Aula 4 Doença Renal atualizada

Prévia do material em texto

Aspectos Fisiopatológicos 
e dietoterápicos no 
tratamento da Doença 
Renal Crônica 
Angela Ilha 
Especialista em doenças crônico degenerativas pelo 
HIAE- SP 
Mestre em Ciências pela FMUSP 
 
Anatomia Fisiológica dos Rins 
 Cada rim adulto pesa cerca 
de 150 gramas e tem, 
aproximadamente, o tamanho 
de um punho fechado. 
 
 O fluxo sanguíneo para os 
dois rins corresponde a 21% do 
débito cardíaco, ou seja, cerca 
de 1.200 ml/min 
 
Função dos Rins 
Livrar o corpo dos produtos de degradação que são 
ingeridos ou produzidos pelo metabolismo. 
Controlar o volume e a composição dos líquidos 
corporais. 
Filtração do plasma e remoção de substâncias do 
filtrado em graus variáveis, dependendo das 
necessidades do organismo. 
Função dos Rins 
Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico 
Regulação da osmolaridade dos líquidos 
corporais e das [ ]s dos eletrólitos 
Regulação do equilíbrio ácido-básico 
Regulação da Pressão Arterial 
Secreção de hormônios (eritropoetina) 
Gliconeogênese (síntese de glicose) 
 Rim- função 
Cada rim é constituído de cerca de 1 
milhão de Néfrons, sendo que cada um é 
capaz de formar urina. 
 
O rim não tem capacidade de regenerar 
novos Néfrons => diminuição do n° 
Néfrons 
 
 
Insuficiência Renal 
Crônica 
Diminuição irreversível no n° 
de Néfrons funcionais 
A estimativa da filtração glomerular pode ser determinada sempre que uma 
amostra de sangue é enviada para dosagem de creatinina. 
A creatinina e a taxa de filtração glomerular podem ser pedidas sempre que o 
médico quiser avaliar a função renal de uma pessoa como parte de um exame de 
saúde de rotina ou quando há suspeita de doença renal. 
 
Sinais de aviso de doença renal incluem: 
• Inchação ou edema, especialmente em torno dos olhos, ou face, nos pulsos, no 
abdome, nas coxas e nos tornozelos. 
• Urina turva, com sangue ou cor de café. 
• Diminuição da quantidade de urina. 
• Problemas para urinar, como queimação ou secreção anormal durante a micção, 
ou alteração da frequência da eliminação de urina, especialmente à noite. 
• Dor no meio das costas (no flanco), abaixo das costelas, onde estão localizados 
os rins. 
• Hipertensão arterial 
 
TFG- “Clearence de Creatinina” 
Equação Cockcroft e Gault 
Primeiros sinais clínicos só aparecem 
quando o n° de Néfrons funcionais cai para 
pelo menos 70% abaixo do normal. 
É possível manter concentrações 
sanguíneas relativamente normais e e seus 
volumes de líquidos corporais até que o n° 
de Néfrons funcionantes diminua abaixo de 
20-30% do normal. 
 
Insuficiência Renal Crônica 
A perda de Néfrons funcionais exige que os 
Néfrons sobreviventes excretem mais água e 
solutos. 
 
Insuficiência Renal Crônica 
Exaustão renal 
Diálise 
1ª Fase da DRC ou Síndrome urêmica 
↑ das TF e perfusão do rim 
↓ nº de néfrons 
Hiperplasia 
• Perda de seletividade 
(capacidade de impedir a 
passagem de macromoléculas 
para a urina) 
• ↑ do tamanho do túbulo 
proximal e sua capacidade 
reabsortiva 
• ↑ da secreção de K e 
reabsorção de Na no túbulo 
distal 
Hipertensão glomerular 
↑ das TF e perfusão 
Processo físico-químico pelo qual duas soluções , 
separadas por uma membrana semipermeável, 
influenciam na composição uma da outra. 
Substitui algumas funções dos rins: depuração de 
solutos, remover excesso de líquido corpóreo e 
manter equilíbrio ácido-básico. 
Funções endócrinas do rim não são exercidas 
Diálise-  TFG 15ml/min/1,73m² 
Tratamento Dialítico 
Hemodiálise (HD) 
Diálise peritonial 
Ambulatorial contínua –CAPD 
Automática - DPA 
Hemodiálise 
 Cateter 
venoso e 
fístula 
arteriovenosa 
 
