Aula de Registro e Evolução SOAP 2017

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ENSINO CLÍNICO IV - PRÁTICO
(Adulto e Idoso)
REGISTRO E 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Enfª Ms. Tallita Mello
OBJETIVOS DA AULA:
 Discutir Registro e Evolução de Enfermagem
 Dinâmica em grupo
Registro de Enfermagem
DEFINIÇÃO:
 Comunicação escrita permanente que 
documenta a informação relevante para o 
gerenciamento do cuidado do cliente, como, 
por exemplo, um prontuário clinico ou 
papeleta. 
 É uma narrativa continua do estado e das 
necessidades de cuidado de saúde do 
cliente. Um bom registro reflete a qualidade 
do cuidado, como também evidencia a 
responsabilidade de cada membro da 
equipe de saúde na prestação do cuidado. 
 Após cada visita clinica, a informação sobre a 
saúde do cliente é registrada. O registro fica 
disponível para os membros da equipe de 
saúde. 
 FINALIDADE
 Estabelecer uma comunicação escrita que melhore a
assistência ao cliente. Um registro feito de forma
inadequada ou incompleto pode prejudicar o tratamento
do paciente e reduzir a credibilidade do enfermeiro.
Registro de Enfermagem
Porque registrar?
 O registro de enfermagem é uma parte
fundamental do processo de enfermagem para
um tratamento eficaz e de qualidade da
assistência.
 Um registro de enfermagem completo garante a
continuidade, a eficácia e a evolução do
tratamento.
 A observação e o registro do estado do cliente
constituem RESPONSABILIDADE LEGAL e
PROFISSIONAL.
 O registro de enfermagem é um documento, que deve constar TODAS
as ações do enfermeiro com o cliente, favorecendo a comunicação
entre a equipe multidisciplinar do estado de saúde do cliente e ações
desenvolvidas
O Decreto n.º 94.406, 
de 08 de junho de 1987 que 
regulamenta a Lei 7.498 de 
25 de junho de 1986 estabelece:
 [...] Art. 8º Ao enfermeiro incumbe: II como integrante da 
equipe de saúde;
 a) participação no planejamento, execução e avaliação 
da programação de saúde; 
 b) participação na elaboração, execução e avaliação dos 
planos assistenciais de saúde; [...]
(BRASIL, 1986; 1987). 
[...] CAPÍTULO I SEÇÃO II DAS RELAÇÕES COM OS TRABALHADORES DE
ENFERMAGEM, SAÚDE E OUTROS [...] RESPONSABILIDADES E DEVERES
[...] Art.41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas
necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
[...] Art.68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da
Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.
[...] Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações
inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
(CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007).
O registro de enfermagem expressa todas as ações 
desenvolvidas na assistência prestada ao paciente. 
Nesse sentido, o Código de Ética dos 
Profissionais de Enfermagem estabelece:
A Resolução COFEN 358/09 e COFEN 429/12 dispõe 
sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem 
e a implementação do Processo de Enfermagem, 
estabelece:
 [...] Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo
deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou
privados, onde ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.
 § 1º – os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a
instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar,
instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde,
domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre
outros.
 § 2º – quando realizado em instituições prestadoras de serviços
ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações
comunitárias, entre outros, o Processo de Saúde de Enfermagem
corresponde ao usualmente denominado nesses ambientes como
Consulta de Enfermagem.
 [...] Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado num
suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de
diagnósticos de enfermagem e o planejamento das ações ou
intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a
avaliação dos resultados de enfermagem alcançados.
A Resolução COFEN 358/09, de 15 de outubro de 2009 
que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de 
Enfermagem e a implementação do Processo de 
Enfermagem, estabelece:
... Continuação
[...] Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada
formalmente, envolvendo:
a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença;
b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família
ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e
doença;
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos
diagnósticos de enfermagem identificados;
d) os resultados alcançados como conseqüência das ações ou
intervenções de enfermagem realizadas.
(CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).
