	19
	7,1
	20,337
	20
	7,3
	24,060
	21
	7,4
	28,464
	22
	7,5
	33,675
	23
	7,6
	39,843
	24
	7,8
	47,138
Tabela 4 – Relação entre o diâmetro médio do saco gestacional , IG menstrual e níveis de gonadotrofina coriônica . Daya e cols, 1991.
	Embrião
	Idade em dias
	Período de desenvolvimento ( n ° somitos )
	Ludwig
	20-21
	1
	Sternberg
	20-21
	4
	Payne
	21-22
	7
	Corner
	23
	10
	Heuser
	25
	14
	Davis
	26
	20
	Carnegie n° 6097
	28
	25
	Carnigie n° 5923
	30
	28
Tabela 1 – Desenvolvimento somítico do embrião 
( Hamilton e cols, 1964).
	I.G.
(sem + d.)
	CCN (mm)
	I.G.
(sem + d.)
	CCN (mm)
	6 + 2
	5,5
	10 + 2
	33,2
	6 + 3
	6,1
	10 + 3
	34,6
	6 + 4
	6,8
	10 + 4
	36,0
	6 + 5
	7,5
	10 + 5
	37,4
	6 + 6
	8,1
	10 + 6
	38,9
	7 + 0
	8,9
	11 + 0
	40,4
	7 + 1
	9,6
	11 + 1
	41,9
	7 + 2 
	10,4
	11 + 2
	43,5
	7 + 3
	11,2
	11 + 3
	45,1
	7 + 4
	12,0
	11 + 4
	46,7
	7 + 5
	12,9
	11 + 5
	48,3
	7 + 6
	13,8
	11 + 6
	50,0
	8 + 0
	14,7
	12 + 0
	51,7
	8 + 1
	15,7
	12 + 1
	53,4
	8 + 2
	16,6
	12 + 2
	55,2
	8 + 3
	17,7
	12 + 3
	57,0
	8 + 4
	18,7
	12 + 4
	58,8
	8 + 5 
	19,7
	12 + 5
	60,6
	8 + 6
	20,8
	12 + 6
	62,5
	9 + 0
	21,9
	13 + 0
	64,3
	9 + 1
	23,1
	13 + 1
	66,3
	9 + 2
	24,2
	13 + 2 
	68,2
	9 + 3
	25,4
	13 + 3 
	70,2
	9 + 4
	26,7
	13 + 4
	72,2
	9 + 5
	27,9
	13 + 5
	74,2
	9 + 6
	29,2
	13 + 6
	76,3
	10 + 0
	30,5
	14
	78,3
	10 + 1
	31,8
	
	
TABELA 5 – Medida do comprimento cabeça-nádegas para a determinação da idade gestacional ( Robinson & Fleming ,1975 ).
	TIPO DE CÉLULA
	HORMONIO
	SOMATOTRÓPICA
	GH
	CORTICOTRÓPICA
	ACTH
	TIREOTRÓPICO
	TSH
	GONADOTRÓPICA
	LH/FSH
	LACTOTRÓPICA
	PROLACTINA
TABELA 6 – Correlação entre os tipos de células hipofisárias e hormônios secretados.
	CARACTERÍSTICA
	Estágio de desenvolvimento
( em semanas de gestação).
	Agrupamento angiogenético
	Início da 3°
	Formação dos tubos cardíacos
	Início da 3°
	Surgimento de batimentos cardíacos embrionários.
	Início da 3°
	Fusão dos tubos cardíacos
	Início da 3°
	Dobradura do tubo primitivo
	Metade da 3°
	septo intraventricular
	Metade até final 3°
	Septum primum
	Final 3° / início 4°
	Surgimento coxins endocárdicos
	Final 4°
	Divisão do tronco venoso comum.
	Final 4° / início 5°
	Septum secundum 
	Final 5° / início 6°
	Fusão dos coxins endocárdicos
	Início 6°
	Obliteração septo membranoso
	Meio até final 7°
Tabela 7 – Cronologia do desenvolvimento cardíaco ( O Rahilly & Muller, 1992 ) 48. 
	ORGÃO/SISTEMA
	% DO DÉBITO CARDÍACO
	PLACENTA
	40
	ESQUELETO
	35
	CÉREBRO
	5
	CORAÇÃO
	5
	GASTROINTESTINAL
	5
	PULMÕES
	4
	RINS
	2
	FÍGADO
	2
Tabela 8- Distribuição do débito cardíaco no último trimestre de gestação, em fetos de ovelha ( Rudolph & Heymann, 1968 62 ).
	Idade em
Semanas
	Idade em dias
	Idade menstrual
	Embrião (MC) 
	Embrião (MS)
	Ovo (diâm.médio)
	4
	28
	37
	2,5
	2,5
	9
	5
	35
	43
	5,5
	5,5
	17
	6
	42
	51
	11
	11
	29
	7
	49
	59
	19
	17
	36
	8
	56
	65
	30
	25
	44
	9
	63
	72
	41
	32
	51
	10
	70
	79
	57
	43
	58
	11
	77
	86
	76
	53
	64
	12
	84
	94
	98
	68
	
