apostila mamografia

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Técnico em Radiologia
Mamografia
MAMOGRAFIA
ANATOMIA RADIOLÓGICA CÂNCER DE MAMA
Até recentemente, o câncer de mama era a causa principal de morte por câncer em mulheres. Nos dias atuais, o câncer pulmonar passou a ocupar o primeiro lugar, sendo o mais comum entre elas, juntamente com o de pele. O câncer de mama representa 32% de todos os novos casos de câncer detectados em mulheres e por 1 8% de todos os óbitos decorrentes de câncer. Atualmente, uma em oito mulheres norte-americanas desenvolverá câncer de mama em algum momento de sua vida. A melhor defesa das mulheres contra a doença é a prevenção através de mamografias periódicas, de modo a tornar possível sua detecção precoce.
Os homens também podem desenvolver câncer de mama, mas suas chances são de cerca de
1 % apenas em relação às chances das mulheres. Como esse tipo de câncer é mais incomum, as manifestações não são identificadas tão precocemente nos homens, e, com freqüência, o câncer de mama masculino progride para estágios avançados antes de seu diagnóstico.
O primeiro passo na prevenção de qualquer doença é adquirir uma compreensão dos seus fatores de risco. Com o tempo, identificamos certos fatores de risco para o câncer de MAM, embora a causa específica da maioria desses cânceres ainda seja clara. A melhor maneira de se proteger contra esta
doença é realizar periodicamente a mamografia, para que seja possível a detecção precoce.
A mamografia periódica pode ser a chave para sobreviver ao câncer de mama, visto que muitas lesões mamárias podem ser detectadas antes de se tornarem sintomáticas ou gerarem metástases. As mamografias é capaz de detectar uma lesão tão pequena, quanto uma de 2,0 mm; estas lesões podem levar de 2 a 4 anos para serem palpável no auto exame de mama ou no exame clínico da mama. Uma vez que o tumor mamário tenha atingido 2 cm em tamanho, geralmente já ocorreu metástases ou o mesmo se disseminou para outras regiões. Infelizmente, o tempo médio de sobrevivência para uma paciente com câncer de mama metastático é de apenas 2 anos. Portanto, é crucial que mulheres e homens em risco se submetam a mamografia anuais, para que as lesões mamárias possam se detectadas antes de gerar metástases. Quanto mais cedo for a detecção, maiores são as opções de tratamento para o paciente e o melhor é o prognóstico.
A mamografia se tornou um dos exames de raios X mais críticos e necessários a ser realizado. Procedimentos mamográficos requerem elevado conhecimento e habilidade por parte do mamografista, tecnólogo em radiologia com treinamento adicional em mamografia. O posicionamento acurado e preciso da mama durante o exame é imprescindível no diagnóstico do câncer de mama. A quantidade máxima de tecido mamário deve ser claramente demonstrada em cada incidência. Imagens mamográficas precisam ser caracterizadas por contraste otimizado e alta resolução, não contento artefatos que possam potencialmente
obscurecer patologias. Os mamografistas qualificam-se por meio de cursos teórico, treinamento profissional
e experiência prática, sendo aprovados num exame com certificação. É fundamental que o mamografista dê continuidade ao seu aprendizado, anos após anos, a fim de aperfeiçoar seus conhecimentos.
Ato de Padrões de Qualidade em Mamografia
Em 1992, o governo federal dos EUA promulgou o Mammography Quality tandards Act (MQSA). Esse estatuto aconteceu como resultado não só da campanha pública atrocinada pela American Cancer Society, alertando para a necessidade da mamografia de rastreamento para todas as mulheres com mais de 40 anos de idade, como também da legislação federal que autorizou o reembolso de despesa pelo Medicare pelas mamografias de rastreamento feitas nas mulheres elegíveis. O decreto foi redigido devido ao lobby do American College of Radiography (ACR) decorrente da grande preocupação com a má qualidade das mamografias que estavam sendo realizadas. Este ato foi promulgado em 1.0 de outubro de
1994, e exige que todos os locais (com exceção das unidades do Veterans Affairs) que oferecem serviço de mamografia se enquadrem nos padrões de qualidade, tornando obrigatório o certificado de funcionamento emitido pelo Departamento Health and Human Services (DHHS). A promulgação do MQSA marca a primeira vez em que o uso de um equipamento de raios X e um exame específico foi regulado pelo governo federal americano.
As regulamentações finais do decreto passaram a vigorar em 28 de abril de 1999 e são agora conhecidas como Public Law 105-248.
No Canadá, as orientações para as mamografias são traçadas pela Canadian Association of
Radiologists (CAR).
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Os aspectos técnicos da mamografia são rigidamente controlados, e esse exame só deve ser realizado em uma unidade exclusiva para esse procedimento. Os equipamentos de raios X (mamógrafos), processadoras, écrans e chassis devem ser de última geração e monitorizados regularmente, mediante um intensivo programa de controle da qualidade.
Anatomia da Mama
Na mulher adulta, cada uma das glândulas mamárias ou mamas é urna eminência cônica ou hemisférica localizada nas paredes torácicas ântero-Iaterais. O tamanho da mama varia de um indivíduo para outro e às vezes até na mesma mulher, dependendo de sua idade e da influência de vários hormônios. Porém, a mama em geral se estende da porção anterior da segunda costela (clavícula) para baixo até a sexta ou sétima costela (meio do esterno), e da margem lateral do esterno até a axila. Cada mama é composta por 15 a 20 lobos, cobertos por tecido adiposo, contribuindo para seu tamanho e forma.
ANATOMIA DA SUPERFÍCIE
A anatomia da superfície inclui o mamilo, uma pequena projeção contendo um conjunto de15 a 20 aberturas das glândulas secretórias no interior do tecido mamário. A área circular com pigmentação mais escura, que circunda o mamilo, é denominada aréola. As glândulas de Mobtgomery são pequenas glândulas de gordura cujo objetivo é manter o mamilo lubrificado e protegido,especialmente durante a amamentação. A junção da porção inferior da mama com a parede torácica anterior é chamado de prega inframamária (PIM). A cauda axilar é uma faixa de tecido que se envolve lateralmente com o músculo peitoral (figura).
Na maioria das pacientes, a largura da mama, chamada de diâmetro médiolateral, é maio que a medida vertical, do topo à base. A medida vertical, que pode ser descrita como o diâmetro crânio-caudal, varia em média 12 a 15 cm na parede
torácica. O técnico em radiologia (mamografista), durante o posicionamento, deve levar em conta que existe mais tecido mamário do que o tecido evidente, o qual se estende a partir do tórax. O tecido mamáriose sobrepõe às cartilagens costais próximo ao esterno, estendendo-se bem para cima em direção à axilar. Esse tecido mamário que se prolonga até a axila é chamado de cauda da mama ou prolongamento axilar da mama, sendo o local mais comum de ocorrência do câncer de mama.
ANATOMIA SECCIONAL SAGITAL
Uma secção sagital através de uma mama madura é evidenciada na Figura, que mostra a relação da glândula mamária com as estruturas subjacentes da parede torácica. Nesse desenho, a PIM está no nível da sexta costela, porém essa posição varia muito entre indivíduos.
O músculo grande, conhecido como peitoral maior, é visto recobrindo à parte óssea torácica. Uma camada de tecido fibroso engloba a mama desde sua localização sob a superfície cutânea, encobrindo o músculo peitoral maior. A área onde esse tecido se encontra, tanto superficial quanto inferiormente, é chamada de espaço retromamário. O espaço retromamário deve ser demonstrado em pelo menos uma incidência durante o estudo radiográfico da glândula mamária, como uma indicação de que todo o tecido mamário está sendo visualizado. É possível realizar este procedimento, já que as conexões no interior do espaço retromamário são fracas e a área da PIM éa mais móvel dentro da mama normal.
