livro pdf NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR MODULO 4.2

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Nefrologia Multidisciplinar
UNIDADE2
ESTADIAMENTO E PROGRESSÃO DA DRC
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 4 - DIAGNÓSTICO DA DRC
ÉRIKA CRISTINA RIBEIRO DE LIMA CARNEIRO
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Nefrologia Multidisciplinar
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 4 - DIAGNÓSTICO DA DRC
ÉRIKA CRISTINA RIBEIRO DE LIMA CARNEIRO
UNIDADE2
NEFROLOGIA
ESTADIAMENTO E PROGRESSÃO DA DRC
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Nefrologia Multidisciplinar
AUTORA
ÉRIKA CRISTINA RIBEIRO DE LIMA CARNEIRO
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão -UFMA (2000) e 
mestrado pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde desta universidade (2010). Atualmente, 
é servidora pública da UFMA, coordenadora do Ambulatório de Prevenção de Doenças Renais, 
tutora da Liga de Hipertensão Arterial e responsável pelo Serviço de Diálise Peritoneal do 
Hospital Universitário Presidente Dutra.
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Coordenação Geral
Natalino Salgado Filho
Coordenação Adjunta
Christiana Leal Salgado
Coordenação Pedagógica
Patrícia Maria Abreu Machado
Coordenação de Tutoria
Maiara Monteiro Marques leite
Coordenação de Hipermídia 
e Produção de Recursos 
Educacionais
Eurides Florindo de Castro Júnior
Coordenação de EAD
Rômulo Martins França
Coordenação Científica
Francisco das Chagas Monteiro Junior
João Victor Leal Salgado
EQUIPE TÉCNICA DO CURSO
Coordenação Interinstitucional
Joyce Santos Lages
Coordenação de Conteúdo
Dyego J. de Araújo Brito
Supervisão de Conteúdo de 
Enfermagem
Giselle Andrade dos Santos Silva
Supervisão de Avaliação, 
Validação e Conteúdo Médico
Érika C. Ribeiro de Lima Carneiro
Supervisão de Conteúdo 
Multiprofissional
Raissa Bezerra Palhano
Supervisão de Produção
Priscila André Aquino
Secretaria Geral
Joseane de Oliveira Santos
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Nefrologia Multidisciplinar
Este curso faz parte do Projeto de Qualificação em Nefrologia 
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de 
Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), a Secretaria de Gestão do 
Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES/MS) e o apoio do Departamento 
de Epidemiologia e Prevenção de Doença Renal da Sociedade Brasileira de 
Nefrologia.
O Projeto tem como objetivo promover a capacitação de profissionais da 
saúde no âmbito da atenção primária visando o cuidado integral e ações de 
prevenção à doença renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competências 
clínicas/gerenciais na prevenção e no tratamento do usuário do SUS que utiliza 
a Rede Assistencial de Saúde.
É uma iniciativa pioneira no Brasil que tem contribuído para a produção 
de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do 
Ministério da Saúde, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo 
de Recursos Educacionais em Saúde - ARES. Esse acervo é um repositório 
digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminação 
de tecnologias educacionais interativas.
O Curso foi desenvolvido na modalidade à distância e autoinstrucional, 
ou seja, sem a mediação de tutor. Este modelo pedagógico permite o acesso ao 
conhecimento, mesmo em locais mais remotos do país, e integra profissionais 
de nível superior que atuam nos diversos dispositivos de saúde. 
Para tanto, foram associadas tecnologias educacionais interativas e 
profissionais capacitados para a criação e desenvolvimento de materiais 
educacionais de alta qualidade no intuito de enriquecer o processo de ensino-
aprendizagem. 
Esperamos que aproveite todos os recursos produzidos para este curso.
Abrace esse desafio e seja bem-vindo!
Profa. Dra. Ana Emília Figueiredo de Oliveira
Coordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA
Prof. Dr. Natalino Salgado Filho 
Coordenador do Curso de Especialização em Nefrologia 
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA
O CURSO
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Produção
Editor Geral
Christiana Leal Salgado
Hudson Francisco de Assis Cardoso Santos
Revisão Técnica
Christiana Leal Salgado
Patrícia Maria Abreu Machado
Dyego José de Araújo Brito
Soraya Maria Da Rocha Froes
Revisão Ortográfica
João Carlos Raposo Moreira
Projeto Gráfico
Marcio Henrique Sá Netto Costa
Colaboradores
Antonio Pedro Aragão Ferreira 
Antonio Paiva da Silva
Camila Santos de Castro e Lima
Hanna Correa da Silva
João Gabriel Bezerra de Paiva
Luan Passos Cardoso
Paola Trindade Garcia
Priscila Aquino
Raissa Bezerra Palhano
Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2016. Todos os diretos reservados. É permitida a repro-
dução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda 
ou para qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e 
imagens desta obra é da UNA-SUS/UFMA.
 Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz, nº 41, CEP: 65020-660. Centro, São Luís - MA..
Site: www.unasus.ufma.br
Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministério da Saúde.
Normalização
Eudes Garcez de Souza Silva CRB 13ª Região Nº Registro - 453
Universidade Federal do Maranhão. UNA-SUS/UFMA
Estadiamento e progressão da DRC/Érika Cristina Ribeiro de Lima 
Carneiro(Org.). - São Luís, 2016.
53f.: il.
 1. Doença crônica. 2. Fatores de risco. 3. Prevenção - saúde pública. 4. UNA-
SUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emília Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal. III. 
Brito, Dyego Jose de Araújo. IV. Salgado Filho, Natalino. V. Machado,Patrícia 
Maria Abreu. VI. Froes,Soraya Maria Da Rocha. VII.Título.
CDU 616-036
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Nefrologia Multidisciplinar
APRESENTAÇÃO
Caro (a) aluno (a).
Nesta unidade, aprenderemos que a doença renal crônica é insidiosa e 
progressiva e que para a realização de um diagnóstico precoce e condução 
adequada do paciente com DRC é necessário o reconhecimento de alguns 
conceitos importantes. 
Para isso, faremos uma revisão acerca da definição da doença 
renal crônica (DRC), estadiamento e progressão da doença. Diante deste 
conhecimento, identificaremos os principais fatores que levam à piora da 
doença renal crônica (progressão para estágios mais avançados). 
Portanto, esta unidade está dividida em duas partes: inicialmente, 
vamos apresentar a definição de DRC e estadiamento e compreender 
o conceito de progressão da doença. Posteriormente, estudaremos os 
principais fatores de progressão da DRC e as prinicipais estratégias para 
retardar a doença; discutiremos também sobre alguns nefrotóxicos que, 
durante o seguimento do paciente com DRC, devem ser evitados. 
Desta maneira, esperamos que você, ao final deste estudo, saiba 
conduzir melhor os pacientes com doença renal crônica, principalmente 
nos estágios inicias da doença. 
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Nefrologia Multidisciplinar
APRESENTAÇÃO
OBJETIVOS
• Apresentar os principais fatores associados à progressão da DRC; 
• Conhecer as estratégias para retardar a progressão da DRC;
• Apresentar as formas de controle nos diferentes estágios da 
doença;
• Identificar os nefrotóxicos que devem ser evitados ao longo dos 
seguimentos do paciente com DRC.
