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AULA 3 PNEUMOfuncional

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FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL – 4 PROVA – 3 AULA – 12/09
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DO MECÔNIO
É uma doença relacionada a presença do mecônio, principalmente no momento do parto.
MECÔNIO:
São as primeiras fezes do RN. Se temos um bebe que esta nascendo, ele tem de 12 a 24 horas para eliminar seu mecônio.
É espesso e de coloração preto-esverdeada. É gerado enquanto o bebe esta sendo gestado, pois ele encole liquido amniótico, que tem resto de pele, pelos, materiais que vem da placenta, isso forma o mecônio. É estimulado que as crianças sejam amamentadas nas primeiras horas de vida, mas tem essa eliminação nesse tempo independente disso. A quantidade de mecônio varia de acordo com o tamanho do bebe.
A aspiração ocorre quando o RN aspira o mecônio misturado ao líquido aminiótico durante o trabalho de parto (nascimento). Esse mecônio pode ser eliminado intrautero, em alguns casos. Quando temos isso do mecônio misturado ao liquido amniótico, se vermos ele com a cor característica, já sabemos que teve eliminação do mecônio, se esse liquido esta meio dourado, significa que ele já esta ali a algum tempo e já temos um caso mais grave. Se vemos isso no parto, temos que ter muitas condutas para auxiliar o bebe e a mãe. 
	Geralmente a placenta é avermelhada, quando vemos essa do lado já sabemos que houve eliminação do mecônio.
ASPIRAÇÃO DO MECÔNIO:
O risco de ocorrer a presença de mecônio no líquido amniótico aumenta com o aumento da idade gestacional. Quanto mais demora para nascer independente do parto escolhido, maior a probabilidade de acontecer liberação do mecônio ainda intrautero. 
Por este motivo é mais comum em RN a termo e pós-termo. RN é bebes que tem ate 28 ou 30 dias, acima disso é lactente. Então aqui geralmente são bebes com mais de 40 semanas de gestação. Se a mãe tem certeza da sua idade gestacional, tem um domínio das semanas gestacionais melhor, se não fica a cargo do ultrassom e ele tem uma margem de erro de 2 semanas para mais ou para menos. 
Durante um trabalho de parto “estressante” o RN pode apresentar hipoxia. Quando passa a idade gestacional, tem mais probabilidade de um parto estressante, podendo ter hipóxia, ou seja, diminuição da oferta de o2 para o bebe. 
A hipoxia pode estimular a peristalse intestinal e o relaxamento do esfincter anal resultando na passagem do mecônio para o líquido aminiótico. Então, quando essa hipóxia acontece o estimulo da peristalse intestinal intrautero (deveria acontecer fora), relaxa o esfíncter (principalmente o anal) e libera o mecônio ainda intrautero. 
	Foram verificados vários índices relacionados a SAM, mas quando temos um bebe pós termo, tem sofrimento fetal, que é avaliado por meio dos batimentos cardíacos do feto, sempre que ele aumenta, sabemos que o bebe esta passando por um estresse, e passando da hora de nascer. E pode acontecer a aspiração do mecônio.
Então quando esta nas ultimas semanas de gestação, vai sempre ao medico, monitorando tudo, pra ver quando o parto ira acontecer.
Quando ele está presente no líquido aminiótico é necessária uma supervisão criteriosa do trabalho de parto, bem como do bebê. Onde vai ser o parto, tem que ter um obstetra, outro substituto, um pediatra pra supervisionar o bebe, um enfermeiro, técnicos de enfermagem, anestesista. Se abre e vê o mecônio, tem que fazer o máximo para que seja rápido, em caso de parto normal, pode ser feito cesárea de emergência. 
Quando a criança “respira” pela primeira vez, a mistura do líquido aminiótico com mecônio pode ser aspirada para os pulmões, pois esta aspiração depende de movimentos respiratórios amplos (gasping). O que acontece nesse parto estressante é que o bebe faz sua primeira ventilação ainda intrautero, aspirando esse mecônio.
ABORDAGEM DO RN DURANTE O NESCIMENTO:
Aspiração das vias aéreas e da cavidade oral imediatamente após o desprendimento cefálico, porém antes da saída do tórax e da 1ª “respiração” do RN. Quando tem desprendimento cefálico do bebe, ele já tem que ser aspirado, para limpar o mais rápido possível as vias aéreas da presença do mecônio, fazendo primeiro nasotraqueal e depois orotraqueal. 
