CONTRIBUIÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA fichamento

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Título: Tratado de Saúde Coletiva, Editora Hucitec, São Paulo – SP, 873 páginas.
	Autora: Maria Zélia Rouquayrol, 3º capítulo, Contribuição da Epidemiologia (p. 319-369)
	
“ [...] a epidemiologia é essencialmente uma ciência indutiva, preocupada não meramente em descrever a distribuição da doença, mas em compreendê-la a partir de uma filosofia consistente” (p.344)
“ Com a implantação da Lei 8.080(Lei Orgânica da Saúde no Brasil) do Ministério da Saúde, 1990, a epidemiologia passa a ser o principal instrumento de apoio ao SUS, quer seja para o estabelecimento de prioridades, quer para alocação de recursos ou orientação programática, mas, sobretudo, por proporcionar as bases para avaliação de medidas que promovam a qualidade de vida.” (p.345
“Os processos sociais interativos erigidos em sistemas definem a dinâmica dos agregados sociais e um em especial constitui o campo sobre o qual trabalha a epidemiologia: é o processo saúde-doença (chamado também, processo saúde- adoecimento). [...] a expressão saúde-doença é empregada para qualificar genericamente um determinado processo social, qual seja, a busca de saúde com qualidade de vida. Descontextualizada, a expressão saúde-doença no âmbito do Movimento de Reforma Sanitária Brasileira, do SUS e conforme recente documento preliminar do Ministério da Saúde (2005), “ a promoção da saúde refere-se aso modos como sujeitos e coletividades elegem determinadas opções de viver, organizam suas escolhas e criam novas possibilidades para satisfazer suas necessidades, desejos e interesses pertencentes à ordem coletiva, uma vez que seu processo de construção dá-se no contexto da própria vida, envolvendo forças políticas, econômicas, culturais e sociais existentes num território” (p.346)
“A promoção em saúde consiste na produção da saúde como direito social, equidade e garantia dos demais direitos de cidadania. Com o SUS e a implementação de políticas sociais em defesa da vida, a promoção da saúde é retomada no sentido de construir ações que possibilitem responder às necessidades sociais em saúde, “ para além dos muros das unidades de saúde, incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação de escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades no território onde vivem e trabalham” (p. 347)
“ A associação Internacional de Epidemiologia (IEA), em seu Guia de Métodos de Ensino (1973), define Epidemiologia como “ o estudo dos fatores que determinam a frequência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas. Enquanto a clínica dedica-se ao estudo da doença no indivíduo, analisando caso a caso, a epidemiologia debruça-se sobre os problemas de saúde em grupos pequenos -, na maioria das vezes envolvendo populações numerosas”. Ainda segundo a IEA, são três os objetivos principais da epidemiologia:
“ Descrever a magnitude dos problemas de saúde nas populações humanas”.
“proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para estabelecer prioridades”.
“Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades” (p.347)
“Observa-se que, desde a fase inicial, a epidemiologia e a clínica permanecem juntas e complementares, tendo como em comum como objeto de seus cuidados o processo de saúde-doença, diferenciando-se apenas quanta à abrangência de seus respectivos objetos. A clínica preocupa-se com o indivíduo doente, ao passo que epidemiologia vai mais além ao enfrentar os problemas de saúde coletiva, incluindo necessariamente, dentre estes, as condições de habitação, saneamento, transporte, acesso aos serviços de educação e saúde.” (p.348)
“ Denomina-se coeficientes as relações entre o número de eventos reais e os que poderiam acontecer.[...] Coeficiente de mortalidade são quocientes entre as frequências absolutas de óbitos e o número dos expostos ao risco de morrer. Tais coeficientes ou taxas, poderiam ser distribuídos em categorias segundo os critérios mais diversos como, por exemplo, sexo, idade, escolaridade, renda e outros. A qualificação será efetuada em função dos expostos ao risco. Considerando-se como expostas ao riscos as crianças menores de um ano de idade, o coeficiente será denominado de mortalidade infantil na mortalidade geral, os expostos ao riscos serão todos os indivíduos da população.” (p.350)
 
“Calcula-se o coeficiente de mortalidade geral dividindo-se os óbitos concernentes a todas as causas, em um determinado ano, pela população, naquele ano, circunscritos a uma determinada área e multiplicando-se por 1.000, base referencial deste indicador.” (p.350)
“A taxa de mortalidade infantil é calculada dividindo-se o número de óbitos de crianças menores de 1 ano pelos nascidos vivos naquele ano, em uma determinada área, e multiplicando-se por 1000 o valor encontrado. Mede portanto o risco de morte para crianças menores de um ano.” (p.352)
“O manual de instrução para preenchimento da declaração de óbito (Ministério da Saúde, 1985) define causa básica do óbito como “ a doença ou lesão que iniciou uma sucessão de eventos que levaram a morte; ou, no caso de acidentes ou violências, as suas circunstâncias” (p.352)
“Quando o óbito se dá em localidade que dispõe de médico, mas tendo ocorrido sem assistência médica e o profissional chamado a atestar a causa mortis, geralmente declara “ sem assistência médica”. Um dos indicadores da baixa qualidade do preenchimento das declarações de óbito é a proporção de mortes cuja causa básica é categorizada como mal definida. (p.353)
“Assim, tal como no caso dos coeficientes de mortalidade geral e de mortalidade infantil, a mortalidade por causas é um bom revelador do estado geral de saúde das coletividades e, embora os dados de mortalidade por causas no Brasil ainda sejam deficientes, o uso crítico dos dados disponíveis é o primeiro caminho para que se possa melhorar a qualidade”.(p.354)
“ Os dados de morbidade são utilizados, preferencialmente, para avaliação do nível de saúde e da necessidade de adoção de medidas de caráter abrangente (água no domicilio, esgoto e medidas gerais de saneamento básico), que visem melhorar a qualidade de vida da população, ou o uso de medidas especificas para garantir a correção das decisões (eficácia das vacinas) ou apoiar ações necessárias ao controle de determinada doença, por exemplo, tratamento da tuberculose. Os indicadores de morbidade mais utilizados no planejamento e na avaliação das medidas de prevenção e controle de doenças e agravos são as taxas de prevalência e de incidência, [...] a prevalência descreve a força com que subsistem as doenças nas coletividades. A medida mais simples para prevalência é a frequência absoluta dos casos de doenças. Superior a esta, por seu valor descritivo, a frequência relativa é o indicador que permite estimar e comparar, no tempo e no espaço, a prevalência de um dada doença, segundo algumas variáveis de idade, sexo, ocupação, escolaridade renda entre outras.” (p.356)
“ A incidência traduz a ideia de intensidade com que acontece a morbidade em uma população, enquanto a prevalência, conforme foi visto , é termo descritivo da força com que subsistem as doenças nas coletividades.” (p.359)