A posição relativa do tecido glandular versus o tecido adiposo (gordura) é ilustrada na Figura. A porção central da mama é composta basicamente de tecido glandular. Quantidades variáveis de tecido adiposo ou gorduroso circundam o tecido glandular. A variação de um indivíduo para outro em relação à quantidade de tecido glandular versus adiposo é determinada pela
genética e pela idade.
Como a lactação ou secreção de leite são as funções principais da glândula mamária, tanto a quantidade de tecido glandular e gorduroso como tamanho da mama feminina não possuem relação com capacidade funcional da glândula.
A pele que cobre a mama apresenta espessura uniforme, exceto na área da aréola e do mamilo, onde a pele é um pouco mais espessa.
MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO
Dois métodos são comumente usados para subdividir a mama em áreas menores para fins de a localização: o sistema de quadrantes e o sistema de relógio, mostrado na figura ao lado. Dos dois, o sistema de quadrantes é mais fácil de ser utilizado para localização generalizada da lesão. Quatro quadrantes podem ser descritos usando o mamilo como
centro: o QSE (quadrante superior externo), o QSI (quadrante superior interno), o QIE (quadrante inferior externo) e o QII (quadrante inferior interno).
Um segundo método, denominado sistema do relógio,
compara a superfície da mama com
Método de Quadrante
Sistema de Relógio
a de um relógio. Embora esse método forneça uma descrição mais precisa da lesão, o que é determinado às 3 horas na mama direita tem de ser denominado às 9 horas na mama esquerda.
Os referidos métodos de localização de lesão são muito semelhantes àqueles empregados para o autoenxame e exame clínico da mama pelo método de quadrantes ou relógio circular. Se médico ou o
paciente sentirem uma massa em uma área suspeita na mama, um desses métodos será útil para descrever a are de interesse ao profissional de radiologia.
ANATOMIA - VISÃO FRONTAL
O tecido glandular da mama é dividido em 15 a 20 lobos dispostos similarmente nos raios de uma roda em torno do mamilo.
Os lobos glandulares, que incluem vários lóbulos individuais, não são nitidamente separados, mas agrupados, em um arranjo radial, como se observa neste desenho. Distalmente, os menores lóbulos consistem em aglomerados de alvéolos arredondados. Sob estimulação glandular, as células periféricas dos alvéolos formam glóbulos de óleo em seu interior, os quais, quando ejetados na luz dos alvéolos, constituem os glóbulos de leite. Os aglomerados de alvéolos que compõem os lóbulos são interconectados e drenam através de duetos individuai. Cada ducto se alarga em uma pequena ampola, que serve como reservatório de leite, pouco antes de terminar numa pequena abertura na superfície do mamilo.
Várias subdivisões desses ductos e ampolas associadas são ativadas durante a gestação a fim de preparar para a lactação e, após o nascimento, produzir leite para o recém-nascido.
Uma camada de tecido adiposo, logo abaixo da pele circunda e recobre o tecido glandular. O tecido adiposo mamário lobular – gordura subcutânea – dispersa-se por entre elementos glandulares. O tecido conectivo interlobular ou fibroso circunda e dá suporte aos lobos e outras estruturas glandulares.
Extensões em faixas desse tecido fibroso, conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspensores) da
mama, fornecem suporte para as glândulas mamárias.
Cada mama é abundantemente suprida por vasos sangüíneos, nervos e vasos linfáticos. As veias da glândula mamária em geral são mais calibrosas que as artérias e localizadas mais perifericamente. Algumas dessas veias calibrosas podem ser vistas em uma mamografia. O termo trabéculas é usado para descrever as várias estruturas de pequenas vistas na radiografia finalizada, tais como pequenos vasos sangüíneos, tecido conectivos fibroso, ductos e outras pequenas estruturas que não pode ser diferenciadas.
TIPOS DE TECIDOS MAMÁRIOS
Um dos principais desafios do exame radiográficos da mama é que diversos tecidos apresentam baixo contraste próprio ou disfarçam o tecido mamário. O tecido mamário pode ser dividido em três tipos principais: (1) glandular (2) fibroso ou conectivo e (3)
adiposo ver na figura ao lado. Como a mama é uma estrutura de tecido mole, não há tecido de alta densidade ou cheio de ar para fornecer contraste. Os tecidos fibrosos e glandulares têm densidade quase heterogênea; portanto, radiação é absorvida por esses tipos de tecido de forma similar.
O fato de o tecido adiposo ou gorduroso ser menos denso que o tecido fibroso ou o glandular representa a principal diferença entre os tecidos mamários. Essa diferença de densidade entre o tecido gorduroso e os tecidos remanescentes contribui para as divergências de contraste que aparecem na imagem final.
SUMÁRIO
Existem três tipos de tecido mamário:
1. Glandular Densidade mais alta semelhante (aparece mais claro )
2. Fibroso ou conjuntivo
3. Adiposo Menor densidade (aparece mais escuro ) A mamografia convencional (Figura ao lado) mostra
as diferenças na densidade dos tecidos, as quais fornecem a base da imagem radiográfica das mamas. Observe que o tecido glandular e fibroso (ou conectivo) mais denso aparecem como
estruturas ou regiões "claras". O tecido adiposo ou gorduroso,
menos denso, aparece em tons de cinza-claro a cinza-escuro, dependendo da espessura desses tecidos.
Classificação da Mama
Fatores técnicos de qualquer parte da anatomia são determinados conforme a espessura da parte a ser examinada. Um cotovelo grande, por exemplo, requererá maiores fatores de exposição que um cotovelo pequeno. Isso também se aolica à mamografia; porém, o mamografista exerce certo controle nessa mediação. Na mamografia, a espessura da mama comprimida e a densidade do tecido definirão os fatores de exposição a serem utilizados. O tamanho ou espessura da mama são fáceis de determinar, mas a densidade é menos óbvia e requer informação adicional, a menos que estejam disponíveis mamogramas anteriores.
A densidade da mama é afetada basicamente pelas características mamárias inatas do paciente (genética), pelo status hormonal, idade e número de gestações. A glândula mamária sofre
alterações cíclicas associadas à elevação e queda das secreções hormonais no decurso do ciclo menstrual associadas à elevação e queda das secreções hormonais no decurso do ciclo menstrual, alterações advindas da gestação e lactação e alterações graduais que ocorrem durante a vida da mulher.
No entanto, de modo geral, as mamas podem ser classificadas em três categorias gerais, dependendo das quantidades relativas de tecido fibroglandular versus tecido gorduroso. As três categorias
são descritas a seguir.
1. MAMA FIBROGLANDULAR
A primeira categoria corresponde à mama fibroglandular. A mama mais jovem é bastante densa por conter pouco tecido gorduroso. A faixa etária comum para a categoria fibroglandular estende-se da pós-puberdade até cerca de 30 anos de idade. Porém, mulheres acima dos 30 anos, que nunca deram a luz a um recém-nascido vivo, provavelmente estarão grupo. Incluem-se também mulheres grávidas ou lactantes de qualquer idade, já que apresentam um tipo muito denso de mama nesse período (fig.17.9). Mais uma vez, a genética pode influenciar este tipo de tecido. Há possibilidade de um mamografista encontrar tecido fibroglandular em uma paciente na pós-
menopalsa, logo a idade não é o único fator
determinante. Convém aos mamografistas saber que esse tipo de tecido mamário, devido à sua natureza glandular, pode ocasionar uma compressão mamária bastante desconfortável para a paciente.
Alterações mamográficas durante a lactação. (a)
Mamografia de base obtida antes da gestação mostra baixa densidade fibroglandular difusa. (b) Mamografia obtida durante lactação mostra aumento difuso na densidade
2. MAMA FIBROGORDUROSAUma segunda categoria é a da mama fibrogordurosa. À medida que a mulher envelhece e as alterações no tecido mamário continuam a ocorrer, a baixa quantidade de tecido gorduroso dá lugar a uma distribuição mais uniforme de gordura e tecido fibroglandular. Por essa razão, a mama não é tão densa no grupo de 30 a 50 anos quanto no grupo mais jovem.
