Exame Físico do RN

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Exame Físico do RN 
Como realizar o exame físico? 
O exame físico deve ser realizado com a criança despida, mas em 
condições térmicas satisfatórias. 
 
O exame físico mais minucioso deve ser realizado nas primeiras 12h, 
geralmente após 6h do nascimento. 
*** Reduzir o tempo de afastamento do RN da mãe. 
RN estável e 
com boa 
adaptação 
Presença dos pais 
Mostrar potencialidades 
do bebê 
Esclarecer dúvidas 
Anamnese 
Nome da mãe e do pai, idade,
 procedência, escolaridade, estado 
civil, hábitos inadequados, residência, 
registro da mãe e do RN. 
doenças geneticamente 
Infectocontagiosas e 
consanguinidade. 
Familiares: 
transmissíveis, 
Mãe: condições de saúde da mãe (diabetes, 
doenças infecciosas, HAS, nefropatias, 
cardiopatias, distúrbios metabólicos, 
glandulares, neurológicos e uso de drogas). 
Identificação 
do RN 
Antecedentes 
Familiares 
Anamnese 
Anamnese – História Gestacional 
Antecedentes 
Obstétricos 
• No de gestações e abortos; 
• No de nascidos vivos com peso menor de 2.500g e natimortos. 
Gestação 
Atual 
• DUM, IG; 
• Início, término e número de consultas no pré-natal; 
• Vacina antitetânica, grupo sanguíneo, fator Rh, Sorologia; 
• Tabagismo e número de cigarros por dia; 
• Ocorrências durante a gestação (gravidez múltipla, hipertensão prévia, 
Trabalho de 
Parto 
pré-eclâmpsia, eclâmpsia, cardiopatia, diabetes, infecção urinária, 
demais infecções, hemorragias, anemia e outras). 
 
• Data e hora do nascimento, nível de atenção (1ª, 2ª e 3ª). 
•Ocorrências (alterações da frequência cardíaca, aspecto do líquido 
amniótico, tempo de rotura das membranas, 
uso de medicação, tipo de parto e 
apresentação. 
Anamnese – Sala de Parto 
RN 
Sexo, APGAR do 1º e 5º minutos, reanimação, exame 
físico sumário, profilaxia da oftalmia gonocócica. 
Cordão 
Umbilical 
Tempo de ligadura do cordão, número de artérias e 
veias, presença de anomalias no cordão. 
Líquido 
amniótico 
Aspecto (claro, meconial, sanguinolento), odor e 
quantidade. 
Exame 
sumário 
Para avaliação das condições respiratórias, circulatórias, 
sensoriais e detecção de malformações. 
Primeiro período de reatividade 
Segundo período de 
reatividade 
 6 a 8 horas após o nascimento; 
 Primeiros 30 minutos, o RN está 
muito alerta – ideal para iniciar 
aleitamento materno; 
 Respiração – 80 incursões/minuto; 
 Pode ocorrer batimento da asa 
nasal transitório, retrações e 
chiados; 
A frequência cardíaca (FC) pode 
chegar a 180bpm; 
 
Após o RN se acalma, relaxa e 
dorme. 
 Inicia quando o RN desperta; 
 Duração de 2 a 5 horas; 
 Caracterizada pela 
Hiperresponsividade a estímulos; 
 
Alterações na coloração da pele de 
rósea à discretamente cianótica; 
 
FC e FR aumentadas; o reflexo de 
vômito está presente; existência de 
secreções gástricas e respiratórias; 
frequente eliminação de mecônio. 
Período de Transição à vida extrauterina 
(Períodos de reatividade) 
Exame 
Físico 
O que 
observar 
e como 
realizar? 
 Temperatura; 
 Cefalocaudal; 
 Despir apenas a área a ser examinada; 
 Observar atitude da criança; 
 Procedimentos que requerem tranquilidade 
(ausculta pulmonar, cardíaca e abdominal); 
 Por último, procedimentos estressantes – 
reflexos; 
 Medir perímetro cefálico, perímetro torácico e 
perímetro abdominal; 
 Ser ágil e confortar a criança. 
Avaliar a postura, atividade espontânea, tônus 
muscular, tipo respiratório, fácies, estado de hidratação
 e de consciência. 
 