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Nefrologia Multidisciplinar
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Critérios para diagnóstico de doença renal crônica ...................23
Quadro 2 Classificação de DRC conforme achados crônicos ......................29
Quadro 3 Fatores de risco para progressão da DRC............................ ...........37
Quadro 4 Tratamento farmacológico da dislipidemia na DRC 
(hipercolesterolemia) ..............................................................................42
Quadro 5 Drogas comumente prescritas que podem necessitar de 
redução de dose ou até suspensão em pacientes com DRC ..43
Quadro 6 Medicações comumente prescritas que podem afetar a função 
renal em pacientes com DRC ...............................................................44
Quadro 7 Fatores de risco para lesão renal por contraste endovenoso .44
Quadro 8 Estratégias de prevenção de lesão renal por contraste 
endovenoso ................................................................................................4514
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Nefrologia Multidisciplinar
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Tabela 1 Categorias de Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) na DRC ...30
Tabela 2 Categorias de albuminúria na DRC ...................................................30
Figura 1 Perdas anuais de ritmo de filtração glomerular- o normal e o 
patológico ...................................................................................................31
Figura 2 Prognóstico de risco de progressão para DRC baseado no RFG 
e albuminúria .............................................................................................32
Figura 3 Guia de frequência de monitorização de pacientes baseado no 
RFG e albuminúria (individualizar conforme necessidade clínica 
do paciente) ................................................................................................33
Figura 4 Fisiopatologia da progressão da DRC-modelo simplificado ...34
Figura 5 Desenho esquemático do glomérulo ...............................................35
Figura 6 Modelo esquemático mostrando glomerulonefrite com perda 
de proteínas pelo glomérulo ...............................................................35
Figura 7 Modelo evolutivo de progressão da DRC e suas complicações 
 .........................................................................................................................36
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Nefrologia Multidisciplinar
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURA
AINHs Anti-inflamatórios não hormonais
BRA Bloqueador do receptor de angiotensina
CC Circunferência da cintura
CKD-EPI Chronic Kidney Disease- Epidemiology Collaboration 
DM Diabetes Mellitus
DRC Doença Renal Crônica
Gpp Glicemia pós-prandial
HbA1c Hemoglobina glicosilada
IECA Inibidor da enzima de conversão da angiotensina
IMC Índice de Massa Corpórea
MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
MDRD Modification of Diet in Renal Disease Study 
MRPA Monitorização Residencial da Pressão Arterial 
PAS Pressão Arterial Sistólica
RFG Ritmo de Filtração Glomerular
SRAA Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
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Nefrologia Multidisciplinar
SUMÁRIO
 UNIDADE 2 .......................................................................................................... 21
1 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA .......................................... 23
1.1 Marcadores de lesão renal ........................................................................... 23
1.2 Diminuição do ritmo de filtração glomerular (RFG) ...................... 24
1.3 Duração das alterações .................................................................................. 28
2 ESTADIAMENTO ................................................................................................ 29
2.1 Causa de DRC ...................................................................................................... 29
2.2 Categoria de RFG .............................................................................................. 29
2.3 Categoria de albuminúria .............................................................................. 30
3 PROGRESSÃO DA DRC ................................................................................... 31
3.1 Fisiopatologia da progressão da DRC .................................................... 34
3.2 Evolução da DRC ............................................................................................... 36
3.3 Fatores agravantes ou que aceleram a progressão ......................... 36
3.4 Medicações na DRC ......................................................................................... 43
3.5 Contraste endovenoso ................................................................................... 44
4 INTERVENÇÕES CLÍNICAS CONFORME ESTADIAMENTO CLÍNICO 
 .................................................................................................................................... 46
 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 51
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Nefrologia Multidisciplinar
UNIDADE 2
22
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Nefrologia Multidisciplinar
1 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA
 
A doença renal crônica (DRC) é um termo 
geral para um conjunto de doenças heterogêneas 
que afetam a estrutura e função dos rins, tendo 
apresentação clínica variável a depender da causa, 
severidade e velocidade de progressão da doença 
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). 
Em 2013, foi publicado novo consenso 
internacional sobre DRC, no qual as diretrizes para seu diagnóstico e tratamento 
foram revistas, incluindo o estadiamento da doença baseado na diminuição 
do ritmo de filtração glomerular estimado e a perda de albumina na urina 
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
A definição clássica de DRC tem como critérios: diminuição do ritmo de 
filtração glomerular 60ml/min/1,73m² e/ou presença de marcadores de dano 
estrutural renal por um período superior a três meses (NATIONAL KIDNEY 
FOUNDATION, 2013; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002). No quadro 1, 
você observa os critérios para diagnóstico de doença renal crônica. 
Quadro 1 - Critérios para diagnóstico de doença renal crônica.
Marcadores de lesão estrutural 
renal (um ou mais)
Albuminúria
Anormalidades do sedimento urinário
Anormalidades eletrolíticas devido a 
desordens tubulares
Anormalidades detectadas por biópsia 
renal
Anormalidades estruturais detectadas por 
exames de imagem
História de transplante renal
Diminuição do ritmo de filtração 
glomerular (RFG)
RFG< 60ml/min/1,73m²
Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in 
Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 3, p. 260-296, 2013.
1.1 Marcadores de lesão renal 
A lesão renal pode ser estabelecida no parênquima, nos vasos sanguíneos 
ou sistema coletor. A albuminúria é um marcador de lesão renal devido ao 
aumento de permeabilidade glomerular à albumina, sendo expresso por 
albuminúria de 24 horas acima de 30mg/24h ou relação albumina/creatinina 
na urina isolada acima de 30mg/g (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
24
Anormalidades no sedimento urinário são expressas por presença anormal 
de hemáceas, leucócitos, cilindros e microorganismos no sedimento urinário, 
podendo significar glomerulopatias, pielonefrites ou nefrite intersticial.
Anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem com 
ultrassonografia, tomografia computadorizada, arteriografia renal, incluem 
doença renal policística, displasias renais, hidronefrose por obstrução, cicatrizes 
corticais (devido a pielonefrites ou refluxo vésico-ureteral), estenose de artéria 
renal, massas renais ou infiltração renal (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 
2013).
 
1.2 Diminuição do ritmo de filtração glomerular (RFG)
A avaliação isolada da creatinina sérica não deve ser utilizada para 
diagnóstico de disfunção renal, sendo necessária a aplicação de fórmulas para 
estimativa da filtração glomerular. Deste modo, a diminuição do ritmo de 
filtração glomerular pode ser estabelecida pelo clearence de creatinina dosado 
em urina de 24 horas ou de preferência estimado por fórmulas desenvolvidas 
nos estudos Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) e Chronic 
Kidney Disease - Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). 
Estas fórmulas estão disponíveis no site 
da National Kidney Foundation (https://www.
kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator), 
necessitando de informações como creatinina, 
idade, gênero, raça. O uso da cistatina C (outro 
marcador sérico da doença renal, assim como 
a creatinina) é opcional. Após completar os 
campos solicitados, você clica em Calculate e 
o site fornece a estimativa da TFG através de 4 
fórmulas diferentes. Atualmente, a orientação 
é que a fórmula CKD-EPI creatinina (2009) seja 
utilizadapara a estimativa da TFG. 
Foram desenvolvidas por um grupo de estudiosos brasileiros, tabelas 
coloridas nas quais são utilizadas creatinina, sexo e idade e estabelecido o 
ritmo de filtração glomerular pelas fórmulas derivadas dos estudos MDRD e 
CKD-EPI (BASTOS et al., 2005; MAGACHO, 2012). As tabelas supracitadas são 
descritas em seguida. 
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Nefrologia Multidisciplinar
Tabela validada para identificação de TFG através da fórmula MDRD para 
homens (BASTOS et al, 2005)
26
Tabela validada para identificação de TFG através da fórmula MDRD para 
mulheres (BASTOS et al, 2005)
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Nefrologia Multidisciplinar
Tabela validada para identificação de TFG através da fórmula CKD-EPI 
para homens (MAGACHO, 2012)
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Tabela validada para identificação de TFG através da fórmula CKD-EPI 
para mulheres (MAGACHO, 2012)
1.3 Duração das alterações
Para definição de DRC, ainda é necessário que o tempo em que as 
alterações do ritmo de filtração glomerular (RFG) e/ou presença de marcadores 
de lesão renal estejam presentes seja superior a três meses, possibilitando a 
diferenciação de doenças renais agudas (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 
2013).