“ Na prática a taxa de incidência pode ser calculada de duas maneiras: ou se toma como numerador o contingente de pessoas doentes, ou, alternativamente, a frequência de eventos relacionados à doença. Por “eventos relacionados a doenças” citam-se como exemplo, as admissões hospitalares”. (p.360)
“Endemia – dá-se a denominação de endemia à ocorrência coletiva de uma determinada doença que, no decorrer de um longo período histórico, acometendo sistematicamente grupos humanos distribuídos em espaços delimitados e caracterizados, mantem uma incidência constante. Note-se que endemia refere-se à doença habitualmente presente entre os membros de um determinado grupo, em uma determinada área, isto é, presente em uma população definida”. (p.361)
“Endemia (lato sensu)- é a ocorrência da doença em grande númerode pessoas ao mesmo tempo. Aprofundando a análise deste conceito, deve ser ressaltado que, para o observador externo e empírico, a percepção da epidemia só se efetivará se a doença transparecer claramente através de sintomas e sinais característicos comuns a todos os indivíduos afetados. [...] Epidemia (conceito operativo) – é uma alteração, espacial e cronologicamente delimitada, do estado de saúde-doença de uma população, caracterizada por uma elevada progressivamente crescente, inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidência de determinada doença, ultrapassando e reiterando valores acima do limiar epidêmico preestabelecido. Essa definição pressupõe que o estado de saúde-doença das populações deva estar, permanentemente, em vigilância e controle. Implica observação contínua, exercida por pessoal habilitado, coleta e registro de dados, cálculo de coeficiente, propositura de um limiar epidêmico convencionado e acompanhamento permanente da incidência por meio de diagramas de controle”. (p.362)
“Abrangência das epidemias – as ocorrências epidêmicas são limitadas e uma área definida, variando desde os limites espaciais próprios de um surto até a abrangência de uma pandemia. No surto epidêmico, a ocorrência pode estar restringida a um grupo ocasional de pessoas, ou a um coletivo de população permanente como um colégio, um quartel, edifício de apartamentos, e até mesmo todo um bairro. Pandemia – a multiplicação dos contatos humanos pela melhoria dos meios de transporte e crescimento do número de deslocamentos de pessoas através do turismo e comércio entre regiões e nações, torna fácil e rápida a dissimilação de uma doença que porventura surja em uma população localizada numa área geográfica inicialmente delimitada.[...] Dá-se o nome de pandemia à ocorrência epidêmica caracterizada por uma larga distribuição espacial, atingindo várias nações. A pandemia pode ser tratada como uma série de epidemias localizadas em diferentes regiões e que ocorram em vários países ao mesmo tempo”. (p. 363)
“Epidemia explosiva é, portanto, aquela que apresenta uma rápida progressão até atingir a incidência máxima num curto espaço de tempo. Na literatura especializada, epidemia explosiva é também denominada epidemia maciça. Este tipo de epidemia pode desenvolver-se quando comunidades altamente suscetíveis são atingidas e seus habitantes adoecem praticamente ao mesmo tempo. Constituem exemplos de epidemia explosiva as intoxicações decorrentes de ingestão de agua, leite, ou outros alimentos contaminados. Essas intoxicações podem ser produzidas por produtos químicos, bioagentes patogênicos ou produtos do seu metabolismo(a toxina estafilocócica, por exemplo) os surtos epidêmicos de intoxicação alimentar caracterizam-se geralmente, pelo aparecimento súbito, dentro de um curto período de tempo, de um grupo de casos de afecções antéricas entre indivíduos que consumiram o mesmo alimento ou alimentos”. (p.366)
“Epidemia lenta – o critério diferenciador continua sendo a velocidade na etapa inicial do processo. A qualificação de “lenta” refere-se a velocidade com que é atingida a incidência máxima”. (p.366)
“Epidemia propagada – o critério diferenciador é a existência de um mecanismo de transmissão do hospedeiro. Na epidemia propagada ou progressiva, a doença é difundida de pessoa a pessoa por via respiratória, anal, oral, genital, ou por vetores, a propagação da epidemia se dá em cadeia, gerando verdadeira corrente de transmissão, de suscetível a suscetível, até o esgotamento destes ou sua diminuição abaixo do nível crítico”. (p.366/367)
