Semiologia Cardiovascular

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Semiologia Cardiovascular (Resumo do Porto)
 INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Essas duas partes do exame físico, no caso do coração , são feitas simultaneamente porque os achados semióticos tornem-se mais significativos quando analisados em conjunto.
Parâmetros analisados: abaulamentos, ictus cordis ou choque da ponta, batimentos ou movimentos visíveis/palpáveis, palpação de bulhas e frêmito cardiovascular.
- Abaulamentos: Para o reconhecimento de abaulamento na região precordial deve ser feita em duas incidências: tangencial – com examinador em pé do direito do paciente, e frontal –o examinador ficando juntos aos pés do paciente que permanece deitado.
Abaulamento nessa região pode indicar a presença de : Aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.
Causas mais frequentes:: Cardiopatias congênitas e lesões valvulares reumáticas.
Nas crianças, sobretudo, a dilatação cardíaca do ventrículo direito causa deformidade na região precordial, porque essa região ocupa maior parte da face anterior do coração.
É importante diferenciar os abaulamentos por alterações osteomuscular dos causados por dilatação do ventrículo direito. No caso de aumento cardíaco há impulsões no precórdio.
-Ictus cordis ou choque de ponta: Nesse caso observa-se: localização, extensão, intensidade, mobilidade, ritmo e frequência.
Localização: Situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o quarto e quinto espaço intercostal. Nos brevilíneos, desloca-se uns 2 cm para fora e acima, situando-se no quarto espaço intercostal, já nos longilíneos, costuma estar no quinto espaço intercostal, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular.
Em casos de Enfisema, obesidade, mamas grandes, músculos muito hipertrofiados e aumento anteroposterior do toráx comum nos idosos, não consegue-se observar o ictus. Mas isso pode ocorrer em pessoas perfeitamente saudáveis.
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo.
como pode ocorrer na estenose e insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão mitral, hipertensão arterial, miocardiopatis e cardiopatias congênitas.
Ou ainda , se o paciente tiver escoliose, depressão do esterno ( toráx infundibuliforme), derrame pleural ou elevação do diafragma ( obesidade e ascite), o deslocamento do ictus cordis não indica nada relativo ao VE.
Extensão: Tenta-se contar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Normalmente são um ou duas polpas ditais, ou seja, 2 a 3 cm de diâmetro. Nos casos de hipertrofria são necessárias mais.
Intensidade: É avaliada basicamente pela palpação. Para avaliar o paciente tem que estar decúbito dorsal , ou lateral esquerdo ( caso o dorsal não seja efetivo na localização do ictus) e mantenha-se sem respirar por um tempo. É importante pontuar que mesmo em pessoas saudáveis há variação da intensidade dentro de limites. Por exemplo, pessoas mais magras ou que acabaram de realizar exercícios têm maior intensidade . No entanto, é na hipertrofia que observam-se os choques de ponta mais intensos, quando a causa é uma insuficiência aórtica, nota-se ictus cordis extenso e de grande intensidade
Mobilidade: Primeiro, marca-se o local do choque com paciente em decúbito dorsal e depois pede-se para adotar os dois outros decúbitos laterais: esquerdo e direito, e o examinador marca também o local do ictus cordis nessas posições. Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com mudanças de posição.
Ritmo e frequência: São mais bem analisados pela ausculta, contudo, durante a inspeção e a palpação, é possível conseguir elementos relevantes. Em especial o que chamamos de ritmo de galope durante a palpação. Podem ser encontrados também retração sistólica, levamento em massa do precórdio, choques valvulares palpáveis, pulsão epigástrica e pulsação supraesternal
Retração sistólica apical – hipertrofia direita
Levantamento em massa do precórdio – hipertrofia VD
Choque valvar palpável – bulhas hiperfonéticas 
Pulsações epigástricas – Pulsações da aorta à parede abdominal ou pulso hepático.
Hipertrofia e dilatações estão associadas.
RESUMO: > Hipertrofia do VD - Retração sistólica apical e levantamento em massa do precórdio.
 Hipertrofia do VE- Deslocamento do ictus cordis.
Frêmito: Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou vasos . O frêmito não é uma característica normal, ao se encontra-lo é necessário analisar localização – usando como referência as áreas de ausculta; situação do círculo cardíaco, diferenciando-se então pela coincidência ou não com o pulso carotídeo; além da intensidade avaliada em cruzes. Quando em 3+, o frêmito é sentido na mão
 AUSCULTA
A ausculta deve ser feito com o paciente deitado, sentado e em decúbito lateral esquerdo. Às vezes o paciente pode estar em pé e inclinado para a frente, mas esta só é solicitada quando há hipofonese das bulhas e quando se quer exacerbar os sons originados na base do coração. Nunca se deve realizar ausculta através de qualquer tipo de roupa. Se a campânula for posta intensamente sobre a pele, tem sua efetividade reduzida.
A maioria dos sopros ou sons originados no coração direito aumenta durante a inspiração em virtude do aumento do retorno venoso.
Focos ou áreas de ausculta:
Foco Mitral (FM): Está entre o quarto ou quinto espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular; corresponde ao ictus cordis;
Foco pulmonar (FP) : Localiza-se no segundo espaço intercostal esquerdo junto ao esterno;
Foco aórtico (FAo) :Localiza-se no segundo espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno;
Foco Tricúspide (FT): Corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para esquerda.
 *VER CICLO CARDÍACO*
Bulhas
Primeira bulha (B1) : Componentes juntos: TUM
 Os dois componentes: TLUM
O principal elemento na formação desta é o fechamento das valvas mitral e triscúpide, o componente mitral (M), antecedendo o tricúspide (T) pelas razões observadas ao se estudar o ciclo cardíaco.
