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FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA II ERIKA CARVALHO 2017/2 UNIDADE 7: ENFERMIDADES UROLÓGICAS E RENAIS (PARTE 1): DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) • DIRETRIZES CLÍNICAS PARA O CUIDADO AO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA – DRC NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE • http://sonerj.org.br/wp-content/uploads/2014/03/diretriz-cl-nica-drc-versao-final2.pdf Doença renal crônica (DRC) • caracterizada pela alteração da função renal, tem sido descrita como um dos principais determinantes de risco de eventos cardiovasculares. Grandes estudos epidemiológicos • realizados com milhares de pacientes demonstraram uma relação inversa entre a: – filtração glomerular, marcador de função renal, e - > o risco de morrer por todas as causas, de morrer por DCV, de morbidade cardiovascular e de hospitalização nessa população. doenças renocardiovasculares (DRCV). Desfecho temido da DRC... • é a perda continuada da função renal, processo patológico conhecido como progressão, que pode levar muitos desses pacientes para a DRC terminal (DRCT) Pacientes que evoluem para DRCT... • necessitam de algum tipo de terapia renal substitutiva (TRS), sendo as modalidades disponíveis: – a hemodiálise, – a diálise peritoneal e – o transplante renal. • Aproximadamente 90% dos casos diagnosticados de DRCT ao redor do mundo são provenientes dos países em desenvolvimento. http://www2.camara.leg.br/atividade-legislativa/comissoes/comissoes- permanentes/cssf/arquivos-de-eventos/audiencia-publica-27-04.17/milena-daher-sbn A despeito desse aumento considerável... • Necessidade de identificação e tratamento adequado dos pacientes com fatores de risco para a DRC, bem como seu diagnóstico precoce e tratamento, visando o cuidado integral desses pacientes, tendo como principais objetivos a redução de desfechos desfavoráveis como: – mortalidade cardiovascular e – progressão para DRCT. Grupo de risco • Doença renal crônica é um termo geral para alterações heterogêneas que afetam tanto a estrutura, quanto a função renal, com múltiplas causas e múltiplos fatores de prognóstico. • doença de curso prolongado, insidioso e que, na maior parte do tempo de sua evolução, é assintomática. Os indivíduos sob o risco de desenvolver DRC são: Pessoas com diabetes (quer seja do tipo 1 ou do tipo 2): o diagnóstico do diabetes deve ser realizado de acordo com o nível sérico da glicemia de jejum acima de 126 mg/dL, ou acima de 200 mg/dL 2 horas após a ingestão de 75g de glicose, ou qualquer valor de hiperglicemia, na presença de sintomas clássicos, como poliúria, polidipsia ou polifagia; Pessoa hipertensa, definida como valores de pressão arterial acima de 140/90 mmHg em duas medidas com um intervalo de 1 a 2 semanas; Idosos; Os indivíduos sob o risco de desenvolver DRC são: • Portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m²); • Histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca); • Histórico de DRC na família; • Tabagismo; • Uso de agentes nefrotóxicos. • Após o diagnóstico da DRC, devem ser considerados os preditores de progressão, que são marcadores de que o indivíduo com DRC tem pior prognóstico para perda de função renal ao longo da evolução clínica... Pior prognóstico para perda de função renal ao longo da evolução clínica: • Pessoas com níveis pressóricos mal controlados; • Pessoas com níveis glicêmicos mal controlados; • Pessoas com níveis de colesterol mal controlados; • Estágios da DRC, sendo que há uma tendência à perda de função renal mais rápida nos estágios mais avançados da doença; • Presença de albuminúria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o nível de albuminúria, pior o prognóstico para perda de função; • Tabagismo; • Uso de agentes nefrotóxicos. O rim tem múltiplas funções... • excreção de produtos finais de diversos metabolismos, • produção de hormônios, • controle do equilíbrio hidroeletrolítico, • do metabolismo ácido-básico e da pressão arterial. Formas de