Aula Epidemio Causalidades e fatores de risco

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Epidemio – 07/06 e 14/06/2017
Causalidade e fatores de risco
Causa 
Definição: qualquer evento ou condição que desempenhe um papel fundamental na ocorrência do desfecho; 
O estudo dos fatores causais das doenças e agravos à saúde é fundamental para definição de estratégias de prevenção e controle, diagnóstico e tratamento. 
Causa é tudo aquilo que pode ocasionar a doença. 
Associação 
Dependência estatística entre EXPOSIÇÃO e DESFECHO; 
É condição básica para o estabelecimento de uma causa; 
Indica que a probabilidade de ocorrência de um desfecho varia em função da ocorrência da exposição. 
A causa tem que está associada estatisticamente a doença. 
Relações de Causalidade 
Real: associação estatística condizente com realidade 
Causal: associação existe e é causal 
Direta: desfecho (doença) é resultado direto da exposição (causa); 
 EXPOSIÇÃO DESFECHO
 Ex.: tabagismo e câncer de pulmão. Fumar causa diretamente câncer de pulmão.
Indireta: relação entre exposição e desfecho é mediada por outra variável (interveniente); 
EXPOSIÇÃO VARIÁVEL INTERVENIENTE DESFECHO 
 Ex.: doença periodontal é causa indireta de miocardite. (obs. A doença periodontal é acompanhada de uma causa interveniente que é o processo inflamatório infeccioso e este vai causar a miocardite)
Não Causal: associação existe, porém não é causal 
A variável é explicada por uma ou mais variáveis adicionais (de confundimento). 
VARIÁVEL DE CONFUNDIMENTO
EXPOSIÇÃO DESFECHO
Ex.: síndrome de Down e ordem de nascimento dos filhos. (quanto mais longe do promogenito maior a chance da criança ter síndrome de down. Essa associação estatística não é causal, pq a relação causal na síndrome de down é a idade da mãe.) O numero de filhos é uma variável de confundimento.
Espúria: associação estatística não condizente com realidade 
Ocorrem devido a erros sistemáticos (vieses) ou aleatórios; 
Comprometem a validade do estudo.
Ex. dizer que quem pinta o cabelo joga futebol melhor. (na condiz com a realidade)
Isso ocorre por vieses do estudo que não controlou e tornou seu estudo invalido.
Causas Únicas e Múltiplas 
Modelos de causalidade: culturais e temporais 
Antiguidade: concepção religiosa; 
Idade Média: miasmas; (doenças vinham a partir dos ares, das águas e dos lugares)
Século XIX: bacteriana; 
Século XX: multicausalidade. (diversos fatores contribuem para ocorrência da doença ou não)
Postulado de Henle-Koch (1840): 
1° autores que descreveram a causalidade, pela teoria microbiana eles perceberam que a doença tinha um a causa e desenvolveram condições para que um agente infeccioso fosse incriminado como causa da doença.
Pautado na teoria microbiana; 
Estabelece condições para definição de causa de doenças; 
Aborda o desfecho como unicausal (uma causa, uma doença)
Condições para ser considerado causa: 
Estar presente em todos os casos da doença; (1° critica)
Ser isolado e crescer em cultura pura; (tem microrg de difícil isolamento)
Causar doença se inoculado em suscetível; (nem sempre vai causar doença, depende de outros fatores como imunidade)
Não deve estar presente em outros desfechos. (as vezes um agente causa diversas síndromes diferentes no hospedeiro)
Críticas 
Não aplicável a todas as doenças bacterianas; 
Não aplicável a doenças virais e parasitárias; 
Não aplicável a doenças crônicas; 
Só é Aplicável se a causa é organismo altamente patogênico ou agente químico que não possui um portador saudável (incomum).
Critérios de Hill (1965): 
Critérios para que uma hipótese de causa fosse confirmada como causa.
Força de associação: quanto mais distante do valor de nulidade (do risco relativo) estiver a medida de associação, mais forte ela é; 
Risco relativo: risco das pessoas que forem expostas desenvolver s doença sobre o risco das q não forem expostas desenvolver a doença. (valor da nulidade é 1= diz q não existe a associação)
Só que tem doenças que a associação é fraca, mas a relação causal é fortíssima.