29
Nefrologia Multidisciplinar
SAIBA MAIS!
Para mais informações sobre o assunto, sugerimos a leitura 
do artigo: “Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, 
encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para 
melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise”, publicado 
por BASTOS; KIRSZTAJN (2011), no Jornal Brasileiro de Nefrologia, 
disponível através do site: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-
28002011000100013&script=sci_arttext
2 ESTADIAMENTO
Inúmeros estudos estabelecem relação entre aumento de mortalidade 
cardiovascular e aumento de albuminúria relacionado à diminuição do 
RFG. Neste contexto, foi proposto pelo KDIGO um modelo de estratificação 
baseado no RFG e albuminúria (ASTOR et al., 2011; GANSEVOORT et al., 2011; 
MATSUSHITA et al., 2010). 
2.1 Causa de DRC
Devido ao grande número de patologias que podem acometer os rins, 
deve-se estabelecer a causa de DRC, se o acometimento é sistêmico ou isolado 
ao rim, e instituir o tratamento adequado, sendo estas medidas importantes 
para o prognóstico e tratamento da DRC. (Quadro 2)
Quadro 2 - Classificação de DRC conforme achados fisiopatológicos.
DOENÇAS EXEMPLOS
Doenças glomerulares
Diabetes, doenças autoimunes, 
infecciosas, neoplasias, glomerulopatias
Doenças túbulo-interticiais
Sarcoidose, autoimunes, drogas, toxinas, 
infeccões, obstruções, litíase
Doenças vasculares
Aterosclerose, hipertensão, isquemia, 
vasculites,
Doenças císticas ou congênitas Doença renal policística, doença Fabry
Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management 
in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 3, p. 260-296, 
2013.
2.2 Categoria de RFG
 
É importante dividir os estágios de RFG por significar piora da 
filtração glomerular e aumento da prevalência de complicações associadas, 
30
principalmente cardiovasculares (piora da hipertensão arterial, aterosclerose 
acelerada, insuficiência coronariana, etc.), endócrinas (anemia devido à 
deficiência de eritropoietina, distúrbio do metabolismo mineral e ósseo, etc.), 
desnutrição, neuropatia e piora da qualidade de vida (NATIONAL KIDNEY 
FOUNDATION, 2002).
IMPORTANTE! 
Ressalta-se, no entanto, que nos estágios G1 e G2 sem alterações 
renais pode não significar DRC, principalmente em indivíduos mais idosos 
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Mas, pode significar mais cautela 
com estes indivíduos (grifo nosso).
Tabela 1 - Categorias de Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) na DRC.
Categoria RFG RFG (ml/min/1,73m²) Termo
G1 ≥90 Normal ou alto
G2 60-89 Levemente diminuído
G3a 45-59 Leve a moderamente diminuído
G3b 30-44
Moderado a severamente 
diminuído
G4 15-29 Severamente diminuído
G5 <15 Falência renal
2.3 Categoria de albuminúria
Quanto maior a albuminúria, pior o risco cardiovascular e progressão 
da DRC, independente do RFG (ASTOR et al., 2011; GANSEVOORT et al., 2011; 
MATSUSHITA et al., 2010). 
Tabela 2 - Categorias de albuminúria na DRC.
Categoria
Taxa de excreção de 
albumina( mg/24h)
Razão albumina/
creatinina (mg/g)
Termos
A1 <30 <30
Normal ou 
levemente 
aumentado
A2 30-300 30-300
Moderadamente 
aumentado
A3 >300 >300
Severamente 
aumentado
ATENÇÃO!
Diante do exposto, recomenda-se que o estadiamento da DRC seja 
baseado na causa (Quadro 2), na categoria de ritmo de filtração glomerular 
(Tabela 1) e na albuminúria (Tabela 2), como exposto no quadro e nas 
tabelas.
31
Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
3 PROGRESSÃO DA DRC
A partir dos 40 anos, estima-se que perdemos de 0,75 a 1ml/min/
ano de filtração glomerular. Portanto, se verificarmos o ritmo de filtração 
glomerular em um idoso de 85 anos, estima-se que tenha 70ml/min/1,73m² 
sem necessariamente representar doença renal crônica (LINDERMAN; TOBIN; 
SHOCK, 1985). 
No entanto, se o indivíduo apresenta alguma agressão renal persistente 
ao longo da vida (por exemplo, hipertensão arterial ou diabetes mellitus não 
controlados), essa perda de filtração glomerular pode ser de 5 a 10ml/min/
ano, o que levaria este indivíduo à DRC avançada com o decorrer dos anos 
(SANTELLO, 2007). Como demonstrado na figura 1, vemos o declínio fisiológico 
do ritmo de filtração glomerular representado na linha mais acima na figura e 
as linhas mais abaixo, 2ml/min/ano a 5ml/min/ano, representando o declínio 
não-fisiológico do ritmo de filtração glomerular. 
Figura 1 – Perdas anuais de ritmo de filtração glomerular - o normal e o patológico
Fonte: Adaptado de: SANTELLO, J.L. Avalie o rim para proteger o coração. São Paulo: BBS, 
2007. p. 37-48.
Um dos objetivos do diagnóstico e tratamento dos pacientes com 
doença renal crônica é tentar diminuir o ritmo de progressão da doença, pois 
sabe-se que quanto mais se avança nos estágios de DRC, maior a incidência 
de complicações relacionadas à DRC, incluindo complicações cardiológicas.
Neste sentido, foram desenvolvidas 
tabelas utilizando o RFG e albuminúria, que 
refletem o risco de progressão para DRC, 
conforme figura 2 a seguir.
O risco de progressão foi dividido em 
cores: 
�
moderado risco alto riscomuito alto risco
100
90
80
70
60
50
40
30
20
25
10
0
35 45
Idade (anos)
Perda normal de TFG
Perda patológica de TFG
Doença Renal Crônica
55 65 75
FG
 m
l/m
in
 / 
1,
73
m
1 ml/min/ano2 ml/min/ano3 ml/min/ano
5 m
l/m
in/ano
32
Figura 2 - Prognóstico de risco de progressão para DRC baseado no RFG e albuminúria.
Fonte: Adaptado de: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of 
Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 1, p. 5-150, 2012.
REFLITA COMIGO! 
Note a importância da albuminúria no estadiamento, 
ou seja, mesmo em pacientes com ritmo de filtração 
glomerular normal, mas com albuminúria elevada, o risco 
de progressão da doença renal é de moderado a alto. 
muito alto risco Moderado riscoBaixo risco alto risco 
VermelhoAmareloVerde Laranja 
Prognóstico de DRC por TFG e Categorias de 
Albuminúria: KDIGO 2012
Categorias de albuminúria persistente. 
Descrição e alcance
A1 A2 A3
Normal a 
ligeiramente 
aumentado
Moderadamente 
aumentado
Gravemente 
aumentado
< 30 mg/g
<3 mg/mmol
30-300 mg/g
3-30 mg/mmol
>300 mg/g
30 mg/mmol
Ca
te
go
ria
s T
FG
 (m
l/m
in
/1
,7
3 
m
²)
. 
D
es
cr
iç
ão
 e
 a
lc
an
ce
G1 Normal ou alto ≥90
G2 Levemente diminuída 60-89
G3a
 Levemente a 
moderadamente 
diminuída
45-59
G3b
Moderadamente a 
gravementediminuída
30-44
G4 Gravemente diminuída 15-29
G5 Insuficiência renal <15
Verde: baixo risco (se não houver outros marcadores de doença renal, sem DRC); Amarelo: risco 
moderadamente aumentado; Laranja: alto risco; Vermelho: risco muito alto.
