Manual ECG

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José Nunes de Alencar Neto
Resumo ECG
em uma página
Prefácio
Este resumo nasceu em 2014, uma iniciativa de 
dois residentes de Cardiologia do Instituto 
Dante Pazzanese em São Paulo: José Nunes de 
Alencar Neto e Gabriela Miana de Mattos 
Paixão. Era, no princípio, basicamente um 
material de apoio para estudo dos residentes 
deste grupo no setor de Tele-Eletrocardiograma 
comandado pelo mestre Dr. Faustino França. 
Com o passar dos meses, no entanto, 
percebemos que este resumo passou a ser 
usado por outros grupos de residentes do 
mesmo instituto, por residentes de outros 
institutos de São Paulo e até por alguns de 
nossos chefes de outros setores. 
Em 2016, impulsionado pelo desejo de ver um 
material que fosse completo como um residente 
de Cardiologia deseja, mas ao mesmo tempo 
objetivo e didático, como todos sempre 
desejamos ao comprar um livro, José Nunes de 
Alencar Neto publica “Eletrocardiograma: do 
I n t e r n a t o à C a rd i o l o g i a ” , c o n t e n d o 
basicamente todos os conceitos presentes 
naquele resumo, mas incluindo textos de fácil 
leitura, quase como bate-papos com o leitor.
No fim de 2016, sabendo da dificuldade que 
muitos possuem com o tema e recordando das 
dúvidas mais frequentes que médicos do Brasil 
apresentam, o autor decide reorganizar este 
resumo e trazê-lo em formato de eBook, desta 
vez com o desafio de abreviar o conteúdo em 
não mais que 1 página, sem perder a qualidade 
original.
i
Livro do autor
QUER SABER MUITO MAIS? 
ELETROCARDIOGRAMA: DO INTERNATO À CARDIOLOGIA
http://www.portodeideias.com.br/eletrocardiograma.html
ii
Sobre o autor
José Nunes de Alencar Neto é cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de 
Cardiologia e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Arritmologista pela 
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Clínica Médica pela 
Universidade Federal do Ceará (UFC). Instrutor de ACLS pela American Heart Association 
(AHA). Autor de “Eletrocardiograma: do internato à cardiologia” pela editora Porto de 
Ideias. Short-term fellowship em Eletrocardiografia não-invasiva no Hospital de la Santa 
Creu i Sant Pau (Barcelona - Espanha).
Está cursando a residência de Eletrofisiologia Invasiva e Dispositivos de Estimulação 
Cardíaca pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Idealizador e instrutor do “Curso Avançado em Eletrocardiografia” pela TVMed, que será 
lançado em 2017.
iii
ECG Normal
1
Papel milimetrado:
• Um quadradinho: 40ms e 0,1mV
• Cinco quadradinhos = um quadradão: 
200ms e 0,5mV
Calibragem do aparelho:
• N = 10mm/mV. Velocidade standard: 
25mm/s
• 2N = 20mm/mV (todas as inscrições 
aparecerão no papel com o dobro do 
tamanho)
• N/2 = 5mm/mV (metade do tamanho)
Ondas, segmentos e intervalos:
• Eixo cardíaco: entre -30 e +90º (D1 e aVF 
positivos. Se aVF negativo, a onda R de 
DII ainda tem que ser maior que a S).
• Onda P: até 2,5 quadradinhos de altura 
(amplitude 2,5 x 0,1 = 0,25mV) e duração 
(velocidade 2,5 x 40= 100ms).
• Intervalo PR: de três a cinco 
quadradinhos de duração (120 a 200ms)
• QRS: até três quadradinhos de duração 
(120ms).
• Segmento ST: ver sua relação com linha 
de base: está acima 
(supradesnivelamento) ou abaixo 
(infradesnivelamento) dela?
• Onda T: acompanha o QRS. “QRS 
negativo em V1, onda T negativa em V1”
• Intervalo QT: até 440ms em homens, 
450ms em crianças e 460ms em 
mulheres
• Frequência cardíaca: entre 50 e 100bpm 
(entre 15 e 30 quadradinhos ou 3 e 6 
quadradões)
4
Sobrecargas e alterações Atriais
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Sobrecarga do átrio direito (SAD)
• Onda P com amplitude > 2,5 
quadradinhos
• Sinal de Peñaloza-Tranchesi: QRS cresce 
> 3x sua amplitude de V1 para V2.
Sobrecarga do átrio esquerdo (SAE)
• Onda P com duração > 2,5 
quadradinhos
• Sinal de Morris: em V1, a porção 
negativa da onda P tem > 1 quadradinho 
de amplitude e de duração
• Se o sinal persistir em V2, mesmo 
sem fechar critério, isso aumenta 
especificidade.
Bloqueio inter-atrial (Síndrome de 
Bayés)
• Onda P com duração > 3 quadradinhos 
com morfologia plus-minus (primeiro 
positiva, depois negativa) em DII, DIII e 
aVF.
5
Sobrecarga de átrio 
direito: P > 2,5 
quadradinhos de 
amplitude
Sobrecarga de átrio 
esquerdo: P > 2,5 
quadradinhos de duração, 
índice de Morris em V1
Bloqueios de Ramo
3
QRS > 120ms
• Direito
• Padrão de rsR’ em V1 - uma onda 
positiva seguida de uma negativa e 
depois uma positiva de novo, sendo 
esta última de maior amplitude
• Derivações aVR, V1, V2 e V3: onda 
T negativa, por ser oposta ao atraso 
na despolarização.
• Esquerdo
• rS em V1 ou só QS em V1: onda 
predominantemente negativa em V1.
• Padrão de “torre de jogo de xadrez” 
em D1, aVL, V5 e V6.
• Distúrbios de condução:
• Ramo direito: duração < 120ms, mas com padrão 
rsR’
• Ramo esquerdo: duração < 120ms e ausência do 
padrão de torre em jogo de Xadrez
• Bloqueio oculto de 
ramo esquerdo:
• V1 tem padrão de 
BRD e V6 tem torre 
de jogo de xadrez.
Para gravar: imagine que está dirigindo e 
vai virar à direita, pra onde você empurra a 
seta do carro? Para cima! E para 
esquerda? Pra baixo.
6
BRD: QRS > 120ms com 
rsR’ em V1 - padrão 
predominantemente 
positivo 
Bloqueio de ramo 
esquerdo: r muito 
pequeno e S enorme 
em V1. Torre de jogo 
de xadrez em V6
Sobrecargas ventriculares
4
Direita
• R > S em V1
• S > R em V6
• Sokolow-Lyon de VD: R V1 + S V6 > 
10,5mm
• Desvio do eixo pra direita (D1 negativo)
Esquerda
• Sokolow-Lyon: S V1 + R V5 > 35 mm. 