Consistência: repetição dos achados em estudos em diferentes populações; 
Especificidade: o desfecho desaparece se retirada a causa;
Temporalidade: causa precede desfecho; 
Gradiente Biológico: a frequência do desfecho aumenta com a elevação do nível de exposição; 
Plausibilidade: hipótese de acordo com conhecimento acumulado;
Coerência: hipótese não conflita com conhecimento acumulado; 
Evidência experimental; (experimentalmente induz a exposição no indivíduo e mede o desfecho, nem sempre vai ser possivel)
Analogia: exposições parecidas levam a desfechos parecidos.
críticas 
Evidência experimental é restrita; 
Analogia, Coerência, Plausibilidade e Consistência são conceitos vagos; 
Especificidade e força de associação são impróprios; (nem sempre força de associação alta diz que a causa é meis forte)
Temporalidade pode ser utilizado.
Modelos de Rothman (1986): 
Concepção multicausal: conjunto de causas componentes; 
Não há causa única e específica;
As causas trabalham juntas para acontecer a doença.
Causa componente – são todas as causas que compõem para que a doença ocorra
Causa suficiente – conjunto de causas componentes que levam a doença
Causa necessária – sem ela não há a ocorrência da doença.
Ex. Doença transmissível:
Causa componente – presença do vetor, baixa imunidade, idade, presença do agente etiológico e do susceptível
Causa necessária – presença do agente etiológico, do vetor e do susceptível.
Força dos Efeitos: quanto maior a proporção de casos nos quais uma causa componente participa da causa suficiente, maior a força atribuída a ela; 
Depende da prevalência das outras causas, da população e do período de estudo; 
Ex.: Tabagismo, câncer de pulmão e exposição ao randônio. (tabagismo é causa componente, existem outras causas. Não é uma causa necessária, mas é um acausa componente que tem um forte efeito sobre o desfecho, aumenta mt a probabilidade do desfeixo)
Interação entre causas: uma ou mais causas componentes atuam numa mesma causa suficiente interagindo entre si, mesmo que não simultaneamente;
Ex.: ditilestilbestrol na gravidez e câncer de vagina. (quando a mãe tomava esse estrógeno na gravidez, a filha na puberdade desenvolveria câncer – ocorre na puberdade pq é quando tem os hormônios femininos – ouve uma interação entre as causas tomar o remédio e hormônio feminino para causar a doença)
Período de Indução: tempo entre exposição e desfecho;
Proporção da doença devido a causas específicas: cada causa componente contribui para 100% dos casos, uma vez que compõem a causa suficiente. 
Ex.: Tabagismo, alcoolismo e câncer de esôfago. (não importa se é o tabagismo ou o fumo que contribui mais para a ocorrência do câncer de esôfago, pq se eles são componentes de uma causa suficiente, eles estão contribuindo totalmente com o caso) – proporção da doença devido so fumo 100%, devido ao álcool 100%. 
Cada causa está contribuindo para o caso, independente da outra está contribuindo ou não.
Não é necessário identificar todas as causas componentes de uma causa suficiente para implantação de medidas preventivas e de controle; Sabendo de um acausa já pode começar as ações epidemiológicas.
A remoção de um componente (de uma das causas) pode interferir na ação dos demais componentes; 
Ex.: tabagismo e câncer de pulmão.
Não precisa agir em todas, é obvio que se agir em todas é melhor.
Estratégias de prevenção envolvem mais de uma causa componente; (do ministério da saúde)
A remoção de um componente pode interferir na ação dos demais componentes. 
Ex.: tabagismo e câncer de pulmão.
Modelos de Causalidade 
Ecológico (meados do séc XX): 
Tríade entre agente, hospedeiro e ambiente. 
Críticas: é unicausal e confere a mesma importância a todos os componentes
Baseado em Helling no modelo microbiano de explicação das doenças.