Diálise Peritoneal 
 
 
 
 
 
Diálise Peritoneal 
Peritônio 
• Membrana serosa que recobre as vísceras, 
forma o mesentério que fixa as alças intestinais 
e estende-se pela parede abdominal, cobrindo-a 
totalmente. 
• Espaço fechado  100ml de líquido 
• Membrana Peritoneal: 
– camada única de células mesoteliais 
– tecido conjuntivo 
– vasos sangüíneos 
– vasos linfáticos 
• Vascularização  Permeabilidade 
Qosm = Kfosm . A . RT c 
1 2 
C1 
Qosm 
M 
ULTRAFILTRAÇÃO OSMÓTICA 
C1  C2 
Onde: 
 
 Qosm = Fluxo de Solvente de 1 para 2 (m
3 . s-1) 
 Kfosm = Coeficiente de Filtração osmótica da Membrana (m
3 . s -1. Newton-1 . Mol -1) 
 A = Área de Filtração (m2) 
 R = Constante dos Gases Perfeitos (Newton . m) 
 T = Temperatura Absoluta do Sistema 
 C = Diferença entre as Concentrações C1 e C2 (Mol . m-3l) 
 
C2 
S.A. Draibe e H. Ajzen 
Diálise Peritoneal 
Poro 
Sangue 
Endotélio Capilar 
Membrana 
Basal 
Mesotélio 
Cavidade 
Abdominal 
A MEMBRANA PERITONEAL 
S.A. Draibe e H. Ajzen 
• Indicações: 
– Pacientes que preferem DP à HD 
– Pacientes que não toleram HD 
(ICC, ICo, dificuldade de acesso vascular) 
 
• Contra- Indicações: 
– Perda documentada da função peritoneal 
– Aderências que limitem o implante ou fluxo do 
dialisato 
– Na ausência de assistente, incapacidade física ou 
mental de realizar trocas 
– Defeitos mecânicos não-passíveis de correção 
(hérnia abdominal ou diafragmática irreparável, 
extrusão de bexiga) 
1.5% 2.5% 4.25% 
Sódio (mEq/L) 132 132 132 
Potássio (mEq/L) 0 0 0 
Cloro (mEq/L) 96 96 96 
Cálcio (mEq/L) 3.5 3.5 3.5 
Magnésio (mEq/L) 0.5 0.5 0.5 
Lactato (mEq/L) 40 40 40 
Glicose (mg/dL) 1360 2270 3860 
pH 5.2 5.2 5.2 
Osmol. (mosm/Kg) 345 395 484 
Composição dos banhos de diálise peritoneal 
• Métodos 
– Contínuos: CAPD 
 CCPD 
– Intermitentes: DPI 
 NIPD 
 
 
Complicações 
• Infecciosas: 
– Peritonite: gram + (S. aureus), dor abdominal, líquido 
turvo, >100 céls/ml; bacterioscopia e cultura 
– Infecção do local de saída e túnel 
• Mecânicas: 
– Hérnias 
– Dor abdominal 
– Drenagem inadequada 
• Metabólicas: 
– Hiperglicemia (absorção de cerca de 60% da glicose 
infundida – 100 a 150g/dia – 500 a 800Kcal/d)) 
– Obesidade 
– Hipertrigliceridemia 
* Perda de Aminoácidos: 3g/d 
 Perda de proteína: 5 a15g/d 
Hemodiálise X Diálise Peritonial 
 Hemodiálise Diálise 
peritoneal 
Fequência 3 x/sem diário 
Tempo 
sessão 
3,5- 4 h 4- 8 h 
Local Centro de 
diálise 
domicílio 
Filtro da 
diálise 
Artificial Membrana 
do peritônio 
Kt/V ≥ 1,2 ≥ 2,0 
Kt/V- cálculo da eficiência da diálise em retirar uréia da diálise 
Tratamento dietoterápico 
Conservador ou Não 
dialítico 
Terapia Renal substituta 
ou Dialítica 
– Hemodiálise 
– Peritoneal 
– Transplante Renal 
Desnutrição energético-proteica 
• Prevalência de 37 a 48% e Estreita associação 
com o aumento das taxas de morbimortalidade 
• Causas: 
 1) Redução da ingestão alimentar 
• Redução do paladar 
• Restrição alimentar excessiva 
• Muitos medicamentos 
• Aspectos emocionais e piora da qualidade de vida 
• Sedentarismo 
2) Aumento do catabolismo: Resistência insulínica, Acidose 
metábólica, presença de comorbidades, Hperparatireoidismo, 
Inflamação crônica, etc 
 