• Sokolow-Rappaport: S V1 + R V5 > 40 
mm (usar em jovens). 

• Cornell:S V3+R aVL > 28mm em homens 
e > 20 mm em mulheres. 

• Gubner: R DI + S DIII > 25 mm. 

Esquerda se há BDASE:
• Bozzi: S V1 + R V5 + S V5 > 25mm 
• Gertsch: S DIII + maior R/S das 
precordiais > 30 mm em homens e 28 
mm em mulheres
Esquerda se há BRD:
• Vandenberg: S V1 > 2mm; R V5 ou V6 > 
15mm; R D1 > 11 mm. 



7
Bloqueios divisionais
5
Divisões ramo esquerdo:
• Ântero-superior (BDASE):
• Desvio do eixo para além de -30º (D1 
positivo, aVF negativo, S DII > R DII
• S DIII > S DII
• qR em D1 e aVL
• Progressão lenta de R nas 
precordiais
• Póstero-inferior (BDPIE):
• Desvio do eixo para além de +90º 
(aVF positivo, D1 com mais S que R)
• R de DIII > R DII
• Progressão lenta de R nas 
precordiais
Divisões ramo direito:
• Ântero-superior (BDASD):
• Desvio do eixo para além de -30º (D1 
positivo, aVF negativo, S DII > R DII
• S DII > S DIII
• Progressão lenta de R nas 
precordiais
• Póstero-inferior (BDPID):
• Desvio do eixo para além de +90º 
(aVF positivo, D1 com mais S que R)
• R de DII > R DIII
• Progressão lenta de R nas 
precordiais
Perceba que a diferença entre BDASE/BDPIE e BDASD/BDPID é que 
nas esquerdas, as forças são maiores em DIII; e nas direitas em DII.
8
Isquemia, lesão e necrose
6
Paredes do coração pelo ECG:
Coronárias acometidas pelo ECG:
Isquemia
• Sub-endocárdica: T apiculada. É a primeira 
alteração do infarto.
•Sinal de DeWinter: infra-ST com T apiculada 
invertida. Oclusão de DA.
•Sub-epicárdica: T negativa. 
Não significa alteração aguda
Lesão
• Sub-endocárdica: infradesnivelamento do 
segmento ST
• Transmural: 
supra-desnivelamento do 
segmento ST - INFARTO 
COM SUPRA!
Necrose
• Onda q > 30ms de duração e > 25% da 
amplitude total do QRS
BRE ou Marca-passo
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Derivações Paredes
V1 e V2 Septal
V1 a V4 Ântero-septal
V1 a V6 Anterior extensa
V4 a V6 Apical
D1 e aVL Lateral
DII, DIII e aVF Inferior
V7, V8 e V9 fazendo 
espelho em V1 Lateral
Parede Artéria
Inferior CD ou Cx
Lateral Da ou Cx
Anteroior DA
Supra de ST.S i n a l d e 
DeWinter
ECG na Clínica Médica
7
Pericardite
• Supradesnivelamento difuso do ST, 
infradesnivelamento do PR
• Em suas fases, a T se inverte e depois volta ao 
normal
Tamponamento cardíaco
• Baixa amplitude 
elétrica
• Alternância elétrica
DPOC
• Baixa amplitude elétrica
• Desvio do eixo para direita
TEP
• S1Q3T3 (S em DI, Q em DIII e T 
invertida em DIII)
• Taquicardia sinusal
Hipotermia
• Onda J de Osborne
• Bradicardia sinusal
Hipercalemia:
• Onda T apiculada, 
intervalos e ondas 
alargados.
Hipocalemia: 
• Onda T achatada
Hipercalcemia:
• QT curto < 320ms
Hipocalcemia:
• QT longo
Digoxina:
• Bradicardia sinusal com 
extrassístoles
• ST em “colher de pedreiro”
10
Infra em colher 
de pedreiro
Hipercalcemia
Alternância elétrica
Onda J de 
Osborne
Taqui-arritmias
8
QRS LARGO: a dúvida é se é 
taquicardia ventricular ou 
supraventricular. Na dúvida, 
