Princípios e uso racional dos antimicrobianos

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Farmacologia - Prof. Oscar
Antimicrobianos
Princípios básicos e uso racional
Histórico
Infecções eram consideradas uma condenação. Na Idade Média, por conta das infecções, uma pessoa vivia em torno de 25, 30 anos de idade. Essa expectativa foi aumentando até chegar aos pelo menos 70 anos dos dias atuais. Pasteur, em 1877, observou que o crescimento de uma espécie de bactéria em um meio de cultura pode ser inibido se nele crescer outro tipo de bactéria. Ele registrou esse fenômeno, mas não deu continuidade aos estudos. Mais tarde, Fleming (1929) observou que uma cultura de Staphylococcus aureus era destruída na presença de um fungo da família Penicilium - a Penicilina. As infecções por S. aureus passaram a ser tratadas pelo uso do fungo. A descoberta da Penicilina foi muito útil na 2ª Guerra Mundial para tratar soldados que contraíam infecções, que retornavam rapidamente às batalhas. Dessa forma, a Penicilina foi uma revolução no tratamento antimicrobiano. 
Nomenclatura
Quimioterápico: substância química sintética com atividade antimicrobiana e antiblástica, ou seja, qualquer substância capaz de inibir ou destruir uma bactéria e, também, de impedir a multiplicação celular é um quimioterápico. No meio médico, o termo já remete à quimioterapia contra câncer. Mas o quimioterápico é uma substância com atividade antiblástica (impede a mitose celular, que pode ser humana ou bacteriana) e também tem atividade antimicrobiana (impede a reprodução bacteriana);
Antibiótico: é a nomenclatura mais popular. Antibiótico é uma substância produzida por um microrganismo, ou seja, uma substância natural capaz de inibir a reprodução e de destruir outros microrganismos. O termo, embora o mais popular, não é o mais correto, uma vez que a maioria dos antimicrobianos utilizados atualmente é de origem semissintética ou sintética;
Antimicrobiano: é o termo mais apropriado, uma vez que engloba tanto os quimioterápicos quanto os antibióticos com tendência atual de utilização.
Quanto à origem
Natural: antimicrobianos produzidos por culturas e utilizados da maneira como foram produzidos. P. ex., o fungo da penicilina. A penicilina G cristalina é a penicilina natural. A bacitracina também é uma substância de origem bacteriana utilizada como antimicrobiano natural;
Sintética: antimicrobiano sintetizado totalmente em laboratório. Um exemplo são as sulfas, que já foram muito utilizadas. (Hoje não mais, porque apresentam muitas reações alérgicas).
Semissintética: produzidos por microrganismos e, antes de serem utilizados, sofrem alguma alteração em laboratório. P. ex., as tetraciclinas. 
Biossintética: são produzidos por uma cultura após a introdução, nessa cultura, de substância química capaz de alterar o produto dela. P. ex., o Penicilium produz a penicilina G. Quando se introduz um precursor nele, ele produz a penicilina V, a chamada “pen-ve”. 
Quanto ao espectro
Curto: limitado a um pequeno grupo de microrganismos. P. ex., a penicilina natural só atua sobre bactérias Gram (+). 
Amplo: atua sobre um amplo grupo de microrganismos. P. ex., o cloranfenicol atua sobre bactérias Gram (+) e (-), atuando até sobre outros tipos germes.
