Circuito de Marcha

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CIRCUITO COM 10 EXERCÍCIOS
	
REABILITAÇÃO DE MARCHA EM PACIENTES COM AVE (ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO)
Aline Cristina Machado D027EB-8
Camila da Silva Alécio D13209-1
Cristiane da Silva Marciano C992DD-0
Eduarda Alves Mansolelli C7859E-3
Karina Dias Pereira N823JC-6
Lidiane Aparecida de Souza D122AJ-7
Mariane de Oliveira Silvério D1002A-0
Professora: Drª Bruna Mastroldi dos Santos
ASSIS
2017
Introdução
As doenças cerebrovasculares têm grande impacto sobre a saúde da população, situando-se conforme o ano e o Estado da Federação, constitui primeira e terceira principal causa de mortalidade no Brasil. É considerada a principal causa de internações, mortalidade e deficiências na população brasileira, superando as doenças cardíacas e o câncer, as quais são as duas primeiras causas de morte nos países industrializados. Estima-se que cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos sejam de origem isquêmica e 15% hemorrágicos. Dentre os hemorrágicos, cerca de 10% são hemorragias intraparenquimatosas e 5% hemorragias subaracnóideas. 
    O acidente ou ataque vascular cerebral (AVC) também conhecido como acidente vascular encefálico (AVE) pode ser definido como déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular, incluindo lesões causadas por distúrbios hemodinâmicos. A gravidade do quadro e o acometimento funcional variam de acordo com as estruturas vasculares acometidas e com a área encefálica por ela irrigada, podendo gerar déficit cognitivo, sensitivo e ou funcional. A incidência do acidente vascular encefálico (AVE) duplica a cada década de vida a partir dos 55 anos, sendo a hemiparesia um déficit importante decorrente da lesão. Sendo que 80% do que sobreviventes ao acidente vascular cerebral apresentam déficit funcional. 
    O acidente vascular encefálico pode ser classificado como isquêmico, onde a lesão se origina por obstrução arterial gerando uma hipóxia no tecido nervoso, hemorrágica onde há o extravasamento dos líquidos para fora dos vasos, gerando compressões no tecido nervoso e o acidente vascular encefálico transitório que é definido como um déficit neurológico focal, de instalação súbita, mas que reverte completamente em até 24h, geralmente nos primeiros 20-30 min. A causa mais comum é a microembolia proveniente de uma placa carotídea. 
    A conseqüência física mais comum do AVE é a hemiplegia, definida como “paralisia completa dos membros superiores e inferiores do mesmo lado do corpo”. Outras seqüelas podem ser: problema de percepção, cognição, sensoriais e de comunicação, que estes precisam ser considerados na conduta fisioterapêutica. Com a infuncionalidade do membro é comum que o paciente adquira posturas compensatórias, reforçando o não uso do membro parético para realizar suas AVDs, limitando-o em algumas atividades nas quais são necessário o apoio bimanual, síndromes do uso excessivo e quadros álgicos no braço funcional. Além da seqüela motora e ou sensitiva no hemicorpo, o paciente com hemiplegia normalmente desenvolve quadros patológicos secundários como o ombro doloroso, que acomete de 34 à 85% dos pacientes hemiplégicos. Segundo KLOTZ (2006), a recuperação de um paciente com hemiplegia constitui-se em um grande desafio, tanto pela complexidade das funções perdidas, quanto pela alta incidência de dor no ombro, resultando em impacto negativo no processo reabilitacional. Esse quadro álgico possui etiologia diversificada podendo estar relacionado com: subluxação escápulo-umeral, capsulite do ombro, síndrome do impacto, síndrome complexa de dor regional, tendinite bicipital, neuropatia por tração do plexo braquial, espasticidade, mobilização do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento (ADM), limitação de ADM, lesões de partes moles, dor central, ou a união destes fatores. 
    Segundo a Organização Mundial de Saúde, 2003 os estágios da fase de recuperação são: Persistência da hipotonia (estágio flácido), havendo perda motora geral e/ou perda sensorial severa, o braço fica flácido e caído e o paciente não consegue firmar-se no espaço devido à fraqueza muscular e ao baixo tónus muscular, sendo o mais incapacitante dos 3 estágios. Evolução para o tónus normal (o estágio de recuperação), os movimentos iniciam-se nos membros, primeiro mais distalmente, permanecendo na generalidade uma leve incapacidade. Evolução para a hipertonia (o estágio espástico), a recuperação da função motora com uma evolução para a espasticidade é bastante frequente. Há uma recuperação inicial dos movimentos proximais dos membros. O tônus muscular aumentado conduz à espasticidade que se apresenta nos músculos antigravíticos. 