“ Epidemia por fonte comum – o critério diferenciador é a existência de um mecanismo de transmissão do hospedeiro. [...] neste tipo de epidemia não existe propagação imediata ou mediata da doença de uma pessoa para outra: todos os afetados devem ter tido acesso direto ao veiculo disseminador da doença, não necessariamente ao mesmo tempo e no mesmo lugar. [...] na epidemia gerada por fonte pontual (no tempo), a exposição se dá durante um curto intervalo de tempo. São exemplos: a exposição a gases tóxicos, algum tipo de desintoxicação alimentar, exposição a radiação ionizante. [...] na epidemia gerada por uma fonte persistente (no tempo), a fonte tem existência dilatada, a exposição da população prolonga-se por um largo lapso de tempo. Pode-se exemplificar com as epidemias de febre tifoide devidas à fonte hídrica, acidentalmente contaminada pela rede de esgoto”. (p.368)
“Na variação cíclica, um dado padrão de variação é repetido de intervalo em intervalo. Como por exemplo, apresenta-se uma série histórica de casos de sarampo na qual, recorrentemente, alternam-se valores máximos e mínimos. Nessa perspectiva, ciclo é o nome que se dá ao padrão que é reiterado de intervalo em intervalo. Ciclo semanal, mensal ou anual refere-se ao fenômeno que requer uma semana, um mês, ou um ano, respectivamente, para percorrer uma série completa de valores de um mínimo a um máximo, com retorno ao mínimo e assim sucessivamente”.(p. 370)
“A incidência de doenças, a mortalidade por causas ou qualquer evento outro evento de importância epidemiológica, quando observados por longo tempo, podem apresentar estabilidade, aumento ou diminuição de seus coeficientes, em função do fenômeno estudado ou do lapso de tempo considerado. Essas contingencias sistemáticas da frequência de doenças ou de óbitos, num período suficientemente longo de anos, é denominada tendência secular do evento. Assim qualquer ocorrência epidemiológica, em observação, terá necessariamente como atributo próprio e intrínseco, em relação a à variável tempo, uma determinada tendência que a qualifica. Exemplo típico de tendência crescente pode ser ilustrado coma hepatite-C, [...] é possível concluir que a hepatite-C é uma doença progressivamente crescente no Brasil, chegando a atingir, no referido período, cerca de cinco vezes mais a população sob o risco de adoecer. [...] por outro lado as doenças imunopreveníveis estão em franco declínio em todas as regiões do Brasil. Como caso exemplar de tendência decrescente, pode-se citar o tétano neonatal, em declínio desde a implantação do Plano Nacional de Imunização (PNI)”. (p. 373)
“No Brasil, para efeitos de alocação e recursos do SUS, já é uma exigência legal que, no processo de análise técnica de programas e projetos de saúde, se leve em conta o perfil epidemiológico da população a ser coberta. A partir desse fato, espera-se que o dado, a descrição e a análise epidemiológica passem a ser valorizados já na fase de planejamento em saúde coletiva nos níveis municipal e estadual”. (p. 376)
“Dessa análise decorre a proposição de duas séries de fatores geográficos presentes nos estudos epidemiológicos descritivos: os fatores ambientais e os populacionais. Fatores ambientais – os elementos ambientais que se põem ao observador constituem a paisagem. Assim, a paisagem nada mais é que o reflexo do espaço. Se aspecto, a um dado momento, é resultante da confluência de três contribuições essenciais. [...] Fatores populacionais - uma população socialmente organizada não é apenas a justaposição dos indivíduos que a formam, mas deve ter características próprias e propriedades de conjunto. Assim, a ocorrência localizada de doenças coletiva pode estar associada a fatores populacionais que estejam ligados ao conjunto socialmente organizado e não a características individuais dos elementos que compõem o referido conjunto”. (p. 377)
