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Demência Vascular

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DEMÊNCIA VASCULAR
 
Relembrando as características do Alzheimer...
- Alzheimer tem início insidioso e lento (leva meses a anos para se estabelecer), sendo a idade o principal fator de risco (assim como qualquer demência) e quanto maior a escolaridade, menor a sua prevalência.
- Característica marcante é a perda de memória, especialmente a memória recente, que é a primeira a ser afetada.
- O paciente evolui para um quadro de confusão mental, alteração das práxis, execução de ações e outras alterações cognitivas como alimentar-se, vestir-se, etc. Ou seja, tem perda de memória e pelo menos mais 2 outras alterações cognitivas para fechar demência do tipo Alzheimer.
- Rastrear laboratorialmente as causas tratáveis como hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, neurosifilis, demência por HIV.
Sempre pedir exame de imagem da cabeça para afastar doenças cérebro-vasculares como tumor, hematoma subdural crônico ou qualquer outra patologia desse tipo que possa mimetizar um quadro de demência.
- Lembrar que todas as demências são divididas em possível, provável e confirmada, sendo a provável aquela com características de livro (Alzheimer: início insidioso (meses a anos), piora cognitiva progressiva, lenta, podendo haver alteração de linguagem, noção espacial e função executiva).
- Quando o início rápido e abrupto pensa-se mais em demência vascular.
- O diagnóstico de demência é clínico, mas a confirmação é feita apenas com biópsia. Como 90% dos diagnósticos clínicos foram de fato confirmados em biópsia, percebeu-se que os critérios clínicos são suficientes para o diagnóstico.
- Usar a Escala de Katz e Escala de Lawton.
- O tratamento é sempre visando uma melhor qualidade de vida.
- Não existe cura, mas consegue-se retardar a evolução da doença.
- Uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento sempre se inicia com Anticolinesterásicos (Donepezila, Rivastigmina, Galantamina). Nas fases moderada a avançada associa a Memantina.
Obs: é bom saber o nome comercial também! Donepezila (Eranz), Rivastigmina (Exelon), Galantamina (Reminyl), Memantina (Ebix/Alois).
Histórico
- Jason Pratensis (início do séc. XVI) : Primeiro relato de "Dementia stroke correlate" - 1549
Conceitos:
- 2ª maior causa de demência, sendo a mais comum após a Doença de Alzheimer.
- Perda das funções cognitivas (afasia, agnosia, apraxia, disfunção executiva) de forma que interfere nas atividades de vida diárias (AVD).
- Pacientes com demência vascular tipicamente se apresentam com demência do tipo córtico-subcortical e os sintomas primários são os déficits de funções executivas ou focais múltiplas.
- Diferentemente da Doença de Alzheimer pode não ter perda de memória, havendo primeiramente um déficit de execução de atividades, havendo relatos do próprio paciente ou de um familiar que há disfunção na hora de executar alguma coisa.
- A apresentação clínica da demência vascular depende da causa e da localização do infarto cerebral.
- Os fatores de risco para a demência são os mesmos fatores de risco para o AVE: hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemia, obesidade... 
- Ao exame físico é importante verificar desvio de comissura, hemiplegia, hemiparesia e sinais focais justamente para levar o raciocínio para uma demência vascular. Pode ser um vovô obeso, diabético, hipertenso, dislipidêmico, ex-tabagista que teve uma doença cérebrovascular que em três a quatro meses teve um declínio abrupto da cognição.
- Completamente diferente da história de um idoso com Alzheimer, que tem história de início lento e insidioso, com evolução de meses a anos.
Epidemiologia:
- A demência vascular é responsável por 20% das demências no mundo, sendo muito prevalente.
- É mais comum nos homens, especialmente antes dos 75 anos, sendo mais prevalente em asiáticos, negros e hispânicos.
Causas:
- Múltiplas lesões por embolia cerebral (AVEi)
- Arritimia cardíaca (fibrilação atrial, que leva a formação de trombos intratriais que vão ao cérebro ocasionando múltiplos infartos cerebrais).
- Lesão única em território estratégico (tálamo ou giro angular esquerdo)
- Alterações crônicas da circulação cerebral
- Lesões extensas na substância branca (doença Binswanger – demência artero-esclerotica subcortical multi-infarto).
- Angiopatia amiloide cerebral (AAC)
- AVEh
Características Clínicas:
- Pode não ter deteriorização da memória (no Alzheimer a primeira alteração é perda da memória recente)
- Evolução flutuante, em degraus (rápida, estabiliza, rápida, estabiliza...)
- Sintomas neurológicos focais ao exame físico
- Início abrupto 
- Sinais neurológicos focais
- Prejuízos sociais e ocupacionais
- Afasia (distúrbio de linguagem)
- Apraxia (dificuldade em executar tarefas)
- Agnosia (dificuldade em reconhecer objetos)
Fatores de Risco:
- Idade (principal fator de risco para demências em geral)
- HAS
- DM
- Tabagismo
- Alcoolismo
- Doença cardíaca
- Aterosclerose
- Dislipidemia
- Obesidade
- Ao identificar os fatores de risco, identifica-se o que pode levar a um novo AVE, podendo levar à demência vascular. Assim sendo, reconhecer os fatores de risco faz parte do tratamento. Coloca-se alvo na hipertensão, nas taxas de colesterol, na hemoglobina glicada...
Critérios Clínicos
	
