Diagnóstico da Cárie Dentária

Prévia do material em texto

Diagnóstico
“A arte ou o ato de identificar a doença por meio de seus sinais e sintomas”
Dicionário Webster, 1967
Todo diagnóstico de lesão de cárie é baseado num minucioso exame de todas as superfícies dentárias da boca do paciente.
Cada uma das mais de 148 superfícies deve ser examinada quanto à presença e severidade dos sinais das lesões cariosas.
A principal preocupação é com a presença da doença na superfície dentária
Porque essa pessoa adquiriu lesões cariosas?
Cárie Dentária
É o resultado das atividades metabólicas nos depósitos bacterianos revestindo a superfície dentária em algum dado local.
Ao invés de só se considerar os fatores locais que operam no nível de superfície/dente, causas mais distantes também devem ser consideradas como:
Praticas de Higiene Bucal individuais
Hábitos dietéticos
Atitudes
Crenças a respeito da saúde
Presença de fatores físicos médicos ou sociais (incapacidade física, secura bucal, pobreza, falta de conhecimento)
No nível populacional, o objetivo é identificar as relevantes condições sociais, econômicas, culturais e políticas que conduzem a exposições, estilos de vida ou comportamentos que podem originar doenças.
À medida que a lesão de cárie se altera a partir da superfície dentária, passando pelo indivíduo até sociedade/comunidade/população, um número maior e amplo de estratégias para intervenção tornam-se disponíveis.
A cárie dentária é uma questão de processos biológicos desfavoráveis localizados.
Entretanto, esses processos desfavoráveis são determinados pelo meio ambiente e fatores sociais que podem ser mais delicados de mudar que os processos biológicos locais.
Saúde e doença não podem ser consideradas uma dicotomia
A severidade da doença apresenta-se como um continuum para quase todas as doenças e esse é um fato que essencialmente qualquer doença pode desenvolver em todas as dimensões.
O diagnóstico serve como ferramenta para os profissionais trocarem conhecimentos sobre a doença tais como sua etiologia, patologia, tratamento, prevenção e prognóstico.
O diagnóstico não é um fim por si só: “um momento de reflexão a caminho da intervenção”.
O processo de diagnóstico é um processo durante o qual observações são classificadas de acordo com aquilo que se conhece a respeito da etiologia, patologia, tratamento, prevenção e prognóstico de cada tipo de lesão observada.
Diagnóstico 
 Propósito:
Ser capaz de selecionar a forma mais apropriada de intervenção (com conhecimento atual) para obter o melhor efeito na saúde do paciente.
O resultado depende do conhecimento e da habilidade do Cirurgião-Dentista.
Caminho intelectual que integra as informações obtidas pelo exame clinico dentário
Uso de ferramentas auxiliares
Conversa com o paciente
Conhecimentos biológicos
Métodos de Diagnóstico:
RX
Luz visível (Foti)
Luz lazer (Diagnodent)
Corrente elétrica
Ultra-som
Microcâmera intrabucal
Todos os métodos apresentam erros inerentes.
Separação perfeita de todos os indivíduos com a doença daqueles que não a possuem ou a separação entre diferentes estágios – não são possíveis; (o processo é complexo pelo fato de o processo carioso ser um conjunto sucessivo de alterações teciduais).
Variações de Diagnóstico
Num estudo, nove dentistas examinaram 228 dentes extraídos e foi constatado que o número de dentes com diagnósticode cárie variou de 11 para 57 e que o conjunto de dentistas, concordou somente no diagnóstico de 2 dentes.
Discordância?
Diferente formação dos dentistas?
Análise entre estudantes de odontologia do último semestre do curso de graduação- concordância de diagnóstico: 19%
A utilidade e as classificações dos métodos de diagnóstico da cárie dentária foram considerados do ponto de vista da validade e confiabilidade do diagnóstico.
Validade
O teste é capaz de medir o que se está pretendendo medir.
Oferece uma representação precisa do estado da doença
Expressa a extensão pela qual o diagnóstico reflete a verdadeira condição.
Utiliza-se para essa finalidade alguns critérios anatômicos ou etiológicos definidos como “padrão ouro” (gold standart) para se avaliar a verdadeira condição do caso.
Confiabilidade
Expressa a extensão pela qual o mesmo resultado é obtido quando reexames são realizados pelo mesmo e/ou diferentes examinadores.
O teste pode ser aplicado repetidamente, com a mesma consistência de resultados.
“Confiabilidade Intra-examinador” – quando o mesmo examinador repete o teste e encontra o mesmo resultado.
“Confiabilidade Inter-examinador” - quando diversos examinadores repetem o mesmo teste e encontram o mesmo resultado.
Um teste diagnóstico deve ser tão válido e reprodutível quanto possível.
Sensibilidade
É a medida de quão exatamente um método diagnóstico é capaz de identificar corretamente indivíduos com a doença.
Especificidade
É a medida de quão exatamente um método é capaz de identificar indivíduos sem a doença.
Precisão
Esses valores emparelhados de sensibilidade e especificidade descrevem a precisão de um método de diagnóstico.