A Resolução COFEN 358/09, de 15 de outubro de 2009 
que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de 
Enfermagem e a implementação do Processo de 
Enfermagem, estabelece:
Ou seja....
O Processo de Enfermagem envolve:
1. Coleta de dados  Realização de histórico de enfermagem e Exame
físico (inspeção, ausculta, percussão e palpação);
2. Realização de Evolução.
2. Levantamento de problemas observados;
3. Diagnósticos de enfermagem (utilização do NANDA);
4. Prescrição de cuidados de enfermagem pertinentes (NIC);
5. Implementação dos cuidados
6. Avaliação (NOC)
(CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).
E como devo 
Registrar?
 Não altere anotações, pode ser qualificado como fraude.
 Não escrever comentários retaliatórios ou críticos sobre o cliente ou 
cuidados prestados pelos profissionais da equipe;
 Registrar todos os fatos (principalmente as intercorrências) com 
horário e de forma ordenada;
 Não deixar espaços em branco nas evoluções;
 Registrar todas as evoluções legivelmente e a caneta
 Como cada evolução com horário e termine com a sua assinatura e 
carimbo.
Diretrizes para um registro eficaz
Orientações LEGAIS:
 Não rasurar, não aplicar corretivo 
liquido, nem riscar os erros 
cometidos durante o registro. Isso 
pode resultar em uma acusação de 
alteração de registros. 
Orientações quanto ao CONTEÚDO
 Inserir informações de forma completa, precisa, relevante e verdadeira;
 Evitar palavras do tipo “bom”, “médio”, “normal”, ou “suficiente”, que
podem ter significados diversos para diferentes leitores;
 Evitar frases vagas, tais como “estado inalterado”, teve um “bom dia”;
 Evitar generalizações como: “parece estar com pouca dor”. Exemplo:
Utilizar escala de dor numérica com classificação de 1 a 10.
 Anotar os problemas a medida que forem ocorrendo de forma ordenada e
seqüencial, registra a intervenção e a resposta do paciente.
Diretrizes para um registro eficaz
Orientações quanto ao FORMATO
 Registrar em formulário adequado (isso 
pode variar de acordo com a instituição); 
 Usar terminologia padrão, 
principalmente as abreviaturas; 
 Datar e escrever horário de cada 
registro; evitar julgamentos e conclusões 
insubstanciais, não contribuem para a 
qualidade da assistência. 
 Identificar cada página do registro com 
nome e numero de identificação do 
paciente;
 Não deixar espaços em branco, traçar 
uma linha sobre espaços em branco.
 Registrar as intervenções de 
enfermagem, em linhas consecutivas 
(não pular linhas). 
Diretrizes para um registro eficaz
Abreviaturas mais utilizadas
 AV: Ateriovenoso ou Atrioventricular
 BH: Balanço Hídrico
 BPM: batimentos por minuto
 BNF: bulhas normofonéticas
 CAT: Cateterismo
 DM: Diabetes Mellitus
 DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica
 EV: Endovenoso
 FC: Freqüência cardíaca
 FAV: Fístula arteriovenosa
 GTT: Gastrostomia
 HAS: hipertensão arterial sistêmica
 HD: hemodiálise
 HDA: hemorragia digestiva alta
 IAM: infarto agudo do miocárdio
 IC: insuficiência cardíaca
 ID: Intradérmica
 IM: intramuscular
 SC: subcutânea
 SL: sublingual
 IV: intravenosa
 VR: via retal
 VO: via oral
 ITU: infecção do trato urinário
 TC: tomografia computadorizada: 
 SV: sinais vitais
 TAX: temperatura axilar
 VAS: vias aéreas superiores
 IRPM: incursões respiratórias por minuto
 MVUA: murmúrios vesiculares universalmente audíveis
 MSD: membro superior direito
 MSE: membro superior esquerdo
 MID: membro inferior direito
 MIE: membro inferior esquerdo
 MMSS: membros superiores
 MMII: membros inferiores
 NPT: nutrição parenteral total
 PA: pressão arterial
 QSE: quadrante superior esquerdo
 QSD: quadrante superior direito
 QIE: quadrante inferior esquerdo
 QID: quadrante inferior direito
 RA: ruídos adventícios
 SNG: sonda nasogástrica
 SNE: sonda nasoentérica
 Não utilizar corretivos e não riscar o que foi
escrito. Nunca faça rasuras! Você pode
colocar uma vírgula e logo após, escrever a
palavra “DIGO” e continuar o seu relato;
 Não assinar as anotações sobre
intervenções que você não realizou ou não
verificou;
 Identificar cada página do registro com nome
e numero de identificação do paciente;
assegurar que o registro esteja completo e
sem rasuras antes do seu armazenamento
do prontuário.
