asma PS

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Asma na Sala de Emergência
Dr. Pierre d’Almeida Telles Filho
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A maioria das exacerbações se resolve em 2 horas
Apenas 6-13% dos pacientes requerem hospitalização
A internação em UTI é rara
33% requerem ventilação assistida
Mortalidade na UTI ~8%
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Disfunção de cordas vocais 
Exacerbação de DPOC
Obstrução de Via Aérea Central
	- lesões endobrônquicas
	- corpo estranho
Edema Pulmonar Cardiogênico
Pneumonia
Embolia Pulmonar
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Piora Progressiva:
Dispnéia
Tosse
Sibilância
Opressão no peito
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Freqüência respiratória
Pulso
Nível de consciência
Cianose
Pulso paradoxal
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Rebuck AS, Read J. Am J Med 1974;51:788-98 
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Hospitalização ou atendimento em emergência nos últimos 30 dias 
Utilização > 2 tubos de spray de ß2-agonistas de curta duração de por mês 
Fazer uso de três ou mais categorias de drogas antiasmáticas
Emprego de corticóides por via sistêmica ou sua interrupção recente
Baixo nível socioeconômico e precárias condições de habitação urbana 
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Moderada
Aumento da sibilância e dispnéia de forma rápida e progressiva
PFE > 50% do teórico ou melhor valor
Sem sinais de asma aguda severa
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Severa
PFE 30-50% do teórico ou melhor valor
Freqüência respiratória > de 25-30 irpm
Freqüência cardíaca persistentemente > 110 bpm
Incapacidade de completar uma frase em uma respiração ou levantar-se de uma cadeira ou do leito
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Risco Iminente de Vida
PFE < 30% do teórico ou melhor valor
SpO2 < 92 %
PaO2 < 8 kPa (60 mm Hg)
PaCO2 ≥ 6 kPa (45 mm Hg)
Tórax silencioso
Cianose
Confusão ou coma
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Asma Quase-fatal
Hipotensão arterial
Bradicardia
Elevação PaCO2/ou necessidade de ventilação mecânica com elevação da pressão de inflação
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Nowak DM et al. Jama 1983;249:2043-6
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A avaliação da gravidade - VEF1 ou PFE
Pacientes cujos sintomas persistam após as medidas iniciais de tratamento devem ser internados
Evidências atuais NÃO aprovam o uso de aminofilina e ß2-agonistas por via venosa no tratamento da asma aguda
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Monitoramento não-invasivo da Saturação Arterial de Oxigênio (SpO2)
Monitoramento do Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
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Oxigenioterapia
Broncodilatação
Corticóide Sistêmico
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Manutenção da Saturação de Oxigênio (SaO2) em ≥ 92%
Gravidez e Cardiopatias ≥ 95%
Crianças ≥ 95%
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BETA-AGONISTAS
Induzir a estimulação máxima dos receptores ß2 com poucos efeitos colaterais
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Aumento da freqüência respiratória com baixo volume corrente
Fluxos variáveis
Má dispersão periférica 
Redução de 41% na biodisponibilidade do salbutamol 
Dolovich M, Eng P, Ruffin R et al. Chest 1983; 84:36 
Lipworth BJ, Clarck DJ. Thorax 1997; 52:1036 
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	Doses de 2,5 a 5 mg (0,5-1 ml) em 2,5 ml de SF, através de nebulizações com fluxo elevado de oxigênio (8 l/min) a cada 20 minutos por uma hora ou continuamente nas primeiras 2 a 4 h e posteriormente a intervalos de 2 h, nos pacientes muito graves.
