aula 03 av1

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Formulas de Terapia Nutricional
Enteral e Parenteral.
2016.2
Osmolaridade
 É o número de partículas dissolvidas na 
solução. 
 Quanto maior o número de partículas, 
maior é a osmolaridade. 
 No estômago, dietas com osmolaridade
elevada reduzem os movimentos de 
propulsão, dificultando o esvaziamento 
gástrico.
Osmolaridade
 Em algumas situações são até responsáveis pela aceleração do 
trânsito intestinal e presença de diarréia osmótica. 
Assim conforme os miliosmol/litro (mOm/L), as dietas podem:
 Isotônicas (menor ou igual a 350); 
 Moderadamente hipertônicas (350 a 450) 
 Hipertônicas (maior ou igual a 550). 
Os componentes nutricionais que influenciam a osmolaridade da 
solução são principalmente
 Açúcares mais simples; 
 Aminoácidos cristalinos ;
 Peptídeos; 
 Cloreto de sódio (NaCl) 
 Os lípides não influenciam a osmolaridade, pois não formam 
solução.
Fabricação da Dieta Enteral
São utilizados dois tipos de dietas,:
 Dietas Industrializadas - que são fabricadas 
de forma padronizada, especializada e 
comercializadas especificamente para terapia 
de nutrição enteral,;
 Dietas Não-Industriais ou Artesanais que 
são preparadas à base de alimentos in natura 
ou de mesclas de produtos naturais com 
industrializados (módulos), liquidificados e 
preparados artesanalmente em cozinha 
doméstica ou hospitalar.
Principais Vantagens da Nutrição 
Enteral
 Aproxima-se mais da alimentação natural, sendo, portanto, mais 
fisiológica
 Pode receber nutrientes complexos, tais como proteínas integrais e 
fibras
 A presença dos nutrientes no trato digestivo estimula o trofismo
intestinal, mantendo a integridade da mucosa intestinal
 Mantém o pH e a flora intestinal normais
 Estimula a atividade imunológica intestinal
 Reforça a barreira da mucosa intestinal, aumentando a proteção 
contra a translocação bacteriana
 Tem menor índice de complicações
Vantagens da Alimentação 
intragástrica
 O estomago tolera mais facilmente que o 
intestino delgado uma variedade de fórmulas; 
 Aceita normalmente grandes sobrecargas 
osmóticas sem cólicas, distensão, vômitos, diarréia 
ou desvios hidroeletrolíticos, o mesmo não 
ocorrendo no intestino delgado.
 Exibe uma enorme capacidade de 
armazenamento e aceita mais facilmente as 
refeições intermitentes;
 Pacientes com reflexo de vômito preservado, sem 
pneumopatias e lúcidos costumam aceitar bem a 
alimentação nasogástrica. 
Métodos de Administração da Dieta 
Enteral
 As dietas podem ser administradas :
 Intermitente, em bolos ou em infusão 
contínua.
 O importante , qualquer que seja a 
necessidade nutricional do paciente, se 
inicie com dietas diluídas e em pequenas 
quantidades, para que haja uma adaptação 
progressiva do trato digestivo frente ao 
aporte nutricional.
Métodos de Administração da Dieta 
Enteral
 Administração Intermitente
É o método mais utilizável. Utiliza a força da gravidade, a sonda pode 
estar localizada no estômago, no jejuno, ou no duodeno. Pode ser 
administrada solução de até 500 ml a cada 3 a 6 horas.
 Administração em Bolo
É o método preferível, porque leva menos tempo e garante mais 
liberdade ao paciente. Não requer a utilização de bomba de infusão. A 
solução pode ser administrada através de um a seringa de 100 a 350 
ml, no estômago a cada 2 a 6 horas.
 Administração Continua
É o método mais oneroso, pois requer a utilização de bomba de 
infusão. Pode ser administrada no estômago, no jejuno e no duodeno. 
O volume da solução é administrado a cada 12 ou 24 horas (50 a 150 
ml/hora).
OBS: A administração em bolo ou intermitente deve ser feita com o 
paciente sentado ou reclinado em 45º (posição Fowler) para prevenir 
a aspiração.
