Inflamação crônica

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INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
 
 O termo crônico refere-se a tempo (cronologia), significando que a inflamação é de longa 
duração. A inflamação aguda caracteriza-se pela permeabilidade vascular, edema e abscesso. A 
crônica pela participação de células mononucleadas (linfócitos, plasmócitos e macrófagos) e 
fenômenos proliferativos (fibro e angiogênese), havendo concomitantemente fenômenos de 
inflamação aguda (destruição), de reparação (tecido de granulação e fibrose), de resposta imune, 
mantendo-se equilíbrio entre hospedeiro e agente agressor. A inflamação crônica pode ser precedida 
por fase aguda, ou mais freqüentemente, ter desenvolvimento insidioso, como nas lesões periapicais e 
na tuberculose. Por outro lado na osteomielite neutrófilos predominam mesmo após longos períodos. 
Dependendo das características pode ser granulomatosa ou não. As granulomatosas geralmente são 
específicas, ou seja, pela inflamação é possível determinar o agente lesivo e consequentemente o 
diagnóstico. Na inflamação crônica o agente agressor geralmente persiste nos tecidos, estando em 
equilíbrio com o hospedeiro, tem baixa toxicidade e muitas vezes estimula reação de 
hipersensibilidade tardia. Na reação granulomatosa são importantes a pouca agressividade do agente 
lesivo, a alta resistência a digestão e a resposta imunológica. 
 
 Situações nas quais há inflamação crônica: 
a. partículas não digeríveis: asbestos, silica, berílio, cristais de urato (gota), queratina (cisto 
epidermóide rompido), fios de sutura. 
b. irritação crônica: hiperplasia fibrosa inflamatória, úlcera péptica 
c. resposta deficiente do organismo: úlcera do membro inferior, associada a diabete ou veias 
varicosas (varizes) 
d. equilíbrio entre irritante e hospedeiro: tuberculose, paracoccidioidomicose, leishmaniose, 
hanseníase, brucelose, goma sifilítica, doença da arranhadura do gato (bacilos Gram -), 
esquistossomose, lesão periapical, doença periodontal, linfogranuloma inguinal . Muitas vezes são 
patógenos intracelulares. 
e. causa não conhecida: sarcoidose, artrite reumatóide 
 
ÚLCERA PÉPTICA CRÔNICA: 
 O ácido clorídrico e enzimas proteolíticas destroem o epitélio (ulceração) do estômago ou 
duodeno. Numa úlcera crônica organizada observa-se da superfície para o interior do tecido três 
regiões: inflamação aguda (camada 1), tecido de granulação (camada 2) e cicatriz fibrosa (camada 3). 
Se a lesão progredir pode causar perfuração e se tratada pode regredir ou permanecer crônica. 
 
TUBERCULOSE (Tb) (tubérculo = nódulo): 
 O protótipo da inflamação crônica é a tuberculose, doença que estava controlada mas que nos 
últimos anos voltou a ser uma das mais freqüentes e importantes. 
 
Introdução: 
 Em 1882 Robert Koch descobriu que a Tb é causada pelo Mycobacterium tuberculosis. A 
tuberculose foi quase erradicada nos países mais desenvolvidos e controlada nas outras regiões. 
Atualmente é uma das principais infecções em pacientes aidéticos. Nas décadas de 60 e 70 com o 
quase desaparecimento da doença, diminuíram em muito as pesquisas sobre tuberculose. 
 A OMS estima que em 1993 oito milhões de pessoas ficaram doentes e três milhões morreram 
de Tb em todo o mundo. É a doença que mais mata no mundo. Cerca de 2 bilhões de pessoas estão 
infectadas pelo Mycobacterium. A Tb floresce onde há pobreza e desnutrição. Negros, índios 
americanos e esquimós são particularmente vulneráveis, talvez por não terem sido expostos a Tb até 
um passado recente. 
 
Micobactéria: 
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 As micobactérias possuem fosfolipídios na parede celular que conferem ácido resistência 
(conservam o corante fucsina após lavagem em ácido). As principais para o homem são as da Tb e 
lepra. São intracelulares facultativas e proliferam lentamente, caracterizando infecção moderada e 
crônica. 
 A identificação das micobactérias é feita pela coloração de Ziehl-Nielsen. Não se coram pelo 
Gram. O crescimento em cultura é lento e o bacilo da lepra não é cultivável. São aeróbios absolutos e 
por isso são mais escassos em tecidos necróticos. 
Na Tb três espécies infectam o homem: 
 M.tuberculosis hominis 
 M.tuberculosis bovis está erradicada em países desenvolvidos. Envolve principalmente 
linfonodos e é transmitida pelo leite contaminado. 
 M. avium-intracellulare parasitam principalmente os macrófagos, causando lesão semelhante 
ao que ocorre na lepra lepromatosa. A infecção ocorre a partir do meio ambiente e parece não ocorrer 
de pessoa para pessoa. 
Deve-se ainda considerar outros tipos de micobactérias- 
 M. leprae afeta principalmente a pele. Se o paciente tiver boa imunidade desenvolve-se a 
forma granulomatosa, caso contrário a lepromatosa (proliferação de bacilos em macrófagos). 
 O M. scrofulaceum envolve linfonodos cervicais. 
 