Muito Importante 
OBSERVAÇÃO GERAL 
Aparência 
O RN possui uma cabeça grande, uma face arredondada e corada, 
com a mandíbula relativamente pequena. 
•O tórax é cilíndrico. 
•A musculatura abdominal é flácida, o que torna seu abdome 
proeminente. 
•Seus braços e pernas são pequenos em proporção à extensão de 
seu corpo. 
Postura 
O RN assume postura simétrica; a 
face fica virada para o lado; os 
membros flexionados: as mãos 
firmemente fechadas com o 
polegar sobre os dedos. 
 
A postura assimétrica pode ser 
causada por fraturas da clavícula, 
do úmero. 
Os nascidos em apresentação 
pélvica podem manter os joelhos e 
as pernas estentidas ou em 
posição de rã. 
Sinais Vitais/Dados Antropométricos 
Sinais Vitais 
•Frequência Respiratória: 40 - 60mrpm; 
•Frequência Cardíaca: 100-160bpm 
•Temperatura: 36-37ºC (varia conforme temperatura do ambiente, maturidade e 
peso do RN). 
peso, comprimento, Perímetro Cefálico (PC), 
PC >PT 
Dados antropométricos: 
Perímetro Torácico (PT) e Perímetro abdominal (PA) 
PC- 31,9 menino 
 31,5 menina 
PT – 30,5 a 33cm 
(linha do mamilo) 
 
PA- variável 
Estatura: o comprimento médio é de 50cm (48-53) 
Peso: 2.500g a 4.500g 
* Perda fisiológica – 10% até o 5º dia 
 
Perímetro torácico 
 
Perímetro abdominal 
Pele 
Coloração: pele lisa, brilhante e fina 
Os RNs de cor branca são rosados e os de cor negra são avermelhados. 
Palidez sugere, geralmente, a existência de anemia e/ou vasoconstrição 
periférica. 
 
Cianose 
Generalizada – problemas cardiorrespiratórios. 
Localizada – pés e mãos 
Acrocianose: pode ser 
devido à hipotermia. 
Cianose peribucal: associada à 
palidez sugere infecção. 
Fenômeno de Arlequim 
 
ICTERÍCIA: A cor amarelada da pele e mucosas pode ser 
considerada anormal e a sua causa deverá ser esclarecida, 
de acordo com os seguintes fatores: 
*Início: antes das 24 horas ou depois de 7 dias; 
*Duração: maior que uma semana em RN a 
termo e duas semanas no RN prematuro. 
Eritema Tóxico: Dermatopatia frequente. 
Pequenas erupções papulares 
esbranquiçadas, amareladas ou de róseas a 
vermelhas que aparecem sobre o tronco, 
face e membros. Regridem em 48h. 
 
Pele 
Milium Sebáceo 
São glândulas sebáceas distendidas. 
Consiste em pequenos pontos 
branco-amarelados localizados, 
principalmente, em asas de nariz, 
queixo e bochecha  ação hormonal. 
Hemangioma Capilar (vasos 
sanguíneos) 
São frequentes, principalmente, na 
fronte, nuca e pálpebra superior. 
Desaparecem em alguns meses. 
Pele 
Vérnix caseoso: Material 
gorduroso esbranquiçado 
formado pelas glândulas 
sebáceas para proteger a pele, 
isolamento térmico e facilitar o 
deslizamento na hora do parto. 
Lanugem/lanugo: Pelugem fina 
que cobre o dorso e os membros. 
Desaparece em poucos dias. 
Ressecamento/descamação: 
O ressecamento e a descamação 
podem indicar pós-maturidade. 
Pele 
Unhas: Devem alcançar a ponta 
dos dedos, no RN a termo. 
Mancha Mongólica: É uma 
mancha arrocheada que se 
localiza na região dorsoglútea do 
RN, devido à fatores raciais. 
Principalmente em pele negras. 
Pele 
Forma : Pode apresentar deformidades transitórias dependentes 
da apresentação e do própr io parto . A cabeça do RN, na 
proporção corporal, equivale a 1 / 3. 
 