Para se chegar a esses resultados, uma condição verdadeira da doença (presente/ausente) deve ser estabelecida – “padrão ouro”.
Resultados provenientes do teste:
VP: diagnóstico verdadeiro-positivo: se decide que a doença está presente e esse é realmente o caso
VN: diagnóstico verdadeiro-negativo: se decide que a doença está ausente e esse é realmente o caso
FP: diagnóstico falso-positivo: doença definida como presente, mas na realidade está ausente
FN: diagnóstico falso-negativo: doença definida como ausente mas na verdade está presente
Diagnóstico FP: tratamento operatório desnecessário. Além de trazer seqüelas pela remoção de estruturas sadias, traz implicações sob o ponto de vista econômico e utilização inadequada dos recursos humanos.
Diagnóstico FN: evolução de uma lesão não detectada e suas conseqüências que dependem da profundidade da lesão, freqüência de retorno, educação e motivação do paciente
Porque o diagnóstico é tão importante?
forma a base para a decisão do tratamento
permite ao profissional aconselhar e informar o paciente e, em caso de crianças, os seus pais
em nível populacional, fornece dados importantes para os planejadores dos serviços de saúde
Todas as decisões clínicas referentes ao diagnóstico e tratamento de cárie dentária são realizadas na presença de incertezas.
Isso enfatiza a necessidade dos profissionais possuírem informações acuradas, generalizadas e atualizadas sobre os efeitos das diferentes alternativas diagnósticas e terapêuticas.
Revisões da literatura – Biblioteca Cochrane
http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=pt
Diagnóstico
O papel do Cirurgião-Dentista é informar ao paciente sobre o diagnóstico do caso e se alguma ação não é necessária.
Se o Cirurgião-Dentista não compartilhar o diagnóstico com o paciente e não informá-lo sobre o seu papel central no tratamento, isso pode levar frustrações, na melhor das hipóteses ou a uma ação legal.
Diagnóstico:
anamnese
exame clínico
exame radiográfico
exames adicionais - dieta, - saliva, - microflora, (desnecessários)
Anamnese
Fatores sociais: Hábitos alimentares e saúde são afetados pela renda, educação e ambiente social. Nível social, moradia, profissão (doceiros), horário regular de trabalho, hábito de fumar, beber, estresse afetam tanto a saúde bucal quanto a geral.
Informações sobre:
hábitos de Higiene Oral (freqüência)
uso de fita/fio dental e palito
uso de flúor exposição anterior e atual
data da ultima visita ao dentista
preocupação do paciente com sua saúde bucal
valor que é dado para a saúde oral e ao tratamento odontológico.
Dieta
Informações sobre consistência e freqüência de ingestão de produtos cariogênicos.
Avaliação através de:
- entrevista 24 horas;
- diário alimentar;
-formulário específico de freqüência de consumo de alimentos.
Risco de Cárie
Probabilidade de um evento acontecer dentro de um período de tempo após a exposição a um determinado fator. Probabilidade de lesões de cárie ocorrerem ou progredirem dentro deum espaço de tempo.
Mucosa oral: seca e esbranquiçada = baixa secreção salivar
Higiene oral: presença de placa e gengivite, avaliação do sangramento gengival = auxiliar na avaliação dos hábitos de higiene bucal
Experiência anterior de cárie: não indica a situação futura
Qualidade do tratamento dentário anterior
Áreas de retenção (fissuras), formas e disposição dos dentes, oclusão, apinhamento, aparelhos ortodônticos
A presença da placa bacteriana é altamente relevante para se avaliar a atividade da lesão.
O clínico pode medir a atividade do biofilme observando as características de superfície da lesão de cárie que está sob o mesmo.
Pré-requisitos para a detecção e diagnóstico da cárie dentária:
Limpeza
Isolamento
Secagem
Iluminação
Limpeza dos dentes: Para se detectar uma lesão cariosa, a placa bacteriana deve ser removida, pois pode “camuflar” a lesão. Porém a presença da placa é altamente relevante para se avaliar a atividade da lesão. É sensato observar e remover a placa simultaneamente ao diagnóstico.
Limpeza dos dentes:
- uso de corantes (revelador de placa)
- jato de bicarbonato, escova Robson, taça de borracha, escova de dente, fio dental...
Isolamento: Rolos de algodão
Secagem: Clinicamente, a lesão branca é a primeira manifestação da perda mineral. Todavia, estágios anteriores a este, como perda do brilho, mudança na translucidez do esmalte, dificuldade de passagem de luz, diferenças de radiopacidade,podem ser dados importantes para diagnosticar precocemente a instalação de uma lesão cariosa.
Mancha Branca
Fenômeno óptico devido aos diferentes índices relativos de refração do ar (1,0), da água (1,33) e do esmalte (1,62).
Quando uma pequena lesão de m.b. é totalmente seca, o ar ocupa o lugar dos poros teciduais.