33
Nefrologia Multidisciplinar
Além disso, observa-se na figura 3 as prováveis complicações e o número 
de visitas médicas necessárias para cada estágio. Deve-se individualizar 
conforme a necessidade clínica do paciente.
Figura 3 - Guia de frequência de monitorização de pacientes baseado no RFG e albuminúria. 
Guia para a frequência de monitoramento 
(número de vezes por ano) por TFG e categoria de 
Albuminuria 
Categorias de albuminúria persistente. Descrição e 
alcance
A1 A2 A3
Normal a 
ligeiramente 
aumentado
Moderadamente 
aumentado
Gravemente 
aumentado
< 30 mg/g
<3 mg/mmol
30-300mg/g
3-30 mg/mmol
< 300 mg/g
30 mg/mmol
Ca
te
go
ria
s T
FG
 (m
l/m
in
/1
,7
3 
m
²)
. 
D
es
cr
iç
ão
 e
 a
lc
an
ce
G1 Normal ou alto > ou =9 1 if CKD 1 2
G2 Levemente diminuída 60-89 1 if CKD 1 2
G3a
Levemente a 
moderadamente 
diminuída
45-56 1 2 3
G3b
Moderadamente a 
gravemente diminuída
30-44 2 3 3
G4 Gravemente diminuída 15-29 3 3 4+
G5 Insuficiência renal <15 4+ 4+ 4+
Fonte: Adaptado de: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of 
Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 1, p. 5-150, 2012.
Portanto, diante de um paciente com diabetes mellitus, RFG 30ml/
min/1,73m² e razão albumina/creatinina na urina isolada >300mg/g temos 
estadiamento provável de nefropatia diabética, G4, A3. Desta maneira, podemos 
estimar que este paciente tem risco muito alto de progressão da DRC e suas 
complicações e deve fazer mais de quatro consultas anuais de monitoramento. 
VAMOS PRATICAR? 
Qual seria o estadiamento dos seguintes pacientes, o risco de pro-
gressão para DRC grave e a frequência mínima de monitoramento?
A) Paciente com diagnóstico de doença renal policística pela tomogra-
fia computadorizada e história familiar positiva, com RFG 70ml/min 
e razão albumina/creatinina na urina isolada >40mg/g.
Resposta: Doença renal policística, G2, A2. Risco moderado de 
progressão da DRC e suas complicações. Fazer no mínimo uma con-
sulta anual de monitoramento.
B) Paciente tem uma glomerulopatia com perda de albumina na uri-
na (razão albumina/creatinina) acima de 300mg/g e RFG acima de 
90ml/min/1,73m².
Resposta: Glomerulopatia, G1, A3. Risco alto de progressão da DRC 
e suas complicações. Fazer no mínimo duas consultas anuais de mo-
nitoramento.
Além disso, observa-se na figura 3 as prováveis complicações e o número 
de visitas médicas necessárias para cada estágio. Deve-se individualizar 
conforme a necessidade clínica do paciente.
Figura 3 - Guia de frequência de monitorização de pacientes baseado no RFG e albuminúria. 
Guia para a frequência de monitoramento 
(número de vezes por ano) por TFG e categoria de 
Albuminuria 
Categorias de albuminúria persistente. Descrição e 
alcance
A1 A2 A3
Normal a 
ligeiramente 
aumentado
Moderadamente 
aumentado
Gravemente 
aumentado
< 30 mg/g
<3 mg/mmol
30-300mg/g
3-30 mg/mmol
< 300 mg/g
30 mg/mmol
Ca
te
go
ria
s T
FG
 (m
l/m
in
/1
,7
3 
m
²)
. 
D
es
cr
iç
ão
 e
 a
lc
an
ce
G1 Normal ou alto ≥90 1 se DRC 1 2
G2 Levemente diminuída 60-89 1 se DRC 1 2
G3a
Levemente a 
moderadamente 
diminuída
45-59 1 2 3
G3b
Moderadamente a 
gravemente diminuída
30-44 2 3 3
G4 Gravemente diminuída 15-29 3 3 4+
G5 Insuficiência renal <15 4+ 4+ 4+
Fonte: Adaptado de: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of 
Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 1, p. 5-150, 2012.
Portanto, diante de um paciente com diabetes mellitus, RFG 30ml/
min/1,73m² e razão albumina/creatinina na urina isolada >300mg/g temos 
estadiamento provável de nefropatia diabética, G4, A3. Desta maneira, podemos 
estimar que este paciente tem risco muito alto de progressão da DRC e suas 
complicações e deve fazer mais de quatro consultas anuais de monitoramento. 
VAMOS PRATICAR? 
Qual seria o estadiamento dos seguintes pacientes, o risco de pro-
gressão para DRC grave e a frequência mínima de monitoramento?
A) Paciente com diagnóstico de doença renal policística pela tomogra-
fia computadorizada e história familiar positiva, com RFG 70ml/min 
e razão albumina/creatinina na urina isolada >40mg/g.
Resposta: Doença renal policística, G2, A2. Risco moderado de 
progressão da DRC e suas complicações. Fazer no mínimo uma con-
sulta anual de monitoramento.
B) Paciente tem uma glomerulopatia com perda de albumina na urina 
(razão albuminúria/creatininúria) acima de 300mg/g e RFG acima de 
90ml/min/1,73m².
Resposta: Glomerulopatia, G1, A3. Risco alto de progressão da DRC 
e suas complicações. Fazer no mínimo duas consultas anuais de mo-
nitoramento.
34
3.1 Fisiopatologia da progressão da DRC 
A fisiopatologia da lesão renal e progressão para lesão crônica passou 
por diversos experimentos laboratoriais e clínicos que evidenciaram que a lesão 
inicial leva à redução do número de néfrons e hipertensão intraglomerular, 
aumento da permeabilidade glomerular a proteínas e proteinúria, com 
consequente liberação de uma série de mediadores químicos que 
perpetuariam a lesão e levariam à fibrogênese e cicatrizes renais (REMUZZI; 
PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Um resumo deste processo pode ser visualizado 
na figura 4. 
Figura 4 - Fisiopatologia da progressão da DRC-modelo simplificado
Fonte: Adaptado de: (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009).
Proteinúria
A proteinúria é consequência de hiperfiltração glomerular e marcador 
da integridade da barreira glomerular. Contribui para a progressão do dano 
do néfron por ter papel importante também na lesão túbulo-intersticial, 
levando a estimular reabsorção tubular e liberação de inúmeros mediadores 
inflamatórios que levam à fibrose (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Veja 
na figura 5 o desenho esquemático do glomérulo. 
Injúria real
Redução do
número
de néfrons
Hipertensão
capilar
intraglomerular
Aumento da
permeabilidade
glomerular a
macromoléculas
Aumento
 da reabsorção
tubular
Liberação de
mediadores
químicos
in�amatórios
Fibrogênese
Cicatrizes
renais
Aumento da
�ltração de
proteínas
plasmáticas
PROTEÍNAS
Injúria real
Redução do
número
de néfrons
Hipertensão
capilar
intraglomerular
Aumento da
permeabilidade
glomerular a
macromoléculas
Aumento
 da reabsorção
tubular
Liberação de
mediadores
químicos
in�amatórios
Fibrogênese
Cicatrizes
renais
Aumento da
�ltração de
proteínas
plasmáticas
PROTEÍNAS
35
Nefrologia Multidisciplinar
REFERÊNCIAS
Figura 5 - Desenho esquemático do glomérulo
Fonte: http://www.pond5.com/pt/illustration/23636932/estrutura-corpusculo-renal.html
Para ampliar seus conhecimentos, veja na figura 6 o desenho esquemático 
que evidencia como ocorre o processo de proteinúria no capilar glomerular.