 
 
 *Perímetro cefálico (PC) : 31,5 – 31,9 cm (2 cm> PT). 
Investigar a presença de macrocefalia, microcefalia ou 
anencefalia . 
Cabeça 
Malformações 
 Macrocefalia (hidrocefalia) 
 Microcefalia 
 Anencefalia 
Fontanelas 
Área onde mais de 2 ossos do crânio se 
encontram, coberta de uma faixa resistente 
de tecido conjuntivo. 
A fontanela Bregmática ou Anterior está 
presente ao nascimento, para que a cabeça 
se molde ao canal de parto. É palpável e 
situa-se entre o frontal e os parietais. Ela 
normalmente se fecha até os 24 meses após 
o nascimento. 
A fontanela Lambdóide ou Posterior, 
situada entre o occiptal e os parietais,pode 
não estar presente ao nascimento ou fechar-
se entre os 2 e 3 meses de vida. 
*Aumentadas ou abauladas – indica > 
pressão intracraniana 
*Depressão - desidratação 
Suturas 
São junções dos ossos do crânio que não estão calcificadas. Após o 
parto, o afastamento das suturas pode estar diminuído devido ao 
cavalgamento dos ossos do crânio, sem significado patológico. 
Suturas 
 
Bossa serosanguínea: é uma massa mole, mal delimitada, 
edemaciada e equimótica no couro cabeludo, devido ao trabalho de 
parto. 
Cefalohematoma: lesão produzida devido ao desprendimento 
traumático do periósteo durante o parto ou pelo uso de fórceps. 
1. Normais – Isocoria (igualdade das pupilas) 
2. Dilatadas – Midriáse 
3. Contraídas – Miose 
4. Assimétricas – Anisocoria 
Olhos: assimetria, secreções, hemorragias, etc 
A presença de estrabismo não 
tem significação no RN: o 
nistagmo (oscilações rítmicas) 
lateral é frequente. 
Orelhas Nariz 
 Observar forma, tamanho, 
simetria, implantação e 
 papilomas pré-auriculares. 
 
