AULA 3 PNEUMO

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FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL – 4 PROVA – 3 AULA – 12/09
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DO MECÔNIO
É uma doença relacionada a presença do mecônio, principalmente no momento do parto.
MECÔNIO:
São as primeiras fezes do RN. Se temos um bebe que esta nascendo, ele tem de 12 a 24 horas para eliminar seu mecônio.
É espesso e de coloração preto-esverdeada. É gerado enquanto o bebe esta sendo gestado, pois ele encole liquido amniótico, que tem resto de pele, pelos, materiais que vem da placenta, isso forma o mecônio. É estimulado que as crianças sejam amamentadas nas primeiras horas de vida, mas tem essa eliminação nesse tempo independente disso. A quantidade de mecônio varia de acordo com o tamanho do bebe.
A aspiração ocorre quando o RN aspira o mecônio misturado ao líquido aminiótico durante o trabalho de parto (nascimento). Esse mecônio pode ser eliminado intrautero, em alguns casos. Quando temos isso do mecônio misturado ao liquido amniótico, se vermos ele com a cor característica, já sabemos que teve eliminação do mecônio, se esse liquido esta meio dourado, significa que ele já esta ali a algum tempo e já temos um caso mais grave. Se vemos isso no parto, temos que ter muitas condutas para auxiliar o bebe e a mãe. 
	Geralmente a placenta é avermelhada, quando vemos essa do lado já sabemos que houve eliminação do mecônio.
ASPIRAÇÃO DO MECÔNIO:
O risco de ocorrer a presença de mecônio no líquido amniótico aumenta com o aumento da idade gestacional. Quanto mais demora para nascer independente do parto escolhido, maior a probabilidade de acontecer liberação do mecônio ainda intrautero. 
Por este motivo é mais comum em RN a termo e pós-termo. RN é bebes que tem ate 28 ou 30 dias, acima disso é lactente. Então aqui geralmente são bebes com mais de 40 semanas de gestação. Se a mãe tem certeza da sua idade gestacional, tem um domínio das semanas gestacionais melhor, se não fica a cargo do ultrassom e ele tem uma margem de erro de 2 semanas para mais ou para menos. 
Durante um trabalho de parto “estressante” o RN pode apresentar hipoxia. Quando passa a idade gestacional, tem mais probabilidade de um parto estressante, podendo ter hipóxia, ou seja, diminuição da oferta de o2 para o bebe. 
A hipoxia pode estimular a peristalse intestinal e o relaxamento do esfincter anal resultando na passagem do mecônio para o líquido aminiótico. Então, quando essa hipóxia acontece o estimulo da peristalse intestinal intrautero (deveria acontecer fora), relaxa o esfíncter (principalmente o anal) e libera o mecônio ainda intrautero. 
	Foram verificados vários índices relacionados a SAM, mas quando temos um bebe pós termo, tem sofrimento fetal, que é avaliado por meio dos batimentos cardíacos do feto, sempre que ele aumenta, sabemos que o bebe esta passando por um estresse, e passando da hora de nascer. E pode acontecer a aspiração do mecônio.
Então quando esta nas ultimas semanas de gestação, vai sempre ao medico, monitorando tudo, pra ver quando o parto ira acontecer.
Quando ele está presente no líquido aminiótico é necessária uma supervisão criteriosa do trabalho de parto, bem como do bebê. Onde vai ser o parto, tem que ter um obstetra, outro substituto, um pediatra pra supervisionar o bebe, um enfermeiro, técnicos de enfermagem, anestesista. Se abre e vê o mecônio, tem que fazer o máximo para que seja rápido, em caso de parto normal, pode ser feito cesárea de emergência. 
Quando a criança “respira” pela primeira vez, a mistura do líquido aminiótico com mecônio pode ser aspirada para os pulmões, pois esta aspiração depende de movimentos respiratórios amplos (gasping). O que acontece nesse parto estressante é que o bebe faz sua primeira ventilação ainda intrautero, aspirando esse mecônio.
ABORDAGEM DO RN DURANTE O NESCIMENTO:
Aspiração das vias aéreas e da cavidade oral imediatamente após o desprendimento cefálico, porém antes da saída do tórax e da 1ª “respiração” do RN. Quando tem desprendimento cefálico do bebe, ele já tem que ser aspirado, para limpar o mais rápido possível as vias aéreas da presença do mecônio, fazendo primeiro nasotraqueal e depois orotraqueal. 
Às vezes pode ocorrer a necessidade de se intubar o RN para ser aspirada a traqueia. Dependendo da quantidade de mecônio que broncoaspirou as vezes tem que fazer intubação orotraqueal e aspirar via tubo. Então ele é aspirado ali ainda, colocado em trendelemburg e aspirado novamente.
INCIDÊNCIA:
A incidência da eliminação do mecônio durante o trabalho de parto tem sido descrita na literatura variando de 0,5 a 30% dos partos. 
O índice de mortalidade pode variar de 10 a 20%.
FISIOPATOLOGIA:
O que causa essa cascata de coisas é a aspiração do mecônio. É a obstrução das vias aéreas por mecônio. Essa broncoaspiração pode ser de uma quantidade pequena ou de uma quantidade grande. 