Orientações quanto a RESPONSABILIDADE
Diretrizes para um registro eficaz
Orientações quanto ao MOMENTO OPORTUNO
 De acordo com o estado do cliente o registro deve ser mais freqüente.
Exemplo: situação de maior complexidade onde o cliente apresenta
mais intercorrências que outro cliente em situação de menor
complexidade, necessitando assim que o registro de enfermagem seja
realizado com maior freqüência.
 Quanto mais grave condição do cliente maior a necessidade de manter a
documentação atualizada
 Indicar cada acréscimo, data e horário em que foram feitas intervenções
e observações sobre ela;
 Documentar as intervenções de enfermagem o mais próximo possível do
momento da execução.
 Não se retirar do setor para realizar outros procedimentos, mesmo que
rápido, sem registrar todos os dados significativos do cliente;
 Não documentar intervenções antes de realizá-las.
Diretrizes para um registro eficaz
O que devo 
registrar?
Método de documentação
 Existem vários métodos de documentação, e eles
podem variar de acordo com as instituições. O
mais importante é padronizar os registros dando
mais organização aos prontuários, qualidade e
eficácia na comunicação e escrita.
 As notas de uma evolução clínica, claras e bem
organizadas fazem parte da elaboração de uma
boa história clínica, e da realização de um bom
exame físico (CANTALE, 2016)
 SOAP é um método de documentação empregado por
profissionais de saúde para realizar registros do
paciente.
 É um componente de uma adaptação do “Registro
Clínico Orientado por Problemas”(RCOP), originalmente
criado para o ambiente hospitalar, que foram divulgados
em 1968-69 a partir dos trabalhos de Lawrence Weed
(RAMOS, 2008, p. 126)
Método SOAP
 É um instrumento de anotação utilizado para organizar a
evolução dos enfermeiros em prontuários, padronizando os
registros com fases sequenciadas. Neste método, os membros
de equipe de saúde monitoram e registram o progresso dos
tratamentos de um cliente.
 A lógica dos registros no
método SOAP é semelhante
ao processo de enfermagem,
onde há coleta dados sobre
problemas apresentados pelo
cliente, tira-se conclusões e
desenvolve-se um plano de cuidados.
Método SOAP e a Enfermagem
Investigação
Coleta Dados
Diagnósticos 
Enfermagem 
PlanejamentoImplementação
Avaliação 
Processo de Enfermagem
Para Relembrar...
PRONTUÁRIO: DOCUMENTAR E INFORMAR
S: Subjetivo (verbalização do paciente entrevista)
O: Objetivo (O que é verificado e observado exame físico)
A: Avaliação (julgamento clínico crítico sobre dados coletados DE
P: Planejamento/Prescrição (o que se planeja alcançar e fazer  NOC/NIC)
Método SOAP e a Enfermagem
I: Implementação (intervenções realizadas / tomar nota na evolução
dos cuidados realizados)
A: Avaliação (Avaliar a resposta do cliente aos cuidados de enfermagem.
Avaliar se as intervenções realizadas foram eficazes para
resolução dos problemas apresentados NOC.