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Newhouse MT et al. Chest 1996;110:595-603
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Brometo de Ipratrópio 
0,5 mg para adultos - 4-6 h
0,25 mg para crianças – 4-6 h
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VEF1 (litros)
Tempo (minutos)
Bryant DH. Chest 1985;88:24-29
Chart1
		1.15		1.35
		1.48		1.52
		1.52		1.65
		1.5		1.54
		1.49		1.53
		1.42		1.5
		1.47		1.51
		1.51		1.74
		1.53		1.86
		1.48		1.75
		1.47		1.78
		1.49		1.75
		1.41		1.69
Fenoterol + Fenoterol
Ipratropium + Fenoterol
Sheet1
				0		15		30		45		60		75		90		105		120		135		150		165		180
		Fenoterol + Fenoterol		1.15		1.48		1.52		1.5		1.49		1.42		1.47		1.51		1.53		1.48		1.47		1.49		1.41
		Ipratropium + Fenoterol		1.35		1.52		1.65		1.54		1.53		1.5		1.51		1.74		1.86		1.75		1.78		1.75		1.69
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Hidrocortisona – 100 mg IV 6/6 h
Prednisona – 40-60 mg VO
Metilprednisolona – 125 mg IV
- 120-180 mg em 3-4 doses por 48h
Fluticasona 4.000 µg.dia-1
Manser R, Reid D, Abramson M. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:1-29
Belda J et al. Eur Respir J 2007; 30:1143-1149
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MgSO4 – 1,2 - 2g diluídos em 100 ml de Soro Fisiológico 0,9%, EV em 30 min
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VEF1 (% teórico)
Tempo (minutos)
Bloch et al. Chest 1995. 107: 1576-1581 
Chart1
		20		19
		29		27
		35		30
		41		31.6
		150		150
		180		180
		210		210
		44.5		28.5
Magnesium
Placebo
Sheet1
				0		30		60		120		150		180		210		240
		Magnesium		20		29		35		41								44.5
		Placebo		19		27		30		31.6								28.5
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Ventilação Não-Invasiva
CPAP ou BiPAP
Para pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento, para os que evoluem para fadiga (p.ex. elevação da PaCO2) e não necessitam de entubação imediata.
Alerta e cooperativo
Não necessita de proteção de vias aéreas para o manejo de secreções
Hemodinâmica estável
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Meduri et al. Chest 1996;110:767-774
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Soroksky et al. Chest 2003;123:1018-1025
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BiPAP
Benefícios:
Diminui o trabalho respiratório (e a produção de CO2)
Reduz a pressão inspiratória negativa intrapleural minimizando os potenciais efeitos hemodinâmicos
Broncodilatação com redução da Rva
Problemas:
Desconforto da máscara e da pressão
Requer atenção de pessoal especializado
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CPAP ou BiPAP
NÃO RECOMENDADO POR FALTA DE EVIDÊNCIAS
Ram FSF, Wellington SR, Rowe B, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004360. DOI: 10.1002/14651858.CD004360.pub3.
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Oxigênioterapia
Avaliação
PFE > 75%
REAVALIAR 
30-60 min
Reavaliação do PFE
15-30 min
Nebulização
PFE 
Clinicamente
Estável
Clinicamente
Estável
ALTA
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Oxigênioterapia
Avaliação
Não fala, inconsciente
Impossibilitado 
de fazer PFE
Clinicamente
Estável
RISCO DE VIDA
Nebulização contínua
Proteção Vias Aéreas
Hidrocortisona IV
Sulfato Magnésio IV
INTERNAR NA UTI
Clinicamente
Estável
ALTA
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Oxigênioterapia
Avaliação
PFE < 30%
Clinicamente Instável
Reavaliação do PFE
15-30 min
Nebulização
PFE 
Clinicamente
Estável
RISCO DE VIDA
Nebulização contínua
Proteção Vias Aéreas
Hidrocortisona IV
Sulfato Magnésio IV
INTERNAR NA UTI
Clinicamente
Estável
ALTA
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Oxigênioterapia
Avaliação
PFE 50-75%
Nebulização
e Prednisona oral
Reavaliação do PFE
15-30 min
Nebulização
PFE
Clinicamente
Estável
PFE 50-75%
60 min
Observar SpO2,
Pulso, irpm
PFE > 50%
Paciente Estável
120 min
ALTA
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Oxigênioterapia
Avaliação
PFE 50-75%
Nebulização
e Prednisona oral
Reavaliação do PFE
15-30 min
Nebulização
PFE
Clinicamente
Estável
PFE 50-75%
60 min
Observar SpO2,
Pulso, irpm
PFE < 50%
Sinais Asma Severa
120 min
INTERNAR
FiO2 > 60%
Nebulização 
β2-agonista + Ipatrópio
Prednisona 40-60 mg oral ou
Hidrocortisona 50 mg IV
Sulfato de Magnésio IV
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696 abstracts, 11 papers, 1 preenchia os critérios -Trial 30 pacientes - Redução internação – Estudos prospectivos são necessários.
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Quando o VEF1 alcança 50% do teórico, a dispnéia se resolve
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Quando o VEF1 alcança 50% do teórico, a dispnéia se resolve
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Quando o VEF1 alcança 50% do teórico, a dispnéia se resolve
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Quando o VEF1 alcança 50% do teórico, a dispnéia se resolve
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Quando o VEF1 alcança 50% do teórico, a dispnéia se resolve