A acuidade auditiva pode ser 
pesquisada através da emissão 
de ruído próximo ao ouvido. 
 Observar a forma; 
permeabilidade das coanas, 
mediante a oclusão da boca e 
de cada narina, 
separadamente, e/ou à 
passagem de uma sonda pelas 
narinas. 
Pérolas de Epstein: pequenas formações esbranquiçadas no palato, e às vezes 
na gengiva. 
Observar: presença de dentes; conformação do palato; presença de fenda palatina; 
fissura labial (lábio leporino); desvio de comissura labial (paralisia facial). 
Salivação: excesso de saliva, pensar em atresia de esôfago. 
Visualizar a úvula e avaliar tamanho da língua e do freio lingual. 
Boca 
Palpar a parte mediana 
para detectar a 
presença de bócio, 
fístulas e cistos; palpar 
a lateral para pesquisar 
hematoma de 
esternocleidomastoídeo, 
pele redundante. 
Explorar a mobilidade e 
tônus. 
O tórax é cilíndrico. Uma assimetria pode 
ser determinada por malformações do 
coração, coluna ou arcabouço costal. 
*** Palpar ambas as clavículas para 
detectar a presença de fratura 
Observar o ingurgitamento das mamas 
(leite pedrado), bem como a presença 
de glândula supranumerária. 
***PT: colocando a fita ao redor do tórax 
na linha dos mamilos, em torno de 30 a 
33cm, PT<2cm PC. 
Pescoço Tórax 
Pulmões 
Exame do RN calmo. 
A respiração é do tipo costoabdominal (imaturidade do SR). 
Verificar a presença de simetria torácica, retração, 
estertores ou sons inesperados e diminuição do murmúrio 
vesicular. 
Cardiovascular 
Avaliar frequência, ritmo, e intensidade dos sons cardíacos. 
A FC varia entre 100 a 160 bpm. 
A presença de sopros em RNs é comum nos primeiros dias e pode desaparecer. 
Caso persistir, é provável que seja manifestação de malformação congênita 
cardíaca. A palpação dos pulsos femurais é obrigatória, e sua ausência sugere 
coarctação da aorta. 
 A pressão arterial (até 3 meses): 
75/50 mmHg 
Abdomen 
Inspeção: 
Distensão abdominal: indica 
presença de líquido, visceromegalia, 
obstrução ou perfuração intestinal. 
Hérnia inguinal. 
Onfalocele (hérnia umbilical). 
Secreção, edema e hiperemia 
periumbilical indicam onfalite 
(inflamação do umbigo). 
Palpação: 
Fígado é palpável até 2 cm da 
reborda costal. 
Uma ponta de baço pode ser 
palpável na primeira semana 
sendo que o aumento deve ser 
investigado. 
Detectar a presença de massas 
abdominais 
Masculina 
•O pênis normal mede 3,5-4cm. O 
prepúcio está aderido à glande. No 
RN a termo o escroto é rugoso. 
•A palpação da bolsa escrotal 
permite verificar a presença ou 
ausência dos testículos, que podem 
encontrar-se também nos canais 
inguinais. 
Denomina-se criptorquidia a 
ausência de testículos na bolsa 
escrotal ou canal inguinal. 
•A hidrocele (acumulo de líquido 
nos testículos) é frequente e se 
reabsorverá com o tempo. 
Genitália 
A fimose é fisiológica ao nascimento. Deve-se observar a 
localização do meato urinário: ventral (hipospádia) ou 
dorsal (epispádia). 
Hipospádia 
Epispádia 
Obs.:Visualizar o orifício anal, em caso de dúvida quanto à permeabilidade usar uma 
pequena sonda. O RN deve eliminar mecônio nas primeiras 24hs. 
Genitália 
FEMININA 
Os grande lábios cobrem os pequenos lábios e o clitóris na RN a 
termo, embora esses sejam proeminentes. 
Pode aparecer nos primeiros dias uma secreção esbranquiçada 
mais ou menos abundante e às vezes hemorrágica 
(pseudomenstruação) devido à queda dos hormônios maternos. 
Obs.: Visualizar o orifício anal, em caso de dúvida quanto à permeabilidade usar uma 
pequena sonda. O RN deve eliminar mecônio nas primeiras 24hs. 
Genitália 
Examinar, especialmente, a área sacrolombar, 
percorrendo com os dedos a linha média em busca de 
mielomeningocele e outros defeitos. 
Coluna Vertebral 
O B SERVA R ATITUDE 
REATIVIDADE 
CHORO 
TÔNUS 
MOVIMENTOS 
REFLEXOS 
Exame neurológico 
Avaliação dos Reflexos Primitivos 
 Reflexo de Moro/Abraço 
 Reflexo de 
Sucção 
 Reflexo de Busca 
 Reflexo de preensão palmar e plantar 
 Reflexo tônico cervical 
 Reflexo de marcha ou de deambulação 
 Reflexo de Babinsky 
Avaliação dos Reflexos Primitivos 
 
 
ALOJAMENTO CONJUNTO 
Consiste na assistência hospitalar prestada à puérpera e ao RN juntos e 
simultaneamente. 
Segundo o Ministério da Saúde, é o sistema hospitalar em que o recém-
nascido sadio, logo após o nascimento, permanece com a mãe, 24h por 
dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. 
Possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a 
orientação à mãe sobre a saúde de binômio mãe e filho. 
A mulher deve ser estimulada ao autocuidado, à amamentação e 
cuidados com o RN, assim que possível. 
Objetivo principal – proporcionar e fortalecer o vínculo mãe-filho e 
estimular o aleitamento materno. 
ALOJAMENTO CONJUNTO 
ALOJAMENTO CONJUNTO 
Vantagens 
Oferecer condições à enfermagem de promover o 
treinamento materno; 
Manter intercâmbio biopsicossocial entre a mãe, a 
criança e os demais membros da família; 
Diminuir o risco de infecção hospitalar; 
Facilitar o encontro da mãe com o pediatra; 
ALEITAMENTO MATERNO 
LEITE 
MATERNO: 
Nutricional
mente 
completo; 
Condições 
ideais de 
absorção de 
nutrientes; 
Passa do 
seio à boca 
em tempo e 
temperatura 
adequados; 
Isento de 
germes, 
mesmo em 
precárias 
condições 
de higiene; 
COLOSTRO 
“Primeiro leite” de cor amarelo ou transparente; 
Primeiros dias pós parto: 2 - 20 mL por mamada; 
Características laxantes, favorecendo a eliminação de mecônio; 
Imunoglobulinas atapetam a mucosa intestinal, impedindo aderência 
ou invasão de germes patogênicos. 
Evolução para leite maduro em 3 – 14 dias após o nascimento 
(apojadura). 
Alta densidade e pequeno volume; menos lactose, gordura e 
vitaminas hidrossolúveis; mais proteínas, vitaminas lipossolúveis e 
minerais como zinco e sódio. 
 