VENTRICULAR SEMPRE!! Estes são os 
critérios:
Brugada:
• Padrão concordante positivo ou negativo 
em V1 a V6 (tem só R ou só S!)
• Tempo do início da R até nadir (antônimo 
de pico) da S: > 100ms
• Dissociação atrioventricular: aparece 
uma onda p perdida no ECG.
• Critérios morfológicos: parece um 
BRD/BRE em V1, mas não parece em V6
Se sim para qualquer um desses: TV.
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RP’: intervalo da R para a P retrógrada (esta é negativa na parede inferior e positiva em V1). TRN: taquicardia 
por reentrada nodal. TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular (em casos de WPW). TA: taquicardia 
atrial. FA: fibrilação atrial. TAM: taquicardia atrial multifocal.
Bradi-arritmias
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Bloqueios atrioventriculares (P 
bloqueadas)
1º Grau:
• Intervalo PR > cinco quadradinhos ou 
200ms
2º Grau Mobitz I ou Wenckebach:
• Intervalo PR vai alargando até que haja 
uma P bloqueada
2º Grau Mobitz II
• Intervalo PR não se modifica e, “do 
nada”, vem uma P bloqueada.
3º Grau ou Total:
• Átrio e ventrículo não conversam mais. 
Intervalo P-P regular, intervalo R-R 
regular também, mas os dois intervalos 
são diferentes entre si.
Bloqueios sino-auriculares (ausência de P)
1º Grau
• Arritmia sinusal: R-R irregulares, mas sempre com P.
2º Grau Tipo 1:
• Ocorre uma pausa sem onda P visível. Essa pausa é 
menor do que o intervalo entre três batimentos 
não-pausados.
2º Grau tipo 2:
• Ocorre uma pausa sem onda P visível. Essa pausa é 
múltipla do intervalo entre três batimentos não 
pausados (geralmente o dobro).
3º Grau: 
• Silêncio sinusal. Outro foco assumiu: juncional ou 
idioventricular.
Outros ritmos bradicárdicos: bradicardia sinusal, 
extrassístoles com pausas compensatórias, fibrilação 
atrial de baixa resposta ventricular.
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BAVT: P regulares e QRS também, mas 
dissociados.
Bloqueio sino-atrial de 3º grau: não há 
nenhuma onda P e quem assumiu foi a 
junção.
ECG Pediátrico
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Onda P
• Avaliar igual adulto
Frequência cardíaca
• Geralmente mais alta
Ritmo cardíaco
• Mesmos critérios do adulto. Na criança é muito 
comum a arritmia sinusal fásica.
Intervalo PR
• Aumenta com a idade
Complexo QRS
• Eixo ao nascimento à direita e, no sexto mês de 
vida, já se encontra em valores normais
• R alta em V1 ao nascimento que tende a diminuir
Ondas T
• Positivas em V1 ao nascimento, mas têm que 
negativar em até 48h! Pode voltar a positivar aos 
6 anos ou permanecer negativa por toda a vida.
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Referências
Alencar Neto, J.N. (2016). 
Eletrocardiograma: do internato à 
cardiologia (1a ed.). Porto de Ideias. 
http://www.portodeideias.com.br/eletrocar
diograma.html
Bayés de Luna A. (2012). Clinical 
Electrocardiography: A Textbook (4a ed.). 
Wiley-Blackwell. 

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