Figura 6 - Modelo esquemático mostrando glomerulonefrite com perda de proteínas pelo 
glomérulo
Fonte: Adaptado de: http://www.unckidneycenter.org/kidneyhealthlibrary/minimalchange.
html
CÁPSULA DE BOWMAN:
- Camada parietal
- Espaço urinário
CAMADA VISCERAL:
- Podócitos
- Pedicelos
Arteríola eferente
Arteríola aferente
Túbulo
contorcido
proximal
Um capilar glomerular 
normal mantém 
moléculas de 
proteínas no sangue
Na doença de lesão 
mínima (DLM), as 
moléculas de proteína 
ultrapassam a 
membrana de �ltração 
glomerular com 
anormalidades e são 
eliminadas na urina.
Glóbulo vermelho ProteínaSecção transversal de um glomérulo, 
o qual é composto de vasos muito 
pequenos chamados capilares que 
�ltram o sangue para fabricar urina
36
3.2 Evolução da DRC
Como descrito anteriormente, a DRC tem várias etiologias que defla-
gram o início da doença e apresenta, durante a evolução, vários fatores que 
favorecem a progressão. Um modelo conceitual desenvolvido pela K/DOQI 
2002 demonstra de forma didática a história natural da DRC. 
Figura 7 : Modelo evolutivo de progressão da DRC e suas complicações
Neste modelo, é possível visualizar que pacientes que já tenham lesão 
estabelecida devem ter acompanhamento com finalidade de diminuir a pro-
gressão da doença e tratar as complicações (NATIONAL KIDNEY FOUNDA-
TION, 2002).
SAIBA MAIS!
Para mais informações sobre o assunto, sugerimos a leitura 
do artigo: “Atuação do enfermeiro na prevenção e progressão da Do-
ença Renal Crônica”, publicado por TRAVAGIM; KUSUMOTA (2009), 
na Revista de Enfermagem (UERJ), disponível através do site: 
http://www.facenf.uerj.br/v17n3/v17n3a16.pdf
3.3 Fatores agravantes ou que aceleram a progressão
Para que possamos atuar na diminuição da progressão da DRC, deve-
mos saber quais fatores de risco levariam à progressão da doença (REMUZZI; 
PISONI; SCHIEPPATI, 2009). No quadro 3, são listados os principais fatores de 
risco para progressão (avanço) da doença renal crônica.
Normal Risco aumentado
Lesão
renal RFG FFR Óbito
COMPLICAÇÕES
TFG= taxa de �ltração glomerular ; FFR= Falência funcional renal.
RFG= ritmo de �ltração glomerular
37
Nefrologia Multidisciplinar
Quadro 3 - Fatores de risco para progressão DRC.
Proteinúria >1,5g/24h ou albuminúria/creatininúria >1g/g
Diabetes mellitus
Hipertensão arterial
Tipo de doença renal
Etnia afro-americana
Sexo masculino
Obesidade
Hiperlipidemia
Tabagismo
Dieta hiperproteica
Retenção de fósforo
Acidose metabólica
 
A seguir, discutiremos como podemos atuar em cada fator de risco para 
progressão da DRC.
	 Diminuir a proteinúria 
A proteinúria é consequência de hiperfiltração glomerular e marcador 
de perda da integridade da barreira glomerular e contribui para a progressão 
do dano do néfron por ter papel importante na lesão túbulo-interticial, levan-
do ao estímulo de reabsorção tubular e liberação de inúmeros mediadores 
inflamatórios que levam à fibrose.
FIXE ESTE CONCEITO!
A proteinúria é marcador de lesão renal e fa-
tor de risco para progressão da DRC e morbimotali-
dade cardiovascular (ISEKI, 2008; JAFAR et al., 2003).
Como visto na fisiopatologia da progressão da DRC, a proteinúria resul-
ta de lesão glomerular com maior passagem de proteínas pelo glomérulo e 
posteriormente lesão túbulo-interticial na tentativa de reabsorver proteínas. 
Durante todo esse processo, tem-se liberação de mediadores inflamatórios, 
piorando a lesão (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009).
O bloqueio de sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) diminui 
a pressão intraglomerular e por consequência diminui a permeabilidade capi-
lar intraglomerular a macromoléculas, diminuindo assim a proteinúria (BERL, 
2009).
38
Além deste efeito hemodinâmico, o SRAA 
exerce papel central na modulação da resposta in-
flamatória na progressão da DRC. O SRAA participa 
ativamente da regulação vasomotora e proliferação 
celular, podendo afetar a função e estrutura renal, 
bem como promover alterações cardiovasculares 
(VIANNA et al., 2011). 
Foi demonstrado em vários estudos experimentais e clínicos que a inibi-
ção do SRAA por meio de inibidor da enzima de conversão (IECA) ou bloque-
ador do receptor da angiotensina (BRA) retardam a progressão da DRC, tanto 
por controle da pressão arterial quanto por exercerem efeitos anti-inflamató-
rios, antiproliferativos e antioxidantes (VIANNA et al., 2011). 
ATENÇÃO! 
A principal ferramenta antiproteinúrica é o bloqueio do SRAA. 
Deve-se usar inibidores da enzima de conversão ou bloqueadores 
do receptor da angiotensina. 
	 Controle da pressão arterial 
A hipertensão arterial está presente 
em cerca de 60-100% (de acordo com po-
pulação estudada) dos pacientes com DRC 
(CAMPESE; MITRA; SANDEE, 2006; RITZ, 
2007). Os principais mecanismos que le-
vam à hipertensão nestes pacientes são a 
sobrecarga de volume e ativação do siste-
ma renina angiotensina aldosterona (SRAA) 
(RITZ, 2007; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012; MANCIA et al., 2007).
A meta a ser atingida é de PA < 140x90mmHg, todas as classes são 
eficazes, mas individualizar o tratamento e observar que se deve não apenas 
reduzir a PA, mas também a proteinúria. Portanto, em pacientes com algum 
grau de albuminúria, os inibidores do SRAA - inibidores da enzima de conver-
são (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) - devem ser 
utilizados (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012). 
O uso preferencial de IECA/BRA é devido à sua ação em reduzir a pres-
são arterial e intraglomerular, reduzindo a proteinúria. Quando a proteinúria 
estiver presente, valores abaixo de 130mmHg pressão arterial sistólica (PAS) 
39
Nefrologia Multidisciplinar
devem ser alcançados com a ressalva da monitorização da função renal. Em 
recente consenso europeu de hipertensão, não se recomenda o uso de BRA 
e IECA em combinação, por não haver estudos suficientes que comprovem a 
eficácia da combinação em reduzir a proteinúria (MANCIA, 2013). 
Recomenda-se também que se associe IECA 
e BRA a outros anti-hipertensivos para se atingir o 
controle da PA. O controle da pressão arterial no 
paciente com disfunção renal deve ser uma meta 
obrigatória. 
ATENÇÃO! 
Deve-se, portanto, otimizar o uso de anti-hipertensivos, as 
mais diversas classes, lembrando que IECA e BRA têm comprova-
da ação renoprotetora, principalmente em pacientes proteinúricos, 
lembrar o uso de anti-hipertensivos em doses ótimas (SICCA; CARL, 
2005). 
Não esquecer de acrescentar ao esquema anti-hipertensivo diuréticos 
(os tiazídicos para fases iniciais e os diuréticos de alça para fases avançadas 
da doença, principalmente com RFG<30mL/min/1,73m²) (SICCA; CARL, 2005; 
KHOSLA; BAKRIS, 2006; LEWIS et al., 2001). 