Radiograficamente, essa mama apresenta densidade média e requer menor exposição que o tipo de mama fibroglandular. Devido ao equilíbrio na distribuição entre tecido glandular e tecido gorduroso, esse tipo de tecido mamário produz melhor contraste radiográfico do que a mama muito glandular ou gordurosa.
Várias gestações no início da vida reprodutiva de uma mulher irão acelerar sua conversão mamária em direção a esta categoria fibrogordurosa.
3. MAMA ADIPOSA
O terceiro e último grupo é a mama adiposa, que ocorre após a menopausa, comumente aos 50 anos de idade ou mais. Depois que a capacidade de reprodução da mulher o seu fim, a maior parte do tecido mamário é convertida em tecido adiposo num processo denominado involução. Esse tipo de tecido mamário é facilmente comprimido, necessitando, portanto, de menor exposição.
As mamas das crianças e da maioria dos homens contêm principalmente gordura em pequenas proporções e, portanto, situa-se também nessa categoria. Embora a maioria das mamografias seja realizada em mulheres, é importante reconhecer que cerca de 1% a 2% de todos os cânceres de mama são
encontrados em homens, por isso, realiza-se ocasionalmente mamografias em homens. Há uma diferença notável quando a mama masculina é examinada: esta não tem a mesma mobilidade da feminina, e a
compreensão é tão desconfortável para o homem quanto para a mulher.
RESUMO
Somada ao tamanho da mama ou da espessura sob compressão, a densidade do tecido mamário determinará os fatores de exposição. A mama mais densa é do tipo fibroglandular. A menos densa é do tipo gorduroso e a mama com quantidades mais ou menos iguais de tecidos gordurosos e fibroglandular é chamada de fibrogordurosa.
RESUMO DAS CLASSIFICAÇÕES DAS MAMAS
1. Mama Fibroglandular
Faixa etária comum - 15 a 30 anos (e mulheres sem filhos com mais de 30 anos) Gestantes ou lactantes
Radiograficamente denso
Muito pouca gordura
2. Mama Fibrogordurosa
Faixa etária comum - 30 a 50 anos
Mulheres jovens com três ou mais gestações. Densidade radiograficamente média
50% gordura e 50% fibroglandular
3. Mama Gordurosa
Faixa etária comum - 50 anos ou mais
Pós-menopausa
Densidade radiograficamente mínima
Mamas de crianças e homens
POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO Considerações e Posicionamento e Técnicas PREPARO DA PACIENTE
Antes do início do exame, o técnico em mamografia pedirá à paciente que coloque um avental, de preferência um tipo adequado para mamografia, o qual permite expor apenas da mama que está sendo examinada. A paciente será instruída a remover jóias, talco ou desodorante, que possam originar na imagem radiográfica. Tenha o cuidado de observar que certas loções, especialmente aquelas com gliter ou brilhos, podem produzir artefatos na imagem. O mamografista explicará o procedimento e anotará o histórico relevante da paciente, de acordo com o protocolo do serviço. Geralmente, esse histórico inclui o seguinte:
• Gravidez, número de gestações
• História familiar de câncer de mama (grau de parentesco)
• Medicamentos (p. ex., terapia hormonal) usados regularmente
• Cirurgia prévia de mama
• Mamografias prévias, quando e onde foram realizadas
• Descrição do problema, como mamografia de rastreamento, nódulos, dor e secreção papilar
O técnico também deve anotar a localização de cicatrizes, massas palpáveis, sinais, verrugas, tatuagens e assim por diante
POSICIONAMENTO DA MAMA
Em mamografia, os tipos de tecido anteriormente mencionados, a forma e o contorno da mama e a tolerância individual da paciente ao exame podem-se verdadeiramente desafios para o mamografista que se empenha na produção de imagens de alta qualidade diagnóstica para interpretação.
A base da mama é a porção próxima à parede torácica, enquanto que a área próxima ao mamilo se denomina ápice. Tanto na incidência crâniocaudal quanto na médiolateral, a base da mama é mais espessa e contém tecidos mais densos que os encontrado no ápice.
Para contornar essa diferença anatômica normal encontrada na mama, utiliza-se um dispositivo de compressão em combinação com um tubo especialmente projetado, de forma que o raio central (RC) mais intenso do feixe de raios X penetre na base mais espessa da mama.
TUBO DE RAIOS X
O aspecto mais distinto do mamógrafo é o desenho único do tubo de raios X, que tem um alvo de molibdênio com pontos focais pequenos de 0,3 e 0,1 mm. O rhodium também foi introduzido como um material anódico opcional. Os pontos focais precisam apresentar esse tamanho devido à proporção das calcificações do câncer, que medem tipicamente menos de 1 mm.
A configuração do anodo produz um efeito de inclinação proeminente, o qual resulta da DFR curta e do uso de ângulo alvo de referência estreito. Como o tubo de raios X é alinhado com o catodo situado sobre a base da mama (na parede torácica) e o anodo para fora em direção ao ápice (área do mamilo), o efeito de inclinação pode ser usado com o máximo de vantagem (Fig. 18.8). O lado catódico do feixe de raios X tem uma intensidade significativamente maior de raios X, quando comparado com o lado anódico. Isso leva à criação de uma imagem mamária de densidade uniforme porque os raios X mais intensos chegam à base, onde a espessura do tecido é maior.
A maioria dos mamógrafos usa grades, controle automático de exposição (CEA) e a importante célula de compressão da mama.
Seleção da Câmara CEA. As câmaras de CAE, na maioria dos aparelhos de mamografia, são ajustáveis
em até 10 posições desde a parede torácica até a região do mamilo. Geralmente, para assegurar uma exposição adequada de tecidos mais densos/espessos, deve-se selecionara camada sob a parede torácica ou a área de tecido mais denso. Exceções a isto incluem incidências especiais, como ampliação e compressão seletiva, ode a camada deve ser colocada diretamente sob a região de interesse (ROI).
Para a maior parte, a seleção da posição da camada de CAE depende da densidade do tecido ou ROI. Por exemplo, o tecido mamário é mais denso em direção ao mamilo e, neste caso, a célula seria posicionada posterior ao mamilo e não na parede torácica, para garantir exposição adequada.
COMPRESSÃO
Todos os aparelhos de mamografia possuem um dispositivo de compressão usado para comprimir a mama. Nos últimos anos, o progresso na tecnologia de compressão mamária contribuiu bastante para melhoria da visibilidade de detalhe em imagens das mamas. A celular de compressão é feita de um plástico, o qual permite a transmissão de raios X de baixa energia. A célula deve ter uma borda reta que possibilite a compressão prender os tecidos mamários próximos à parede torácica. A compressão é controlada pelo técnico e aplica-se normalmente 25 a 45 libras de força. A aplicação lenta e firme permite que a paciente tenha tempo para se ajustar à sensação, possibilitando administrar a compressão adequada. É importante manter contato visual com sua paciente a aplicação de compressão para que você possa avaliar seu nçível de
desconforto. Na maioria das vezes, o mamografista deve transmitir encorajamento a fim de alcançar os resultados desejados.
Além da célula padrão de compressão, um dispositivo de foco menor de compressão pode ser usado para visualizar melhor uma possível lesão ou região de superposição de tecido, que venha a ser uma patologia oculta. Todos os dispositivos de compressão devem ser conferidos regularmente para garantir que estão funcionando de forma apropriada, com a quantidade correta de pressão. Isso faz parte da recomendação do MQSA.