Grande desafio 
 
Evitar a desnutrição energético-protéico 
 
Prevalência varia entre 37 e 48%. 
Avaliação Física 
Peso 
• Cautelosapelos distúrbios hídricos 
• Diálise peritoneal→( peso total – volume do líquido 
infundido 
• Hemodiálise →( pesar depois da sessão de diálise, pois 
estará mais próximo a peso “seco”) 
• Avaliar sempre a perda de peso não intencional por um 
período de 3 a 6 meses é mais eficiente para detectar 
desnutrição do que o IMC 
 
% de redução de peso Interpretação 
Maior que 10% Clinicamente significativamente 
5 a 10% Risco precoce aumentado 
Menor que 5% Variação normal 
IMC 
• IMC utilizar a proposta pela OMS 
• Diálise → IMC < 20 kg/m² devem ser monitorados 
– Sendo recomentado IMC maior que 23 kg/m² 
 
 
 
Avaliação Física 
Pregas Cutâneas faz muito importante para avaliar 
perda de massa muscular 
• Em pacientes em Hemodiálise, aferir depois da sessão 
no braço contrário ao do acesso vascular 
 
 
Consumo Alimentar 
• Avaliar registro alimentar de 3 a 7 dias ou 
recordatório de 24 h 
• Consumo de proteína (PNA)– a utilização da 
geração de uréia como marcador bioquímico 
permite estimar a ingestão de proteína de 
pacientes em qualquer fase da doença, desde 
que ele esteja em balanço nitrogenado. 
• Assim, pode-se avaliar a ingestão independente 
do relato do paciente 
PNA- Equivalente Proteico do 
Aparecimento de Nitrogênio 
 
 
 
Tratamento Conservador 
 
 
Recomendação de Carboidratos 
Mesma prescrição recomendada a um indivíduo 
saudável. 
50 – 60% de calorias totais na forma carboidratos 
 
6 a 9 porções /dia 
Recomendação de Lipídios 
 Paciente com DRC frequentemente apresentam alterações no 
perfil lipídico. 
Causas ainda não totalmente esclarecidas ? 
Resistência a insulina e aumento dos níveis paratormônios 
diminuam a atividade a enzima lipase lipoproteica, aumentando 
os triglicérides circulantes. 
Am J Kidney Dis 2003;41(suppl3):S39-S58 
Recomendação na dislipidemia 
Gordura total 25% - 35% do VCT 
 ácidos graxos saturados < 7% do VCT 
 ácidos graxos poliinsaturados < 10% do VCT 
 ácidos graxos monoinsaturados < 20% do VCT 
 
Colesterol < 200 mg/dia 
Evitar o consumo de gordura trans. 
Aumentar o consumo de fibras em até 20g/dia (frutas, 
cereais integrais e hortaliças frescas) 
National Cholesterol Education Program-ATPIII (2002) 
Recomendação de Energia 
≤ 60 anos- 35 kcal/kg/dia 
 60 anos – 30 kcal/kg/dia 
 
Altera na repleção (35-50 kcal/kg/d) ou na redução (25 kcal/kg/d) 
 