Complicações da Nutrição Enteral
Complicações Mecânicas:
 Erosão da mucosa nasal; 
 Otite, sinusite, faringite;
 Irritação nasofaríngea;
 Esofagite;
 Obstrução da sonda;
 Deslocamento da sonda;
 Aspiração pulmonar;
Complicações da Nutrição Enteral
 Complicações Gastrointestinais:
 Desconforto, distensão e cólica abdominal
 Náuseas, soluços e vômitos
 Diarréia
 Infecção intestinal
 Complicações Metabólicas
 Distúrbios hidroeletrolíticos
 Hiperglicemia, glicosúria(excreção de glicose pela urina), poliúria osmótica 
(aumento do volume urinário com perda de água e eletrólitos);
 Encefalopatia metabólica.
Fabricação da Dieta Parenteral
 As soluções nutritivas dever ser 
preparadas em farmácias industriais sob 
supervisão direta do farmacêutico.
Componentes Das Soluções 
Nutritivas Parenteral:
 As soluções nutritivas devem conter todos os 
nutrientes indispensáveis à manutenção da vida, 
tanto do ponto de vista qualitativo quanto 
quantitativo.
 Basicamente, esses ingredientes compreendem 
fontes calóricas, destinadas ao fornecimento de 
energia para o organismo, fonte de nitrogênio, 
destinada ao fornecimento de matéria-prima para 
a síntese protéica; 
 Água; eletrólitos(sódio, cloro, potássio, cálcio, 
magnésio e fosfato) e outros macrominerais; 
vitaminas e oligoelementos(ferro, iodo, zinco, 
cobre, cromo, manganês, selênio, molibdênio e 
cobalto).
Vias de Acesso Venoso: Periférico e 
Central. Qual utilizar?
 Tradicionalmente, o termo nutrição 
parenteral periférica (NPP) designa a 
administração de água, eletrólitos, proteína e 
substratos calóricos através de uma via 
periférica do paciente. 
 Na nutrição parenteral total(NPT) estão 
substâncias que são administradas através do 
sistema venoso central do paciente.
 O objetivo de ambas é aliviar ou corrigir os 
sinais, os sintomas e as seqüelas da 
desnutrição.
Contra Indicação da Nutrição 
Parenteral
Quando o paciente tiver capacidade de se 
alimentar por via oral e/ou enteral, ou 
então quando o estado nutricional estiver 
adequado. 
E ainda deve-se contra-indicar a nutrição 
parenteral total em pacientes terminais, 
quando não houver esperanças de melhora 
de vida e do sofrimento.
Processos de nutrição
 Ingestão: Processo de traze o alimento e fluidos 
para dentro do trato digestivo.
 Digestão: Processo de desdobramento que 
transforma pedaços grandes de comida em 
estruturas muito menores, eu podem então ser 
absorvida através do intestino até o sangue ou 
linfa.
 Absorção: É a mudança do alimento digerido do 
trato gastrintestinal para o sangue ou linfa para 
transporte às células do organismo. A absorção 
ocorre primeiramente no intestino delgado.
 Eliminação: Através das fezes e urina.
Critério de Seleção de Dietas
Enterais
• Densidade calórica
• Osmolaridade / osmolalidade
• Fórmula, via e tipo de administração
• Fontes e complexidade do nutrientes
• Desenho da fórmula x indicação clínica
Critério de Seleção de Dietas 
Enterais
Densidade calórica
Densidade calórica é a expressão da 
quantidade de calorias fornecida por 
mililítro de dieta pronta
EX: Pacientes com restrição hídrica tem 
indicação de dieta com menor densidade 
calórica = 1,5 a 2,0 kcal/ml.
Critério de Seleção de Dietas 
Enterais
Quantidade de Líquido Recomendado
• É necessário o cálculo da recomendação hídrica diária para
determinar a quantidade de dieta (ml/dia) a ser infundida.
• Recomendação hídrica para indivíduo adulto sadio: 
25 a 40ml/Kg/dia (Dan, 2001); 
35ml/kg/dia ou 1ml de água/ kcal (Krause,2002)
Crianças: 50 – 60ml/kg/dia
• Para prescrição hídrica considerar: faixa etária, condições
climáticas e clínica do paciente (hidratação, hipertermia,
diarréia, vômitos, fístulas, grandes queimaduras) 
Quantidade de Líquido 
Recomendado
 RDA: 1 ml/kcal
 25 ml/kg (> 65 anos)
 30 ml/kg (55-65 anos)
 30-35ml/kg (18-64 anos)
 30-35 ml/kg (média adultos)
Osmolaridade ou Osmolalidade
 Osmolaridade: n° de miliosmoles por 
litro de solução
 Osmolalidade: n° de miliosmoles por kg 
de água = padrão + utilizado
Ambas refletem concentração de partículas 
osmoticamente ativas em solução.