Compressão aplicada adequadamente é um dos componentes críticos na produção de uma mamografia de altaqualidade. Seis razões para o uso da compressão são dispostas a seguir:
1. Diminuir a espessura da mama e torná-la uniforme.
2. Trazer as estruturas mamárias o mais próximo possível do chassi (RI)
3. Diminuir a dose necessária e a qualidade de radiação secundária.
4. Diminuir movimento e falta de nitidez geométrica.
5. Aumentar o contraste por permitir uma diminuição dos fatores de exposição.
6. Separar estruturas mamárias que possam estar superpostas.
Esses seis fatores identificam como a qualidade de imagem ou resolução é melhorada pela redução da dispersão e da ampliação de estruturas mamárias. Isso é ilustrado pela compressão entre os desenhos sem compressão e com compressão na figura 18.9. Observe a localização das microcalcificações da lesão circundada por tecido mamário denso no desenho na Fig. 18.9, A, e como a compressão às trouxe mais próximas do chassi, em B. Por isso, a espessura global da mama também é muita reduzida, o que diminui pela metade a dispersão da radiação primária. A nitidez geométrica é preservada porque o RC encontra-se então perpendicular às estruturas mamárias. Além disso, se houver estruturas superpostas, a compressão iria trazê-las para um alinhamento lado a lado.
AMPLIAÇÃO (Fig. 18.10)
O método de ampliação é usado para aumentar áreas de específicas de interesse tais como pequenas ou microcalcificações. Isso requer um tubo de raios X com um ponto focal de 0,1 mm para manter a resolução da imagem. A amplificaçãonde 1 1/2 a 2 vezes podem ser atingida pela inserção de uma plataforma de ampliação especialmente construída entre o receptor de imagem e a mama, ampliando com isso à parte, devido a uma DOF aumentada. Essa técnica de ampliação pode ser usada em todas as incidências mamárias para visualizar melhor ou descartar possível patologia mamária.
DOSE DA PACIENTE
A dose da paciente é significativa na mamografia. Uma dose na pele de como pode ser analisado de 800 a 900 mrad e uma dose glandular média (DGM) de 130 a 150 mrad, o que é muito mais alto do que para a maioria das outras partes do corpo, é
comum em uma mamografia de 4 cm espessura. Por exemplo, uma coluna lombar em perfil muito mais espessa, com 30 cm, a 90 kVp, 50 mAs, tem posicionamento. Uma dose cutânea de 800 a 900 mrad e uma dose tem uma dose para a pele de 1.000 a 1.300 e uma dose na linha média de 130 a 180 mrad. A razão para a dose relativamente alta nas mamografias é a kV muito baixa (25 a 28) e o alto mAs (75 a 85) requeridos.
A principal forma de controle da dose para paciente na mamografia corresponde ao posicionamento cuidadoso e preciso, o que minimiza a necessidade de repetições. A American College Association (ACR) recomenda uma taxa de repetição menor que 5% para a mamografia. A única proteção possível é um avental na cintura para proteger a região das gônadas.
Observação: A dose glandular média é a dose média para tecido mamário, e não uma dose na linha
média específica, como para a coluna lombar e outras partes do corpo.
MAMOGRAFIA CONVENCIONAL OU MAMOGRAFIA EM FILME-ÉCRAN
A mamografia convencional é o padrão radiográfico atual para mamas. O maior benefício do sistema convencional é uma imagem excelente com a menor dose possível de radiação, permitindo que a mulher seja examinada regularmente. A capacidade de visualização de detalhes, nitidez das margens e tecidos moles é uma característica da boa qualidade de uma mamografia com filme. Atualmente, a mamografia convencional e a ultra-sonografia (US) são as principais modalidades de exames usadas para se obter imagens das mamas. Contudo, a mamografia convencional continua sendo a mais importante e a mais usada, embora em um moderno serviço de mamografia o exame convencional e a US sejam usados em conjunto para diagnosticar patologias da mama.
MAMOGRAFIA DIGITAL
MAMOGRAFIA POR RADIOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Em mamografia, pode-se fazer uso de RC da mesma forma que em radiologia geral, com sua PI e seu processador de imagem. Cassetes de RC contendo placas de imagem podem ser usados em aparelhos de mamografia já existentes. As vantagens da mamografia por RC incluem:
Custos Operacionais Placas de imagem de RC podem ser expostas muitas vezes de terem que ser substituídas. Portanto, dado o custo do filme e das despesas associadas ao seu processamento, o uso de RC é mais econômico.
Opções de Telerradiografia Com a mamografia por RC, as imagens podem se enviadas e/ou transferidas para locais remotos objetivando interpretação e consulta. Isto é definido como telerradiologia, ou telemamografia, termo este utilizado às vezes para imagens de mamografia transmitidas eletronicamente.
Opções de Arquivamento e PACS Depois que as imagens são interpretadas podem ser armazenadas
eletronicamente em qualquer local desejado através do PACS. A necessidade de espaço físico para o armazenamento de filmes é dispersada quando as imagens mamograficas são incorporadas a um PACS existente. Dependendo da extensão do PACS em uso, médicos assistentes de fora podem ter acesso a essas imagens nos seus consultórios. Isto é conveniente tanto para o paciente quanto para o médico, pois as imagens são prontamente disponível e não requerem duplicação, transporte ou a possibilidade de perda ou dano permanente.
Manipulação da Imagem A mamografia por RC, assim como por RD direita, permite a manipulação da imagem no pós-processamento. Isto pode reduzir o número de repetições de exames feitos, desde que fatores de exposição e técnicas de posicionamento corretos sejam usados. Menos repetições levam as doses menores de radiação e menos desconforto par o paciente.
RADIOGRAFIA DIGITAL DIRETA
A RD é uma segunda forma de exame digital que continua a ser aperfeiçoada e desenvolvida, mas ainda não é de uso comum em mamografia. Estes aparelhos de mamografia contêm num painel de detector plano, montado permanentemente na unidade de raio X. Estudos comparativos mostraram que aparelhos de mamografia RD mais novos melhoram a resolução de contraste enquanto fornecem reduções na dose para o paciente em comparação com o exame em filme-écran. Não se utiliza placa de imagem com a RD, como é necessário com a RD. O painel de detector plano captura os raios X remanescentes e produz uma imagem digital. A imagem digital. A imagem digital, então, é projetada em um monitor na mesa de trabalho do mamografista para visualização e pós-processamento, quando necessário.
CONCLUSÕES – MAMOGRAFIA DIGITAL VERSUS FILME-ÉCRAN
Embora a resolução de contraste com um aparelho digital seja primorosa, na resolução espacial global da imagem digital ainda pode ser um pouco inferior em relação ao aparelho de filme-écran atualmente. Como conseqüência, a capacidade de detectar microcalcificações e alterações de tecidos na mama tem sido questionada por radiologistas quando se examina uma imagem digital da mama. Contudo, melhorias na tecnologia do detector e no desenho de monitor em breve irão alcançar a resolução do filme- écran. Além disso, características de pós-processamento, como ampliação ( toda ou parte da imagem), realce de contraste, imagem reversa (reverso de preto e branco) e ajuste de contraste e brilho da imagem podem ser usados para realçar imagens mamográficas específicas e melhorar sua qualidade diagnóstica.
A mamaografia digital, similar ao exame digital na radiologia geral, muito provavelmente substituirá a mamografia em filme-écran.
SISTEMAS DE AUXÍLIO DIAGNÓSTICO ASSISTIDOS POR COMPUTADOR Hoje em dia, o computador está sendo usado como
um dos "segundos leitores" na interpretação mamográfica. O sistema de auxílio diagnóstico assistido por computador (CAO) é uma tecnologia que causa potencial impacto no diagnóstico do câncer de mama. Sistemas CAO usam algoritmos de detecção para analisar imagens digitais ou digitalizadas para lesões suspeitas, calcificações anormais e distorções do parênquima. Certos estudos mostraram que o uso de um segundo leitor para interpretar mamografiasde rastreamento melhora a taxa de detecção de câncer entre 5% e 15%. Entretanto, é importante notar que CAO não detecta todos os cânceres, nem deve ser usado como avaliador primário de mamografias de rastreamento.