Pacientes em diálise peritoneal – descontar a glicose média 
absorvida (cerca de 60% do total da glicose infundida) do total 
de energia recomendado 
 
Pacientes estáveis em diálise, com atividade 
física leve e com ingestão protéica adequada 
NKF-DOQI, 2000 
 
1,5% 2,5% 4,25% 
Sódio (mEq/L) 132 132 132 
Potássio (mEq/L) 0 0 0 
Cloro (mEq/L) 96 96 96 
Cálcio (mEq/L) 3,5 3,5 3,5 
Magnésio (mEq/L) 0,5 0,5 0,5 
Lactato (mEq/L) 40 40 40 
Glicose (mg/dL) 1360 2270 3860 
pH 5,2 5,2 5,2 
Osmol. (mosm/Kg) 345 395 484 
Composição dos banhos de diálise peritoneal 
 Conhecer a prescrição do 
paciente 
3 bolsas de 2 litros a 1,5 % de glicose – 1,5 g de gli/dL 
1 bolsa de 2 litros a 4,25% de glicose - 4,25 g de gli/dL 
 
Média Glicose Infundido (MGI) - 8,75/4 = 2,19 g/dL 
Volume infundido= 4 bolsas de 2 L= 8 L 
 
 
 
Glicose absorvida= [11,3 (2,19) – 10,9] x 8= 110 g 
Energia (1 g  4 kcal)= 110 x 4 = 440 kcal 
 
 
 
 
 
Glicose absorvida (g)= [11,3 (MGI) – 10,9] x volume infundido 
 
Suplementos nutricionais – 
via oral ou enteral 
Variam em relação a quantidade de energia, 
 proteína, fósforo e potássio 
Líquidos – restrição hídrica 
Diminuir o ganho de peso interdialítico- não deve 
ultrapassar 5% do peso seco 
500 mL + volume urinário residual de 24h 
 
Algumas orientações adicionais: 
Evitar o consumo de refrigerantes e sucos, não saciam a sede 
Líquidos não é só água, mas também leite, chás, gelatinha, sopas, etc 
Evitar preparações salgadas ou muito doces evitando a sede. 
 Consumir gelo pode ajudar a diminuir a sensação de sede, mas a 
quantidade também deve ser controlada. 
 
Sódio (Na) 
Pacientes se beneficiam da restrição de sódio por 3 
razões: 
Menor ganho de peso interdialítico 
 Diminui a sede 
8g de sal precisa-se 1 L de líquido para manter o sódio 
sérico nos níveis normais 
 
Recomendação é de 2000 a 2300 mg/dia de sódio ou 5 a 
6g de sal 
Queijo parmesão - 1696 mg 
Queijo gorgonzola - 1395 mg 
Queijo provolone - 875 mg 
Queijo prato - 620 mg 
Queijo tipo “cottage” - 288 mg 
Queijo minas frescal - 271 mg 
Teor de Sódio / 100g 
Restrição de sal de adição, alimentos embutidos, 
curados, industrializados, temperos prontos , enlatados, 
oleaginosas torradas e salgadas, etc. 
Potássio (K) 
 Restrição rigorosa na hemodiálise, principalmente para os 
anúricos. Pacientes em diálise peritonial raramente 
apresentam hiperpotassemia. 
Deve ser inferior a 70 mEq ~ 3 g/dia. 
Hortaliças, frutas, leguminosas apresentam alto teor de 
potássio. 
Segundo Cuppari (2004), a cocção do alimento apenas uma 
vezes em água é suficiente , já que a maior perda de K ocorre 
no primeiro cozimento (60%). Mantém-se assim uma 
melhor consistência e aparência. Brazilian Soc Food 
Nutr, 2004 
 
 
Fósforo (P) na fase dialítica 
Valor recomendado 3,5 – 5,5 mg/dL (avaliação mensal) 
 