“ De forma relativa, as informações epidemiológicas levantadas nas áreas urbanas e nas áreas rurais não são comparáveis. As das áreas rurais são bem menos fidedignas que as da área urbana. As áreas rurais dispões de diminuta assistência no âmbito das ações de saúde pública e recebem menos ajuda financeira das agências governamentais, além de, como fator principal, suas populações caracterizam-se por baixo índice de escolaridade”.(p. 379)
“[...] a comparação urbano-rural por regiões do Brasil, apresenta algumas dificuldades, podendo ser destacadas,entre elas, as seguintes: as taxas de urbanização no Brasil são bastante diferenciadas sendo maior a proporção de coletividade urbana nas regiões sudeste, sul e centro oeste do que nas regiões norte e nordeste. Para as populações rurais, na maioria dos municípios brasileiros, a atenção primária à saúde é bastante inferior àquela que é posta a disposição das populações urbanas. Considerando serem diferentes as estruturas urbano/rural, os coeficientes de mortalidade não são diretamente comparáveis. De forma geral os fatores, que contribuem para a proteção da saúde das coletividades ou os fatores que fazem progredir a doença, são distribuídos assimetricamente quando comparadas populações urbana e rurais”.(p. 380)
“ em epidemiologia, ao utilizar a expressão variação local, quer-se referir a ocorrência que se dão em espaços restritos, desde unidades residenciais familiares até comunidades da dimensão de bairros, distritos, vilas, cidades e áreas específicas atendidas por determinados serviços públicos. Como parte desse amplo espectro devem ser incluídos ambientes coletivos tais como escolas, prédios e favelas, hospitais”.( p. 380)
“As variáveis populacionais, como variáveis geográficas que são, ligam-se ao lugar ocupado pelas pessoas, mas não devem ser confundidas com as variáveis de pessoa. É necessário esclarecer que a mesma designação pode referir-se alternativamente, a uma variável de pessoa ou a uma variável populacional. Insere-se, como variáveis de pessoa, por exemplo, as seguintes: etnia, religião, nível de renda e outras. Será considerada uma variável de pessoa se a sua função for a de possibilitar a comparação entre grupos populacionais homogêneos e geograficamente localizados”. (p. 381)
“Dentre todas as variáveis relacionadas à pessoa, a variável idade é a que resulta em maior número de relatos em estudos epidemiológicos. O estudo da associação entre a variável idade e a incidência, prevalência ou mortalidade, por determinada doença, é realizado através da produção de coeficientes específicos por idade, para uma determinada causa.{...] Dá-se o nome de faixa etária, inserida em uma escala ampla de valores, a um conjunto continuo de medidas que se limita abaixo e acima com outros subconjuntos contínuos de valores menores e maiores, respectivamente. Por conseguinte, grupo etário é o conjunto de pessoas cujas idades se situam dentro de uma mesma faixa etária”. (p.382)
“Na faixa etária que vai do nascimento até os 27 dias, merecem atenção, como principais causas de óbitos, os denominados óbitos neonatais, as anomalias congênitas ligadas a problemas de gestação ou no parto, bem como outros problemas congênitos e hereditários. A partir dos 28 dias até às idades detalhadas para menores de um ano, predominam as doenças infecciosas, observa-se nesta categoria a predominância da diarreia e das infecções respiratórias agudas. [...] de 1 a 4 anos [...] parasitoses, bem como as deficiências nutricionais. [...] de 5 a 9 anos [..] é o que apresenta a menor taxa de mortalidade, incluindo todas as causas[...] principais causas responsáveis por óbitos nessa faixa mostra que as mortes acidentais comparecem, consistentemente, com alta frequência relativa em todos países. [...] de 10 a 19 anos [...] dada a inserção no mercado de trabalho ocorrem na zona rural inúmeros casos de envenenamento por agrotóxicos e acidentes ofídicos. Na zona urbana são frequentes a s doenças sexualmente transmissíveis(DST), os acidentes de transito e outras causas externas. [...] a gravidez na idade adolescente expõe este grupo a riscos diversos: trabalho de parto prolongado, cesárea, laceração vertical e outras complicações da gestação e do parto. [...] o consumo de álcool e outros índices de prostituição infanto-juvenil. As pessoas situadas na faixa de 20 e 59 