aferir as funções renais... • A função excretora é aquela que tem maior correlação com os desfechos clínicos. • Todas as funções renais costumam declinar de forma paralela com a sua função excretora. Formas de aferir as funções renais... • Na prática clínica, a função excretora renal pode ser medida através da Taxa de Filtração Glomerular (TFG). Para o diagnóstico da DRC são utilizados os seguintes parâmetros: • TFG alterada; • TFG normal ou próxima do normal, mas com evidência de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem. É portador de DRC qualquer indivíduo que... • independente da causa, apresente por pelo menos três meses consecutivos: – uma TFG < 60ml/min/1,73m². • Nos casos de pacientes com TFG ≥ 60ml/mim/1,73m², considerar DRC se associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem. São considerados marcadores de dano renal parenquimatoso: • Albuminúria > 30 mg/24 horas ou relação Albuminúria Creatininúria (RAC) > 30 mg/g; • Hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário no exame de urina (EAS); São considerados marcadores de dano renal parenquimatoso: • Alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares. – Alterações persistentes dos níveis séricos de potássio e alterações na dosagem de eletrólitos urinários. – Alterações detectadas por histologia, através de biópsia renal. São considerados marcadores de dano renal parenquimatoso: As alterações em qualquer exame de imagem... • raios-X simples de abdome, • ultrassonografia dos rins e vias urinárias ou • Tomografia, – > podem ser utilizadas para identificar pacientes com DRC. São consideradas alterações nos exames de imagem... a) rins policísticos; São consideradas alterações nos exames de imagem... b) hidronefrose; São consideradas alterações nos exames de imagem... b) hidronefrose; c) cicatrizes corticais ou alterações da textura cortical; d) sinais de doença infiltrativa; e) estenose da artéria renal. São consideradas alterações nos exames de imagem... c) cicatrizes corticais ou alterações da textura cortical; d) sinais de doença infiltrativa; e) estenose da artéria renal. Prevenção é tratar e controlar os fatores de risco modificáveis: – diabetes, – hipertensão, – dislipidemia, – obesidade, – doença cardiovascular e – tabagismo. Estratégias de prevenção para a DRC nos pacientes sob o risco de desenvolver a doença – Em relação ao uso de medicamentos, deve-se orientar que o uso crônico de qualquer tipo de medicação deve ser realizado apenas com orientação médica e deve-se ter cuidado específico com agentes com efeito reconhecidamente nefrotóxico. Estratégias de prevenção da progressão da DRC • Progressão da DRC é entendida como: – perda progressiva da função renal, – avaliada por meio da TFG. A linha de cuidado para a DRC visa à manutenção da função renal... => a lentificação na velocidade de perda da função renal. Com a progressão da DRC é esperado... • o desenvolvimento de anemia, • acidose metabólica e • alterações do metabolismo mineral e ósseo. Com a progressão da DRC é esperado... • outro desfecho que pode ocorrer em pacientes com DRC é a DRCT (DRC terminal), quandohá necessidade de uma das TRS (terapia renal substitutiva). DRC DRCT TRS • Pacientes com TFG entre 30 e 45 ml/min, quando comparados com aqueles com TFG acima de 60 ml/min, tem aumento no risco de mortalidade de 90% maior e de mortalidade cardiovascular de 110% maior. Dessa forma, os desfechos clínicos mais temidos da DRC... • são a doença cardiovascular, • a necessidade de TRS e • a mortalidade por todas as causas, especialmente a mortalidade cardiovascular. Prevenir a progressão da DRC... utilizando todos os esforços clínicos para a conservação da TFG, tem impacto positivo nos desfechos e deve ser realizada de acordo com o nível de TFG. Nos indivíduos de risco nos quais a DRC não foi identificada na primeira avaliação, recomenda-se a reavaliação da TFG e do EAS anualmente. CLASSIFICAÇÃO – ESTÁGIOS DA DRC Estágios do DRC • estruturação do tratamento dos pacientes com DRC e • estimativa de prognóstico. => estreita