A partir disso, na vigência de uma infecção em que não se conhece o agente etiológico, é mais útil utilizar um antimicrobiano de amplo ou de curto espectro? Esta decisão dependerá de onde a infecção está acontecendo. Vias respiratórias e pele, p. ex., são mais acometidas por microrganismos G(+). Vias urogenitais são mais acometidas por microrganismos G(-). De qualquer forma, inicialmente, é mais prudente dar preferência a antimicrobianos de curto espectro. Isso se explica pelo fato de que há muitas bactérias no organismo humano que são benéficas. Há bactérias no intestino que produzem vitaminas, tal como a vitamina B12. Um antimicrobiano de amplo espectro destruiria essas bactérias. Além disso, antimicrobianos predispõem a superinfecções; ou seja, ao tomá-los, é como se ocorresse uma “esterilização” das bactérias do trato digestório. Entretanto, além de bactérias no TGI, há também fungos convivendo em harmonia. A partir do momento que as bactérias são destruídas, os fungos podem se proliferar desenfreadamente - caracterizando os casos de monilíase e de candidíase em pacientes imunossuprimidos ou naqueles que fazem uso de antimicrobianos de amplo espectro. Portanto, sempre que possível, a preferência deve ser dada aos antimicrobianos de curto espectro. 
Os antimicrobianos podem ser associados a probióticos para evitar problemas no TGI? Podem e, muitas das vezes, eles são associados. Mas essa possibilidade dependerá do tipo de antibiótico administrado e do benefício que probiótico pode trazer. 
Quanto à estrutura química
Β-lactâmicos: presença de um anel β-lactâmico na estrutura. P. ex., penicilinas e cefalosporinas; 
Aminoglicosídeos: gentamicina, canamicina, estreptomicina;
Tetraciclinas;
Macrolídeos: eritromicina, azitromicina.
Quanto ao modo de ação
Existem AMB bactericidas, que produzem a lise (morte) das bactérias (p. ex., penicilina); e AMB bacteriostáticos, que impedem a reprodução bacteriana (p. ex., cloranfenicol). Pela ação mais lenta, um AMB bacteriostático atua de forma que a bactéria não se reproduza (não sofra mitose), mas ela continua um ou mais dias atuando no organismo. Isto pode causar prejuízos, principalmente em indivíduos imunossuprimidos. Em um paciente com algum tipo de infecção, como uma amigdalite, o tipo de AMB a ser administrado é o bactericida, uma vez que, de pronto, elimina as bactérias. O AMB bacteriostático é como se fosse um “anticoncepcional” da bactéria - isto é, ela não produzirá outra, mas continuará viva. Dessa forma, deve-se dar sempre preferência ao AMB bactericida. A azitromicina é um AMB bacteriostático indicado para indivíduos alérgicos à penicilina e em casos de infecções leves, já que, em infecções mais graves, sua ação não é a mais rápida possível. Se o paciente está muito debilitado por conta da infecção, a administração de um macrolídeo (tanto eritromicina quanto azitromicina) levará de 2 a 3 dias para surtir algum efeito; e em torno de 4 a 5 dias para que se observe qualquer melhora. 
Então quando se deve usar o AMB bacteriostático? Quando não há AMB bactericida para aquela situação, ou como medida profilática em indivíduos hígidos (p. ex., cirurgias odontológicas em pacientes imunocompetentes). 
Quanto ao local de ação
Parede bacteriana: se o AMB destrói a parede bacteriana, caracteriza-se como bactericida, já que provoca a morte do microrganismo. Um exemplo é a penicilina;
Membrana celular: altera a fisiologia da membrana, sendo bactericida. A membrana é semipermeável e a alteração dessa característica pode favorecer a perda ou a entrada de eletrólitos causando desequilíbrio e morte celular. P. ex., polimixinas;
Síntese proteica: pode atuar desorganizando a síntese proteica, de forma que a bactéria produza proteínas anômalas. Se as proteínas-alvo forem as que mantêm a parede e a membrana celular, trata-se de um AMB bactericida, como os aminoglicosídeos (AMG). Quando há redução da síntese proteica, isto é, a reprodução bacteriana é bloqueada, trata-se de um AMB bacteriostático. Mas estes, em doses elevadas, podem agir como bactericidas também. Como exemplo, têm-se a tetraciclina e o cloranfenicol;
Síntese de DNA: alteram a reprodução bacteriana, sendo bacteriostáticos. P. ex., sulfas. 
Dosagem e posologia