    Este tônus muscular é diferente em cada indivíduo, influenciando a qualidade do movimento:
Espasticidade severa: os movimentos são difíceis e por vezes impossíveis devido à contração muscular contínua;
Espasticidade moderada: os movimentos são lentos e realizados com esforço e coordenação anormal;
Espasticidade leve: os movimentos grossos dos membros são possíveis, enquanto os movimentos finos da mão são difíceis. 
    De acordo com os fundamentos do Bobath, também existem três estádios pós-AVC: 1º estádio é a hipotonia no hemicorpo afectado, 2º estádio é a hipertonia do hemicorpo afectado e o 3º estádio é a de recuperação relativa que depende de muitos factores entre os quais o local e a extensão da lesão, a idade, a capacidade do sistema nervoso se reorganizar (plasticidade) e a motivação/atitude do utente que podem fazer variar o tempo de permanência entre os estádios e condicionar a recuperação,TEIXEIRA, 2008 cita que existem profissionais que optam pela readaptação funcional dando ênfase ao uso do membro não hemiparético, em idosos devido à dificuldade na neuroplasticidade nos idosos. O mesmo autor cita em seu trabalho que através de pesquisas pode-se considerar que a perda neuronal não é considerável, o idoso tendo assim uma capacidade de neuroplasticidade e que a perda estrutural se dá possivelmente pela redução das massas mielínicas.
    Cauraugh et al. apud Teixeira, 2008 explicam que a hemiparesia permanece por períodos longos, havendo um platô em termos de ganho em aproximadamente doze meses. Além disso, 60% dos indivíduos que sofrem AVE ficam com disfunção motora que se torna um déficit “permanente” um ano após a lesão. Esses problemas resultam em dificuldades para a execução dos movimentos funcionais, prejudicando a qualidade de vida individual, principalmente a independência relativa à realização das AVDs e ao desempenho ocupacional. 
Hemiparéticos normalmente tem uma vida sedentária e pouco condicionamento físico, devido às alterações trazidas pelo déficit de movimento e função e isto pode aumentar o risco de recidiva de outro acidente vascular cerebral (AVC), aumentar o risco de quedas, reduzir a participação de atividades sociais e familiares além de aumentar a dependência de outras pessoas.
 Os hemiparéticos que atingem uma deambulação independente, porém podem apresentar redução de velocidade, distância percorrida, instabilidade postural, contribuindo ainda mais para a condição de sedentarismo e por isso surge a necessidade de treinamento físicos específicos para melhorar estas condições físicas e funcionais.
 Frequentemente as sessões de fisioterapias tem suas bases em princípios do desenvolvimento neuro evolutivos que não apresentam estímulos suficientes para aumentar a desempenho cardiorrespiratório pós AVC.
 A reabilitação visa reduzir a incapacidade para otimizar o desempenho de tarefas diárias, A intensificação da atividade física impulsiona a recuperação funcional após um acidente vascular cerebral (AVC), e há fortes evidências de que quanto mais tempo se gasta em terapia específica para a tarefa melhores resultados funcionais serão alcançados. Além disso, muitas repetições de tarefas específicas têm mostrado facilitar positivamentea neuroplasticidade em sobreviventes de AVC.
Cuidados na Fase Inicial
Na fase inicial, não difere do fato de a pessoa estar no hospital ou em casa, embora seja mais provável a administração de oxigénio no hospital. Na tentativa de prevenir trombose ou êmbolo adicionais, podem administrar-se no hospital, biidroxicumarina (Dicuramol) e heparina, se houver a certeza de que se trata de trombose ou êmbolos cerebrais, e não hemorragia cerebral. A utilização de anticoagulantes é objeto de controvérsia. Alguns doentes podem ser tratados com vários tipos de agentes vasodilatadores, embora ainda não esteja comprovada a eficácia desta terapêutica.
Os objetivos estão direcionados para as necessidades de sobrevivência e para a prevenção de ulterior lesão cerebral. Os cuidados, por parte do profissional de saúde, são orientados para o estado de inconsciência, se for o caso. A apreciação neurológica é efetuada a intervalos regulares para detectar alterações no estado e o aparecimento de complicações.