	13
	91
	100
	117
	81
	
	14
	98
	108
	145
	100
	
	15
	105
	114
	161
	111
	
	16
	112
	121
	180
	121
	
	17
	119
	128
	198
	134
	
	18
	126
	136
	215
	145
	
	19
	133
	143
	233
	157
	
	20
	140
	150
	250
	167
	
	21
	147
	157
	268
	180
	
	22
	154
	165
	286
	192
	
	23
	161
	171
	302
	202
	
	24
	168
	177
	315
	210
	
	25
	175
	185
	331
	220
	
	26
	182
	192
	345
	230
	
	27
	189
	199
	358
	237
	
	28
	196
	205
	371
	245
	
	29
	203
	212
	384
	252
	
	30
	210
	219
	400
	265
	
	31
	217
	228
	415
	276
	
	32
	224
	234
	425
	284
	
	33
	231
	241
	436
	293
	
	34
	238
	248
	448
	301
	
	35
	245
	256
	460
	310
	
	36
	252
	262
	470
	316
	
	37
	259
	271
	484
	325
	
	38
	266
	276
	494
	332
	
	38 4/7
	270
	280
	500
	336
	
Tabela 3 –Idade de embriões e fetos ( Mall,F.P.).
	Pares de somitos
	estágio
	Tamanho (mm)
	I.G.
(dias)
	Características
	
	1
	0,1-0,15
	1
	Fertilização
	
	2
	0,1-0,2
	2-3
	De 2-16 células. Compactação. Mórula.
	
	3
	0,1-0,2
	4-5
	Blastocisto livre
	
	4
	0,1-0,2
	6
	Implantação do blastocisto
	
	5
	0,1-0,2
	7-12
	Período pré-viloso, trofoblasto sólido, lacunas sinciciais e círculo vascular lacunar.
	
	6
	0,2
	17
	Vilosidade coriônica
	
	7
	0,4
	19
	Processo notocordal
	
	8
	1,0-1,5
	23
	Canais neuroentéricos e notocordais, espaço interviloso
	1-3
	9
	1,5-2,5
	25
	Aparecimento dos primeiros somitos.
	4-12
	10
	2-3,5
	28
	Sulco óptico, início da fusão neural
	13-20
	11
	2,5-4,5
	29-30
	Fechamento da neuropodo rostral
	21-29
	12
	3-5
	30
	Aparecimento dos brotos dos membros. Fechamento da neuropodo caudal.
	30-?
	13
	4-6
	32
	Quatro brotos de membros , disco ótico.
	
	14
	5-7
	33
	Cavidades oculares, distinção do apêndice endolinfático.
	
	15
	7-9
	36
	Foramens nasais, tronco relativamente largo, distinção dos futuros hemisférios cerebrais
	
	16
	8-11
	38
	Foramens nasais localizados ventralmente na face, pigmentos da retina visíveis em embriões intactos, surgimento dos pavilhões auriculares.
	
	17
	11-14
	41
	Cabeça relativamente grande, tronco ereto, distinção do sulco nasofrontal, pavilhões auriculares distintos.
	
	18
	13-17
	44
	Início da ossificação, aparecimento dos mamilos, aparece a região dos cotovelos e pés, forma mais cubóide do corpo.
	
	19
	16-18
	46
	Tronco alongado e ereto.
	
	20
	18-22
	49
	Membros alongados, encurvamento dos cotovelos.
	
	21
	22-24
	51
	Dedos longos, mãos se tocam, os pés também.
	
	22
	23-28
	53
	Pálpebras e orelhas mais desenvolvidas.
	
	23
	27-31
	56
	Membros mais longos e desenvolvidos, cabeça mais arredondada.
Tabela 2 – Estágios de desenvolvimento humano ( O,Rahilly,R & Muller, H; 1996).
Fig 8 - Esquema da circulação fetal.
Fig. 1 - Embrião novo – M = mesencéfalo; S= sacro; A = ponto entre o occiptal e as primeiras vértebras.
Fig 2 – Embrião de maior idade do que da Fig. 1.Aorta descendente
Ducto venoso
Veia cava inferior
Veia cava superior
Ducto arterioso
Veia umbilical
M
A
S
M
A
S
a
x
j
C
Fig 3 – Ultra-sonografia endovaginal – 
A) presença de saco gestacional tópico de 4,5 semanas.
b) embrião único na ultra-sonografia endovaginal tridimensional
Fig 4- Ultra-sonografia endovaginal – os calibres demonstram a mensuração de embrião de 14 mm.
Fig 5 – Ultra-sonografia abdominal – corte tranversal do abdome fetal com a visibilização dos dois rins fetais.
Fig 6 – Doppler colorido – sistema vascular fetal. A = aorta abdominal até a sua bifurcação. ARD= artéria renal direita. ARE = artéria renal esquerda.Fig 7 – Ultra-sonografia abdominal – mêconio ( imagem hipoecogênica na luz intestinal).
Fig 9 – Doppler colorido – espectro de onda da veia cava inferior.
Fig 10 – Ultra-sonografia abdominal ( modo M )- batimentos cardíacos embrionários.
Fig 11- Ultra-sonografia abdominal – corte transversal do tórax fetal – AD= átrio direito; AE= átrio esquerdo; VD= ventrículo direito; VE= ventrículo esquerdo; fo= foramen oval; ade = aorta descendente.