P. ex., a ampicilina: em 1 hora, seu nível sérico é superior ao mínimo necessário para o efeito bactericida. Isto se mantém até a 7ª hora. A partir da 7ª hora, a concentração cai para menos do necessário para a destruição bacteriana. É por este motivo que administração da ampicilina deve ser de 6 em 6 horas, de forma que na 7ª hora já haja, novamente, níveis séricos satisfatórios. Se acontecer de o paciente se esquecer de tomar o AMB até 1 hora depois, o organismo passará por um período de níveis insuficientes para o efeito bactericida. Neste período, algumas bactérias podem se reproduzir e sofrer mutações, produzindo bactériasmutantes e resistentes ao AMB. É por este motivo que não se pode atrasar o horário de administração do antibiótico. A escolha do AMB deve, portanto, ser o mais compatível possível com os hábitos de vida do paciente. Um AMB que deve ser administrado de 6 em 6 horas, implica que o paciente deve tomar o medicamento, p. ex., às 6 da manhã, ao meio dia, às 18 horas e depois, à meia-noite - correndo o risco de não estar acordado em algum desses horários. 
Concentração mínima eficaz (CME) para provocar a morte bacteriana
O mais recomendável é prescrever AMB com posologia de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas. A amoxacilina é um AMB de 8 em 8 horas, que pode ser administrado, p. ex., às 7, às 15 e, por fim, às 23 horas. Agora, se o paciente tomar o AMB assim que adquiri-lo, às 18 horas p.ex., a próxima dose será às 2 da manhã. Nesta situação, é preferível adiantar o horário para as 23 horas (4 horas depois). A curva sobre a CME ficará um pouco maior, mas isto não é tóxico ao paciente - representa menos risco do que extrapolar o horário e o AMB não fazer mais efeito. Sendo assim, se necessário, é melhor adiantar o horário do AMB do que atrasar. E, sempre que possível, escolher as posologias com maior intervalo de tempo entre as doses, pois a chance de o tratamento ser cumprido adequadamente é maior.
Em PS, é comum o uso de benzetacil. Isso acontece porque a penicilina benzatina tem seu efeito por 15 dias e, se algum paciente chegar e for incapaz de aderir ao tratamento antimicrobiano, o benzetacil garante que ele esteja “coberto” pelos dias que seguem.
Para o organismo, existe alguma diferença entre tomar uma dose de uma só vez ou em dias separados? Neste caso, não. A penicilina benzatina (benzetacil) é dolorida porque, ao ser injetada, ela precipita no músculo e se difunde para a circulação aos poucos, em um período de 15 a 20 dias. Inclusive, ela demora 12 horas para chegar a um nível sérico suficiente. Por isso, em PS, é comum a prescrição de 2 injeções: uma penicilina procaína, que tem seu efeito em 1 hora e dura por 12 horas; e uma penicilina benzatina que, quando o efeito da procaína estiver perto do fim, vai passar a agir na quantidade sérica adequada. Vale lembrar que se deve sempre considerar que tipo de infecção está acontecendo. Em infecções de pele como impetigo, em infecções de garganta, e até mesmo para os casos de sífilis, esse tipo de tratamento é o suficiente.
Obs.: Penicilina cristalina não é a mesma coisa que a penicilina benzatina. A cristalina é a penicilina natural, administrada via EV em hospitais, que atinge elevado nível sérico rapidamente. Em caso de paciente internado, muito debilitado e com grandes infecções, esta é a penicilina de escolha. 
Reações alérgicas
Podem acontecer com qualquer tipo de AMB. 
Toxicidade específica ao grupo
Aminoglicosídeos: podem causar oto e nefrotoxicidade, não podendo ultrapassar o período de 1 semana/10 dias. Sempre observar as funções renal e auditiva do paciente.
Superinfecção (uma infecção se sobrepõe à outra)
Ocorre por desequilíbrio ecológico entre as floras. P. ex., a proliferação de fungos no TGI quando um AMB destrói a flora bacteriana e os fungos tomam conta, levando a uma superinfecção fúngica no aparelho digestivo. 