relação com prognóstico. A classificação deve ser aplicada para tomada de decisão no que diz respeito ao encaminhamento para os serviços de referências e para o especialista. Classificação do tratamento • conservador, quando nos estágios de 1 a 3, • pré-diálise quando 4 e 5-ND (não dialítico) e • TRS quando 5-D (diálitico). Conservador, quando nos estágios de 1 a 3 • consiste em controlar os fatores de risco para a progressão da DRC, bem como para os eventos cardiovasculares e mortalidade, com o objetivo de conservar a TFG pelo maior tempo de evolução possível. Pré-diálise quando 4 e 5-ND (não dialítico) • consiste na manutenção do tratamento conservador, bem como no preparo adequado para o início da TRS em paciente com DRC em estágios mais avançados. TRS quando 5-D (dialítico) • é uma das modalidades de substituição da função renal: – hemodiálise, – diálise peritoneal e – transplante renal. hemodiálise Diálise peritoneal MANEJO CLÍNICO Estágio 1 • TFG ≥ 90mL/min/1,73m2 na presença de proteinúria ou hematúria glomerular ou alteração no exame de imagem – glicemia, – hipertensão arterial, – dislipidemia, – obesidade, – doenças cardiovasculares, – tabagismo e – adequação do estilo de vida Estágio 1 • Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado; • Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30 minutos, 5x por semana para manter IMC < 25; • Abandono do tabagismo. Estágio 2 • TFG ≥ 60 a 89 mL/min/1,73m2 na presença de proteinúria ou hematúria glomerular ou alteração no exame de imagem. • Controlar: – glicemia, – hipertensão arterial, – dislipidemia, – obesidade, – doenças cardiovasculares, – tabagismo e – adequação do estilo de vida. Estágio 2 • Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado; • Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25; • Abandono do tabagismo. Estágio 3A TFG ≥ 45 a 59 mL/min/1,73m2 . Controle: – glicemia, hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. Estágio 3A • A dosagem do potássio sérico justifica-se porque a redução da TFG está associada à redução da capacidade da sua excreção, bem como a hipercalemia é mais frequente quanto menor for a TFG. Estágio 3A • Em relação às alterações do metabolismo mineral e ósseo, menos de 10% desses pacientes apresentam alterações no nível sérico de fósforo e pouco mais de 20% no PTH sérico. Estágio 3A • Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado; • Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25; • Abandono do tabagismo; • Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a TFG. Estágio 3 B TFG ≥ 30 a 44 mL/min/1,73m2 Controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. Estágio 3 B • Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia); • Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25; 3. • Abandono do tabagismo; • Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a TFG. Estágio 4 TFG ≥ 15 a 29 mL/min/1,73m2 O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado pela equipe multiprofissional composta de no mínimo os seguintes profissionais: – médico nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente social, nas unidades de atenção especializadas em doença renal crônica. Estágio 4 • controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida Nesse estágio deverá ser realizado o esclarecimento sobre as modalidades de TRS por uma equipe multiprofissional da atenção especializada, com o registro de tal esclarecimento no prontuário. Estágio 4 • Caso o paciente opte pela hemodiálise como TRS, pode-se encaminhá-lo, após avaliação criteriosa pelo Médico Nefrologista, para confecção de fístula arteriovenosa em serviço de referência quando a TFG for menor do que 20 ml/min. Estágio 4 • Em casos de pacientes que optarem por diálise peritoneal, esses poderão ser encaminhados, após avaliação criteriosa pelo Médico Nefrologista, juntamente com seus familiares, para treinamento pela equipe multidisciplinar. • Concomitante, os pacientes podem ser encaminhados para o serviço de referência de implante de cateter em período