Se necessário, utilizar-se de estratégias como a automedida da PA, mo-
nitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou monitorização resi-
dencial da pressão arterial (MRPA), se possível, para acompanhamento dos 
níveis pressóricos e avaliação da resposta terapêutica. Especialmente MAPA 
para avaliar o real controle da pressão arterial (descartar hipertensão mascara-
da) e a ausência de descenso noturno fisiológico da pressão arterial, situação 
mais prevalente nos portadores de DRC (AGARWAL, 2006, 2009).
	Controle do diabetes
O controle glicêmico deve ser alcança-
do, sendo comprovado que, tanto no diabe-
tes mellitus (DM) tipo1 quanto no DM tipo 2, 
é recomendado para prevenção primária de 
microalbuminúria e para diminuir a progressão 
da microalbuminúria para macroalbuminúria 
(BASTOS; KIRSZTAJN, 2011). O controle glicê-
mico estrito diminui hiperfiltração e proteinúria 
por diminuição glicosilação proteica e membra-
nas celulares. (BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 
2010).
40
Deve-se ter cuidado com sulfanilureias e biguanidas, principalmente a 
partir do estágio 3 da DRC, por diminuição do clearence destas substâncias, 
favorecendo mais episódios de hipoglicemia e possibilidade de indução de 
acidose metabólica com biguanidas (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011; ROCCO et al., 
2012; BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010). 
ATENÇÃO! 
Recomenda-se manter hemoglobina glicosilada (HbA1c) me-
nor que 7% e glicemia pós-prandial (gpp) menor que 140 (ROCCO 
et al., 2012). 
	 Combate extensivo ao tabagismo
 
 O tabagismo tem associação forte com alto risco 
cardiovascular; isso ocorre por seu efeito vasoconstrictor, 
e tromboembólico direto no endotélio vascular, portantodeve ser pesquisado durante história clínica e desencora-
jado (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
Dentre os potenciais mecanismos que induzem le-
são renal, estão: ativação do sistema nervoso simpático 
(alteração da hemodinâmica intrarrenal - estímulo do sis-
tema renina angiotensina aldosterona) e efeitos endote-
liais (causando diminuição de oxido nítrico e hiperplasia 
da camada íntima do endotélio) (ORTH, 2002). 
Alguns estudos demonstram associação como fator de risco relacionado 
tanto ao início quanto com a progressão para DRC em diferentes modelos de 
nefropatias. (BURCHARLES, PECOITS-FILHO, 2009; PHISITKUL et al., 2008). Foi 
documentada associação positiva entre tabagismo e aumento da albuminúria 
em indivíduos sem diabetes mellitus ou hipertensão arterial (ORTH, 2002). 
IMPORTANTE 
Devido a estas evidências, o tabagismo deve ser fortemente 
desencorajado tanto para diminuir a progressão da doença renal 
crônica quanto para minimizar os efeitos cardiovasculares.
41
Nefrologia Multidisciplinar
	 Combate à obesidade e sobrepeso
 A obesidade está ligada à resistência insulínica, 
síndrome metabólica e hipertensão arterial, conferindo 
risco cardiovascular. Estudos comprovam glomeruloes-
clerose ligada à obesidade. 
Associa-se a mudanças na hemodinâmica intra-
glomerular, conferindo hiperfiltração e aumento de 
albuminúria, podendo ser reversível com a perda de 
peso. Entretanto, algumas lesões patológicas podem 
surgir, como expansão mesangial, lesão de podócitos, 
glomerulomegalia e glomeruloesclerose, favorecendo 
tanto o aparecimento de lesão renal quanto a progres-
são da DRC. Deste modo, a presença de obesidade am-
plifica o risco e as consequências de DRC em pacientes 
diabéticos, hipertensos, com síndrome metabólica e 
doença cardiovascular (EKNOYAN, 2011). 
Estudos experimentais e clínicos associam o papel dos adipócitos, es-
pecialmente, viscerais na liberação de substâncias vasoativas que levariam à 
lesão renal (HURLEY et al., 2010). 
O papel da ativação do sistema renina angiotensina aldosterona no in-
divíduo obeso parece ser um dos mais importantes, favorecendo aumento 
de reabsorção tubular de sódio, prejuízo na natriurese pressórica e, conse-
quentemente, expansão de volume intravascular e hipertensão arterial. Outro 
importante mecanismo seria a lipotoxicidade causada por ácidos graxos livres, 
favorecendo lesão túbulo-intersticial (THETHI; KAMIYAMA; KOBORI, 2012).
ATENÇÃO! 
Deve ter por meta alcançar índice de massa corpórea (IMC) 
de 18,5 a 24,9kg/m² e circunferência da cintura (CC) <102cm para 
homens e <88cm para mulheres. Encorajar prática de exercícios por 
pelo menos 30 a 60 minutos, três a cinco vezes por semana, em 
pacientes sem contraindicações médicas (BASTOS et al., 2010; KIR-
SZTAJN et al., 2011). 
	Controle da dislipidemia
 A DRC evolui com alta prevalência de altera-
ções no metabolismo dos lipídios, sendo importante 
rastrear e tratar os pacientes desde os estágios iniciais 
da DRC. Embora não existam evidências bem defini-
das sobre o impacto do tratamento da dislipidemia 
na redução da progressão da DRC, o uso das esta-
tinas deve ser encorajado para tratar pacientes com 
risco cardiovascular (BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 
2010; TONELLI et al., 2003; SHEPHERD et al., 2008). 
42
Baseado no KDOQI e no National Cholesterol Education Program Adult 
Treatment Panel III, recomenda-se que todo adulto com doença renal crôni-
ca tenha seu perfil lipídico monitorizado e tenha como metas LDL colesterol 
<100mg/dl e triglicérides <150mg/dl (RIVERA; O’HARA; HARPER, 2012). O 
Quadro 4 mostra como proceder com o tratamento farmacológico da dislipi-
demia (hipercolesterolemia) de acordo com a faixa etária (NATIONAL KIDNEY 
FOUNDATION, 2013). 
Quadro 4 -Tratamento farmacológico da dislipidemia na DRC (hipercolesterolemia).
RFG 18-49 anos Acima de 50 anos
RFG maior 60 
ml/min
Não tratar somente nas seguintes situações: 
doença coronariana conhecida/ diabetes 
mellitus/ acidente vascular cerebral/ risco 
cardiovascular >10% em dez anos
Tratar com estatinas
RFG <60ml/min Não tratar somente nas seguintes situações: 
doença coronariana conhecida/ diabetes 
mellitus/ acidente vascular cerebral/ risco 
cardiovascular >10% em dez anos
Tratar com estatinas ou 
estatinas associadas a 
ezetimibe
RFG <60ml/min 
em diálise
Não iniciar tratamento, mas manter, caso 
paciente já esteja usando
Não iniciar tratamento, mas 
manter, caso paciente já 
esteja usando
Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in 
Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 3, p. 260-296, 2013.
Não tratar a hipertrigliceridemia com medicações; deve-se tentar o tra-
tamento não farmacológico com modificações de estilo de vida. Após vá-
rios estudos, não houve benefício em reduzir risco cardiovascular ou risco de 
pancreatite com o tratamento farmacológico. O tratamento não farmacológi-
co da hipertrigliceridemia inclui dieta com restrição de gorduras, redução de 
carboidratos e uso de óleo de peixe, sempre individualizando os casos pela 
frequência aumentada de desnutrição nesta população (NATIONAL KIDNEY 
FOUNDATION, 2013).
	Restrição da ingesta proteica
 O efeito da restrição proteica tem 
sido foco de inúmeros estudos com resul-
tados diversos. Em geral, recomenda-se 
restringir a ingesta de proteínas para 0,8g/
Kg/dia, principalmente para controle de 
hiperfosfatemia e acidose metabólica. O 
acompanhamento de parâmetros nutricio-
nais é necessário, periodicamente, para evitar desnutrição, complicação fre-
quente nestes pacientes (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Outros fa-
tores importantes na progressão da DRC, como anemia, acidose metabólica, 
metabolismo mineral e ósseo serão abordados em outras unidades.