Rede de Causas: causas se relacionam sequencialmente até chegar num desfecho, havendo causas distais e proximais.Para identificar onde é melhor agir, na base do problema ou não. Quanto mais distais mais indiretas essas causas são. Quanto mais proximais, mais diretas a causa é. 
Sistêmico: 
Causas em diferentes sistemas de organização; 
Hierarquicamente constituída; 
Visão holística – vem desde as células até a sociedade
Crítica: desse jeito não se consegue apontar fatores de intervenção.
Difícil de operacionalizar, pq quando se enxerga tudo é difícil agir numa parte.
Inferência Causal 
Julgamento acerca das possíveis causas, baseado em: 
- Acúmulo de evidências anteriores; 
- Interpretação dos resultados; 
- Associação condizente com hipótese atual; 
- Discussão de todas as hipóteses alternativas e dos possíveis vieses do estudo.
Então a partir do momento que estudei, fiz a revisão de literatura, levantei a hipótese de que fumar está relacionado com câncer de pulmão, testei e tive uma associação estatística real, aí começarei a fazer a inferência causal (meu julgamento em relacção a essa associação estatística)
Fazer inferência causal é julgar a causa testada, se ela realmente existe ou se não existe, e se ela existe tentar explicar como e pq ela existe. Alem disse ao tentar explicar como e p a causa existe, deve-se confrontar todas as hipóteses existentes. E relatando todos os possíveis erros que podem ter no seu próprio estudo.
Problema Fundamental de fazer uma inferencia causal: 
- Impossível observar simultaneamente a exposição e a não exposição no mesmo indivíduo; 
- Comparação de grupo de indivíduos expostos com grupo de indivíduos não expostos. (grupo tratado e controle)
Para dizer q a causa é a causa definitiva, teria que pegar um indivíduo, expor ele a alguma coisa, e pegar o mesmo individuo, e não expor ele, só aí eu poderia comparar, mas isso não é possivel, ou se expõem o individuo ou não se expõe. 
Os grupos tem que ser comparáveis, não posso fazer um grupo de fêmeas e outro de machos, se quero mimetizar a variação os grupos tem q ter as características mais próximas possíveis. Pro meu estudo poder ter validade.
Baseada em medidas estatísticas de associação, nas quais os riscos médios (probabilidades) do desenvolvimento da doença em cada grupo (expostos/não expostos) são estimados e comparados; 
Os grupos de expostos e não expostos devem atender ao critério de comparabilidade e intercambiabilidade (se eu tirar um individuo de um grupo pra outro não muda em nada o resultado do trabalho). 
Risco 
Definição: é a probabilidade de ocorrer o desfecho; 
Fatores individuais, sociais, ambientais, biológicos podem estar associados ao maior ou menor risco de ocorrência dos desfechos. 
Estão intimamente ligados às causas componentes, que atuam como fatores de riscos.
Causa x risco (prova)
Causa – o que te leva a adoecer (variável que causa o desfecho)
Risco – probabilidade de ocorrer a doença (probabilidade do desfecho ocorrer) 
Fatores de Risco 
Fator que afeta (positivamente ou negativamente) a probabilidade de um indivíduo exposto apresentar o desfecho; 
Todos podem ser componentes, mas raramente são suficientes para causar o desfecho; 
Covaria (variam junto) com a ocorrência da doença; 
Deve preceder a ocorrência da doença. 
Negativamente – fator de proteção. Ex usar camisinha diminui o numero de casos de gravidez.
Positivamente – aumenta a probabilidade do desfecho.
Fatores Predisponentes – me predispõe a apresentar a doença (estado nutricional, situação imune, idade, sexo)
Fatores Capacitantes/Incapacitantes – fato de morar num lugar onde não existe política publica de saúde. Pq se não tenho políticas publicas é um fator que me imcapacitam
Fatores Precipitantes – fatores que tornam o desfecho mais rápido. (se inocular com o agente)
Fatores Reforçadores – reforçam a ocorrência da doença. Se expor a fatores q vão reforçar o aumento das chances de ocorrência da doença.