Nutricionista: 
Quantificar a ingestão de P no recordatório alimentar e 
manter entre 800-1000 mg/dia, respeitando a recomendação de 
pelo menos 1 g/kg/dia 
 Aumentar o aporte de proteína e manter o fósforo baixo é 
extremante difícil 
J Bras Nefrol 2008;30(Supl 2):4-8 
Hiperfosfatemia- uso de 
QUELANTES 
 À base de cálcio e cloridrato de sevelamer, nunca utilizar à 
base de alumínio 
 Cuidar com a quantidade de cálcio ingerido, não exceder 
2g/dia 
 Devem ser tomados logo antes ou durante as refeições 
 Se as medidas terapêuticas e dietéticas não resolverem a 
hiperfosfatemia, mudanças na prescrição da diálise deve ser 
utilizada 
 
J Bras Nefrol 2008;30(Supl 2):4-8 
Selecionar alimentos que tenham a 
menor relação fósforo/ proteína 
Restringir alimentos processados que 
contém aditivos à base de fósforo, como 
alimentos semiprontos , os chamados 
“fast foods”, embutidos, queijos 
processados, produtos instantâneos, 
biscoitos, cereais matinais e 
refrigerantes à base de cola. 
Diminuir o consumo de P 
Alimento Relaçã
o 
Clara de ovo 1,3 
Ovo inteiro 15 
Carne bovina 8 
Fígado de boi 17,8 
Chocolate 30,7 
Presunto 9,7 
Feijão cozido 19,3 
Iogurte 25,2 
Leite 28,6 
J Bras Nefrol 2008;30(4):288-93 
Ferro 
 Recomendações dietéticas são semelhantes às de indivíduos 
saudáveis 
 Suplementação pode ser necessária quando a dieta é restrita 
em carnes ou para pacientes em uso de eritropoietina 
recombinante humana. 
Vitaminas 
Dieta restritiva pode levar ao ingestão inadequada de 
algumas vitaminas. 
Na diálise também ocorre perdas de vitaminas hidrossolúveis 
(vitamina C e complexo B)- suplementação é necessária 
Vit lipossolúveis A,E e K não devem ser suplementas a menos 
que haja necessidade. 
Vit D na forma ativa (calcitriol) deve ser prescrita 
individualmente de acordo com as condições ósteo-metabólica 
Carambola 
 Pode ou não pode consumir? 
Ao iniciar o programa dialítico,a ingestão de 
proteína é maior do que no tratamento 
conservador, pois a perda de proteínas no 
processo de diálise pode ser significativa. 
Portanto, é essencial ter uma alimentação 
correta para evitar a desnutrição. Nesta fase, 
os níveis de fósforo e potássio já podem estar 
bem elevados e devem ser acompanhados de 
perto. 
Para garantir a ingestão adequada de proteína, porém 
controle do fósforo, deve-se seguir algumas orientações, 
tais como: EVITAR 
Queijos; 
Miúdos (moela, fígado, coração, sarapatel, 
dobradinha, chouriço, etc); 
Embutidos (salsicha, mortadela, linguiça, salame, 
presunto, etc); 
Oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes); 
Chocolates; 
Coca-cola e Pepsi; 
Cervejas; 
Frutos do mar; 
Peixes como: sardinha, atum, bacalhau e salmão; 
Gema de ovo. 
Carambola – não pode 
consumir 
 Contém componente neurotóxico que se acumula na 
vigência da função renal muito diminuída ou 
inexistente . 
 Sintomas: soluços que não cessam, vômitos, 
confusão mental, agitação, convulsão e até a morte. 
Relatos- pacientes tratados logo com hemodiálise 
reverteram o quadro clínico. 
 
 Nephrol Dial Transplant 2003;18:120-5. 
Explicar a razão das modificações alimentares 
Envolver sempre que possível a pessoa responsável pelo 
preparo dos alimentos 
Respeitar as preferências e hábitos alimentares 
Não fazer restrições desnecessárias 
Priorizar o aspecto mais importante do tratamento 
dietoterápico e orientar as novas modificações aos poucos 
Sucesso no tratamento 
Fornece listas de substituições de alimentos com 
equivalentes protéicos 
Fornecer receitas de fácil preparo e custo aceitável 
Verificar adesão ao plano alimentar 
Fazer consultas regulares 
Sucesso no tratamento