Os sinais vitais devem ser cuidadosamente controlados, e o profissional de saúde deve observar se há aumento de temperatura durante os primeiros dias, diminuição da frequência do pulso e respiratória, e agravamento do coma, tudo isto a indicar pressão nos centros vitais e mau prognóstico. Podem administrar-se fármacos para redução da pressão intracraniana como a dexametasona (Decadron).
Cuidados na Fase Aguda
A preocupação com os cuidados, na fase aguda, é evitar complicações a partir do AVC original, pela imobilidade e pela dependência que provoca, e pela perda de funcionamento causada por deficiências focais.
Diretrizes do Tratamento
A reabilitação deve ser começada já nos estágios iniciais do AVC. Entretanto, deve-se tomar um grande cuidado para prevenir contraturas e escaras, por meio de posicionamento correto na cama e atividades para amplitude do movimento (ADM). Assim que o paciente estiver medicamente estável, deve ser iniciado o tratamento ativo. O tratamento deve ser precoce, intensivo, para que se obtenham resultados proveitosos.
Os objetivos do tratamento são:
● Evitar o desenvolvimento de padrões anormais de movimento, resultantes de tônus muscular anormal;
● Ensinar o paciente a não compensar, de maneiras desnecessárias e potencialmente perigosas, com o seu lado não afetado. Nos estágios iniciais da recuperação, se o indivíduo compensa com o seu lado não afetado, isso pode aumentar a espasticidade, provocar reações associadas anormais e também não estimular o uso do lado afetado.
Estágios do Programa de Reabilitação
A direção do desenvolvimento do movimento voluntário é do proximal para o distal. Por isso, o controle dos movimentos do tronco superior, do ombro, do tronco inferior e do quadril deve ser estabelecido primeiro. Todos os movimentos dos membros afetados devem ser realizados nos seguintes estágios progressivos: movimento passivo, movimento ativo assistido e movimento ativo.
Depois disso, o paciente será capaz de movimentar seu braço e sustentá-lo no espaço. Se houver recuperação suficiente, poderá seguir-se o fortalecimento com exercícios de resistência. O progresso na reabilitação do AVC é em geral obtido por meio do trabalho com uma sequência de exercícios progressivos, que seguem de perto o padrão do desenvolvimento motor adquirido pelos bebês.
Por exemplo: rolar → sentar → ficar de pé → andar; ou rolar → ficar de bruços → se apoiar → ficar de gato → ficar de pé → andar.
É importante estimular o paciente a realizar todas as atividades da vida diária, para que se torne o mais independente possível. Ele deve aprender a se vestir e despir, a se alimentar, a ser independente na higiene pessoal.
O último estágio da reabilitação vais se concentrar no movimento voluntário da mão. A precisão dos movimentos da mão pode ser estabelecida quando os movimentos voluntários do ombro e do cotovelo tiverem sido restabelecidos e a mão estiver livre do padrão flexor.
Estímulos Sensoriais
É importante fazer uso de estímulos sensoriais, tais como voz, tato e visão. Informações verbais vão ajudar o tratamento proporcionando sugestões auditivas. Os comandos dados pelo fisioterapeuta deverem ser curtos e de fácil compreensão, deixando ao paciente tempo suficiente para entendê-los. Por exemplo, peça a ele para “pensar” sobre o movimento: “vamos dobrar e estender seu joelho… observe o seu joelho… agora me ajude a fazer isso… sinta o movimento”. Informação visual também é importante – por exemplo, um espelho de corpo inteiro colocado diante da pessoa vai proporcionar um estímulo sensorial.
Estabelecendo Objetivos
O tratamento deve levar em conta todos os aspectos da perda do indivíduo, e não somente as perdas motoras e sensoriais mais óbvias. O objetivo da reabilitação para o paciente que sofreu um AVC é obter o grau máximo de independência física e psicológica, devendo desenvolver um nível de independência funcional, não somente em um ambiente abrigado, como um hospital, mas especialmente em casa e na comunidade. Isso significa que o “tratamento” deve ser realizado em todos os aspectos do dia-a-dia, tornando-se uma parte da rotina diária, e não realizado como uma atividade isolada duas ou três vezes por semana, ou quando o fisioterapeuta vai à casa do paciente.