Devido à diferença entre o índice de refração e do ar (1,0), em relação ao do esmalte (1,62), que é maior que o da água (1,33), torna-se mais fácil de ser visualizada
Secagem
Mancha Branca
- primeiro sinal clínico visível da DES na superfície do esmalte
- quando uma lesão de m.b. é visualizada apenas quando o esmalte é totalmente seco, essa penetrou aproximadamente em metade de sua extensão
- quando uma lesão de m.b.é visualizada numa superfície dentária úmida, essa já penetrou toda o extensão do esmalte e a DES já pode estar em dentina.
Iluminação
A luz operatória pode ser refletida através dos pontos de contato dos dentes anteriores utilizando-se um espelho dental – transiluminação.
Lesão = sombra escurecida
Este método “detecta” a lesão pelo fato de sua área desmineralizada apresentar um índice de retransmissão da luz menor que o da estrutura dentária rígida.
Transiluminação por fibra óptica
Fotil- Fiber Optic Tranilumination
Sonda com 0,5 mm de diâmetro em sua extremidade
A luz do refletor é desligada, e a sonda posicionada na superfície vestibular, enquanto que a superfície proximal é vista por oclusal.
Sonda Exploradora
- constitui uma parte indispensável do arsenal diagnóstico
- serve para remoção do biofilme
- é um instrumento tátil, que se utilizado suavemente sem pressão, pode adicionar valiosas informações sobre a consistência e a textura da superfície de uma lesão cariosa
- principal ferramenta “olhos aguçados”
Conclusão: a sondagem não aumenta a fidelidade do diagnóstco e pode causar iatrogenia(dano causado pelo profissional)
Critérios clínicos para diagnóstico
- cárie primária E e/ou D (superfície lisa, proximal ou oclusal)
- cárie radicular
- cárie secundária ou recorrente
Cárie primária em superfície lisa
Avaliar:
- A superfície está intacta?
Calcárea? = lesão ativa = tratamento preventivo não restaurador
Brilhante? = lesão controlada
- Há presença de cavitação?
Esmalte ou dentina? = cavitação cheia de placa e/ou a dentina está amolecida = lesão cariosa
Avaliar:
- Cor da lesão: uma coloração acastanhada combinada com uma superfície brilhante indica que a lesão está controlada
Diagnóstico diferencial
Lesão de cárie inicial 
zonas de acúmulo de placa - cervical
Defeitos de desenvolvimento do esmalte
hipocalcificação: localização, forma e assimetria da m.b
fluorese: em toda a superfície do dente distribuída simetricamente
Superfície proximal
Exame visual é o mais específico e preciso
- exame visual direto (imediato): afastar os dentes com elástico, deixar 1 dia e observar.
- exame visual direto (mediato): cunha
*estágios mais avançados: alterações de cor abaixo da crista marginal
Indicadores de atividade de cárie:
-presença de placa
- gengivite
Superfície oclusal
Fossas e fissuras – dificuldade de higienização = acúmulo de alimentos e bactérias.
- exame tátil: sonda exploradora
- exame visual
Sondagem: dano irreversível à estrutura tecidual, acelerando o processo carioso.
Fatores que podem interferir:
- diâmetro de ponta
- pressão exercida
- morfologia da superfície
Sonda exploradora: remover placa, sem pressão (ponta romba, 0,4mm de diâmetro)
Exame visual: em superfícies limpas, secas e iluminadas é possível ver 2 lesões lineares de m.b. ao longo da fissura – com o tempo adquire pigmentos exógenos (porosidade)e pode ficar escura (marrom ou preto)
Indícios visuais de presença de lesão em dentina: opacidade ou translucidez do esmalte delineando o sulco, presença de microcavidade.
Selamento Biológico:
m.o seriam os indutores desse processo. Serviram como nicho no início da calcificação, alteraram o meio favorecendo a precipitação de fosfato de cálcio.
Partes mais profundas das fissuras – células em degeneração + áreas de mineralização → transforma o conteúdo bacteriano em uma massa mineralizada.
Cárie oculta:
Cáries oclusais dentinárias imperceptíveis ao exame visual e detectadas através de radiografias interproximais.
Cárie Radicular
lesões cariosas radiculares ativas
lesões cariosas radiculares controladas
Lesões cariosas radiculares ativas:
- consistência amolecida ou semelhante a couro
- localizadas ao longo da JAC e/ou próximo à margem gengival
- coloração: castanho-claro ou quase negra e coberta por placa
Lesões cariosas radiculares controladas:
- duras e brilhantes
- cor castanho-escuras
- localização: geralmente a alguma distância da margem gengival
Cárie secundária ou recorrente
É uma cárie primária localizada na margem de uma restauração
Conferir se uma restauração está segura dentro de uma cavidade pressionando-a com uma sonda
Os seguintes critérios não predizem de forma confiável a presença de cárie ativa próxima a uma restauração
espaço marginal ao redor de uma restauração de amálgma
pigmentação do tecido ao redor de uma restauração de amálgma ou de resina
Exame radiográfico
Radiografia interproximal (bitewing)
- detectar lesões clinicamente ocultas ao cuidadoso exame clínico visual(proximais e oclusais)
- estimar a profundidade da lesão
- não determinará se uma cavitação está presente