Dispositivos CAO são vantajosos por não se cansarem ou se distraírem, nem demonstrarem variação no intraobservador. Grupamentos de microcalcificações são um bom exemplo de objetos para visualização apropriada pelo CAO, porque diferem das estruturas anatômicas normais em densidade,
forma e tamanho. A detecção e classificação das microcalcificações e margens das lesões são possíveis com CAO. Alguns estudos mostram melhoria na taxa de detecção de microcalcificações. O uso de sistemas CAO está aumentando à medida que os planos de saúde começam a cobrir esta despesa extra, mas não se espera que eles substituam o radiologista. O relatório do CAO alerta o radiologista para um ROI no qual uma lesão suspeita pode estar presente. Porém, cabe ao radiologista decidir se a área é realmente preocupante ou requer acompanhamento.
Modalidades e Procedimentos Alternativos
ULTRASONOGRAFIA (ULTRASSOM)
A ultrassonografia (US) tem sido usada para examinar a mama desde meados dos anos de 1970. Ela fornece informações auxiliar valiosa para o radiologista, juntamente com a mamografia em filme-écran e o exame físico. Atualmente, a US é parte integral de departamento de mamografia e do exame mamográfico. Sua principal função é a capacidade de distinguir entre um cisto e uma lesão sólida. Também é extensivamente usada para relevar líquido, abscesso, hematoma e gel de silicone. A ultrasonografia é capaz de encontrar cânceres em mulheres com mamas densas, nas quais as lesões podem ficar radiograficamente escondidas. Por intermédio da American Society of Radiologc Technologists (ASRT) (Sociedade Americana de Tecnólogos em Radiologia), o mamografista já pode incluir a ultrassonografia mamária em seu campo de estudo, uma vez que há orientação apropriada e treinamento prático. A qualidade de imagem depende fundamentalmente da experiência do ultrassonografista.
Aparelho Convencional e Manual Quando se emprega um aparelho convencional de alta resolução (fig.
17.12), posiciona-se o paciente deitado ou levemente girado para um lado. O transdutor manual é colocado em uma massa palpável ou em uma área observada na mamografia.
MEDICINA NUCLEAR
A medicina nuclear também desempenha um papel no diagnóstico de doença mamária e pode- se apresentar como um exame auxiliar à mamografia. Procedimentos de medicina nuclear usados para examinar patologias mamárias incluem os seguintes:
•	Mamocintilografia (sestamibi) pode ser útil na confirmação do radionuclídeo, é injetado como um traçador no braço oposto à mama afetada. O exame da mama se inicia 10 minutos depois. Este procedimento tornou-se de certo modo obsoleto devido ao alto número de resultados falsos- positivos.
•	Estudos de linfonodos sentinela são úteis para pacientes com melanoma e cada vez mais se tornam importantes para a detecção do câncer de mama. Este procedimento envolve a injeção de colóide sulfúrico subcutaneamente em torno da lesão. (Pacientes precisam realizar um procedimento prévio de localização.). O fluxo segue então através dos vasos linfáticos para localizar linfonodo(s) sentinela. Na cirurgia, uma vez identificado, o linfonodo sentinela é enviado para o laboratório para avaliar a possibilidade de metástase. Os resultados determinarão o tipo de tratamento a ser seguido.
TOMOGRAFIA COM EMISSÃO DE PÓSITRON
Está sendo usada para detectar sinais precoces de crescimento cancerosos no interior da mama. Com o uso do traçador fluorodeoxiglicose (FDG), células cancerosas iniciais podem ser identificadas por seu metabolismo aumentado. Esse metabolismo aumentado utiliza açúcar e moléculas do traçador FDG em taxas maiores, quando compradas com tecido mamário normal, tornando a localização do câncer visível com PET. O PET também é usado após cirurgia ou tratamento do câncer de mama a fim de determinar se existe recidiva de doença na mama ou em outras partes do corpo. PET pode quantificar a atividade metabólica do local do tumor para ajudar na avaliação da efetividade da terapia durante e depois do tratamento, permitindo mudanças rápidas de tratamento, quando necessário.
As duas desvantagens do uso de PET para exame da mama são custo elevado e exposição. Portanto, embora PET tenha certas aplicações valiosas para detecção precoce de doença da mama (e estadiamente de doença mamária), o custo do equipamento necessário e o uso de traçadores radioativos de maia vida curta tornam o uso de PET impraticável como ferramenta de rastreamento. A radiação pelo traçador FDG é aproximadamente seis vezes maior que a do estudo com tecnécio-99m-sentamibi, feito por medicina nuclear.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A RM recebeu aprovação da FDA como uma ferramenta auxiliar de rastreamento para exame da mama. O número de exame da mama por RM realizados nos Estados Unidos vem crescendo anualmente. Embora seu custo torne-o proibitivo para o uso clínico geral, a RM foi clinicamente aprovada por ser eficaz bem certas aplicações especiais, como as seguintes:
•	Massas palpáveis não vistas na mamografia ou na ultrassonografia
•	Avaliação de lesões em uma mama extremamente densa, glandular
•	Possível rastreamento de uma mulher jovem com isso muito alto de câncer de mama, devido à história familiar
•	Avaliação de extravasamento de silicone em implantes mamários.
Vantagens da RM
Uma vantagem da RM é que ela pode mostrar a mama interna ao máximo com maior conforto para a paciente. Inclusive, trabalhos recentes com contraste indicam que RM pode evidenciar a vascularização das lesões. Além disso, fornece melhor sensibilidade e especificidade do que é fornecido pela ultrassonografia e mamografia com raio X.
Como a RM permite diagnosticador visualizar toda a gama de estruturas do corpo, incluindo pares moles, ela pode vir a ser muito valiosa na descoberta precoce de cânceres e estadiamento de doença existente, como o câncer de mama.
Implantes Mamários Mais de 250,000 aumento de mamas(implantes cirúrgicos) são realizados por ano nos Estados Unidos. Próteses de silicone e salinas são radiopacas e, dependendo de sua localização dentro da mama, podem obscurecer o tecido mamário e uma doença existente. Este foto requer que incidência com deslocamento do implante (DI) (método de Eklund) sejam realizadas, somadas às imagens de rotina. A compressão para pacientes com implantes exige avaliação e aplicação cuidadosa do mamografista para evitar ruptura ou dano ao implante.
A compressão usada para incidências com o implante no lugar deve ser firme o suficiente para controlar o movimento do implante, de forma que a integridade deste possa ser adequadamente visualizada. Essas incidências sem deslocamentos não são usadas para avaliação de tecido mamário. Não se pode empregar CAE em incidências de mamas aumentadas (sem deslocamento).
Como os implantes vêm em todos os tamanhos, o mamografista precisa
conhecer as técnicas manuais relacionadas à espessura da mama, para evitar repetição de exame. Esses fatores tornam o exame do tecido mamário com prótese um desafio quando são usadas técnicas de rastreamento de mamografia ou ultrassonografia.
A RM foi clinicamente aprovada como sendo efetiva em problemas diagnósticos relacionados ao exame da prótese mamária. Por exemplo, com RM, é possível avaliar potencial ruptura intracapsular e extracapsular, incluindo a área posterior ao implante, que pode ser bastante problemática em estudos de mamografia ou ultrassonografia. Os exames de RM nas Figuras 18-16 e a aos lados demonstram de forma clara uma ruptura intracapsular e extracapsular de implantes de silicone.
Além de diagnosticar ruptura de implante, ela também é importante para demonstrar o tecido mamário adjacente e posterior aos implantes, em caso de possível crescimento maligno. O exame físico é maisdifícil com implantes, por também aumentar o risco de crescimento do câncer sem detecção. A RM, diferentemente da mamografia ou ultrassonografia, não é comprometida pela presença de um implante.
Está sendo desenvolvido um teste clínico com um novo tipo de implante radiolucente que permitirá o uso mais efetivo de mamografia em filme-écran, incluindo o uso de controles automáticos de exposição. Contudo, mais de dois milhões de mulheres com implantes radiopacos, muitas das quais estão próximas do limite de expectativa de duração de seus implantes, necessitarão de avaliação continuada dos implantes mamários para pesquisar possíveis rupturas ou outros problemas relacionados. Isto aumenta o papel importante da RM no exame do implante mamário.