Transmissão: 
 Os bacilos da Tb ficam no escarro úmido por meses e a maioria das infecções são contraídas 
por exposição constante. Sob o sol as bactérias são destruídas em até uma hora. A transmissão da Tb 
é pelo ar, quando o paciente fala ou tosse. Em ambientes fechados, escuros, podem durar até meses. 
A transmissão é feita apenas por pessoas que têm o parasita no escarro. Nem todos os infectados 
ficam doentes, afetando principalmente pessoas desnutridas ou debilitadas, como na AIDS. 
 
Incidência: 
 Todas as pessoas infectadas correm o risco de desenvolver a doença, entretanto apenas uma 
pequena fração de pessoas manifestam a doença clinicamente. Em 1986 nos USA cerca de 15 
milhões foram positivos para o teste de tuberculina e 22.800 tinham a doença ativa. É a 1ª doença no 
mundo em termos de pessoas infectadas. 
 
1- Patogênese: 
 O M.t. atinge os pulmões por via respiratória. Não possuem exotoxinas, endotoxinas ou 
enzimas histolíticas. Frações lipídicas são as responsáveis pela virulência e imunogenicidade. O 
“fator corda” é um complexo de lipídios e carboidratos, importante para o crescimento “in vitro”. 
Sem o fator corda, os bacilos não são virulentos. 
 
2- Colonização: 
 Nos pulmões os bacilos são fagocitados por macrófagos. Podem se multiplicar e após 6 dias 
cada macrófago pode conter 2-40 bacilos. 
 
Complexo Primário da Tb: 
 No primeiro contato a micobactéria causa lesão na periferia do pulmão, próximo a pleura, 
causando necrose tecidual caseosa, envolta por tecido fibroso, com áreas de calcificação. É chamado 
foco de Ghon. As bactérias migram para linfonodos hilares onde provocam lesões semelhantes. Estas 
lesões são chamadas de complexo primário. Contém bactérias que podem sofrer reativação. Se o 
hospedeiro não controlar a reação, o linfonodo pode sofrer supuração, com bactérias invadindo os 
pulmões (broncopneumonia tuberculosa) ou sistêmicamente, envolvendo rins, fígado e baço, 
desenvolvendo a T. miliar, com morte do indivíduo antes da caseificação dos tubérculos. 
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T. miliar: disseminação pelo sangue e linfáticos. As lesões são pequenas, amarelo-esbranquiçadas e 
quase invisíveis (milho pequeno). Alguns tecidos são resistentes a disseminação: coração, músculo 
estriado, tireóide, pâncreas. Locais preferidos: medula óssea, gânglios, fígado, baço, rins, supra-
renais, meninges, fundo de olho (útil pela facilidade de exame). 
 
Tuberculose secundária: 
 A bactéria pode ser oriunda do foco primário ou neo-adquirida. Afeta o ápice do lobo superior 
(foco de Assmann). Há pouco envolvimento de linfonodos, devido a resposta de hipersensibilidade 
presente. A Tb secundária também pode ser subclínica ou evoluir para a Tb progressiva pulmonar. A 
secundária também sofre fibrose, necrose caseosa e calcificação, contendo bacilos viáveis. Também 
pode sofrer reativação (Tb fibrocaseosa reativada). Eventualmente bacilos caem na circulação, 
causandoTb em órgãos isolados como adrenal, rins, cérebro, meninges, osso. É diferente da T. miliar 
onde vários órgãos são afetados simultaneamente e os tubérculos são pequenos e não caseosos. 
 
Fenômeno de KOCH: 
 Em 1891 Koch injetou o M.t. no subcutâneo de cobaias. Nos primeiros dez dias nada foi 
evidente. Posteriormente houve formação de nódulo no local injetado e os linfonodos ficaram 
aumentados. O animal morreu em 8 semanas. 
 Na 4ª semana após a 1ª injeção, aplicou-se uma 2ª injeção de M.t. no subcutâneo. Em 2-4 dias 
houve necrose, eliminação da área injetada e cicatrização. O animal morreu de Tb devido a 1ª 
injeção. A evolução das alterações à 2ª injeção foi diferente porque a resposta imune já tinha se 
desenvolvido. 
 
Granuloma: 
 A característica microscópica principal da Tb é o granuloma (pequeno grão - tumor). O 
macrófago fagocita o M.t. mas tem dificuldades em digeri-lo. Pela interação com o bacilo, o 
macrófago sofre modificações, com diminuição da capacidade de fagocitose e de lise, tornando-se 
mais colunar. Estes macrófagos, lembram células epiteliais, sendo chamados de epitelióides. As 
células epitelióides têm mais características de célula secretora do que fagocítica. O R.E. e as 
mitocôndiras são abundantes, o Golgi é bem desenvolvido. Os macrófagos também formam células 
multinucleadas com os núcleos na periferia célula, sendo chamadas Células de Langhans. Há 
também presença de linfócitos, fibroblastos e fibras. Estes elementos envolvem uma área central, que 
por mecanismos imunológicos sofreu necrose (necrose caseosa). O conjunto tem a forma de um 
pequeno grão, chamado de granuloma. 
 Granulomas também se formam na hanseníase, schistosomíase, paracoccidioidomicose, 
corpos estranhos. Apresentam macrófagos, linfócitos e células multinucleadas, mas não necrose 
caseosa. Nestes casos é possível determinar o agente agressor, fazer o diagnóstico e a inflamação é 
chamada de granulomatosa ou específica. 
 