Exemplo: avaliar a intensidade da dor, se ela diminuiu)
R: Reavaliação
Investigação/
Coleta dados
Diagnósticos 
Enfermagem 
PlanejamentoImplementação
Avaliação 
Entrevista (S)
Exame Físico (O)
Avaliação (A)
(Julgamento 
Clinico Crítico 
sobre os 
problemas 
apresentados 
pelo cliente)
Planejamento / 
Prescrição (P)Implementação (I)
Avaliação (A)
Reavaliação (R)
- SUBJETIVO“S”
 São os dados subjetivos.
Verbalização do cliente. Estes
incluem quaisquer
declarações feitas pelo
cliente.
 Nessa parte se anotam as
informações recolhidas na
entrevista clínica sobre o
motivo da consulta ou o
problema de saúde em
questão. Inclui as impressões
subjetivas do profissional de
saúde e as expressadas pela
pessoa que está sendo
cuidada (CANTALE, 2016).
 Perguntas que podem ser feitas ao paciente sobre
alimentação:
- Está comendo todas as refeições que são oferecidas?
- Está comendo algum alimento que a família levou?
- Não gosta de alguma alimentação específica?
- Não se alimenta em algum horário especifico?
- Aceitação PARCIAL ou TOTAL da dieta oferecida?
- Queixa-se de náusea? Vômito?
 Perguntas que podem ser feitas sobre a ingestão
hídrica: Quantos copos de água você bebe por dia?
 Perguntas que podem ser feitas sobre o sono?
- Dormiu bem a noite? De que horas a que horas?
- Dormiu a noite toda?
- Acordou durante a noite? Porquê?
 Perguntas sobre eliminações intestinais:
- Evacuou hoje? Estão presentes quantas vezes por dia?
- Aspecto: Consistência (endurecido, pastoso, diarréico), coloração,
odor?
- Se ausente, desde quando? Ausente a quantos dias?
 Perguntas sobre eliminações vesicais:
- Diurese espontânea?
- Em uso de fralda?
- Em uso de Cateter Vesical de Demora?
- Qual débito?
- Qual aspecto, coloração e odor?
 Em relação as queixas de dor:
- Aplicar escala de dor (1 a 10) ou usar imagens
- Avaliar características da dor: Tipo, intensidade, duração da dor.
 Em relação as queixas de desconforto:
- Onde?
- O que está causando?
Exemplos:
 “Paciente em D3 de Pós-operatório de apendicectomia.
Refere estar ansiosa para alta hospitalar e retorno ao
trabalho. Refere não dormir bem durante a noite devido
a barulhos na enfermaria; diurese espontânea em
débito e de aspecto amarelo claro; evacuações
presentes desde ontem e de aspecto pastoso; aceitar
totalmente a dieta oferecida, sem queixas de náuseas
ou desconforto. Refere dor de leve intensidade em
incisão cirúrgica (EVA =2)”.
Exemplo:
- OBJETIVO“O”
 São os dados Objetivos, ou seja, o que é 
observado e mensurado, pelo 
enfermeiro.
 Observar se o cliente encontra-se no 
leito, se está acamado ou se está 
deambulando. Observar se é 
comunicativo, cooperativo, se está 
orientado. 
 Verificar os sinais vitais e realizar o 
exame físico céfalo-caldal. 
 Neste momento da evolução se anotam 
os dados importantes do exame físico e 
dos exames complementares, incluindo 
os laboratoriais disponíveis 
(CANTALE, 2016) 
 “Reflexos ausentes do lado direito”. 
 “Apresenta área hiperemiada cerca de 5 cm em quadril direito”.
 “Ulcera venosa em MIE, apresentando leito
com tecido de
granulação, bordas maceradas e pele adjacente hidratada”
 “Abdome distendido, tenso, hipoativo (1/min), doloroso á palpação
profunda. Presença de Ferida operatória extensa mediana com
dreno de penrose em bolsa de colostomia em flanco E,
apresentando drenagem de aspecto acastanhada e em baixo débito
(15ml/24hs)”.