Desvantagens da RM
As duas desvantagens principais da RM são a alta taxa de falso-positivo e o alto custo, os quais limitam seu uso como procedimento de rastreamento da mama. Porém, as pesquisas e o uso clínico continuam, com a RM começando a desempenhar um papel maior no exercício diagnóstico de lesões mamárias.
TOMOSSÍNTESE DIGITAL MAMÁRIA (TDM)
A TDM representa o casamento entre a mamografia de tecnologia tradicional e a digital de alto campo (MOAC). Esta tecnologia usa um tubo de raios X mamográfico convencional e detectores digitais, mas os detectores de raios X movimentam-se formando um arco por sobre a mama, criando uma série de cortes de imagem. Tal processo produz uma imagem quase em 3D do tecido mamário. A Figura 17-24 demonstra a qualidade da imagem produzida com e sem TOM.
Os tecidos mais densos podem ser vistos em cortes de
1 mm, visualizados de diversas maneiras. Como em outros tipos de tomografia, isto elimina o problema de superposição de tecido e fornece uma janela melhor para o diagnóstico.
Aqueles que desenvolveram esta tecnologia acreditam que eventualmente ela pode substituir a mamografia em filme-écran e a MDAC. No entanto, TDM e MDAC têm custo proibitivo para fins de rastreamento, com valores aproximados de US$400.000 por unidade para MDAC e US$700.000 por sistema para TDM.
Indicação Patológicas
A mamografia por rastreamento é importante para a detecção precoce de alterações patológicas na mama. Essas alterações podem ser benignas (não cancerosas) ou malignas (cancerosas). Tais determinações são baseadas em suas características de exame e histologia. Os achados patológicos mais
comuns na mama incluem os seguintes:
Carcinoma de mama (câncer): O carcinoma da
mama é dividido em duas categorias: não invasivos e invasivos. O carcinoma não invasivo é uma lesão distinta da mama com o potencial para se tornar um câncer invasivo. Essas lesões são
Fig. 17.24. (A) Imagem de tomossíntese digital da mama (TDM. (B) Mesma região da mama sem o uso de TDM.(Cortesia de Mary Carrilo)
restritas à luz glandular e não têm acesso ao sistema linfático ou vasos sanguíneos. O câncer não invasivo também pode ser chamado in situo O carcinoma ductal in situ (CDIS) é isolado no interior do ducto mamário e não se disseminou para outras áreas da mama. O carcinoma lobular in situ (CUS) consiste em células anormais detectadas em um ou mais lobos mamários. Cânceres não invasivos (COIS e CUS) contribuem para aproximadamente 15% a 20% de todos os diagnósticos de câncer de mama.
A forma mais comum de câncer de mama é o carcinoma ductal invasivo ou infiltrante. Esse tipo contribui para aproximados 80% de todos os diagnósticos de câncer de mama. Acredita-se que o câncer invasivo surja na unidade ductal lobular terminal (UOLT). Esta forma de câncer é encontrada tanto na mama do homem quanto na da mulher (Fig. 17-25). A maioria destes cânceres não pode ser especificada sem avaliação histológica. O câncer invasivo de mama representa o pior prognóstico global dos cânceres invasivos.
Cistos: Os cistos consistem em bolsas cheias de líquido, que são benignas e aparecem como massas bem circunscritas. Sua densidade é usualmente a do tecido circundante; porém, eles podem aparecer mais densos. Em alguns casos, partículas com alta concentração de cálcio podem ficar suspensas no interior do líquido cístico. Essa condição é conhecida como leite de cálcio'* Para o diagnóstico preciso de um cisto, é necessário ultrassonografia e biópsia por agulha.
Fibroadenoma: Os fibroadenomas são os nódulos sólidos benignos mais comuns, ou tumores
compostos por tecido fibroso e glandular. Consistem em lesões bem circunscritas com margens definidas, que podem ser palpadas. Apresentam tipicamente a mesma densidade do tecido adjacente. A massa é um crescimento exagerado de tecido fibroso do lóbulo mamário.
Alterações fibrocísticas: Essa condição benigna comum é usualmente bilateral nas mulheres em pré-
menopausa. Inclui uma variedade de condições; as mais óbvias são a fibrose e a dilatação cística dos ductos. Múltiplos cistos com tecido fibroso aumentado
comumente são distribuídos pelas mamas. A Ginecomastia: O termo ginecomastia é derivado de um termo grego que significa “mamas tipo feminino”. Nesta condição benigna da mama masculina, ocorre o aumento glandular benigno das mamas. A ginecomastia pode ser unilateral ou bilateral, mas parece ser mais pronunciada em uma mama. Apresenta-se tipicamente como uma massa palpável próxima ao mamilo (Fig 17-26).
Papiloma Intradudal: Esse pequeno crescimento ocorre dentro do dueto da mama próximo ao mamilo. Os sintomas podem incluir descarga papilar espontânea unilateral, que pode ser sanguinolenta ou água de rocha. A aparência mamográfica é tipicamente
normal. A realização de galaetografia ou duetografia, um procedimento contrasado para visualizar os duetos, pode revelar uma falha de enchimento que indicaria a presença
Fig. 17-25. Câncer ductal invasivo em homem. (Modificado) DM: Breast imaging, St. Louis, 2005, Mosby.)
de um papiloma intraduetal. No entanto, a canalização do dueto em questão pode ser problemática, e estes exames nem sempre são bem-sucedidos. A ultrassonografia da mama pode ser útil nesta condição.
Doença de Paget do Mamilo: Tal condição aparece primeiro como uma ferida com casca ou cicatriz, ou como uma descarga papilar. Cerca de mais da metade das pessoas que têm este câncer também apresentam um nódulo na mama. A doença de Paget pode ser invasiva ou não invasiva.
TERMINOLOGIA E ABREVIAÇÕES
Certas terminologias de posicionamento usadas em mamografia precisam ser compreendidas e empregadas corretamente. Esses termos e suas abreviações são utilizados para identificar as imagens e servem como nomenclatura padrão, aprovada pela ACR em outubro de 1995. É importante usar termos e abreviações corretamente quando se almeja a certificação pelo ACR.
INCIDÊNCIAS BÁSICAS
Incidências básicas ou padrões, por vezes referidas como incidência de rotina, são aquelas incidências ou posições comumente realizadas na maioria dos departamentos de mamografia.
Mamografia
BÁSICA
Crânio-caudal (CC) 586
Oblíqua médio-lateral(OML) 587
INCIDÊNCIAS ESPECIAIS
As incidências especiais são aquelas incidências ou posições mais comuns, realizadas como extras ou adicionais para demonstrar melhor certas condições patológicas ou partes específicas do corpo. Mamografia
ESPECIAL
Médio-lateral (ML) 588
Crânio-caudal lateralmente exagerada (CCLE) 589
Deslocamento do implante (Método de Eklund) 590
QUADRO DE TERMINOLOGIA MAMOGRÁFICA
	Nomenclatura da
ACR
	Descrição
	CC
	Crânio-caudal: Uma incidência básica de cima para baixo
	CML
	Súpero-medialjínfero-Iateral oblíquas, oblíquas médio-lateral. a oblíqua básica
	CCLE
	Crânio-caudal lateralmente exagerada: Uma incidência CC especial com ênfase no
tecido axilar
	ML
	Incidência médio-lateral
	LM
	Incidência látero-medial
	DI
	Deslocamento do implante (para as incidências com o método de Eklund)
	IA
	Incidência axilar (para linfonodos e outras estruturas axilares)
	AX
	Corte de clivagem, uma incidência com compressão dupla da mama (demonstra o
tecido mamário anterior ao esterno e às faces mediais de ambas as mamas)CA
	Vista da cauda axilar: Uma incidência mediolateral obliqua de 20º a 30º
	Prolongamento
Auxiliar
	Incidência da inserção axilar, incidência de Cleópatra, oblíqua a 20-30°
	LMO
	ínfero-Iateral, súpero-medial com marca passo
	SIO
	Oblíqua súpero-Iateral, ínfero-medial, oblíqua reversa
	TAN
	Tangencial (também marcar a imagem com a incidência e o grau de angulação)
	RL*
	Rotação lateral
	RM*
	Rotação medial
	FB
	Crânio-caudal, de baixo (algumas vezes, na prática, tambérn abreviada para
CCFB; a imagem deve ser marcada com qualquer desvio de 0°com LMO ou 0IS)
*sada como um sufixo após a incidência.