Fatores de riscos são hierarquizados
Influencias biológicas – predisponentes
Estilo de vida – reforçadores
Influencias biológicas – capacitantes ou incapacitantes
Estrutura social – predisponentes
Existem vários fatores e vários níveis de prevenção, tratamento, diagnósticos, medidas preventivas, educação e saúde, políticas e saúde publica.
Causalidade e Fatores de Risco 
Papel da Epidemiologia: 
-Medir a contribuição de cada fator de risco para determinada doença (medidas de efeito, de associação ou de risco) e identificar causa (inferências causais)
-Delimitar estratégias de controle e prevenção do desfecho; 
-Observar a potencial redução da doença pela interveniência no fator de risco (medidas de impacto). 
Dentre o ambiente que vai do micro ao macro, desde o individuo passando pela família até a comunidade, encontra-se fatores biológicos, ambientais, psicológico, sociais, culturais, políticos, fatores de saúde publica que interferindo processo de adoecer. Então hoje o modelo de causalidade que a epidemiologia usa é o multicausal, onde tem varas causas interferindo num processo de adoecer.
Medidas de Risco 
Permitem comparar o risco resultante da exposição; 
Necessário o conhecimento da incidência e da prevalência do desfecho na população: 
Incidência: n° de casos novos num período numa população específica; 
Prevalência: n° total de casos num período numa população específica.
Para eu saber o quanto algum fator influenciou o meu numero de casos, preciso saber o meu numero de casos.
1° fazer tabela de contingencia (2x2)
A – doentes expostos.
C – doentes não expostos.
B – expostos e não doentes.
D – não expostos e não doentes.
Medida de Impacto 
Risco Atribuível ou Absoluto: diferença da incidência do desfecho entre expostos e não expostos; 
- Indica o excesso de risco relacionado ao evento, ou seja, as consequências da exposição sobre o desfecho, ou ainda o n° de casos que poderiam ser prevenidos caso a exposição fosse limitada.
	RA = (A/A+B) – (C/C+D)
Risco Atribuível: 
É o risco de ficar doente que eu atribuo a determinada exposição. É a diferença da incidência de doença entre expostos e entre não expostos. 
Calculo o total de doentes entre todos os expostos e o total de doentes entre todos os não expostos, para ver o risco relacionado com a exposição.
RA = (A/A+B) – (C/C+D) = (627/1579) – (78/310) 
RA = 0,397 - 0,252 = 0,145 x 100 = 14,5% 
Indivíduos expostos apresentam risco 14,5% maior de ficar doente.
RA = doentes expostos/ por todos os expostos – os doentes não expostos/por todos os ñ expostos x 100
Diz Tb o quanto de casos poderiam ser evitados se não tivesse essa associação, no caso 14.5%
Medidas de Associação 
Investigo se existe algum tipo de associação, e se ela existe é fator de risco ou de proteção?
Risco Relativo: razão da incidência da doença entre expostos e entre não expostos; 
- Indica quantas vezes o risco é maior num grupo comparado a outro.
RR = A / A + B = 627 / 1579 = 0,397 = 1,578 
 C / C + D 78 / 310 0,252 
A exposição está associada à ocorrência da doença e representa um fator de risco.
Ex. fumar e câncer de pulmão. 
Conclui-se que fumar está associado a ocorrência da doença e é um fator de risco.
Razão de Chances (Odds Ratio): razão da probabilidade de um caso da doença ter sido exposto e de não ter sido exposto. 
OR = A / C = A x D = 7 x 236 = 1652 = 0,14 
 B / D B x C 73 x 162 11826 
A exposição está associada à ocorrência da doença e representa um fator de proteção.
Exercícios 
Em um estudo com mulheres de 50 a 69 anos de idade, 10.000 fumantes e 40.000 não fumantes foram acompanhadas durante cinco anos. Dentre as mulheres fumantes 50 desenvolveram câncer de pulmão enquanto que isto aconteceu com 10 não fumantes. 
Apresente a tabela de contingência, calcule o risco relativo e interprete seu resultado. (caderno)
Teste (caderno)
1 – Apresente e defina os tipos de causa. 
2 – Diferencie causa e fator de risco.