Às vezes pode ocorrer a necessidade de se intubar o RN para ser aspirada a traqueia. Dependendo da quantidade de mecônio que broncoaspirou as vezes tem que fazer intubação orotraqueal e aspirar via tubo. Então ele é aspirado ali ainda, colocado em trendelemburg e aspirado novamente.
INCIDÊNCIA:
A incidência da eliminação do mecônio durante o trabalho de parto tem sido descrita na literatura variando de 0,5 a 30% dos partos. 
O índice de mortalidade pode variar de 10 a 20%.
FISIOPATOLOGIA:
O que causa essa cascata de coisas é a aspiração do mecônio. É a obstrução das vias aéreas por mecônio. Essa broncoaspiração pode ser de uma quantidade pequena ou de uma quantidade grande. 
Podem existir áreas de atelectasia resultantes da obstrução total da luz das via aéreas adjacentes. Quando mais liquido amniótico se broncoaspira, maior a probabilidade de ter obstrução total das vias aéreas. Quando isso acontece, tem interrupção da ventilação. Se não tem ventilação para os segmentos pulmonares, vamos ter muitas áreas de atelectasia. Essa atelectasia compromete a troca de gases e isso nos da uma serie de consequências.
 E também áreas hiperinsufladas devido à obstrução parcial. Quando não aspira uma quantidade muito grande. Aqui também tem alteração da ventilação, mas não como na atelectasia. Aqui, quando inspiramos conseguimos trazer ar para a via aérea, mas quando expiramos temos uma resistência a passagem do ar, com isso, as vezes temos ar que fica aprisionado na via, podendo ter uma hiperinsuflação associada. 
Reação inflamatória devido a presença de material estranho (pneumonite química). Esse quadro vai piorar por que quando esse mecônio sai das vias aéreas tubulares e consegue chegar nos alvéolos vai causar uma irritação dessa região, um processo inflamatório não relacionado a presença de microorganismos, então vamos ter uma pneumonia por aspiração do mecônio, e quando temos uma pneumonia sem presença de MO, temos uma pneumonite química. Então o bebe além de ter áreas de atelectasia, hiperinsuflação, alteração da troca, vai ter pneumonia. 
Pode ocorrer, segundo alguns autores, a inativação do surfactante alveolar. Se temos alvéolos livres somente com surfactante e ele ventila bem, mantem PO2, PCO2 adequada, e ph adequado. Agora, se tem sacos alveolares que tem alteração, presença de substancia lá, tem inativação do surfactante, pois o surfactante se mistura com esse outro liquido e desarranja todas as moléculas, e tem aumento da membrana alvéolo capilar, alterando o que já vimos la na lei de Fick, que é essa difusão dos gases, tendo um prejuízo ainda maior da troca de gases, piorando os paramentros. 
Hipoxemia, Hipercapnia e Acidose. Então as consequências disso tudo vai ser hipoxemia (diminuição da PO2 por que diminui a ventilação), hipercanpnia (acumulo de CO2, pela diminuição da ventilação tbm, pq esse ar so sai do nosso corpo por meio da ventilação) e uma acidose (pelo aumento da PCO2).
Esse bebe com SAM tem muita dificuldade respiratória, muito esforço, então se no parto conseguimos aspirar o máximo de mecônio, conseguimos diminuir isso, quanto mais o parto demora, mais ele broncoaspira, pior.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
Esforço respiratório.
Desconforto respiratório. 
Gemidos expiratórios. É um bebe gemente, que sempre esta gemendo quando vai avaliar ele. Ele vai apresentar sofrimento.
Cianose. Nos sabemos que denota baixa PO2, tem que fazer correção dessa demanda de O2, monitorização da oximetria e oferta de O2 é muito importante pra ele, pois essa falta de O2 pode gerar IR tanto 1 quanto 2, pode ser mista, então esse bebe pode necessitar de VM ou não, e oxigenoterapia precisa sempre.
Quadro clínico de pneumonia por aspiração. Vai ter uma ausculta rica, presença de secreção pulmonar (por causa da pneumonite), necessitando de muita higiene brônquica. 
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS:
A hiperinsuflação pode gerar