Patologia Demonstrada
Esta incidência permite a detecção e/ou a avaliação de calcificações, cistos, carcinomas ou outras anormalidades ou alterações no tecido mamário.
Ambas as mamas são examinadas separadamente para comparação.
Fatores Técnicos
• Tamanho do filme (RI)
• 18 x 24 cm, transversal
• ou 24 x 30 cm, transversal
• Grade
• 23 a 28 kV
Mamografia Básica Crâniocaudal (CC)
Obliqua médiolateral (OML)
Proteção Colocar avental de chumbo na cintura
Posicionamento do Paciente Em pé; se não for possível, sentado.
Posicionamento das Partes
•	A altura do chassi (RI) é determinada elevando-se para obter um ângulo de 90° com a parede torácica. O RI ficará no nível dos limites superiores da prega inframamária.( O mamografista deve sempre posicionar o lado medial da paciente para garantir que o tecido mamário esteja paralelo ao RI. O posicionamento da face lateral da mama masculina torna-se a tarefa mais difícil).
•	A mama é puxada para frente, centralmente ao chassi, com o ma- milo posicionado de perfil.
•	O braço do lado que está em exame fica relaxado ao lado e o ombro é direcionado para trás, fora do caminho.
• A cabeça é girada para o lado oposto ao que está sendo examinado.
•	Tecido medial da mama oposta deve ser afastado do receptor de imagem.
•	Vincos e pregas na mama devem ser alisados e a compressão aplica da até ficar tensa.
• O marcador e a identificação da paciente são sempre colocados no lado axilar.
Raio Central
• Perpendicular, centralizado com a base da mama, a parede torácica na margem do RI; RC imóvel.
• DFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas)
Colimação Usar o cone de colimação apropriado.
Respiração Suspender a respiração.
Observação: Certificar-se de que a câmara de CEA selecionada é para parede torácica.
Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas: * Todo o tecido mamário deve ser visualizado, incluindo as porções central, subareolar e mediaI. * Músculo peitora deve ser visualizado em 20% a 30% dos pacientes.* A medida da linha mamilar
posterior(LMP) deve estar a 1cm da medida da .
Posição e Compressão: * O mamilo é visto de perfil. * A espessura do tecido é distribuída igualmente no RI, indicando compressão otimizada. Colimação e RC: * RC e câmara de colimação são fixos e estarão centralizados corretamente se o tecido mamário estiver devidamente centralizado e visualizado no RI.
Critérios de Exposição:* Áreas densas são adequadamente penetradas, resultando em contraste otimizado. Contornos nítidos do tecido indicam ausência de movimento. * Marcador D ou E (CCD,CCE) e a informação do paciente são colocados corretamente no lado axilar do chassi; não há artefatos.
INCIDÊNCIA MÉDIOLATERAL OBLÍQUA (MLO): MAMOGRAFIA Oblíquas Súpero-madial e ínfero-lateral
Patologia Demonstrada
A incidência permite a detecção e/ou a avaliação de calcificações, cistos, carcinomas ou outras anormalidades ou alterações na face lateral do tecido mamário.
Ambas as mamas são estudadas separadamente para comparação.
Fatores Técnicos
• Tamanho do RI - 18 x 24 cm transversal, ou 24 x 30 cm transversal
• Grade
• 23 a 28 kV
Mamografia Básica Crâniocaudal (CC)
Obliqua médiolateral (OML)
Proteção Avental de chumbo na cintura
Posição do Paciente Em pé; se não for possível, sentada
Posição da Parte
•	O tubo RI permanecem em ângulo reto, um com o outro; o RC entra medialmente na mama, perpendicular ao músculo peitoral da paciente. Uma avaliação apropriada do ângulo do músculo peitoral na parede torácica do paciente é necessária se a imagem for demonstrar a qualidade máxima de tecido mamário.
• Ajustar a altura do RI para que o topo do RI fique ao nível da axila.
• Com a paciente de frente para o aparelho e com os pés para frente, do mesmo modo que na vista
CC, colocar o braço do lado que está sendo examinado para frente e a mão na barra à frente.
•	Puxa o tecido mamário e o músculo peitoral anteriormente e medialmente para fora da parede torácica. Avaliar o ângulo do músculo peitoral e ajustar o aparelho em conformidade. Empurre o paciente lentamente em direção ao RI angulado até que a porção inferior da mama esteja tocando o RI. O mamilo deve estar em perfil.
•	Aplique compressão lentamente, com a mama fixa para fora e para cima da parede torácica a fim de evitar que fique pendendo.
•		A margem superior do dispositivo de compressão será localizada sob a clavícula, e a inferior incluirá a prega inframamária.
•	Rugas e dobras na mama devem ser alisadas, e a compressão aplicada até que a mama esteja tensa.
•	Se necessário, solicitar à paciente que retraia a mama oposta com a outra mão, para evitar sobreposição.
• O marcador de incidência D e E (MLOD, MLOE) deve ser colocado alto,próximo a axila.
•
Raio Central
• Perpendicular, centralizado na base da mama, a parede torácica na margem do RI;RC imóvel.
• DFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas)
Colimação Usar o cone/colimação apropriado.
Respiração Suspender a respiração.
Observação: Para mostrar todo o tecido mamário nessa incidência, na presença de uma mama de grande volume, pode haver a necessidade de dois chassis, um posicionado o mais alto possível para captar a imagem de toda a região axilar e um segundo posicionado mais inferiormente, para incluir a parte principal da mama. Certificar-se de que a câmara CEA selecionada é para parede torácica.
Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas: Todo o tecido mamário deve ser visualizado, desde o músculo peitoral até o nível do mamilo. A prega inframamária (PIM) deve ser visualizada, e a mama não deve estar caída.
Posição e Compressão: O mamilo é visto de perfil. A mama é visualizada, afastada para fora da parede
torácica com espessura distribuída igualmente, indicando a compressão ideal.
Colimação e RC: O RC e a câmara de colimação são fixos e estarão centralizados corretamente se o tecido mamário estiver bem centralizado e visualizado no filme.
Critérios de Exposição: Áreas densas são adequadamente penetradas, resultando em ótimo contraste. Tramas teciduais nítidas indicam a ausência de movimento. O marcador D ou E a informação da paciente estão colocados corretamente no lado axilar do chassi; ausência de artefatos.
INCIDÊNCIA MÉDIOLATERAL (ML) – POSIÇÃO DA MAMA EM PERFIL VERDADEIRO Patologia Demonstrada
É denominada patologia mamária, especialmente inflamação ou outra patologia na face lateral da mama.
Essa incidência pode ser solicitada pelo radiologista como uma incidência opcional para confirmar uma anormalidade vista apenas MLO. Também é útil para avaliar níveis hidroaéreos em
estruturas, ou altas concentrações de cálcio dentro de um cisto (leite ou cálcio).
Fatores Técnicos
• Tamanho do RI
• 18 x 24 cm transversal
• ou 24 x 30 cm transversal
• Grade
• 23 a 28 kV
Proteção Avental de chumbo na cintura
Posição do Paciente É pé; se não for possível;
sentada
Posicionamento das Partes
Mamografia
ESPECIAIS
• Mediolateral(ML)
• Craniocaudal exagerada (lateralmente) (XCCL)
• Deslocamento de implante (DI) (método de Eklund)
• O tubo e RI permanecem em ângulo reto, um co o outro, com o RC
angulado a 90° da vertical.