Podem existir áreas de atelectasia resultantes da obstrução total da luz das via aéreas adjacentes. Quando mais liquido amniótico se broncoaspira, maior a probabilidade de ter obstrução total das vias aéreas. Quando isso acontece, tem interrupção da ventilação. Se não tem ventilação para os segmentos pulmonares, vamos ter muitas áreas de atelectasia. Essa atelectasia compromete a troca de gases e isso nos da uma serie de consequências.
 E também áreas hiperinsufladas devido à obstrução parcial. Quando não aspira uma quantidade muito grande. Aqui também tem alteração da ventilação, mas não como na atelectasia. Aqui, quando inspiramos conseguimos trazer ar para a via aérea, mas quando expiramos temos uma resistência a passagem do ar, com isso, as vezes temos ar que fica aprisionado na via, podendo ter uma hiperinsuflação associada. 
Reação inflamatória devido a presença de material estranho (pneumonite química). Esse quadro vai piorar por que quando esse mecônio sai das vias aéreas tubulares e consegue chegar nos alvéolos vai causar uma irritação dessa região, um processo inflamatório não relacionado a presença de microorganismos, então vamos ter uma pneumonia por aspiração do mecônio, e quando temos uma pneumonia sem presença de MO, temos uma pneumonite química. Então o bebe além de ter áreas de atelectasia, hiperinsuflação, alteração da troca, vai ter pneumonia. 
Pode ocorrer, segundo alguns autores, a inativação do surfactante alveolar. Se temos alvéolos livres somente com surfactante e ele ventila bem, mantem PO2, PCO2 adequada, e ph adequado. Agora, se tem sacos alveolares que tem alteração, presença de substancia lá, tem inativação do surfactante, pois o surfactante se mistura com esse outro liquido e desarranja todas as moléculas, e tem aumento da membrana alvéolo capilar, alterando o que já vimos la na lei de Fick, que é essa difusão dos gases, tendo um prejuízo ainda maior da troca de gases, piorando os paramentros. 
Hipoxemia, Hipercapnia e Acidose. Então as consequências disso tudo vai ser hipoxemia (diminuição da PO2 por que diminui a ventilação), hipercanpnia (acumulo de CO2, pela diminuição da ventilação tbm, pq esse ar so sai do nosso corpo por meio da ventilação) e uma acidose (pelo aumento da PCO2).
Esse bebe com SAM tem muita dificuldade respiratória, muito esforço, então se no parto conseguimos aspirar o máximo de mecônio, conseguimos diminuir isso, quanto mais o parto demora, mais ele broncoaspira, pior.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
Esforço respiratório.
Desconforto respiratório. 
Gemidos expiratórios. É um bebe gemente, que sempre esta gemendo quando vai avaliar ele. Ele vai apresentar sofrimento.
Cianose. Nos sabemos que denota baixa PO2, tem que fazer correção dessa demanda de O2, monitorização da oximetria e oferta de O2 é muito importante pra ele, pois essa falta de O2 pode gerar IR tanto 1 quanto 2, pode ser mista, então esse bebe pode necessitar de VM ou não, e oxigenoterapia precisa sempre.
Quadro clínico de pneumonia por aspiração. Vai ter uma ausculta rica, presença de secreção pulmonar (por causa da pneumonite), necessitando de muita higiene brônquica. 
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS:
A hiperinsuflação pode gerarduas complicações:
Pneumotórax. Quando temos áreas de hiperinsuflação, as vzs elas são tão grandes que os alvéolos se rompem e formam uma fistula, uma comunicação entre s sacos alveolares e o espaço pleural, enchendo esse espaço pleural de ar. Aqui tem compressão da área pulmonar.
Pneumomediastino. Ou esta fistula tem comunicação com o mediastino. Aqui tem compressão da área cardíaca e das câmaras cardíacas. 
	Quando falamos de um bebe assim, falamos de um bebe que pode também ter alteração de oxigenação do SNC, gerando alterações de áreas cerebrais, que é a paralisia cerebral, que é uma alteração de oxigenação do SNC ainda imaturo, em desenvolvimento, durante a gestação, no parto, ou pós-parto. Então assim, o primeiro enfoque é a fisio respiratória, e depois a parte motora. A principal complicação é sempre anóxia e as sequelas neurológicas. 
Quando tem um dos dois, tem que ser submetido a drenagem torácica por dreno torácico ou mediastino, pois se não essas coisas não funcionam bem. 
RADIOGRAMA:
Radiograma com áreas de padrão acinar. Áreas hipotransparentes com padrão acinar, ou seja, é alveolar, principalmente quando temos aspiração grande e pneumonia pela aspiração do mecônio. 
Podem ser visualizadas áreas com padrão reticulo-nodular??? Podemos ter, mas o predomínio é acinar.
Podem sem visualizadas áreas de atelectasia. 
Podem ser visualizadas áreas com hiperinsuflação. Mais comum, pq parcial é mais comum que total.
Podem ser visualizadas as imagens das complicações (pneumotórax e pneumomediastino).