 `”Paciente dispneico, em uso de macronebulização contínua,
apresentando tosse produtiva. Durante ausculta pulmonar: MV
diminuidos em ápice de pulmão D e estertores em base de ambos os
pulmões. Sinais Vitais: PA: 140x90mmHg / FC: 98bpm / FR: 24irpm /
TAX: 37,5ºC/ SatO2: 86%
Exemplos:
Ordem de registro do Exame Físico Céfalo-Caldal
1º Aspectos Gerais
3º Pescoço
4º Tórax
5º Abdome
2º Crânio e face 
6º Região genital7º MMSS
8º MMII
9º Sinais Vitais
 “... Ao exame Físico: paciente no leito, em bom estado geral,
comunicativo, cooperativo, deambulando sem dificuldades. Lúcido e
orientado em tempo e espaço, normotenso, normocárdico, afebril e
eupneico em ar ambiente. Normocorado, hidratado, anictérico e
acianótico. Couro cabeludo íntegro e sem sujidades, mucosa ocular
normocorada, pavilhões auriculares limpos, cavidade oral com presença
de elementos dentários em arcada superior e inferior, mucosa íntegra e
língua saburrosa. Linfonodos não palpáveis em região cervical e
retroauricular. Tórax: Ausculta Cardíaca: RCR em 2T e BNF. Ausculta
Pulmonar: MVUA sem RA, frêmito tóraco-vocal preservado, boa
expansibilidade e simetria durante manobra de Ruault. Abdome: plano,
flácido, peristáltico (5/min), timpânico, doloroso à palpação superficial
em QID (EVA=4), ausência de massas ou viceromegalias. Presença de
curativo cirúrgico externamente limpo e seco em região inguinal D.
MMSS: pulso cheio e regular, perfusão capilar preservado (menor que 2
seg.), prensa de mão estável, amplitude de movimentos preservada, pele
íntegra e hidratada, punção venosa em MDS salinizado. MMII: sem
edema, panturrilhas livres, pulso pedioso palpável, perfusão capilar
preservada, pele ressecada e rachaduras em calcâneos. Sinais Vitais:
PA: 120x70mmHg / FC: 76bpm / FR: 16irpm / TAX: 36,5ºC.
Exemplo:
- Avaliação“A” Consiste na avaliação ou análise dos dados.
 Após a coleta e o registro organizado dos dados,
ou seja das informações subjetivas (S) e
objetivas (O), o profissional de saúde faz uma
avaliação (A) mais precisa em relação ao
problema, queixa ou necessidade de saúde,
definindo-o e denominando-o (CANTALE, 2016).
 Ou seja, levantam-se os problemas de
enfermagem e realiza-se uma análise clínica
critica sobre os problemas apresentados com
Interpretação dos dados, o que levará ao
estabelecimento de Diagnóstico de
Enfermagem.
 Essa avaliação interpreta as condições do
paciente ou sua evolução e não é meramente
uma reformulação do diagnóstico ou do
problema. Ela deverá indicar se o problema foi
resolvido ou se cuidados adicionais são
necessários (POTTER, 2017)
- Avaliação“A”
 Agora serão estabelecidos os diagnósticos de enfermagem!
O diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre uma 
resposta humana a condições de saúde/processos de vida, ou 
uma vulnerabilidade a tal resposta, de um indivíduo, uma família, 
um grupo ou uma comunidade (...) Os enfermeiros diagnosticam 
problemas de saúde, estados de risco e disposição para a 
promoção da saúde (Herdman, 2017)
Para isso podemos utilizar a taxonomia NANDA
(Diagnóstico de enfermagem) ou CIPE ( Classificação 
Internacional para a Prática de Enfermagem).
- Avaliação“A”
- Avaliação“A”
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
- Avaliação“A”
 Um Diagnóstico de enfermagem é baseado em um PROBLEMA de
ENFERMAGEM presente ou potencial que necessita de intervenção
de enfermagem para ser resolvido ou atenuado
 Exemplo de problema presente:
O paciente se queixou de dor (7 na escala de 1 a 10)
Diagnóstico NANDA: Dor aguda relacionada a agentes lesivos
(biológicos, químicos, físicos, psicológicos) caracterizada por relato
verbal de dor.