43
Nefrologia Multidisciplinar
SAIBA MAIS!
Para mais informações sobre o assunto, sugerimos a leitura do 
artigo: Percepções e conhecimentos de pacientes com Doença Re-
nal Crônica em tratamento conservador, publicado por GRICIO; KU-
SUMOTA; CÂNDIDO (2009), na Revista Eletrônica de Enfermagem, 
disponível através do site: HYPERLINK “https://www.revistas.ufg.
br/index.php?journal=fen&page=article&op=view&path%5b%-
5d=33242&path%5b%5d=17580” 
3.4 Medicações na DRC
Muitas medicações têm excreção renal e necessitam 
de correção de dose ou até não prescrição em pacientes 
com DRC. O último consenso internacional de tratamento 
de DRC recomenda aos médicos que atendem pacientes 
com DRC que saibam quais as principais drogas nefrotó-
xicas, além da correção de dose de algumas medicações 
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). 
Recomenda-se a suspensão temporária de diuréticos, metformina, IECA 
ou BRA se paciente renal crônico apresentar intercorrências clínicas (como 
desidratação, diarreia, vômitos, hipotensão). Nestas situações, pode-se ter o 
volume sanguíneo diminuído, o que causa hipofluxo renal com consequente 
piora função renal. (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). 
Lembrar que IECA e BRA podem causar diminuição da função renal re-
versível no início do tratamento, mas se esta diminuição exceder 25% do RFG 
inicial, estes anti-hipertensivos devem ser suspensos e o paciente encami-
nhado ao nefrologista para investigação (pela possibilidade de estenose de 
artérias renais). Não se deve prescrever IECA e BRA em associação pelo risco 
de elevação do potássio sérico (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012).
Explicar ao paciente com DRC sobre riscos ao usar medicações ou su-
plementos nutricionais proteicos, além da cautela com o uso popular de ervas 
(chás). O quadro 5 mostra alguns medicamentos que devem ter sua dose re-
duzida em pacientes com DRC e no quadro 6 são apresentadas algumas me-
dicações que podem afetar a função renal (CHRONIC KIDNEY DISEASE,2012).
Quadro 5 - Drogas comumente prescritas que podem necessitarde redução de dose ou até 
suspensão em pacientes com DRC.
antivirais insulina sitaglipdina
benzodiazepínicos lítio espironolactona
colchicina fenofibrato sulfanilureias
digoxina metformina vildagliptina
gabapentina opióides sotalol
44
Quadro 6 - Medicações comumente prescritas que podem afetar a função renal em pacientes 
com DRC.
Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) / inibidores da COX-2
Inibidores do SRAA (IECA ou BRA) e diuréticos
Contraste radiológico
Aminoglicosídeos
Lítio
Inibidores da calcineurina (imunossupressor)
IMPORTANTE! 
A combinação de IECA ou BRA, diurético e anti-inflamatório 
não hormonal é considerada muito perigosa, principalmente se 
houver diminuição de volume sanguíneo ou se o paciente apresen-
tar DRC. Portanto, deve-se buscar outras alternativas para analgesia 
no paciente com disfunção renal (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012). 
3.5 Contraste endovenoso 
Define-se lesão renal por 
uso de contraste endovenoso 
o aumento > 0,5mg/dl de cre-
atinina e/ou aumento de 25% 
do valor basal da creatinina 
dentro de três dias após uso de 
contraste endovenoso. Como 
estratégia de prevenção deste 
tipo de lesão, agrupou-se fato-
res de risco descritos no quadro 7 (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). 
Observe no quadro 7 abaixo os fatores de risco para lesão renal por contraste. 
Quadro 7 - Fatores de risco para lesão renal por contraste endovenoso. 
- RFG <60ml/min particularmente <30ml/min
- Diabetes mellitus
- Desidratação
- Insuficiência cardíaca
- Idade maior de 70 anos
- Uso concomitante de agentes nefrotóxicos como AINH
- Uso de contraste hiperosmolar
- Uso de altas doses de contraste
- Hiperuricemia
O mecanismo pelo qual o contraste endovenoso pode levar à lesão renal 
pode ter várias explicações, mas postula-se que possa causar citotoxicidade 
1
2
3
4
45
Nefrologia Multidisciplinar
com dano tubular e na célula endotelial, culminando com vasoconstricção e 
hipoperfusão medular (SADAT, 2013).
As recomendações para o paciente com RFG <60ml/min (G3a-G5) que 
necessite de uso de contraste endovenoso eletivo para exames estão listadas 
no quadro 8, a seguir (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2003; JORGENSEN, 
2013; SADAT, 2013). 
Quadro 8 - Estratégias de prevenção de lesão renal por contraste endovenoso.
Deve-se evitar contraste hiperosmolar
Usar a menor dose possível
Evitar outros agentes possivelmente nefrotóxicos antes e após o procedimento
Fazer adequada hidratação salina antes e após o procedimento
Verificar o RFG 48-96 horas após o procedimento
Identificar fatores de risco e corrigir fatores modificáveis 
Alertar pacientes de risco (educar o paciente)
46
4 INTERVENÇÕES CLÍNICAS CONFORME 
ESTADIAMENTO CLÍNICO
De forma didática e prática, um grupo australiano criou uma forma 
de acompanhamento dos pacientes renais crônicos em classificacão de ris-
co dividido em cores, nas quais o verde seria o grupo de menor risco de 
progressão de DRC e grupo vermelho o de maior risco. Os grupos de inter-
venção estão expostos abaixo. Para este grupo australiano, independente 
do RFG estar normal, mas se o paciente apresenta albuminúria acima de 
300mg/24h ele é considerado de alto risco de progressão de DRC. (CHRO-
NIC KIDNEY DISEASE, 2012).
 
No quadro em destaque verde, estão os pacientes classi-
ficados com baixo risco de progressão de DRC, ou seja, aqueles 
que apresentam estágio 1 ou 2, mas sem albuminúria, podendo 
apresentar hematúria ou outros marcadores de lesão renal. No 
quadro a seguir, estão resumidas as principais recomendações 
para este grupo de pacientes. 
Grupo verde: pacientes com RFG >60ml/min/1,73m² com marcador de 
lesão renal com hematúria, mas sem albuminúria (G1 ou G2 e A1).
- monitoramento anual;
- orientação sobre mudanças de estilo de vida;
- controle de fatores de risco;
- evitar nefrotóxicos;
- investigar e excluir causas tratáveis de DR.
 No quadro em destaque amarelo, estão os pacientes 
classificados com risco moderado de progressão de DRC, ou 
seja, aqueles que apresentam estágio 1 ou 2, apresentando al-
buminúria moderada (marcador de lesão renal) ou pacientes 
em estágio 3 (RFG <60ml/min) sem proteinúria. No quadro a 
seguir, são resumidas as principais recomendações para este 
grupo de pacientes.
Grupo Amarelo: pacientes com RFG> 60ml/min/1,73m² com albuminúria 
de 30-300mg/g (G1 ou G2 e A2) ou pacientes com RFG entre 45-60ml/
min/1,73m² sem albuminúria (G3a e A1)
- investigar para excluir causas tratáveis da doença renal;
- monitoramento anual;
- orientação sobre mudança de estilo de vida;
- controle dos fatores de progressão;
muito alto risco Moderado riscoBaixo risco alto risco 
VermelhoAmareloVerde Laranja 
muito alto risco Moderado riscoBaixo risco alto risco 
VermelhoAmareloVerde Laranja 
47
Nefrologia Multidisciplinar
- evitar nefrotóxicos;
- controle pressão arterial/ dislipidemia/ glicemia;
- ajustes de medicações de uso frequente;
- verificar presença de doença cardiovascular (CHRONIC KIDNEY 
DISEASE, 2012).