suficiente para o início programado da diálise. Estágio 4 • Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado; • Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25; • Abandono do tabagismo; • Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a TFG; Estágio 4 • Redução da ingestão de proteínas para 0,8 g/Kg/dia em adultos, acompanhado de adequada orientação nutricional, devendo-se evitar ingestão maior do que 1,3g/kg/dia nos pacientes que necessitarem, por outra indicação, ingestão acima de 0,8 g/kg/dia; • Reposição de bicarbonato via oral para pacientes com acidose metabólica, definida por nível sérico de bicarbonato abaixo de 22 mEq/L na gasometria venosa. Estágio 5-ND (não dialítico) TFG < 15 ml/min/1,73m2 • Equipe multiprofissional • controle da glicemia, da hipertensão arterial, da dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. • A avaliação nefrológica deverá ser realizada mensalmente. Estágio 5-ND (não dialítico) • Nesse estágio deverá ser realizado o treinamento e preparo para a modalidade de TRS escolhida pelo paciente, por uma equipe multiprofissional da atenção especializada. Estágio 5-ND (não dialítico) 1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado;2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25; 3. Abandono do tabagismo; 4. Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a TFG; 5. Redução da ingestão de proteínas para 0,8 g/Kg/dia em adultos, acompanhado de adequada orientação nutricional, devendo-se evitar ingestão maior do que 1,3g/kg/dia nos pacientes que necessitarem, por outra indicação, ingesta acima de 0,8 g/kg/dia; 6. Reposição de bicarbonato via oral para pacientes com acidose metabólica, definida por nível sérico de bicarbonato abaixo de 22 mEq/L na gasometria venosa. Estágio 5-D (em diálise) TFG inferior a 10 mL/min/1,73m2. • Em pacientes diabéticos e com idade inferior à 18 anos, pode-se indicar o início da TRS quando a TFG for menor do que 15 mL/min/1,73m2. Antes do inídio da TRS é recomendado que o paciente assine um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) sobre a modalidade escolhida e esse termo deve ser anexado ao prontuário. Estágio 5-D (em diálise) • controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. A avaliação nefrológica deverá ser realizada mensalmente. Estágio 5-D (em diálise) 1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado; 2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25; 3. Abandono do tabagismo; 4. Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a modalidade de diálise; 5. Adequação da ingestão de proteínas de acordo com o estado nutricional, avaliação da hiperfosfatemia e da adequação da diálise. Para o controle da hipertensão o alvo deve ser PA < 140/90 mmHg Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%. • Estágio 5-D em Hemodiálise • Estágio 5-D em Diálise Peritoneal • desde o estágio 5-ND - Os pacientes com DRC devem ser encaminhados para os serviços especializados em transplante. Alimentação na Diálise Peritoneal • Na DP, nas recomendações energéticas temos de ter em consideração a absorção de glicose através do dialisato. • A quantidade de glicose absorvida através do dialisato pode variar entre 20 a 30% da ingestão calórica total do doente. • Se não houver restrição calórica ou aumento da atividade física, pode haver ganho de peso e hipertrigliceridemia (aumento dos triglicerídeos). http://www.portaldadialise.com/search/byarticle Alimentação na Diálise Peritoneal • Durante a DP existem perdas constantes de proteínas e aminoácidos no dialisato. • Para isso é preciso ter atenção à quantidade e ao tipo de proteínas ingeridas. – Recomenda-se que 50% das proteínas ingeridas sejam de alto valor biológico, ou seja, proteínas de origem animal. As mais aconselhadas são: a carne, de preferência as carnes magras, peixe, clara do ovo, pois possuem menor teor de lípidos e colesterol. – De um modo geral a dieta deve comportar mais proteínas, menos farináceos e menos gorduras animais. http://www.portaldadialise.com/portal/nutricao-em-dialise-peritoneal • Apenas em caso do potássio estar elevado é que se deve fazer uma restrição de alimentos ricos em potássio na dieta. • Outras formas de ajudar no tratamento é uso de quelante de potássio (Sorcal). A medicação vai grudar em parte do potássio presente na comida e fazer com que ele seja eliminado junto com as fezes. http://www.portaldadialise.com/search/byarticle http://sbn.org.br/publico/tratatamentos/tratamento-conservador/ • Apenas em caso do potássio estar elevado é que se deve fazer uma restrição de alimentos ricos em potássio na dieta. • Pode haver necessidade de restringir o fósforo da alimentação, porém os alimentos ricos em fósforo são também ricos em proteínas, carne, peixe e também como leite e derivados, tornando mais difícil essa restrição. • A presença de fósforo no corpo faz baixar os níveis de cálcio e vitamina D e deposita-se nos ossos. http://www.portaldadialise.com/search/byarticle Carambola • A carambola possui uma neurotoxina capaz de provocar alterações neurológicas em pacientes com doença renal crônica (DRC), envolvendo alterações como soluços e confusão mental, até quadros graves como convulsões e morte. http://www.scielo.br/pdf/jbn/v37n2/0101-2800-jbn-37-02-0241.pdf Carambola • O primeiro surto de neurotoxicidade por carambola em pacientes urêmicos foi descrito em 1993, quando oito pacientes desenvolveram soluços após a ingestão de carambola. http://www.scielo.br/pdf/jbn/v37n2/0101-2800-jbn-37-02-0241.pdf Carambola • em pacientes com DRC, a neurotoxina não é devidamente excretada, ocorrendo elevação de seus níveis séricos, o que permitiria sua passagem pela barreira hematoencefálica e consequente ação sobre o SNC. http://www.scielo.br/pdf/jbn/v37n2/0101-2800-jbn-37-02-0241.pdf Dieta adequada: • Não existe uma dieta única para todos os pacientes. • Cada paciente deverá ser avaliado de forma individual. • Em geral, a restrição alimentar aumenta na medida em que a doença progride e na medida em que medicamentos não são capazes de manter os níveis de potássio, fósforo e ácidos dentro do desejado. Dieta adequada: • restrição de sal; • nas fases mais avançadas da doença, poderá ser necessária a restrição de água (dependendo se o paciente persiste com inchaço, apesar da restrição do sal e do uso de diuréticos), • restrição de alimentos que contenham muito potássio e/ou fósforo. • Atenção especial deve ser dada ao consumo de proteínas, pois a quantidade e o tipo de proteína a ser ingerida variam com a fase da doença renal e a causa da mesma. Dieta adequada: • a restrição exagerada pode resultar em desnutrição, o que é prejudicial para o paciente. • Por outro lado, não aderir às recomendações da dieta levará a complicações e prejuízo para o paciente. • Cada caso é um caso... http://sbn.org.br/publico/tratatamentos/tratamento-conservador/ Alimentos ricos em sódio encontrados em sua composição: • Carnes processadas: presunto, mortadela, bacon, paio, linguiça, salame, carne seca, chouriço e outros. • Peixes processados e salgados: sardinha em lata, aliche, bacalhau. • Aves processadas: nuggets, steak de frango, hambúrguer de frango, lingüiça de frango. • Temperos industrializados: temperos prontos como caldo de carne, temperos em pó, glutamato monossódico, sopas desidratadas, amaciantes de carne, maionese, catchup, mostarda, molho para saladas, molho de soja (shoyu), molho inglês. • Patês/vegetais enlatados: patês comerciais, palmito, ervilha, milho, picles,azeitonas, cogumelos. • Bicarbonato de sódio: usado em doces, hortaliças e produtos para panificação. • Salgadinhos industrializados: chips, amendoim, salgadinhos de pacote. http://www.institutodorimcm.com.br/?pg=nutricao Vitaminas • Durante a diálise ocorre perda de alguns nutrientes e dentre eles as vitaminas, principalmente as hidrossolúveis (complexo B, niacina, acido fólico, ácido pantotênico e vitamina C). Verifique com seu médico e/ou nutricionistas sobre a suplementação de vitaminas. http://www.institutodorimcm.com.br/?pg=nutricao CUIDADOS ADICIONAIS COM O PACIENTE COM DRC • Tratamento da Anemia