ESTÉTICA E PERIODONTIA

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ESTÉTICA E PERIODONTIA 
Cirurgia Plástica Periodontal
 “Procedimentos cirúrgicos realizados para prevenir ou corrigir defeitos de gengiva, mucosa alveolar ou osso causados por fatores anatômicos, de desenvolvimento, traumáticos ou induzidos por doença”.
Tipos de cirurgia estética:
Aumento gengival (aumento de faixa de tecido queratinizado)
Recobrimento Radicular
Aumento de coroa clinica estético 
Reconstrução da papila
Preservação do colapso do rebordo associado à exodontia
Manobras para correção do rebordo alveolar – tecido mole 
Manobras para correção do rebordo alveolar – volume ósseo ou enxertos
Parâmetros Estéticos Periodontais
Tipos de periodonto:
( Para nortear o diagnóstico e tratamento, preciso reconhecer os tipos).
- Paciente com periodonto tipo fino; apresenta recessão gengival, um tecido mole fino e translucido e uma tabua óssea fina, muitas vezes já apresentando deiscência óssea ou fenestrações, uma recessão óssea abaixo do tecido fino. Onde se o paciente fizer trauma com a escovação esse tecido irá retrair.
Aqui se o paciente tiver doença periodontal retrai muito mais rápido e forma uma bolsa aberta.
- Paciente com periodonto tipo espesso; é muito raro que apresentem recessão, até mesmo quando apresente doença periodontal o periodonto forma uma bolsa fechada. 
Zênite Gengival
- Deslocado levemente para distal (ponto mais alto da margem gengival daquele semi arco para distal) devemos reproduzir nos recobrimentos radicular.
- Paralelismos das margens gengivais dos incisivos centrais, laterais e caninos superiores em relação à borda incisal dos incisivos centrais: ou seja se traçarmos uma linha nas margens gengivais desses dentes eles tem uma paralelismo com a borda incisal dos incisivos. Detalhes que deixam um sorriso esteticamente agradável. 
-Simetria bilateral da altura da margem gengival de grupos de dentes semelhantes
Exemplo: excesso de gengiva em um dos dentes laterais um fica mais alto outro mais baixo em relação aos caninos. 
- Triangulo gengival: lateral um pouco abaixo e caninos e centrais na mesma altura.
- Papila (preenchimento) interdental
O mais estético é o preenchimento interdental, porem quando temos uma black space precisamos fazer um diagnóstico se isso é uma perda de inserção real (por inflamação, ou trauma) ou se o que eu tenho um mal posicionamento de ponto de contato entre os dentes. O ponto de contato pode estar deslocado ou girado que vão abrir um espaço no meio dos dentes onde a papila não consegue descer, pois ela não avança em esmalte. Tratamento seria a movimentação dentária e não o preenchimento da papila.
Não podemos gerar um perfil de emergência grosseiro, corrigimos com facetas ou coroas.
 Retração Gengival 
Definição: “Migração apical da margem gengival com exposição da superfície radicular”.
Retração gengival ou Retração periodontal? Importante saber que na retração gengival perdemos os tecidos que compõe o periodonto cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. 
A prevalência na população de Porto Alegre: Cerca de 51%
Etiologia
- Fator Primário: Tem que existir a inflamação
Biofilme
Trauma mecânico
- Fator predisponente ou secundário:
Anatômicos (deslocamento do dente com movimento ortodôntico tem chance de a gengiva retrair e a parede vestibular fica mais fina, dente durante a higiene mecânica fica mais sujeito a um trauma)
Trauma Oclusal (não é capaz de causar recessão, mas é um fator cumulativo por causa do defeito causado pelo trauma que vai acelerar)
Do ponto de vista histológico: 
1 Imagem. O tecido periodontal sem inflamação seja ela causada por biofilme ou trauma.
2 imagem. Grau da inflamação onde o epitélio juncional desenvolvendo cristas epiteliais em direção ao conjuntivo a fim de criar uma barreira de defesa das bactérias que querem penetrar nesse tecido conjuntivo. Se essas cristas avançam que são quem dá a nutrição a essas papilas, pode ocorrer do epitélio oral e juncional (com cristas) proliferarem se conectando e teremos o corte da nutrição da margem gengival ou papila. Epitélio vai descamar e a margem gengival irá retrair. Ainda mais se houver trauma na escovação. 
Busca por Tratamento:
Insatisfações estéticas 
Hipersensibilidade dentinária (recobrimento radicular)
Caries radicular
Fator retentivo de biofilme
Dificuldade de higienização
Indicações
Razões estéticas Progressiva
 Hipersensibilidade dentinária
Técnicas
Nós temos inúmeras técnicas, abaixo temos algumas delas:
Retalho posicionado lateralmente ou coronalmente
Enxerto gengival Livre
Retalho da papila dupla
Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
Retalho semilunar
Regeneração tecidual guiada RTG
Matriz derivada do esmalte
Padrão ouro: retalho posicionado coronalmente + enxerto de tecido conjuntivo epitelial abaixo.
“O planejamento de cirurgias plásticas periodontais envolve, na maioria das vezes, a utilização de enxertos de tecido mole e a manipulação de diferentes tipos de retalhos de áreas adjacentes”.
ENXERTOS DE TECIDO MOLE
Área doadora
Dos tipos autógenos acabam gerando uma segunda área cirúrgica. 
Geralmente são do palato.
Medimos na área receptora qual o tamanho necessário e transferimos essa medida para o palato.
Área de escolha: região centralizada em pré-molares distantes de 2mm da margem, para não gerar recessão na palatina desses dentes. 