Teste de MANTOUX: 
 De 2 a 4 semanas após a infecção com o M.t., a sensibilização pode ser medida pelo teste 
tuberculínico. A proteína PPD (“purified protein derivative”) isolada do meio de cultura é injetada 
intradermicamente. O teste é positivo quando após 48 horas a área fica endurecida, com pelo menos 
5mm de diâmetro. É o protótipo do teste de reação de hipersensibilidade tardia. O teste é positivo 
quando do contato prévio com o bacilo, por infecção ou vacinação. 
 Resultados falso-negativos (5%) estão associados a diminuição da resposta imune. 
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Vacina: 
 A vacina é feita de bacilos não virulentos - BCG (Bacilo Calmette-Guerin). O BCG foi 
desenvolvido em 1924, atenuando-se o bacilo bovino. Torna os vacinados com teste +, mas não está 
bem determinada sua eficácia, cuja estimativa varia de 0-80%. Nas áreas de baixa incidência de Tb, 
BCG não é aconselhável, para não dificultar a identificação da infecção. 
 
AIDS e Tb: 
 Em aidéticos a Tb é progressiva e atípica. Pode ser causada pelo M. avium-intracellulare. 
Quando o paciente apresenta pirexia inexplicável deve-se suspeitar de Tb. A Tb é epidêmica em 
comunidades pobres onde HIV é comum. Há extensas áreas de necrose, pobres em células e ricas em 
micobactérias. O diagnóstico pode ser difícil, podendo afetar gânglios, pleura e pericárdio. 
Geralmente os pacientes aidéticos não respondem bem à terapêutica convencional. 
 Nos indivíduos imunosuprimidos grande parte do sistema mononuclear fagocitário pode ser 
comprometido pelos organismos intracelulares, como na histoplasmose disseminada. Há extensas 
áreas de necrose, pobres em células e ricas em micobactérias. 
 
Tratamento e prognóstico: 
 
Histórico: A Tb era tratada com repouso, boa alimentação e ar puro. Em 1944 foi introduzida a 
estreptomicina e em 1950 a isoniazida. A isoniazida atua quando penetra na micobactéria e é 
quebrada em princípios ativos. As bactérias resistentes não produzem as enzimas que quebram a 
isoniazida. Na Tb sensível ao tratamento a cura ocorre em 93-98% dos casos, se o paciente completar 
o tratamento. Se o bacilo for resistente as chances de cura se reduzem . Cerca de 10% das pessoas 
com bactérias não resistentes morrem e cerca de 50% dos portadores das resistentes. Grupos de risco: 
desnutridos, alcoólatras, viciados em drogas, aidéticos, imunodeprimidos. 
 
Tratamento recomendado pela OMS para Tb.: 
Fase inicial (2 meses): 
Isoniazida - 100mg, 3 comps/dia 
Rifampicina - 300mg, 2 caps/dia 
Pirazinamida - 500mg, 4 comps/dia 
Etambutol - 400mg, 3 comps/dia (no caso de suspeita de bactérias resistentes) 
Fase de manutenção (4 meses): 
Isoniazida - 100mg, 4 comps, 3x/semana 
Rifampicina - 150mg, 4caps, 3x/semana 
 
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Objetivos- Inflamação crônica. 
 
- Conceitue inflamação crônica. 
- Cite as principais características da inflamação crônica 
- Cite e comente situações nas quais há inflamação crônica. 
- Descreva a etiologia e as características da úlcera péptica. 
- Discuta a incidência da tuberculose 
- Descreva as principais características das micobactérias, particularmente da M.tuberculosis. 
- Comente os dois tipos de hanseníase. 
- Como ocorre a transmissão da Tb. 
- Discuta a patogênese da Tb. 
- Descreva a formação do complexo primário da Tb. 
- Que são os focos de Ghon e de Assmann. 
- Que é tuberculose miliar. 
- Descreva tuberculose secundária . 
- Que é tuberculose fibrocaseosa reativada. 
- Descreva o fenômeno de Koch. 
- Comente que tipo de hipersensibilidade ocorre na Tb. 
- Conceitue e dê as características de granuloma. 
- Compare granuloma da Tb com granuloma periapical. 
- Que são células de Langhans e epitelióides. 
- Descreva o teste de Mantoux. 
- Que é BCG e qual a sua eficácia. 
- Comente a ocorrência de Tb em pacientes aidéticos. 
- Qual tratamento feito para Tb e qual sua eficácia. 
- Comente porque Tb é considerada o protótipo das inflamações crônicas.