	Radiografia de tórax de recém-nascido com 48 horas de vida, idade gestacional de 40 semanas e peso de nascimento de 3960 g, com quadro de aspiração de mecônio, evoluindo com pneumonite e atelectasia do lobo médio. Observa-se aumento de densidade radiológica, redução de volume, rebaixamento da cissura horizontal e perda do contorno cardíaco direito, caracterizando atelectasia do lobo médio. Discreta hiperinsuflação pulmonar e opacidades heterogêneas bilaterais. Hipertransparente de padrão acinar.
	Imagem de atelectasia, em cone,pq quando o alvéolo colaba ele puxa o galho e forma a imagem em cone.
	Aqui temos um padrão algonodoso tambem, geralmente bilateral, e temos esse padrão acinar e o pulmão e uma área de ar acumulado entre as pleuras evidenciando um pneumotórax.
TRATAMENTO:
Regulação térmica. Na UTI sempre vai ter incubadora, berço aquecido, etc. sempre temos que ter neste leito uma regulação térmica, pois no útero a temperatura varia de 32 a 35 graus, e essa regulação térmica fora continua, principalmente nos 30 primeiros dias, ele precisa manter uma regulação térmica ate o organismo conseguir manter isso de forma adequada. Pois se ele gastar muita energia pra manter sua própria temperatura, vai faltar energia para as outras funções do organismo, se ele tem esforço respiratório, nos sabemos que ele tem metabolismo aumentado, gastando mais energia, ai tenho que diminuir o gasto energético com outras coisas, e uma delas é a regulação térmica. 
Oferta de líquidos e nutrição adequada. Esse bebe nem sempre consegue ser amamentado, podendo ser necessário uma nutrição por via sonda, e geralmente é sonda nasogastrica, ate estabilizar ele e ele ser amamentado, e a mãe tem que fazer ordenha pra poder amamentar depois, de preferencia esse bebe vai receber o leite a mãe via sonda. Se ele receber no copinho, tem que receber tbm o estimulo da sucção, passando o dedo perto da boquinha dele, usando luva, abaixando a língua e massageando para frente, para ele fazer o estimulo da sucção. Tem que fazer esse estimulo mesmo se esta por sonda. 
Suporte Hemodinâmico. Controlar todas as variáveis de PA, circulação.
Medicamentos necessários. Para o que ele precisar, principalmente anti-inflamatórios, corticoides, por conta do processo inflamatório. Antibioticoterapia profilática, pois pode ter outras complicações hospitalares, ai já faz como prevenção, antibiótico relacionado a flora do hospital.
Surfactante exógeno??? Hoje existe um surfactante produzido em laboratório que pode ser administrado em bebes com insuficiência ou inativação, que é o caso aqui. Hoje aqui, não é muito necessário, não é protocolo para essa doença. Geralmente é feito via tubo endotraqueal, entuba e injeta, faz manobras reexpansiva para escoar ate os alvéolos, banhar eles.
Oxigenoterapia (PaO2 < 50 mmHg ou SaO2 < 88%). Níveis seguros de SpO2: 88 a 92%. Aqui tem um limite de 92%, independente da doença. Ela é sempre realizada com PO2 menor que 50 mmHG.
VMNI e VMI. Dependendo do grau entra em VMNI, geralmente no CPAP, e se precisar, coloca em VMI. 
Fisioterapia Respiratória. Sempre. Os atendimentos duram de 10 a 20 minutos, mais de uma vez por dia, pois ele não pode gastar muita energia, por isso é rápido. O bebe estando mais estável, pode começar a parte motora.
FISIOTERAPIA:
Promover Higiene Brônquica. Pois a principal causa é a aspiração do mecônio, as vias aéreas tem algo que precisamos eliminar, independente se é parcial ou não, e independente do local também. 
Reexpandir áreas com atelectasia.
Desinsuflar áreas hiperinsufladas. 
Melhorar ventilação pulmonar. Se eu restaurar a ventilação, favoreço o índice ventilação perfusão, diminui hipoxemia, hipercapnia, acidose e esforço respiratório.
Favorecer as trocas gasosas.
Diminuir esforço respiratório.
Prevenir complicações pulmonares. Pneumotórax e pneumomediastino. 
Promover orientações. Principalmente para a mãe, ela vai estar com o bebê, relação em relação a vinculo, de estimulo de sucção, sobre a doença... relacionada ao acompanhamento que vai ter depois.
Condutas: 
AFE lento e brusco: mas o melhor é o lento, pois limpa de distal a proximal. Brusco posso colabar mais.
Digito percussão: pode ser traumático pro bebe, então geralmente não realiza.
Manobra de pressão negativa
Estímulos diafragmáticos
Vibro compressão
Quanto menos coisas bruscas, melhor.
RTA: é o melhor! Pois não tem compressão bruscas. Tem varias condutas que favorecem a ventilação, favorecendo as trocas e também a higiene brônquica.
Aspiração: normal. 
Vários posicionamentos adequados (olhar aula de SMH). 
Ele tem que estar bem posicionado, evitar condutas que podem fazer dano do tecido pulmonar, não realizar percussão, vibração, compressão brusca... só se necessário.