Resistência bacteriana
É a incapacidade do microrganismo de responder ao AMB. 
Resistência bacteriana natural: aquela que determinado gênero de microrganismo apresenta, e isto já é sabido. P. ex., a penicilina natural não atua sobre bactérias G(-). Nem a penicilina cristalina, que é natural e muito eficiente como AMB, só atua mesmo contra microrganismos G(+). Isto acontece porque entre a parede e a membrana celular do microrganismo G(-), há uma camada lipídica que não permite a difusão da penicilina para o interior da célula.
Resistência bacteriana adquirida: determinado microrganismo, que era sensível a um AMB, passa a demonstrar resistência a ele. 
Cromossômica: cepas resistentes (mutantes) são selecionadas após a exposição ao AMB e continuam vivendo.
Extracromossômica: também chamada de plasmídica ou transmissível. Características genéticas de uma bactéria são transmitidas a outra, até mesmo entre diferentes espécies. Elas podem adquirir genes que alteram o local de ligação dos AMB. Este tipo de transmissão é de importante gravidade, porque até entre cepas distintas pode acontecer este intercâmbio de genes resistentes. 
Mecanismos de resistência bacteriana
Alteração do local-alvo do AMB: o AMB não consegue penetrar na bactéria. P. ex., a alteração da membrana celular da Pseudomonas aeruginosa impedindo a penetração do antibiótico faz com que ela seja resistente ao imipenem, um AMB de amplo espectro. 
Produção de enzimas induzíveis: o microrganismo tem potencial para produzir enzimas quando estimulado. P. ex., estafilococos produzem β-lactamase, uma enzima que inativa a penicilina. O paciente com uma infecção por estafilococos, que recebe penicilina, induz os estafilococos a produzirem uma penicilinase (ou β-lactamase), a enzima capaz de quebrar o anel β-lactâmico na penicilina. A partir disso, a penicilina não funciona. 
Alteração no papel da membrana: alguns AMB precisam de um transportador para acessar o interior da célula. Algumas bactérias podem bloquear este transportador ou até criar um sistema de efluxo (o AMB entra e é jogado para fora). P. ex., A resistência contra tetraciclinas codificada por plasmídeos em E. coli resulta deste efluxo ativo.
Alteração da via metabólica: produção de bases púricas e pirimídicas por vias alternativas. Um AMB bacteriostático impede a bactéria de se reproduzir inibindo a produção de bases púricas e pirimídicas. O maior exemplo é a associação de sulfametoxazol e trimetropin, que inibe a enzima diidrofolato-redutase. A bactéria altera a via metabólica de tal forma que as bases passam a ser sintetizadas por outra enzima, sem a participação da diidrofolato-redutase. 
Seleção da terapia antimicrobiana
De maneira lógica: identifica-se a infecção. A partir dos sintomas de um paciente em bom estado geral, com suspeita de infecção urinária p. ex., a urina é colhida e colocada numa placa com diversos AMB para concluir qual deles é o mais eficaz contra aquela bactéria. Entretanto, nem sempre é possível aplicar esse tipo de raciocínio. Se o paciente apresenta-se em mau estado geral, não convém esperar pelo resultado da cultura de bactérias. Na vigência de uma infecção urinária, a maior suspeita é de que o microrganismo seja G(-). O médico pode já prescrever um antibiótico e o paciente ter sua urina colhida para a realização do antibiograma. Depois que o resultado sair, o paciente retorna à consulta com o resultado do exame. A partir disso, é possível ver se o AMB que o paciente já está tomando está adequado à situação ou não. Na maioria das vezes, o AMB é o adequado. 
De maneira prolifática: aplicada em cirurgias. P. ex., em operações de abdome. Mesmo após a realização de todo o procedimento antisséptico, na pele ainda residem Staphylococcus epidermidis. Antes da cirurgia, o AMB é administrado via EV, permanecendo no sangue para o caso de alguma bactéria entrar em contato com a circulação. 