 Exemplo de problema potencial:
O cliente encontra-se internado em uma unidade hospitalar.
Diagnóstico NANDA: Risco de infecção relacionada a exposição
ambiental a patógenos.
 “Reflexos ausentes do lado direito”. 
 “Apresenta área hiperemiada cerca de 5 cm em quadril direito devido a 
imobilidade”.
 “Ulcera venosa em MIE, apresentando leito com tecido de granulação, 
bordas maceradas e pele adjacente hidratada”
 `”Paciente dispneico, em uso de macronebulização contínua, 
apresentando tosse produtiva. Durante ausculta pulmonar: MV 
diminuídos em ápice de pulmão D e estertores em base de ambos os 
pulmões. Sinais Vitais: PA: 140x90mmHg / FC: 98bpm / FR: 24irpm / 
TAX: 37,5ºC/ SatO2: 86%
Exemplos:
Risco para integridade da pele prejudicada relacionado à perda da 
sensação do lado direito e à sensibilidade.
Integridade da pele prejudicada relacionado à imobilidade física 
evidenciado por alteração da integridade da pele
Mobilidade no leito prejudicada relacionado força muscular insuficiente 
evidenciado por capacidade prejudicada de reposicionar-se na cama
Integridade tissular prejudicada relacionado à circulação prejudicada 
evidenciado por tecido destruído
Troca de gases prejudicada relacionada desequilíbrio na relação 
ventilação-perfusão evidenciado por dispnéia, hipoxemia e padrão 
respiratório anormal
- Plano (Prescrição)“P”
 Plano de ação baseado nos diagnósticos. O que o profissional
planeja fazer. Decisão sobre a conduta a ser tomada 
Prescrição de enfermagem.
 Intervenções a serem realizadas segundo os diagnósticos
estabelecidos anteriormente.
 A conduta de cada anotação SOAP deve ser comparada à conduta
anterior, decidindo-se sobre a necessidade de se rever, modificar
ou continuar com as intervenções anteriormente propostas
(POTTER, 2002).
 Podemos utilizar a Classificação das intervenções de Enfermagem
(NIC).
Exemplos:
• Diagnóstico de Enfermagem: Risco para integridade da pele prejudicada 
relacionado à perda da sensação do lado direito e à sensibilidade.
• Intervenção de enfermagem:
evitar fissuras na pele;
Hidratar a pele;
Realizar mudança de decúbito de 2/2h;
Examinar rotineiramente a superfície cutânea;
Proteger a pele utilizando coxins;
Manter as roupas de cama secas, conservar os lençóis sem rugas.
evidenciado por capacidade prejudicada de reposicionar-se na cama
 Diagnóstico de Enfermagem: Dor aguda
 Intervenção de enfermagem:
- Determinar o local, as características, a qualidade e a intensidade da dor antes 
de medicar o paciente
- Verificar a prescrição médica para a droga, a dose e a freqüência de 
administração do analgésico prescrito.
- Verificar a historia de alergias a drogas
- Administrar analgésicos prescritos
Para Avaliação dos Resultados
Exemplo de evolução de 
enfermagem 
- SOAP -
 Paciente, 37 anos, sexo feminino, em D8 de IH na clínica médica com diagnóstico
médico de neoplasia maligna de reto. S= Refere dormir bem durante a noite
(aproximadamente 6horas); diurese espontânea em bomdébito e de aspecto amarelo
claro; evacuações ausentes há 10 dias e de aspecto pastoso; aceitar totalmente a
dieta oferecida, sem queixas de náuseas ou desconforto. Refere dor de leve
intensidade em região abdominal (EVA=2). O = Ao exame Físico: paciente no leito,
em bom estado geral, comunicativo, cooperativo, deambulando sem dificuldades.