anos formam o grupo etário dos adultos [...] dentre as causas de óbitos que comparecem com os coeficientes mais elevados, constam os acidentes de trabalho, os acidentes de transito, os homicídios e as doenças sexualmente transmissíveis. Ainda nessa faixa etária, são registrados apreciáveis coeficientes de mortalidade específicos de câncer e doenças do aparelho circulatório. [...] A partir dos 60 anos, [...] são as doenças crônico-degenerativas, características desse grupo etário. São as seguintes as causas mais comum de óbitos nessa faixa de idade: doenças cerebrovasculares e outras doenças do aparelho circulatório, hiperplasia da próstata, enfisema pulmonar e câncer. Em resumo: as causas de mortalidade variam com as faixas de idade, isto é, infecções diversas na infância, gravidez de risco na adolescência e nos adultos ocorrem com mais frequência os homicídios e os acidentes de transito, ao passo que nos idosos os óbitos decorrem principalmente de doenças crônico-degenerativas” (p.385-386) 
“Além das óbvias diferenças anatômicas e fisiológicas que os caracterizam, homens e mulheres, cada qual a seu tempo e modo, vivem experiências especificas, privadas e não compartilhadas pelo sexo oposto. [...] do ponto de vista demográfico, em qualquer pais, quaisquer que sejam a idade ou faixa etária, as populações masculina e feminina são numericamente desiguais. Esta desproporção se deve a dois fatores agindo em sentido opostos: a) o número de nascimento vivos masculinos é sempre superior ao femininos, com o excesso variando entre 5 e 6%. B) qualquer que seja a faixa etária considerada, os coeficientes de mortalidade específicos, segundo o sexo, por grupo etário e causa, são diferentes, resultando e, diferentes coeficientes gerais de mortalidade. [...] confirmado o fato que os homens morem mais que as mulheres, cria-se um paradoxo. Os registros estatísticos de consultas médicas, dias de trabalho perdidos, incidência de doenças agudas, dias de incapacidade com permanência na cama parecem indicar que as mulheres ficam doentes com mais frequência que os homens, no entanto morrem menos. A razão dessa discrepância – maior morbidade geral e menor mortalidade – pode ser buscada considerando as seguintes alternativas: 1 - supõe-se que a incidência de doenças seja maior entre as mulheres; a considerar correta esta suposição, deve-se concluir, logicamente, que a letalidade das doenças nas mulheres é menor do que nos homens. 2 - como segunda alternativa, a mulher se declara enferma com mais facilidade que os homens e, portanto, procura assistência com mais frequência; gravidez, parto puerpério são razões relevantes que tornam rotineira a busca por atenção clínica e por medidas de prevenção”. (p.388)
“Diferenças de comportamento, alguns contingentes, outros ditados pela cultura. Sabe-se, por exemplo, que a mulher é menos afeita a arruaças, ao alcoolismo e a brigas de rua. Daí uma explicação para a baixa taxa de mortalidade de mulheres por homicídio.[...] outros exemplos são os altos coeficientes de mortalidade masculina por câncer de pulmão, cardiopatia e bronquites associados ao hábito de fumar – o qual ainda é mais difundido entre os homens que nas mulheres. Nessa categoria, deve ser incluída, também, dentre os exemplos marcantes, a mortalidade por doenças alcoólicas do fígado”. (p.389)
“A observação da maior mortalidade masculina leva a comentar que é difícil interpretá-la justificando-a como devida ao sexo(variável biológica), parecendo muito mais pertinente ser atribuída a fatores sociais e comportamentais (variável gênero). Isso fica claro não somente para as causas externas, mas também para várias causas naturais: câncer de pulmão, doenças pulmonar obstrutiva crônica, cirrose hepática, entre outras. {...] Sexo masculino e feminino, é uma condição biológica determinada pela natureza e, basicamente, pelas leis da genética, do que resulta uma anatomia corporal e uma fisiologia diferenciada. Gênero, homem e mulher, é, ao invés, uma construção social a partir da diferença entre sexos que portanto, varia historicamente e, num determinado tempo histórico, depende da ordem social, econômica, jurídica e política vigentes.(p.391-392)