É o movimento ativo que promove a recuperação das habilidades funcionais. Realizar movimentos passivos com o paciente deitado na cama durante meses é um mau hábito. Alguém que sofreu um AVC deve ser ajudado a executar as atividades diárias normais, mesmo que estas não sejam realizadas com perfeição.
Por exemplo:
● Levantar-se da cama pela manhã requer mobilidade na cama, rolar para o lado afetado sentar-se com uma perna fora da cama, sair da cama e sentar-se em uma cadeira.
● Usar o banheiro em vez de fazer as necessidades na cama, ser quase arrastado ou carregado para o banheiro, o paciente que sofreu o AVC deve ser ajudado, pelo treinador familiar, a ir ao banheiro. Desse modo, andar até o banheiro torna-se parte do “tratamento” do paciente.
● Balance sentado: as atividades de treinamento são importantes para a restauração do equilíbrio ao sentar, especialmente no estágio inicial após um AVC. Sentar-se e pegar um pente ou um jogo de cartas colocado sobre uma mesa próxima ao lado afetada pode conduzir ao mesmo o objetivo. A vantagem é que essas atividades fazem parte da rotina diária.
Planejando o Progresso
Selecionar as atividades que o paciente pode realizar, assim como habilidades que proporcionem seu progresso em um nível funcional mais elevado. Pode-se, frequentemente, fragmentar uma determinada atividade nos movimentos que a compõem. O paciente será estimulado a praticar cada componente como um exercício. Nos estágios finais do tratamento, a atividade pode ser praticada por inteiro, no início do tratamento, para melhorar os movimentos e o controle do quadril, a ponte é uma habilidade funcional que segue esta melhora.
A Capacidade do Indivíduo
Deve-se evitar a frustração do fracasso. Qualquer progresso no programa deve ser realizado dentro da capacidade do paciente. Por exemplo, o paciente deve aprender a equilibrar-se ou estabilizar-se em uma posição antes que seja solicitado a mover-se dessa posição.
Posicionamento Correto e Manuseio Inicial
O posicionamento correto é muito importante, especialmente no estágio agudo do AVC. O bom posicionamento vai ajudar a:
● Prevenir deformidades músculo-esqueléticas;
● Prevenir escaras;
● Prevenir problemas circulatórios (sanguíneos e linfáticos);
● Enviar informações normais ao cérebro, contrastando com a ausência temporária de informações sensoriais causada pelo AVC;
● Promover o reconhecimento e a consciência do lado afetado.
Ficar deitado na cama durante várias horas na mesma posição não é bom para o paciente que sofreu um AVC. O simples fato de mudar de posição vai proporcionar estímulos diferentes, que podem ajudar a restaurar a função sensorial. O mau posicionamento vai levar à rigidez, a uma limitação na amplitude de movimentoe a retrações musculares. Todas essas são condições que pioram a incapacidade causada pelo AVC.
A posição do paciente na cama deve ser ajustada e modificada a cada duas ou três horas. As posições devem ser alternadas entre deitar de costas (supino) e deitar de lado (decúbito lateral) sobre os dois lados, e assim por diante. Dessa maneira, a posição das articulações e das partes do corpo se alterará e, como resultado, estímulos diferentes serão enviados ao cérebro. No entanto, o posicionamento não deve ser aplicado de maneira estrita ou estática. Será um meio para prevenir limitações articulares, e não uma fonte de outras limitações.
Nota: O posicionamento do quadril e do ombro é de fundamental importância. Ambos devem ser mantidos para frente, com a perna levemente rodada para dentro e o braço, para fora.
O posicionamento cuidadoso do corpo deve continuar durante todo o tratamento. Lembre-se sempre de encarar o corpo como um todo e de posicioná-lo em conformidade com isso. Se um exercício envolve a parte superior do corpo, a posição da parte inferior deve ser levada em conta, e vice-versa.
De início, o paciente fica posicionado passivamente.
A posição pode ser mantida com a ajuda de travesseiros macios, ou a pessoa pode ser rolada com o auxílio de lençóis ou toalhas. Evita estímulos muito fortes na pele. Um travesseiro pode ser posicionado de modo a manter os tornozelos em uma boa posição e o joelho levemente dobrado (em especial quando a perna está completamente mole).