Classificação de Osmolalidade
 Muito hipertônica > 750 mOsm
 Hipertônica 550 – 750 mOsm
 Levemente hipertônica 350 – 550 mOsm
 Isotônica 300 – 350 mOsm
 Hipotônica 280 – 300 mOsm
Osmolaridade ou Osmolalidade
 Na prática clínica, estes valores são relacionados com a
tolerância digestiva da dieta enteral
Estômago tolera fórmulas com osmolalidade menor , enquanto
no posicionamento pós pilórico as isotônicas são melhor
toleradas.
Quanto mais hidrolisada, maior a osmolalidade da fórmula.
•ATENÇÂO: média das medicações = 450 a 10.950 mOsm
observar se não é a medicação a causa da intolerância.
•Nutrientes que afetam a osmolalidade da fórmula
Minerais/eletrólitos,
Proteínas
Carboidratos (> hidrolisados)
Carboidratos
Normalmente fornecem de 40-60% do VET (Dan), mas podem compreender 
entre 40 e 90% do VET (Krause)
Apresentam-se na forma de:
 Monossacarídeos (frutose e glicose), 
 Dissacarídeos (sacarose e lactose),
 Oligossacarídeos (amido de milho parcialmente hidrolisado, maltodextrina)
 Polissacarídeos (amido de milho).
OBS: Oligossacarídeos: mais eficientemente absorvidos no TGI (melhor que a 
glicose livre), 
Oligossacarídios diminui a interferência na osmolalidade que carboidrato 
simples causa e melhora a absorção de Ca, Zn e Mg.
• ATENÇÃO: a lactose pode causar intolerância principalmente em 
desnutridos que tem ↓ da lactase ( monossacarideo)
A maioria das fórmulas são isentas de lactose.
Fibras
 Principais fontes em NE: pectina, goma 
guar e polissacarídeos de soja
 Não há recomendações específicas, mas 
deve-se iniciar com quantidades mínimas 
e ⇑ gradualmente.
 Utiliza probioticos e prébioticos
 Ajudam no controle da glicemia ;
 ↓ a hipoglicemia de rebote pós prandial
 Regularizam transito intestinal
Proteinas
Correspondem, em geral, a 14 a 20% do VET (Dan), 
mas podem compreender entre 4-32% VET (Krause)
 Principais fontes : soja, caseína e em menor escala 
lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite
Encontradas como:
 Proteína intacta: necessita capacidade de digestão de
absorção completa, TGI íntegro, 
 Promove aumento do estimulo para hormônios 
intestinais, afeta pouco osmolalidade;
Proteinas
 AA cristalinos: 
Não requerem capacidade digestiva e absortiva 
normal, portanto indicada em situações patológicas 
que levam ao comprometimento GI, absorção por 
transporte ativo, maior osmolalidade da fórmula e 
prejudica palatabilidade da solução.
 Di/tripeptideos: 
Não requer capacidade de digestão, absorção,
portanto são indicados no comprometimento GI e 
na hipoalbuminemia, absorvidos passivamente, 
melhoram retenção nitrogenada melhoram função 
hepática, melhora a absorção de Na e água.;
Lipídeos
 Correspondem, em geral, a 30-35% do VET (Dan) ou 30-40% 
VET (Krause).
 Principais fontes:
 TCL - óleo de milho, girassol, de carne bovina, gordura láctea, 
óleo de peixe. Fornecem suporte importantes para 
integridade de membrana e produção de eicosanóides. Não 
exercem efeito sobre a osmolalidade da solução.
 -TCM – óleo de coco ou industrialmente extraído, 
rapidamente absorvidos pela veia porta, estimulam menos a 
contração da vesícula biliar, tem aumentam a influencia na 
osmolalidade. 
 AGE. Lipídeos estruturados – são moléculas de glicerol 
contendo tanto TCLs quanto TCMs
 Atuam positivamente na modulação do sistema imune.
Quanto à complexidade ( quebra) 
dos nutrientes:
 Dietas poliméricas: 
Macronutrientes, em especial a proteína, estão 
na forma intacta (polipeptídeos)
 Dietas oligoméricas: 
Macronutrientes, em especial a proteína, estão 
na forma parcialmente hidrolisada 
(oligopeptídeos)
 Dietas monoméricas ou elementares:
Macronutrientes, em especial a proteína, estão
na forma totalmente hidrolisada (AA)