Nesta situação, pode usar AMB bacteriostático? Pode, mas o ideal é que se use AMB bactericida. A não ser que não tenha disponível. Geralmente, infecções cirúrgicas acontecem por bactérias G(+) e, a partir disso, existem 2 AMB que podem ser usados para cirurgias gerais: cefalotina ou cefazolina, que são duas cefalosporinas de 1ª geração. A cefazolina proporciona uma concentração plasmática de maior tempo (3 a 4 horas), mais recomendada em casos de cirurgias prolongadas. A cefalotina permanece por menos tempo, cerca de 1 a 2 horas. Em casos de neurocirurgia, em que há contato muito próximo com o couro cabeludo, dar preferência a cefuroxima, um outro tipo de cefalosporina também. Em cirurgias de intestino, onde há muito mais microrganismos G(-), a preferência é para metronidazol ou para algum aminoglicosídeo. Dependerá sempre do tipo de cirurgia, procurando dar preferência aos AMB bactericidas.De maneira empírica: pela impressão clínica, quando não é apropriado fazer a identificação da bactéria. P. ex., em um caso de amigdalite, na cultura apareceriam muitas bactérias, já que a boca tem muitos microrganismos. Como já é sabido que a amigdalite é, quase sempre, causada por Streptococcus, pode-se administrar penicilina ou derivado dela.
Antibioticoterapia e gravidez
Não somente antibióticos, mas qualquer fármaco e seu impacto na gravidez.
Categoria A: estudos adequados sobre AMB em gestantes humanas não demonstraram risco para o feto, mesmo no 1º trimestre da gravidez. Como não é possível fazer testes diretamente em grávidas e seus bebês, é como se os antibióticos “beirassem” a categoria A por já terem sido usados diversas vezes em gestantes, não porque existiram estudos controlados duplo-cego para ter certeza. Então, apesar de, aparentemente não haver riscos, não é possível afirmar que existam antibióticos 100% categoria A. 
Categoria B: evidência de risco para o feto, mas os benefícios podem justificar o uso. É sabido que o medicamento pode atrasar a abertura do conduto auditivo do feto, ele pode crescer menos; porém, mesmo assim, dá-se prioridade à saúde materna. Na ausência de um medicamento categoria B ou C, pode-se usar um categoria D.
Categoria C: estudos em animais demonstraram efeitos adversos no feto. Embora, sem estudos em humanos, os benefícios podem justificar o uso.
Categoria D: evidências positivas de risco para o feto humano, porém benefícios potenciais podem justificar o uso. 
Categoria X: estudos demonstraram anomalias fetais e/ou evidência positiva de risco para feto humano. Os riscos implicados no uso em gestantes superam claramente os benefícios potenciais. O maior exemplo é a talidomida, um fármaco para o tratamento de hanseníase, que combatia também náuseas e vômitos, sendo amplamente utilizado em gestantes. O uso disseminado fez com que muitos bebês nascessem com a chamada “focomelia”, isto é, membros de foca, pequenos. Este medicamento é completamente contraindicado. Isotretinoina (roacutan) também é totalmente contraindicado pela alta taxa de má-formação fetal, não só alterações de crescimento. 
A decisão de receitar o AMB sempre deve ser do médico, que deve apresentar para a gestante quais os riscos e os benefícios do fármaco, uma vez que não existe um antibiótico perfeitamente inofensivo. 
Antimicrobianos inibidores da síntese da parede bacteriana
São essencialmente bactericidas, já que destroem a parede da bactéria. Carbapenêmicos, monobactâmicos e vancomicina são utilizados em infecções hospitalares. Bacitracina é utilizada em alguns tipos de infecção de pele, como pomadas e cremes.
	β-lactâmicos
	Outros: Vancomicina
Bacitracina
	Penicilinas
	Cefalosporinas
	Carbapenêmicos
	Monobactâmicos
	