na DRC – a reposição de ferro e o uso de agentes estimuladores da eritopoese, a eritopoetina. • Tratamento dos Distúrbios do MetabolismoMineral e Ósseo na DRC – Os quelantes de fósforo devem ser prescritos se, apesar da restrição dietética, o fósforo sérico ou o PTH estiverem acima dos níveis recomendados, de acordo com o protocolo de Hiperfosfatemia na Insuficiência Renal Crônica O plano de suporte avançado de vida deve incluir protocolos para o manuseio de sintomas dolorosos, atenção psicológica, cuidados espirituais e preparo para o paciente e familiar sobre a morte em domicílio ou hospitalar com a provisão de todo o suporte humano e cultural apropriado. Mecanismos básicos da encefalopatia urêmica • Em pacientes com insuficiência renal, a encefalopatia é um problema comum que pode ser provocado pela: – uremia, – deficiência de tiamina, – diálise, – rejeição de transplante, – hipertensão, – desequilíbrios hidroeletrolíticos e – toxicidades medicamentosas. http://www.scielo.br/pdf/rbti/v22n2/a16v22n2.pdf Mecanismos básicos da encefalopatia urêmica • Em geral a encefalopatia se apresenta como um complexo de sintomas que progride de uma leve obnubilação sensitiva até delírio e coma. http://www.scielo.br/pdf/rbti/v22n2/a16v22n2.pdf Síndrome MIA • a combinação entre desnutrição, inflamação e aterosclerose (síndrome MIA - malnutrition, inflammation, and atherosclerosis) é comum em IRC e que seus componentes se relacionam entre si e à alta mortalidade desses pacientes. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v53n5/a22v53n5.pdf Hiperparatireoidismo secundário à DRC • Uma das principais consequências da perda de função renal é a retenção de fósforo que, apesar de presente desde os primeiros estágios da DRC, é compensada por aumento da secreção do PTH, que promove fosfatúria pelos néfrons remanescentes. http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/21112/3391420_109700.pdf Hiperparatireoidismo secundário à DRC • À medida que a taxa de filtração glomerular cai abaixo de aproximadamente 25ml/minuto, esse mecanismo compensatório não é mais suficiente para manter os níveis de fósforo dentro da normalidade, surgindo então a hiperfosfatemia. http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/21112/3391420_109700.pdf Hiperparatireoidismo secundário à DRC • Constitui um fator de risco independente para mortalidade na DRC. • Essa alta taxa de mortalidade pode ser em parte explicada pela indução da calcificação vascular (CV), relacionada à hiperfosfatemia. http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/21112/3391420_109700.pdf Hiperparatireoidismo secundário à DRC • Deficiência de calcitriol. • A concentração desse hormônio encontra-se diminuída na DRC, uma vez que o rim é o principal órgão responsável pela sua produção. • A deficiência de calcitriol acarreta hipocalcemia pela menor absorção intestinal de cálcio que, através de um mecanismo indireto, estimula a produção de PTH. http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/21112/3391420_109700.pdf Hiperparatireoidismo secundário à DRC • Também, de maneira direta, a deficiência de calcitriol aumenta a secreção de PTH pela diminuição da ativação dos receptores de vitamina D (VDR), cuja expressão nas glândulas paratireóides já se encontra diminuída na DRC. http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/21112/3391420_109700.pdf Hiperparatireoidismo secundário à DRC • Os principais são: – dores ósseas e articulares, – mialgia, – fraqueza muscular, – fraturas, prurido, deformidades ósseas, calcificações de partes moles e ruptura de tendões estão presentes especialmente nos pacientes com doença de longa duração. http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/21112/3391420_109700.pdf Anemia na DRC • Anemia é uma complicação da doença renal crônica. • Ela tem diversas causas: – Deficiência relativa de eritropoetina e a carência de ferro são as causas mais importantes. http://sbn.org.br/utilidades/diretrizes-e-recomendacoes/ O Que é Anemia? • O diagnóstico da anemia é