• Ajustar a altura do RI para ficar centralizado no meio da mama.
•	Com a paciente de frente para o aparelho, os pés apontadostambém para a frente, colocar o braço do lado a ser estudado para frente e a mão no suporte em frente ao rosto.
•	Puxar o tecido mamário e o músculo peitoral anterior e medialmente para fora da parede torácica. Posicione a paciente ligeiramente em direção ao chassi angulado até que a face ínfero-Iateral da mama toque o chassi.O mamilo deve estar posicionado de perfil.
•	Aplique a compressão lentamente, com a mama segura afastada da parede torácica e para cima para evitar depressões. Depois que a
placa de compressão passar o esterno, rodar a paciente até que ela assuma a posição de perfil verdadeiro.
•	Rugas e dobras na mama devem ser alisadas, e a compressão aplicada até que a mama esteja tensa. . Abrir a dobra inframamária, tracionando o tecido abdominal para baixo.
•	Se necessário, solicitar à paciente que retraia a mama oposta com a outra mão, para evitar sobreposição.
• O marcador deve ser colocado no alto e na axila.
Raio Central
•	Perpendicular, centralizado com a base da mama, a borda do chassi em contato com a parede torácica; RC não móvel.
• DFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas)
Colimação Usar o cone/colimação apropriado.
Respiração Prender a respiração.
Observação: Certificar-se de que a câmara de CEA selecionada é para parede torácica.
Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas: Visão lateral de todo o tecido mamário, incluindo a região axilar e o músculo peitoral.
Posição e Compressão: O mamilo é visto de perfil. . A espessura do tecido é distribuída igualmente no chassi, indicando a compressão ideal.
O tecido mamário axilar (geralmente incluindo o músculo peitoral) é
incluído, indicando a correta centralização e o posicionamento vertical do chassi.
Colimação e RC:O RC e a câmara de colimação são fixos e estarão centralizados corretamente se o tecido mamário estiver apropriadamente centralizado e visualizado no filme.
Critérios de Exposição: Áreas densas são adequadamente penetradas, resultando em ótimo contraste. Tramas teciduais nítidas indicam a ausência de movimento. O marcador D ou E e a informação da paciente estão colocados corretamente no lado axilar do chassi; ausência de artefatos.
INCIDÊNCIA CRÂNIO-CAUDAL LATERALNENTE EXAGERADA (CCLE): MAMOGRAFIA Patologia Demonstrada
Essa incidência demonstra patologias potenciais da mama ou alterações no tecido mamário. Ela também enfatiza a demonstração do tecido axilar.
Essa é a incidência opcional solicitada com maior freqüência quando a incidência CC não mostra todo o tecido axilar ou quando a lesão é visualizada na OMl, mas não na Cc.
Fatores Técnicos
• Tamanho do RI 18 x 24 cm transversal,
• ou 24 x 30 cm transversal
• Grade
• 23 a 28 kV
Proteção Avental de chumbo na
cintura
Posição do Paciente Em pé; se
não for possível, sentada
Posição da Parte
Mamografia
ESPECIAIS
• Mediolateral(ML)
• Craniocaudal exagerada (lateralmente) (XCCL)
Deslocamento de implante (DI) (método de Eklund
•	Começar como se fosse realizar uma incidência CC e, em seguida, rodar o corpo da paciente ligeiramente, se necessário, para incluir uma maior porção da face axilar da mama (Fig. 18.28).
•	Colocar a mão da paciente no suporte em frente ao rosto, com o ombro relaxado. (Alguns autores recomendam uma angulação do tubo a 50 médio-lateralmente.)
• A cabeça é girada para o lado oposto ao que será estudado.
•	A mama é tracionada para a frente sobre o chassi; rugas e dobras na mama devem ser alisadas, e a compressão aplicada até que a mama esteja tensa. O mamilo deve estar posicionado de perfil.
• O marcador é sempre colocado do lado axilar.
Raio Central
• Perpendicular, centralizado com a base da mama, a borda do RI em contato com a parede torácica; RC não móvel.
DFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas)
Colimação Usar o cone/colimação apropriado.
Respiração Suspender a respiração.
Observações: Se uma lesão estiver profunda ou superior,uma vista CA (cauda axilar) será nfecessária.
Se uma lesão não for encontrada na face lateral da mama, obtenha a incidência crânio-caudal medialmente exagerada.
Certificar-se de que a câmara de CEA selecionada é para parede torácica.
Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas:
Tecido mamário axilar, músculo peitoral e tecidos central e subareolar estão incluídos.
Posição e Compressão: O mamilo é visto de perfil. A espessura do tecido é distribuída igualmente no chassi, indicando a compressão ideal; os tecidos axilares, incluindo o músculo peitoral, são visualizados, indicando o correto posicionamento com rotação corporal suficiente.
Colimação e RC: O RC e a câmara de colimação são fixos e estarão centralizados corretamente se o tecido mamário estiver bem centralizado e visualizado no chassi.
Critérios de Exposição: Áreas densas são adequadamente penetradas, resultando em ótimo contraste. . Tramas teciduais nítidas indicam a ausência de movimento. O marcador O ou E e a informação da paciente estão colocados corretamente no lado axilar do chassi. . Ausência de artefatos.
PROCEDIMENTO DE DESLOCAMENTO DE IMPLANTE (DI) – Método de EKlund Atenção: Deve-se tomar muito cuidado e precauções durante esse procedimento de deslocamento de implante para evitar ruptura da prótese.
Patologia Demonstrada
Essa incidência permite a detecção e a avaliação de patologias da mama subjacente ao implante, além das complicações potenciais da prótese mamária, como o extravasamento intra ou extracapsular do implante.
As pacientes que se submetem a procedimentos de implantes para aumentar o tamanho ou melhorar a forma dos seios também precisam de mamografias de rotina. Todavia, uma técnica ligeiramente diferente é usada, como se segue:
Mamografia
ESPECIAL
Médio-lateral (ML)
Crânio-caudal lateralmente exagerada (CClE) Deslocamento do implante (DI) (Método de Eklund)
Incidências ee e OML Padrões
As incidências CC e OML padrões, como descrito anteriormente, são obtidas primeiramente com a prótese em seu local habitual (Fig. 18.31). Deve-se tomar cuidado ao utilizar o dispositivo de compressão - a compressão firme não pode ser aplicada.
Método de Eklund
O método de Eklund de "pinçar" a mama (Figs. 18.33 e 18.34) é realizado após a obtenção das incidências CC e OML básicas. Durante esse procedimento, a prótese é
empurrada posteriormente para a parede torácica, de modo que o tecido mamário anterior possa ser comprimido e visualizado da maneira habitual (Fig. 18.32).
Exceção: O método de Eklund pode ser realizado na maioria das pacientes com implantes; todavia, algumas próteses podem se tornar encapsuladas, e apenas as incidências de rotina, com a prótese em seu lugar
habitual, podem ser obtidas.
Uma incidência adicional como a médiolateral ou a látero-medial pode ser útil em demonstrar todo o tecido.
Ajustes manuais de exposição: Nas incidências realizadas com a prótese em sua posição habitual, apenas as técnicas de ajuste manual de exposição devem ser usadas no gerador, pois a prótese impedirá que os raios X atinjam o detector de CEA. Isso causará uma superexposição da mama, e o sistema de CEA pode possivelmente atingir o tempo de exposição máximo.
*Eklund GW ET ai Improved imaging Df lhe augmented breast, AJR 151: 469-473, 1988.
Radiografias para Análise
Cada uma dessas imagens radiográficas demonstra um ou mais erros que demandaram repetição. As perguntas e respostas concernentes aos motivos dessas repetições foram incluídas nos livros de exercícios* do estudante, que acompanham este livro. As respostas para os erros que exigem repetição da radiografia também foram fornecidas no Apêndice B no final deste livro.
*Disponíveis apenas na versão em inglês, diretamente da editora Mosby, Inc.
Apostila de Mamografia