	Penicilina G
	
	Imipenem
	Aztreonam
	
	Penicilina V
	1ª geração
	2ª geração
	3ª geração
	4ª geração
	Cilastatina
	
	
	Metcilina
	Cefazolina
	Cefaclor
	Cefixima
	Cefepima
	
	
	
	Nafcilina
	Cefadroxil
	Cefamandrol
	Cefoperazona
	Cefepiroma
	
	
	
	Oxacilina
	Cefalexina
	Cefonicida
	Cefotaxima
	
	
	
	
	Cloxacilina
	Cefalotina
	Cefmetazol
	Ceftazidima
	
	
	
	
	Dicloxacilina
	Cefapirina
	Cefotetan
	Ceftriaxona
	
	
	
	
	Ampicilina
	Cefradina
	Cefoxitina
	Moxolactam
	
	
	
	
	Amoxacilina
	
	Cefuroxima
	
	
	
	
	
	Carbenecilina
	
	
	
	
	
	
	
	Ticarcilina
	
	
	
	
	
	
	
	Piperacilina
	
	
	
	
	
	
	
	Mezlocilina
	
	
	
	
	
	
	
	Azlocilina
	
	
	
	
	
	
	
Penicilinas (categoria B da gravidez)
São os AMB menos tóxicos conhecidos. Sua principal reação adversa são as alergias. Inibem a síntese da parede celular (bactericidas). Inativa sobre microrganismos sem parede, p. ex., micobactérias, fungos, protozoários e vírus. O radical em sua estrutura química determina a estabilidade dela à hidrólise ácida ou enzimática. Se esse componente não estivesse presente, não seria possível administrá-la via oral (seria destruída pelo ácido estomacal). Seu anel β-lactâmico corresponde ao sítio de clivagem da penicilinase bacteriana (se a bactéria produzir). O ácido 6-amino-penicilânico é outra parte da sua composição. 
As penicilinas inativam proteínas da membrana celular, as chamadas proteínas ligantes de penicilina (PLPs). O AMB passa para o interior da bactéria, liga-se a esta proteína inativando-a, de forma que a síntese da parede celular é interrompida e a bactéria morre (desde que seja susceptível). Alterações nas PLPs podem conferir resistência. Uma bactéria com PLP mutante impede a ligação da penicilina (p. ex., algumas cepas de S. aureus).
O espectro antimicrobiano é determinado pela capacidade de atravessar a parede e de ligar-se às proteínas. Em geral, microrganismos G(+) têm parede facilmente atravessada por penicilinas. Já os microrganismos G(-) têm uma membrana lipídica envolvendo a parede celular e isto representa uma barreira às penicilinas hidrossolúveis. 
As penicilinas estáveis em ácido são as que podem ser administradas via oral. As estáveis a penicilinase são administradas quando há suspeita de infecção por Staphylococcus ou por qualquer bactéria que produza penicilinase. São as chamadas penicilinas de espectro ampliado.
	
	Penicilinas estáveis em ácido (uso oral)
	Penicilinas estáveis a penicilinase
	Penicilinas estáveis em ambos os casos
	Penicilinas naturais
	Penicilina V
	Penicilina G
	
	Espectro ampliado
	Ampicilina
	Ampicilina + Sulbactam
	Ampicilina + Sulbactam
	
	Amoxacilina
	
	Amoxacilina + ác. Clavulínico
	
	
	
	
	Antipseudomonas
	
	Azlocilina
Carbenecilina
Mezlocilina
Piperacilina
Ticarcilina
Ticarcilina + ác. Clavulínico
Piperacilina + Tazobactam
	
	
	Antiestafilococos
	
	
	Cloxacilina
	
	
	
	
	Dicloxacilina
	
	
	
	
	Meticilina
	
	
	
	
	Nafcilina
	
	
	