A primeira bulha coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo ( não se pode reconhecer a primeira bulha cardíaca pela onda de pulso radial). 
Características: De pulso mais grave e de tempo um pouco maior que a segunda bulha. Em 50% das pessoas saudáveis percebem-se separadamente os componentes mitral e tricúspide.
Segunda bulha (B2) : Expiração : TÁ
 Inspiração: TLÁ
É formada por 4 grupos de vibrações, mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em área limitada que corresponde ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Por isso no foco aórtico e na ponta do coração a segunda bulha é única pelo simples fato de se auscultar apenas o componente aórtico procede o pulmonar. Durante a expiração a bulha é única porque as duas valvas fecham, na inspiração o componente pulmonar se retarda por tempo suficiente para se nitidamente os dois componentes. Esse fato se chama desdobramento inspiratório ou fisiológico da segunda bulha.
Terceira bulha (B3) : TU
Ruído protodiastólico de baixa frequência, que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pelo enchimento ventricular rápido. É observada em crianças e adolescentes, raramente em adultos. É mais audível na área mitral, em decúbito lateral esquerdo com a campânula ( porque é de baixa frequência).
Quarta bulha (B4)
Ruído débil, ocorre no fim da diástole ( pré-sístole) e início da sístole, e por isso é difícil ser percebida. É resultado da brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, ao encontrar a massa sanguínea existente no interior dos ventrículos no final da diástole Pode ser ouvida em crianças e jovens.COMPLEMENTOS DA AULA
- 90% das doenças do Aparelho Cardiovascular são diagnósticas por Anamnese e exame clínico.
- É importante individualizar o paciente ( nunca estereotipar os sintomas dele).
 - As medidas antropométricas são importantes para o prognóstico.
 SINAIS E SINTOMAS
 ( Os 3 primeiros são os mais importantes para conduta)
Dispnéia
Dor torácica
Edema
Palpitações
Tonturas
Síncope
Tosse
Hemoptise
Cianose
Dispneia
Fôlego curto, canseira, ou respiração difícil. Pode ser um sinal ou um sintoma. Sua classificação ocorre por + de 1 a 4.
+ = Dispneia não limita em nada o indivíduo
++++= Dispneia em repouso
++ e +++ são bem subjetivas.
Dispneia Cardiogênica : 
Quanto ao tempo
De início súbito : percute com edema agudo, aumento de HAS e outros sintomas. Comuns a IAM (Infarto agudo do miocárdio) e EP (Embolia pulmonar)
 Gradual: Pneumonia e EAP (Edema agudo periférico)
Quanto ao surgimento:
Ao esforço: IC (Insuficiência cardíaca) coronariana, - equivalente anginoso: sintoma de esquemia miocardica.
Ao repouso: EAP,EP,IC
Dispneia paroxística noturna: Depois de pegar no sono o paciente acorda depois de algumas horas com dispneia abrupta. Então ele fica e melhora em cerca de 30 minutos. É causada pela diminuição do retorno venoso e é acompanhada de tosse, sibilos, sudorese e sensação de “afogamento”.
Dor torácica
É importante observar diagnóstico diferencial, presença ou ausência de obstrução e isquemia miocárdica.
A doença coronariana é a mais comum obstrução.
Sinal de Levine ( Mão no peito)
Localização: Não é pontual 
Irradiação: Mandíbula, epigastro ( sobretudo diabéticos) ,braço ... 
Duração:Muito tempo ou não, contínua ou não
Intensidade :Forte, fraca ou moderada.
Caráter: Queimante, em pontada, opressão ou mal estar torácico ( coronária) ...
Fatores precipitantes ou desencadeantes
Fatores atenuantes: Nitrato e repouso
Manifestações associadas
*Dor reduzida a ingesta ou aplicação de nitrato é de origem cardíaca. 
- DOR PONTUAL, SÚBITA E DE CURTA DURAÇÃO NÃO É CARDIÁCA. DOR CARDIÁCA NÃO DÓI , POR EXEMPLO, À MEDIDA QUE ALGUÉM MOVE O BRAÇO, ISSO É DOR MUSCULAR.
 - Dor prolongada, maior que 30 minutos se relaciona com IAM.Para confirmar faz dois exames laboratoriais: Troponinas – específicas do coração – necrose/ CKNB – inespecífica.
 - Dor lancinante e súbita fala a favor de dissecção aórtica
 Dissecção aórtica 
Separação entre a cama média e a íntima da aorta, permitindo que o sangue flua no entre as duas, e se acumule. O falso lúmen pode resultar na redução da aorta para outras partes do corpo, bem como no rompimento da paredes.
- Dor anginosa tem vários níveis : De definitivo à possivelmente , os quais são analisados na unidade de dor torácica
Edema
Acúmulo de líquido intersticial . No caso do cardiogênico é acompanhado de ganho de peso. Suas características são: Simétrico, bilateral, progressivo, piora durante o dia e está nos membros inferiores. Também apresenta sinal de cacifo e é indolor.A dispneia, normalmente, precede o edema.
Anasar = EDEMA GENERALIZADO
Cacifo=FÓVEA À PRESSÃO
Palpitações : Cardíaca ou não – Síncope
Cianose : 
Central: resultante de shunts(mistura de sangue arterial e venoso) direita-esquerda ou deficiência pulmonar .
Periférica: Vasoconstricção secundária a baixo débito ou exposição ao frio.
NO EXAME FÍSICO TAMBÉM OLHA-SE OS PULSOS:RADIAL, PEDIOSO, CAROTÍDEO ( TER CUIDADO PRA NÃO DAR REFLEXO VASOVAGAL). 
Síndrome vasovagal não tem cura – vasoplegia!.