Lúcido e orientado em tempo e espaço, normotenso, normocárdico, afebril e
eupneico em ar ambiente. Normocorado, hidratado, anictérico e acianótico. Couro
cabeludo íntegro e sem sujidades, mucosa ocular normocorada, pavilhões
auriculares limpos, cavidade oral com presença de elementos dentários em
arcada
superior e inferior, mucosa íntegra e língua saburrosa. Linfonodos não palpáveis em
região cervical e retroauricular. Tórax: Ausculta Cardíaca: RCR em 2T e BNF.
Ausculta Pulmonar: MVUA sem RA, frêmito tóraco-vocal preservado, boa
expansibilidade e simetria durante manobra de Ruault. Abdome: Abdome globoso,
tenso, hipoativo (1/min), submaciço, doloroso a palpação superficial. MMSS: pulso
cheio e regular, perfusão capilar preservado (menor que 2 seg.), prensa de mão
estável, amplitude de movimentos preservada, pele íntegra e hidratada, punção
venosa em MDS salinizado. MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulso pedioso
palpável, perfusão capilar preservada, pele íntegra e hidratada. Sinais Vitais: PA:
120x70mmHg / FC: 76bpm / FR: 16irpm / TAX: 36,5ºC.
Exemplo 
 Paciente, 37 anos, sexo feminino, em D8 de IH na clínica médica com diagnóstico
médico de neoplasia maligna de reto. S= Refere dormir bem durante a noite
(aproximadamente 6horas); diurese espontânea em bomdébito e de aspecto amarelo
claro; evacuações ausentes há 10 dias e de aspecto pastoso; aceitar totalmente a
dieta oferecida, sem queixas de náuseas ou desconforto. Refere dor de leve
intensidade em região abdominal (EVA=2). O = Ao exame Físico: paciente no leito,
em bom estado geral, comunicativo, cooperativo, deambulando sem dificuldades.
Lúcido e orientado em tempo e espaço, normotenso, normocárdico, afebril e
eupneico em ar ambiente. Normocorado, hidratado, anictérico e acianótico. Couro
cabeludo íntegro e sem sujidades, mucosa ocular normocorada, pavilhões
auriculares limpos, cavidade oral com presença de elementos dentários em arcada
superior e inferior, mucosa íntegra e língua saburrosa. Linfonodos não palpáveis em
região cervical e retroauricular. Tórax: Ausculta Cardíaca: RCR em 2T e BNF.
Ausculta Pulmonar: MVUA sem RA, frêmito tóraco-vocal preservado, boa
expansibilidade e simetria durante manobra de Ruault. Abdome: Abdome globoso,
tenso, hipoativo (1/min), submaciço, doloroso a palpação superficial. MMSS:
pulso cheio e regular, perfusão capilar preservado (menor que 2 seg.), prensa de
mão estável, amplitude de movimentos preservada, pele íntegra e hidratada, punção
venosa em MDS salinizado. MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulso pedioso
palpável, perfusão capilar preservada, pele íntegra e hidratada. Sinais Vitais: PA:
120x70mmHg / FC: 76bpm / FR: 16irpm / TAX: 36,5ºC.
Exemplo
A= Diagnósticos de enfermagem:
 Dor aguda relacionada a agente lesivo evidenciado por relato verbal
de dor;
 Constipação relacionada a motilidade do TGI diminuída evidenciada
por freqüência diminuída e ruídos hipoativos;
 Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (Acesso
venoso periférico)
Exemplo - Continuação
P= Prescrição de enfermagem:
 Dor aguda relacionada agentes lesivos:
- Avaliar característica, duração e intensidade da dor
- Avaliar o que melhora e piora a dor
- Administrar analgésicos prescritos
 Constipação relacionada a motilidade do TGI diminuída evidenciada por
freqüência diminuída e ruídos hipoativos:
- Avaliar ruidos hidroaéreos e realizar exame abdominal
- Incentivar deambulação
- Incentivar ingestão hídrica, caso não haja contra indicação
- Incentivar dieta rica em fibras
- Orientar o paciente a monitorar freqüência e características das
evacuações quando conseguir evacuar
Exemplo 2 - Continuação:
Dinâmica