Quando já temos área edentulas, onde já vamos fazer acesso por algum motivo, cunha distal. 
Técnica de incisão única: removemos uma fatia interna do conjuntivo, cuidado com a artéria palatina (distante não é profunda a área a ser trabalhada) a espessura de enxerto é menor do que 2mm, o bisel da lamina tem 1mm e meio, ou seja, se aprofundarmos só o bisel da lamina já temos espessura suficiente. 
Incisão única externa – incisão paralela a essa abobada palatina – divido – entro com o descolador e vai ficar uma fatia espessa e solta – dividimos essa fatia e fazemos o retângulo internamente – pinça o enxerto e removemos. 
Classificação de Miller de 85
Classe I - – Integridade dos espaços interproximais e essa recessão não ultrapassa a linha muco-gengival
Classe II – Integridade dos espaços interproximais e essa recessão ultrapassa a linha muco-gengival.
Nas duas primeiras espera-se 100% de recobrimento
Classe III- Perda da integridade dos espaços interproximais, mas ela é coronal a altura dessa recessão, ultrapassa a linha muco-gengival. Alguns casos estão indicados, outros não. Esperam-se recobrimento parcial. O que eu espero de recobrimento é ate o pontilhado.
Classe IV- Retração atinge ou ultrapassa a linha muco- gengival, a recessão do espaço interproximal coincide com a da margem. Atinge mais dentes. Não está indicada, pois não tem previsibilidade de recobrimento.
Com o recobrimento com enxerto mudamos o biótipo do periodonto para médio/grosso. 
Retrações Gengivais
Técnica mais indicada?
Unitária: retrações pequenas ou grandes
Múltiplas: retrações totalmente pequenas, totalmente grandes ou combinadas.
Técnica do Envelope (clássica)
Temos a recessão – incisão intrasulcular – raspagem da superfície radicular/descontaminação ou retirada de volume que possa impedir a movimentação desse retalho – eu entro no sulco e divido o retalho internamente – remove enxerto do palato e insere na área da retração para recobrir e suturamos.
Importante que 2/3 deve ficar interno, pois ali que temos a nutrição e suporte sanguineo. Para não necrosar.
1/3 para parte externa que não tem nutrição, pois a raiz é avascular.
Não devemos nos aprofundar, quanto mais perto da tabua óssea mais tecido adiposo vem no enxerto e não utilizamos esse, temos que remover pois ele compete por nutrição com o tecido conjuntivo.
Considerações:
- Após 6 meses temos o resultado do remodelamento;
- Alguns casos podemos optar por fazer peeling, pois o biótipo do periodontoé modificado para grosso/médio o que pode ficar exagerado;
 CASOS CLINICOS
Dente vestibularizado e com hipersensibilidade, intruido e paciente não queria fazer o tratamento ortodôntico. 
Recobrimento: técnica usada de dupla papila, como o fundo de vestíbulo é raso e não teríamos margem para somar coronal. A técnica de Dupla papila eu desenho duas papilas cirúrgicas e vou unir com uma sutura ao meio. Ficando retalho único.
 Colocado o enxerto para dar mais previsibilidade e aumentar o volume, pois é um dente que pode ocorrer à recessão gengival novamente devido à condição que o dente apresenta. Na higienização o paciente vai acabar traumatizado mais aquela região. 
 Retalho Posicionado Coronalmente + ETCS
Área edentula próxima ao lado tem o desenho da incisão retalho divido.
Na foto temos uma classe III de Miller já temos uma perda de integridade, se faz a desepitelização para o retalho poder ser suturado em cima de conjuntivo, e não de epitélio. Foi feito total e divido o retalho para cobrir a superfície óssea, não podemos deixar o osso exposto e sim o tecido conjuntivo. Podemos ter duas etapas, onde a primeira eu faço o recobrimento e a segunda com a intervenção estética com resina composta.
Geitslich Mucograft
Mercado disponível do mercado, para substituição de tecido mole.
Aumento de Coroa Clinica Estético
Exposição Gengival Excessiva
Simetria facial
Linha de sorriso
Linha média dental/ Linha média facial
Exposição gengival durante conversação ou com amplo e relaxado sorriso
Harmonia das margens gengivais
Localização das margens em relação à JCE
Tamanho e proporção dos dentes
Plano incisal/ Plano oclusal
Periodontia – Prótese
Em periodonto intacto, a margem gengival normalmente se situa cerca de 1mm coronariamente à JCE.
Alguns pacientes podem apresentar uma altura de gengiva livre maior que 1mm. Nesses casos uma exposição completa da coroa anatômica pode ser realizada.
Gengivoplastia – reconfiguração cirúrgica da gengiva e papilas para devolver forma normal. Crista óssea e pelo menos 1,5mm da JCE.
COM:
- Bise externo: deixar área de cicatrização por segunda intenção.
- Bisel interno (nossa primeira opção)
Retalho Posicionado Apicalmente – máxima manunteção de tecido queratinizado permite a movimentação do complexo mucogengival.
COM:
- Sem ressecção óssea (limitada faixa de gengiva e crista óssea a pelo menos 1,5mm da JCE)
- Com ressecção óssea
Exame radiográfico: tomografia usamos para medir de quanto o paciente apresenta de tecido mole onde está a margem em relação a JCE, para deixar no limite correto. Posicionamento da crista óssea, se ela está na JCE posso retirar 3mm. Se a crista estiver a 2mm posso tirar 1mm de crista. Preservar o espaço biológico. Consigo definir quanto de tecido mole e ósseo eu posso retirar de cada dente.