	
	Oxacilina
	
Penicilinas G e V: são o início da terapia antimicrobiana, obtidas do fungo Penicilium chrysogenum.
Penicilina G: é a pedra angular na terapia de infecções causadas por G(+).
Penicilina G Benzatina: é a Benzetacil, utilizada em casos de faringite e de impetigo estreptocócicos, sífilis e profilaxia de febre reumática. Algumas pessoas desenvolvem febre reumática na infância, que cursa com amigdalite estreptocócica e implantação dos microrganismos na valva cardíaca. Neste caso, o paciente toma a penicilina de 15 em 15 dias como profilaxia contra infecção, que pode piorar a lesão da valva;
Penicilina G Cristalina (natural): utilizada em casos de erisipela, pneumonia, sífilis, meningite, endocardite bacteriana, sepse, infecções de pele e tecidos moles. Para estrepto e estafilococos, a penicilina benzatina é muito eficaz. Mas em casos de infecções mais graves causadas por microrganismos G(+), a penicilina cristalina se mantém em um nível sérico mais elevado para combater as bactérias; 
Penicilina G Procaína: é a Despacilina, utilizada nos casos de faringite, sífilis, pneumonia pneumocócica e celulite estreptocócica. É muito similar à penicilina benzatina, porém seu efeito se inicia em 1 hora e dura por 12 horas (enquanto a Benzetacil tem seu efeito iniciado a partir de 12 horas e mantém por 15 a 20 dias). 
Penicilina V: espectro similar ao da penicilina G, porém é estável em meio ácido, isto é, pode ser administrada via oral (as penicilinas G não podem). Útil nas infecções bucais, pela eficácia contra um espectro de microrganismos anaeróbios.
Fenoximetilpenicilina potássica (pen-ve-oral): bastante utilizada como profilaxia de endocardite e febre reumática, faringite e impetigo estreptocócicos, erisipela. É comumente utilizada 1 hora antes de procedimentos odontológicos.
Obs.: pacientes com prolapso, com lesão valvar ou qualquer tipo de sopro devem ser orientados quanto a procedimentos invasivos com sangramento de gengiva em procedimentos odontológicos. É necessário tomar AMB pelo menos 1 hora antes. Isto acontece porque a manipulação da cavidade oral leva 50%dos indivíduos a uma bacteremia, já que a boca é muito contaminada. A bacteremia é principalmente por Streptococcus viridans, uma bactéria que atinge a circulação facilmente e pode se implantar em alguma valva. Pacientes que passaram por implante de valva, que possuem valvas biológicas, prótese aórtica ou prótese em outra artéria, podem sofrer com as consequências da implantação bacteriana, se esta ocorrer. 
Penicilinas de espectro ampliado: as maiores representantes são a ampicilina e a amoxacilina, que têm espectro semelhante à penicilina G, e são eficazes contra bacilos G(-). Úteis no tratamento de infecções respiratórias. A resistência bacteriana constitui um problema sério devido a inativação mediada por plasmídeos da penicilina por penicilinases. Por isso, a associação com inibidores de β-lactamases (como o ácido clavulânico ou o sulbactam) aumentam o espectro. 
Amoxicilina (Amoxil, Hiconcil, Novocilin): utilizada para sinusite, otite média, infecções respiratórias, gonorréia, faringite e impetigo estreptocócicos e profilaxia de endocardite;
Amoxicilina + Ácido Clavulânico (Clavulin, Novamox): infecções respiratórias, otite, amigdalite, infecções de pele e de partes moles. Tem seu espectro ampliado pela associação com o ácido, que é inibidor de β-lactamase;
Ampicilina (Amplacilina, Binotal): infecção respiratória, otite média aguda, sinusite e faringite bacteriana, infecção urinária, meningite, gonorreia;
Ampicilina + Sulbactam (Unasyn): infecções do trato respiratório superior e inferior, infecção urinária e de tecidos moles. Também tem seu espectro ampliado por associação com um inibidor de β-lactamase.