No quadro em destaque laranja, estão os pacientes clas-
sificados com alto risco de progressão de DRC, ou seja, aque-
les que apresentam estágio 3a com albuminúria moderada ou 
pacientes em estágio 3b (RFG <45ml/min) sem proteinúria. No 
quadro a seguir, são resumidas as principais recomendações 
para este grupo de pacientes.
Grupo Laranja: pacientes com RFG 45-60 ml/min/1,73m²com albuminúria 
de 30-300mg/g (G3a A2) ou pacientes com RFG 30-45 ml/min/1,73m² 
sem albuminúria (G3b A1)
- monitoramento de 3 - 6 meses;
- controle dos fatores de progressão;
- controle de fatores de risco cardiovascular;
- detecção precoce e tratamento de complicações;
- orientação sobre mudança de estilo de vida;
- controle dos fatores de progressão;
- evitar nefrotóxicos;
- controle da pressão arterial/ dislipidemia/ glicemia;
- detecção precoce e tratamento de complicações; 
- ajuste de medicações de acordo com a função renal;
- controle do metabolismo mineral ósseo - cálcio, fósforo, parator-
mônio, 25 OH vitamina D, acidose metabólica;
- controle da anemia;
- verificar vacinação hepatite B, pneumococo, influenza (CHRONIC 
KIDNEY DISEASE, 2012).
Pessoas com moderada ou severa DRC (RFG <45ml/min) são con-
sideradas com maior risco de eventos cardiovasculares, portanto, a 
investigação precoce de patologias cardiovasculares é importante.
muito alto risco Moderado riscoBaixo risco alto risco 
VermelhoAmareloVerde Laranja 
48
No quadro em destaque vermelho, estão os pacien-
tes classificados com risco muito alto de progressão de DRC, 
ou seja, são aqueles que apresentam albuminúria acima de 
300mg/24h, independente do estágio de DRC, e aqueles em 
estágio 4 e 5. No quadro a seguir, são resumidas as principais 
recomendações para este grupo de pacientes. Algumas destas 
medidas são direcionadas àqueles pacientes em estágio 4 e 5, 
como por exemplo, confecção de fístula-arteriovenosa. 
Grupo Vermelho: risco muito alto - G4 G5 com qualquer grau de 
albuminúria ou G3a G3b com albuminúria
- referenciar ao nefrologista;
- medidas para reduzir progressão da doença;
- reduzir risco cardiovascular;
- detecção precoce e manejo de complicações;
- evitar nefrotóxicos;
- ajustar doses de medicações para RFG estimado;
- envolvimento de equipe interdisciplinar;
- monitorização clínica de 1-3 meses (pressão arterial, edema, 
peso, dispneia) (estágio 4 e 5)
- controle da pressão arterial/ dislipidemia/ glicemia;
- controle do metabolismo mineral ósseo - cálcio, fósforo, parator-
mônio, 25 OH vitamina D, acidose metabólica; (estágio 4 e 5)
- controle da anemia; (estágio 4 e 5)
- verificar esquema de vacinação;
- oferecer opções de terapia renal substitutiva (TRS): hemodiálise, 
diálise peritoneal ou transplante pré-emptivo; (estágio 4 e 5)
- confecçãode fístula arteriovenosa com certa antecedência (1 a 4 
meses para maturação); (estágio 4 e 5)
- providenciar acesso para diálise peritoneal assim que optado 
pelo paciente e ele estiver na iminência de usá-lo (estágio 4 e 5).
 (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012).
OBSERVAÇÃO!
Transplante preemptivo - significa receber um rim de um do-
ador vivo antes do início da diálise. Deve ser oferecido como al-
ternativa com antecedência para que se possa realizar os exames 
preparatórios. Pode ser uma alternativa quando RFG 8-15ml/min, 
mas o paciente ainda não tem urgência dialítica.. 
muito alto risco Moderado riscoBaixo risco alto risco 
VermelhoAmareloVerde Laranja 
49
Nefrologia Multidisciplinar
Nesta unidade, revisamos acerca do estadiamento da doença renal crô-
nica e a importância de alguns conceitos, como albuminúria, proteinúria e 
ritmo de filtração glomerular (RFG). 
• Aprendemos como ocorre a progressão da lesão renal desde a in-
júria inicial passando pela lesão glomerular e finalmente levando a 
cicatrizes renais. 
• Abordamos, também, os fatores clínicos mais associados à progres-
são da DRC, como por exemplo, o descontrole da pressão arterial e 
da glicemia, e que medidas devemos tomar para diminuir a progres-
são nestes pacientes.
• Aprendemos, ainda, que tanto o ajuste de medicações como o cui-
dado com o uso de contraste endovenoso são medidas importantes 
na assistência ao paciente com DRC. 
Deste modo, esperamos que você tenha feito bom proveito e que possa 
aplicar esse conhecimento em usa prática diária. 
Bons estudos!
SÍNTESE DA UNIDADE
50
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54
1 INTRODUÇÃO
Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 
como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e manter a saúde 
de uma população para se atingir os seguintes objetivos:
O alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa;
A garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos;
O acolhimento humanizado dos cidadãos, a provisão de serviços seguros;
Efetivos e a prestação de serviços eficientes (MENDES, 2011).
A doença renal crônica (DRC) caracteriza-se pela diminuição progressiva da função 
dos rins e, por sua característica de cronicidade, acarreta limitações físicas, sociais e 
emocionais, que interferem de modo significativo na qualidade de vida de portadores 
de DRC.
Tais intervenções devem ser focadas na abordagem global dessa população, por 
meio de equipes interdisciplinares, uma vez que se pode obter melhor qualidade do 
atendimento prestado e, consequentemente, maior adesão dos pacientes ao tratamento.
Nos últimos anos, alguns estudos têm avaliado a importância do trabalho em 
equipe interdisciplinar no tratamento de pacientes com DRC, com base em intervenções 
psicoeducacionais. Esses estudos têm como objetivo principal a divulgação de informações 
sobre a DRC, sua prevenção e seu tratamento para os pacientes e seus familiares. Os benefícios 
desse tipo de intervenção foram observados em um estudo no qual os pacientes que receberam 
cuidado interdisciplinar na pré-diálise tiveram sobrevida de oito meses a mais após entrarem em 
terapia dialítica, quando comparados aos pacientes que receberam apenas o cuidado médico 
tradicional (DEVINS et al., 2005).
Você sabe qual é a diferença entre os conceitos de 
multidisplinaridade e interdisplinaridade?
2 O PAPEL DA ENFERMAGEM
 
A atuação do enfermeiro na prevenção e diminuição da progressão da DRC se dá de uma 
forma ampla, a partir da necessidade do usuário. 
É necessário que se conheça os fatores de risco, bem como o diagnóstico e a 
GOVERNO FEDERAL
Presidenta da República 
Dilma Rousseff
Ministro da Saúde
Marcelo Costa e Castro
Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES)
Hêider Aurélio Pinto
Secretária de Atenção à Saúde (SAS)
Alberto Beltrame 
Diretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES) 
Alexandre Medeiros de Figueiredo
Secretário Executivo da UNA-SUS 
Francisco Eduardo de Campos
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
Reitora 
Prof.ª Dra. Nair Portela Silva Coutinho
Vice-Reitor
Prof. Dr. Fernando de Carvalho Silva
Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação
Fernando Carvalho Silva
COORDENAÇÃO GERAL DA UNA-SUS/UFMA 
Ana Emília Figueiredo de Oliveira
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