COLOSTRO 
COLOSTRO LEITE MADURO 
DENSIDADE 1050 1030 
ÁGUA (ml/100 ml) 87,2 87,3 
PROTEÍNAS (g/100 ml) 2,7 1,1 
GORDURA (g/100 ml) 2,9 3,8 
LACTOSE (g/100 ml) 5,3 7,0 
MINERAIS (g/100 ml) 0,4 0,2 
CALORIAS (kcal/ 100 ml) 58 68 
OMS 
Aleitamento materno exclusivo: até os seis meses de idade. 
Introdução de alimentos complementares: a partir dos 6 meses de 
vida, com estímulo à manutenção da amamentação até dois anos ou 
mais. 
O período de introdução da alimentação complementar é uma fase de 
transição e de elevado risco para a criança, tanto pela possibilidade deinadequações quantitativas e qualitativas, quanto pela chance de 
contaminação no preparo e armazenamento, favorecendo a ocorrência de 
doença diarréica, desnutrição e anemia carencial ferropriva. 
Alimentação após 6 meses 
Hiperbilirrubinemia 
 
 
Introdução 
Icterícia é coloração 
amarelada da pele, mucosas 
e escleróticas devido a uma 
elevação da concentração 
de bilirrubinas séricas que 
surge em decorrência da 
incapacidade do fígado em 
conjugar toda bilirrubina 
produzida. 
Apresenta 
etiologias 
diversas. 
É a manifestação 
clínica mais 
frequente do 
período neonatal 
2º ao 5º dia. 
As conseqüências 
podem ser graves 
uma vez que 
pode levar a 
lesão SNC. 
TRATAMENTO 
Fototerapia: 
Metabolismo 
alternativo da 
bilirrubina. 
Exosanguineo-
transfusão: 
Remoção da 
bilirrubina 
intravascular. 
Encefalopatia 
bilirrubínica 
FOTOTERAPIA 
É o tratamento mais utilizado. 
Torna a BI mais hidrossolúvel, 
sendo eliminada sem 
conjugação. 
Indicações: Levar em 
consideração as causas, a idade 
pós-natal e a concentração de 
bilirrubina sérica. 
Cuidados com o RN 
 
◦ RN totalmente despido; 
◦ Usar protetor ocular (evitar 
ressecamento da córnea); 
◦ Aumentar a ingesta, se possível, 
oral; 
◦ Temperatura deverá ser medida de 
4/4h; 
◦ Proteção da genitália é discutível. 
 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO 
RN 
 
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN 
Dificuldade respiratória benigna do RN 
DEFINIÇÃO 
Taquipnéia iniciada logo após o nascimento 
Bebê a termo ou pré-termo 
Resultado da dificuldade de reabsorver o líquido pulmonar fetal pelo sistema 
linfático pulmonar. O aumento desse fluido causa uma redução da 
complacência pulmonar. 
Recuperação completa dentro de 3 dias 
Tratamento: suporte com O2 por cateter nasal 
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL 
DEFINIÇÃO 
Aspiração de líquido amniótico (LA) meconial 
durante trabalho de parto difícil e 
prolongado. 
Grupos de risco 
• Pós termo 
• Asfíxicos 
• Crescimento intrauterino restrito 
• Pélvicos 
• Macrossômicos 
QUADRO CLÍNICO 
RN pós maturo, com impregnação meconial, pele seca, 
enrugada e sem vérnix 
Presença de mecônio aspirado da traquéia em RN deprimido 
 
Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras horas de 
vida 
Complicações: Pneumotórax, Hipertensão arterial pulmonar 
Tratamento: Manutenção temperatura, Oxigenação, 
Assistência respiratória:VM; antibioticoterapia 
 
DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA 
DEFINIÇÃO 
Causada pela deficiência de surfactante 
pulmonar no RN prematuro 
60-80%:RN<28semanas 
Fatores de risco: 
• Prematuridade 
• Asfixia perinatal 
• Mãe diabética 
• Hemorragia materna 
• Parto cesáreo 
FISIOPATOLOGIA 
20 -24 sem: Pneumócito I Pneumócito II 
25-30 sem: Detecção do surfactante 
33 sem: estabilidade alveolar 
Principal função do surfactante :↓ tensão superficial. 
Evita colabamento do alvéolos final da expiração 
QUADRO CLÍNICO 
Taquipneia/dispnéia 
Esforço respiratório 
moderado a grave 
Retração subcostal, 
batimento de asa de 
nariz, palidez cutânea 
e gemência 
Evolução progressiva 
com piora nas 
primeiras 24h 
Persistência do quadro 
por 3 dias 
TRATAMENTO 
Controle da 
temperatura, 
suporte 
hemodinâmico 
e oferta calórica 
Oxigenoterapia 
Surfactante 
• Iniciar nas 
primeiras 2h de 
vida 
PROFILAXIA 
Prevenir o 
parto 
prematuro 
Corticóide 48h 
antes do parto 
•Betametasona 
12mg IM a cada 
12h 
•Gestação: 24-34 
sem 
Doenças infecciosas de 
transmissão vertical 
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para 
Prevenção da Transmissão 
Vertical 
Transmissão 
vertical do HIV 
Transmissão 
vertical de 
sífilis 
Transmissão 
vertical de 
hepatites 
virais 
Recomendações sobre testagem no âmbito da 
Rede Cegonha 
A notificação é obrigatória no caso de sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites 
virais B e C, aids, infecção pelo HIV, infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e 
criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV, conforme a Portaria nº 1.271, de 6 de junho 
de 2014. 
TR 
1ᵒ CONSULTA OU 
1ᵒ TRIMESTRE 
OBSERVAÇÃO 3ᵒ TRIMESTRE 
Teste rápido (TR) 
para HIV 
X 
Resultados reagentes para o HIV 
devem ser encaminhadas para o 
pré-natal em serviços de atenção 
especializada. 
X 
(EM CASO DE RESULTADO 
NEGATIVO NO PRIMEIRO 
EXAME) 
Teste rápido (TR) 
para HBV 
X 
Gestantes diagnosticadas com 
infecção pelo HBV devem ser 
encaminhadas para unidades 
obstétricas que assegurem a 
administração de vacina e da 
imunoglobulina específica para o 
vírus da hepatite B (HBIg) ao RN. 
 
Teste rápido (TR) 
para sífilis 
X 
No momento do parto 
(independentemente de exames 
anteriores) e em caso de 
abortamento. 
X 
Referências 
BOWDEN, V.R.; GREENBERG, C.S.. Procedimentos de Enfermagem Pediátrica. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 
 
NETTINA, S.M. Prática de Enfermagem. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 
 
OLIVEIRA, M.E.; MONTICELLI, M..; BRUGGEMANN, O.M. (Orgs.). Enfermagem Obstétrica 
e Neonatológica: Textos Fundamentais. 2 ed. Florianópolis: Cidade Futura, 2002. 
 
PARANÁ. Manual de Atendimento ao recém-nascido de risco. 3 ed. Secretaria do Estado da 
Saúde. Curitiba: SESA, 2004. 
 
Reanimação do Prematuro <34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da 
Sociedade Brasileira de Pediatria 26 de janeiro de 2016 
Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao - Direitos autorais SBP 
 
SCHIMITZ, E.M.R. A Enfermagem em Pediatria e Puericultura. São Paulo: Atheneu, 1995. 
 
WHALEY, L.F.; WONG, D.L. Enfermagem Pediátrica: Elementos Essenciais à Intervenção 
Efetiva. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989. 
 
WONG, D.L. Enfermagem Pediátrica: Elementos Essenciais à Intervenção Efetiva. 5 Ed. 
Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999.