A diferença entre elas é que a ampicilina deve ser administrada de 6 em 6 horas e a amoxacilina, de 8 em 8 horas - de forma que a amoxacilina seja muito mais prescrita atualmente. Quando a amoxacilina é prescrita associada ao ácido clavulânico, há uma apresentação de 825 mg de amoxacilina e 125 mg de ácido. Esta composição atua por 12 horas, então seu uso pode ser de 2 vezes ao dia, facilitando o tratamento.
Farmacocinética: as penicilinas se distribuem amplamente por todo o organismo. Ultrapassam, inclusive, a barreira placentária, mas não se mostram teratogênicas. No LCR e nos ossos, difundem-se em concentrações insuficientes para terapêutica, exceto quando há inflamação e as barreiras de permeabilidade estão alteradas. À medida que a inflamação regride, as barreiras são restauradas.
Cefalosporinas (categoria B na gravidez)
Têm ação semelhante às penicilinas, com os mesmos mecanismos de resistência, também bactericidas.
1ª geração: são uma alternativa à penicilina G contra estafilococos produtores de penicilinase, Proteus mirabilis, Escherichia coli e Klebsiella (“PEcK”). Seus principais usos são em infecções urinária, de vias aéreas, pele e tecidos moles. Os maiores exemplos são Cefadroxil (Cefamox), Cefalexina (Keflex - pode ser administrado via oral), Cefalotina (Keflin), Cefazolina (Kefazol). A cefazolina tem boa penetração óssea e atinge um nível sérico adequado entre 2 e 4 horas, enquanto que a cefalotina leva de 1 a 2 horas. Por isso a cefazolina é de maior uso em cirurgias, atualmente.
2ª geração: maior atividade, contra 3 outros grupos de G(-): Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes e Neissaeria, além do PEcK (HENPEcK). Sua atividade contra G(+) passa a diminuir. Os principais usos são em casos de infecções urinária, de vias aéreas, de pele e de tecidos moles. São exemplos: Cefaclor (Ceclor), Cefoxitina (Mefoxin), Cefuroxima (Zinacef, Zinnat). A cefuroxima é escolhida quando há manipulação do couro cabeludo. 
3ª geração: baixa atividade contra G(+) e maior atividade contra G(-), incluindo os microrganismos anteriores (HENPEcK) e Serratia marcescens (HENPEcKSm). Principais usos são em casos de infecções urinária, de vias aéreas, de pele e de tecidos moles. São exemplos: Cefamet (globocef), Ceftriaxona (rocefin), Cefotaxima (claforam), Cefixima (plenax), Cefodizima (timecef), Ceftazidima (fortaz).
4ª geração: combate tanto microrganismos G(+) quanto G(-); utilizada em pneumonias, infecções urinárias, infecções intra-abdominas e ginecológicas (associada a anaerobicidas), septicemias e infecções hospitalares. São exemplos: Cefepima (Maxcef), Cefepiroma (Cefrom). A Cefepiroma não apresenta segurança em gestantes (acredita-se ser categoria D), deve-se escolher a cefepima. 
Carbapenêmicos (categoria C na gravidez)
São β-lactâmicos sintéticos: Imipenem-cilastatina (Tienam) e Meropenem (meronem). São bactericidas, constituindo os β-lactâmicos de maior espectro. Resistentes à hidrólise pelas β-lactâmases e principalmente usados na terapia empírica, isto é, em casos de infecção hospitalar também (G(+) e G(-) produtores de penicilinase, anaeróbios e pseudomonas). 
Inibidores da β-lactamase 
A hidrólise do anel β-lactâmico pela β-lactamase, produzida pelos estafilococos ou por ácido destrói a atividade antimicrobiana. Ácido clavulânico, sulbactam ou tazobactam são inibidores da β-lactamase bacteriana, inativando-a, de forma que os AMB podem agir (são usados em associações). Amoxicilina + Ácido clavulânico (Clavulin), Ampicilina + sulbactam (Unasyn), Piperacilina +tazobactam (Tazocin).