	NINDS AIREN
	CAD-DTC**
	Demência
	Comprometimento de memória em pelo menos dois domínios suficientes para interferir nas atividades de vida diárias
	Deterioração da função intelectual suficiente para interferir nas atividades corriqueiras da vida diária, que não é isolada a uma única categoria da performance intelectual e independente do nível de consciência
	Doença cerebrovascular (DCV)
	Sinais neurológicos focais de DCV no exame, além de evidência de DVC relevante em TC ou RNM.
	Evidência de dois ou mais AVCs pela história, sinais neurológicos e/ou neuroimagem ou um único AVC com relação temporal clara entre ele e o início da demência.
Evidência de pelo menos um infarto fora do cerebelo por exames de imagem cerebral TC ou RNM.
	Relação temporal
	Início da demência dentro de três meses do AVC com deterioração abrupta das funções cognitivas e curso flutuante em degraus
	Relação temporal clara
	Sensibilidade
	0,58
	0,63
	Especificidade
	0,80
	0,64
 Demência precedida de AVE por 3 meses -> pensar em demência vascular
Critérios diagnósticos da NINDS-AIREN 
Os critérios diagnósticos para DV PROVÁVEL incluem:
- Doença cerebrovascular com sinais neurológicos focais (hemiparesia, hemiplegia, etc), no exame físico + sinais radiológicos pertinentes de AVE em TC ou RNM de crânio
- Relação temporal entre a demência e a doença cerebrovascular (início da demência dentro de 3 meses após o AVC).
- Deterioração brutal das funções cognitivas 
- Evolução flutuantes em degraus
- Demência definida por uma alteração da memória e de pelo menos duas outras áreas cognitivas, que interfira nas AVDs
Os critérios diagnósticos para DV POSSÍVEL pode ser evocado:
- Não há nenhum exame neuroradiológico disponível (ou) 
- Na ausência de relação temporal clara entre o acidente vascular e a demência (ou)
- Quando há um inicio insidioso (6 a 8 meses) com uma evolução flutuante dos distúrbios cognitivos e há PROVA de uma doença cerebrovascular.
Os elementos que devem fazer DUVIDAR do diagnóstico de DV são:
- Distúrbio precoce de memória
- Deterioração progressiva da memória
- Deterioração de função cognitivas na ausência de sinal neurológico focal ou lesão vascular cerebral em TC ou RNM de crânio
Tratamento:
- Tratar os fatores de risco, mantendo no alvo os fatores plurimetabólicos.
Prevenção de novas lesões cerebrovasculares:
- Controle pressórico,
- Glicemico,
- Dislipidemico,
- Uso de anti-agregante plaquetario (quando indicado).
Tratamento farmacológico:
- Prevenção secundária, neuroproteção, manifestações psiquiátricas, retirada de drogas.
Manifestações Psiquiátricas na demência:
- Fasesiniciais: alteração de sono, depressão
- Fases tardias: delirium
- Qualquer fase: ansiedade e agitação
- Sempre investigar e tratar essas manifestações, lançando uso dos antipsicóticos (Quetiapina, Seroquel, Risperidal, Haldol...)
- Controle da agitação psicomotora com Carbamazepina e Risperidona (neurolépticos de nova geração).
- Depressão e ansiedade: ISRS – Sertralina e Citalopram
Se o paciente, ao passar pela escala de depressão geriátrica atinge pontuação acima de 5 é obrigação tratar a depressão desse paciente. Geralmente usa-se Sertralina, Citalopram, Escitalopram...
- Memantina 20mg/dia – eficaz na melhora cognitiva, estabilização da função global e do comportamento.
- Anticolinesterásicos (Rivastigmina, Donepezila, Galantamina) – estudos tem demonstrado melhora na cognição.
- O tratamento da demência vascular é semelhante ao tratamento do Alzheimer, sendo dividido em farmacológico e não farmacológico.
Tratamento não farmacológico:
- Estruturação do ambiente (evitar obstáculos que possam levar a quedas, evitar grandes mudanças na casa, luz no canto da sala, evitar calçados escorregadios).
- Terapia ocupacional
- Fisioterapia (manter a musculatura)
- Cuidados a família 
- Estimulo cognitivo (terapia ocupacional, musicoterapia, oficina da memória, recreação)
- Exercícios
- Eventos sociais
- Nutrição (idoso NÃO pode viver de chá e biscoito)
Obs: O foco desta aula deve estar no diagnóstico da demência e nas características de cada uma delas (Alzheimer e Vascular). Não será cobrada demência mista.

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