fundamental. • Para isso, a hemoglobina (Hb) deve ser avaliada em todos os pacientes portadores de DRC. • Preconiza-se que a Hb deve ser avaliada pelo menos uma vez ao ano. • A definição de normalidade para hemoglobina é de 13,5g/dL para 5 homens e de 12g/dL para mulheres http://sbn.org.br/utilidades/diretrizes-e-recomendacoes/ Anemia na DRC – A anemia provoca: • palidez cutânea, • fraqueza, • indisposição, • déficit de atenção, • prejuízo na qualidade de vida e • maior mortalidade nos pacientes com doença renal crônica. http://sbn.org.br/utilidades/diretrizes-e-recomendacoes/ Anemia na DRC No decorrer da evolução da DRC, a anemia deve ser avaliada periodicamente, uma vez que esta se correlaciona com o valor da filtração glomerular (FG). Pequenas diminuições da FG levam a leves variações da Hb, que não são valorizadas, especialmente por outras especialidades, e, nestes estágios, são outros especialistas que acompanham a maioria dos pacientes com DRC, especialmente aqueles no estágio 3. http://sbn.org.br/utilidades/diretrizes-e-recomendacoes/ Anemia na DRC • anemia é subdiagnosticada e, consequentemente, subtratada, embora a anemia precoce esteja associada a maior hospitalização e mortes. http://sbn.org.br/utilidades/diretrizes-e-recomendacoes/ Alimentos fonte de fósforo • Carnes em geral – peixe, frango, porco, boi. Alto teor de fósforo: sardinha, frutos do mar, miúdos, lingüiça, salsicha, presunto, mortadela, salame, peito de peru • Leite e derivados – queijos, iogurte, doce de leite, sorvete, chocolate • Oleaginosas – amendoim, castanha, nozes e avelãs, todas com alto teor de fósforo • Ovos • Grãos – feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico, soja • Refrigerantes a base de cola (alto teor de fósforo) • Cervejas (alto teor de fósforo) https://sbn.org.br/publico/nutricao/ Potássio nos alimentos Baixo teor de potássio: FRUTAS • Abacaxi • Acerola • Ameixa fresca • Banana maçã • Caju • Caqui • Jabuticaba • Laranja lima • Lima da pérsiaLimão • Maçã • Manga • Melancia • Morango • Pêra • Pêssego • Pitanga https://sbn.org.br/publico/nutricao/ Potássio nos alimentos Baixo teor de potássio: VERDURAS • Alface • Agrião • Almeirão • Cenoura • Escarola • Pepino • Pimentão • Repolho • Tomate https://sbn.org.br/publico/nutricao/ Potássio nos alimentos LEGUMES (Baixo teor de potássio se cozidos em água fervente e desprezando a água da fervura) • Abóbora • Abobrinha • Acelga • Batata • Berinjela • Beterraba • Brócolis • Chuchu • Couve-flor • Couve-manteiga • Espinafre • Mandioca • Mandioquinha • Quiabo • Vagem https://sbn.org.br/publico/nutricao/ Alto teor de potássio: • Abacate • Açaí • Água de coco • Banana prata • Banana nanica • Damasco • Figo • Fruta-do-conde • Goiaba • Graviola • Jaca • Kiwi • Laranja pêra ou bahiana • Mamão • Maracujá • Melão • Mexerica ou tangerina • Nectarina • Uva https://sbn.org.br/publico/nutricao/ Alto teor de potássio: • Grãos: feijão, ervilha, grão de bico, soja • Frutas secas: coco, uva passa, ameixa seca, damasco • Oleaginosas: nozes, avelã, amendoim, amêndoa, castanhas, pinhão • Sal dietéticos ou light • Chocolate • Café solúvel https://sbn.org.br/publico/nutricao/ Existe alguma forma de diminuir a quantidade de potássio dos alimentos? • SIM! O cozimento em água reduz 60% do potássio das frutas e legumes. Portanto, deve-se proceder da seguinte maneira: – Descasque as frutas ou vegetais – Coloque em uma panela com bastante água e deixar ferver– Escorra a água do cozimento – Refogue como desejar https://sbn.org.br/publico/nutricao/ Atenção ao consumo de sódio Sal (sódio): • Embutidos em geral – presunto, mortadela, bacon, linguiça, salame, salsicha. • Peixes processados e salgados: sardinha, atum, salmão, bacalhau, aliche e carne seca. • Queijos em geral, exceto ricota e queijo minas fresco. • Enlatados em conserva, como milho, ervilha, azeitonas, picles, palmito. • Margarina ou manteiga com sal. • Temperos e molhos prontos. • Sopas e alimentos de pacote. https://sbn.org.br/publico/nutricao/
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