O paciente, então, pode ser ensinado e ajudado a se mover e a manter essas posições sem ajuda e sem auxílio de apoio. Quando o posicionamento correto é usado rotineiramente, o paciente começa muito rapidamente a se posicionar da melhor forma possível.
Quando mudar uma posição, não puxe o braço segurando a mão ou punho. O braço deve ser apoiado nos níveis proximal e distal e gentilmente guiado para as diferentes posições. O paciente finalmente precisará de menos apoio, ou será capaz de mudar sozinho de posição.
O manuseio e o posicionamento correto previnem complicações indesejadas, ajudando também a restaurar a atividade motora funcional. As diferentes atividades da vida diária transformam-se em “terapia”.
Influência da Posição no Tônus Muscular
Algumas posições podem aumentar o tônus muscular, enquanto outras podem diminuir ou influenciar o desenvolvimento do padrão do espasmo. Por isso, o posicionamento correto é usado para influenciar o tônus muscular e promover a recuperação.
Assim, qualquer posição só deve ser adotada após uma avaliação cuidadosa das necessidades do indivíduo. Por exemplo, quando é necessário aumentar o tônus muscular em uma perna flácida usando a posição supino, o braço deve ser posicionado com um cuidado extra, especialmente se está desenvolvendo espasticidade.
Treinando a marcha
O treino de marcha deve ser começado logo quando o paciente sair da fase aguda (flacidez), começando inicialmente apenas com ortostatismo, para estimular a descarga de peso do lado acometido.
Com a evolução, o treino de marcha deve-se começar inicialmente nas barras paralelas e ir evoluindo para andador e muleta, caso o paciente apresente prognóstico de marcha.
CIRCUITO DE EXERCÍCIOS
Paciente deitado em decúbito dorsal, o mesmo fará flexão total do quadril e do joelho, e em seguida a abdução e adução da perna flexionada, revezando com o outro membro.
Paciente deitado em decúbito dorsal, o fisioterapeuta toca vários pontos da perna do paciente alternadamente, o paciente deverá acompanhar tocando os mesmos locais com o calcanhar da outra perna.
Paciente deitado em decúbito dorsal, com uma das pernas fará flexão do joelho e de quadril, e com a outra irá fazer a abdução, com o joelho em extensão. No movimento de volta, enquanto a perna flexionada faz a extensão, a outra estendida irá fazer a adução.
Paciente deitado em decúbito dorsal, com as mãos entrelaçadas, punhos e cotovelos estendidos, com uma das pernas em flexão, o mesmo irá mover o ombro levando os braços para o lado contralateral ao da perna.
Paciente na posição de gato, o mesmo deverá elevar uma das mãos do chão, mantendo o braço esticado, enquanto que o mesmo se faz com a perna contralateral, deve-se permanecer na posição por 10 segundos e depois alternar o membro.
Paciente na posição semi-ajoelhado, com os braços apoiados sobre barras paralelas, o mesmo deverá elevar-se do chão transferindo o peso para a perna que estará à frente, o mesmo será feito alternando com o outro membro. (Similar ao exercício de “avanço”).
Paciente ajoelhado com os braços estendidos dispostos sobre uma barra (utilizada como apoio) o paciente irá elevar uma das pernas do chão de modo a ficar na posição semi-ajoelhada, em seguida o mesmo irá retornar a posição inicial e alternar o membro.
Treinando para levantar da cadeira: Com o paciente sentado em uma cadeira, o mesmo irá dobrar os joelhos e puxar os pés para baixo da cadeira, em seguida deverá inclinar o tronco para frente e levantar-se, endireitando os quadris, estendendo os joelhos e o tronco, após irá retornar a posição de início e repetir o exercício.
Paciente em posição ortostática, paralelo a uma barra deverá andar de lado, com passos pequenos, depois médios e finalmente, largos passos.
Paciente irá caminhar em linha reta sobre uma marca traçada no chão, e deverá sobrepor os obstáculos dispostos no trajeto.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Livro: Promovendo a qualidade de vida após Acidente Vascular Cerebral
https://cesinando.blogspot.com.br/
http://blogfisioterapia.com.br/tratamento-do-avc/
http://www.efdeportes.com/efd155/reabilitacao-neurofuncional-em-um-paciente-com-hemiplegia.htm
http://terapiadomovimento.blogspot.com.br/2010/05/reabilitacao-do-paciente-com-acidente.html?m=1